N° 832
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2021-2022
Enregistré à la Présidence du Sénat le 27 juillet 2022
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1),
sur
l'
enquête
de la
Cour
des
comptes
sur la
réforme
du
100 %
santé
,
Par Mme Corinne IMBERT,
Sénatrice
(1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche , présidente ; Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge , vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez , secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Brigitte Devésa, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Daphné Ract-Madoux, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, MM. Dominique Théophile, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Mélanie Vogel .
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, qui dispose que « la Cour des comptes peut être saisie par les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale, de toute question relative à l'application des lois de financement de la sécurité sociale », la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat a, par courrier du 14 décembre 2021, demandé au Premier président de la Cour des comptes de procéder à une enquête sur le dispositif du 100 % santé.
La réforme, portée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, a entendu améliorer l'accès financier aux soins par l'établissement progressif, entre le 1 er janvier 2019 et le 1 er janvier 2021, de paniers de soins sans reste à charge dans trois secteurs où ce dernier s'avérait particulièrement important : l'optique, les aides auditives et les prothèses dentaires.
La commission des affaires sociales avait soutenu ce dispositif, tout en exprimant le souhait qu'il fasse l'objet d'un suivi rigoureux, nécessaire tant pour s'assurer que la réforme atteint les objectifs qui lui sont assignés en matière d'amélioration de l'accès aux soins que pour apprécier ses conséquences économiques et financières pour les assurances maladie obligatoire (AMO) et complémentaires (AMC), comme pour les industriels et professionnels de santé concernés. À cet effet, elle avait adopté un amendement demandant la transmission d'un premier bilan de la réforme au Parlement avant le 1 er janvier 2022, toutefois supprimé par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Dans ce contexte, la commission a souhaité recourir à l'expertise de la Cour afin que soit dressé un premier bilan de la réforme.
Si les constats de la Cour établissent l'intérêt du dispositif dans l'amélioration de l'accès aux soins, ils mettent toutefois en lumière des difficultés persistantes dans le pilotage économique et le déploiement de la réforme, susceptibles de réduire son efficacité voire d'entraîner, pour les assurés, des effets contraires à son objet. Largement partagées par votre rapporteure, ces conclusions doivent être mises en regard des dernières propositions de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) 1 ( * ) relatives à la mise en oeuvre et à l'extension du dispositif 100 % santé. Elles invitent à accélérer le déploiement et renforcer l'évaluation d'un dispositif appelé à être, ces prochaines années, l'un des leviers majeurs d'amélioration de l'accès aux soins.
I. SUPPRIMANT LE RESTE À CHARGE SUR UN PANIER DE SOINS DÉFINIS, LE 100 % SANTÉ A PERMIS D'AMÉLIORER L'ACCÈS AUX SOINS DES ASSURÉS
Le dispositif du 100 % santé mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a permis de réduire puis supprimer, pour la très grande majorité des assurés et dans les trois secteurs concernés, un reste à charge jusque-là élevé sur un panier de soins défini. Si la réforme s'est avérée efficace dans l'amélioration de l'accès aux prothèses dentaires et aides auditives, les résultats sont toutefois décevants dans l'optique.
A. LE 100 % SANTÉ A PERMIS LA SUPPRESSION PROGRESSIVE DES RESTES À CHARGE SUR DES PANIERS DE SOINS DÉFINIS
La réforme du 100 % santé a consisté à définir, dans chacun des trois secteurs visés, des paniers de soins à prix plafonnés ayant vocation à être intégralement pris en charge par l'AMO et les organismes complémentaires . Dans ce périmètre, les contrats complémentaires dits « solidaires et responsables » doivent désormais prévoir un financement complet du reste à charge après intervention de l'AMO. Le nombre d'assurés couverts par un tel contrat complémentaire et bénéficiant, de ce fait, pleinement de la réforme, est estimé par la Cnam à 63 millions de personnes , soit 94,5 % environ de la population âgée de 15 ans et plus 2 ( * ) .
Dans chaque secteur, coexiste avec le panier 100 % santé, dont les prix ont été plafonnés, un panier à prix libres . Pour les prothèses dentaires, un panier intermédiaire à « reste à charge modéré » a également été défini par voie conventionnelle 3 ( * ) : les honoraires y sont plafonnés mais leur prise en charge par l'AMO et les organismes complémentaires n'est pas intégrale.
En contrepartie du financement accru, par l'AMO et les organismes complémentaires, des biens des paniers 100 % santé, le niveau de prise en charge des paniers à prix libres a été réduit . Pour l'optique, par exemple, la base de remboursement par l'AMO a été abaissée à quelques centimes d'euros, et les plafonds de remboursement des montures par les contrats complémentaires responsables réduits de 150 € à 100 €.
La constitution des trois paniers 100 % santé a visé à garantir la qualité des équipements inclus et à couvrir les besoins essentiels des assurés dans les trois secteurs concernés.
Contenu des paniers 100 % santé
Prothèses dentaires
- Couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur dents visibles (incisives, canines, premières prémolaires), couronnes céramique monolithique zircon (incisives et canines), couronnes métalliques
- Inlays core et couronnes transitoires ; prothèses amovibles à base résine
- Bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques
Aides auditives (prise en charge tous les quatre ans, garantie de la même durée)
- Tous types d'appareil : contour d'oreille classique, à écouteur déporté, intra-auriculaire
- 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) et système permettant l'amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d'au moins 30 dB
- Au moins 3 options d'une liste dite « A », comprenant par exemple : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale...
- 30 jours minimum d'essai avant achat, prestations de suivi (au moins une fois par an)
Optique (prise en charge tous les deux ans)
- Montures aux normes européennes, prix = 30 euros
- Verres correcteurs, amincissement selon la correction, durcissement et antireflets
Le plafonnement du prix des équipements 100 % santé, l' augmentation des prises en charge par l'AMO et les organismes complémentaires ont progressivement été mis en place entre le 1 er janvier 2019 et le 1 er janvier 2021. Dans le secteur de l'optique, le panier 100 % santé est intégralement remboursé depuis le 1 er janvier 2020. La convention dentaire de 2018 a prévu l'application échelonnée de plafonds sur les actes prothétiques du panier, tous intégralement remboursés à compter du 1 er janvier 2021, en contrepartie d'une revalorisation des actes conservateurs. Enfin, en matière d'aides auditives, le reste à charge sur le panier 100 % santé a été progressivement réduit par l'entrée en vigueur de prix limites de vente et le rehaussement de la prise en charge par l'AMO et les organismes complémentaires, le remboursement étant intégral depuis le 1 er janvier 2021.
Calendrier de mise en oeuvre de la réforme
Source : Commission des affaires sociales du Sénat
* 1 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'Assurance Maladie pour 2023 , juillet 2022.
* 2 Cnam, op. cit. , p. 254 ; DREES, La complémentaire santé - Acteurs, bénéficiaires, garanties , Edition 2019, p.64.
* 3 Convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie , approuvée par arrêté du 20 août 2018 et entrée en vigueur le 1 er avril 2019.