PREMIÈRE TABLE RONDE, PRÉSIDÉE PAR M. ROLAND COURTEAU, SÉNATEUR, VICE-PRÉSIDENT DE L'OPECST : LES MALADIES À TRANSMISSION VECTORIELLE
I. LES CARACTÉRISTIQUES DES MALADIES À TRANSMISSION VECTORIELLE (CHIKUNGUNYA, DENGUE, FIÈVRE JAUNE, PALUDISME, WEST NILE, ZIKA)
1. Pr François Rodhain, professeur honoraire, Institut Pasteur - « Caractérisation des populations de moustiques »
Il existe près de 3 500 espèces de moustiques, dont une quarantaine en France. Elles sont très différentes au regard de leur écologie, de leur biologie, de leurs compétences vectorielles, ce qui implique autant de différences dans l'épidémiologie des maladies qu'ils transmettent et dans les méthodes de contrôle éventuelles. Je me bornerai à évoquer ici les vecteurs de virus (dengue, chikungunya, virus Zika, West Nile , etc.). Je n'évoquerai pas les anophèles, vecteurs de plasmodium (agent du paludisme).
Il existe deux espèces - proches l'une de l'autre - d' aedes qui nous importunent. Ce sont des espèces superbes et faciles à identifier chez nous en Europe. Aedes aegypti est une espèce africaine répandue par l'homme aux XIX e et XX e siècles. Elle se trouve aujourd'hui dans l'ensemble des pays tropicaux et subtropicaux. Ce moustique était autrefois présent en Méditerranée, essentiellement dans les ports. Il en a quasiment disparu. Aujourd'hui, nous n'avons identifié sa présence qu'à Madère - où il a donné lieu à une épidémie de dengue il y a quelques années - et, d'autre part, en Géorgie et en quelques points du sud de la Russie.
Ce moustique est très lié à l'homme car ses larves vivent dans de petits gîtes larvaires artificiels créés par l'homme. Il s'agit, dans quelques cas, de gîtes permanents. Dans d'autres cas, ce sont des gîtes temporaires qui se remplissent lors des pluies. Les adultes sont anthropophiles, c'est-à-dire qu'ils piquent de préférence l'homme. Ils sont endophages - ce qui signifie qu'ils piquent essentiellement dans les maisons - et diurnes - ils piquent pendant la journée. Ce moustique a une faible dispersion.
Je n'évoquerai que les femelles car les mâles ne sont pas impliqués dans la transmission. Les femelles se dispersent peu au cours de leur vie. Après la recherche d'un hôte - l'homme, souvent peu éloigné -, c'est la recherche d'un gîte pour déposer les oeufs qui les fait se disperser. Ces gîtes sont également nombreux. Elles n'ont donc pas de raison d'aller très loin. Ce sont des moustiques domestiques, souvent urbains et abondants. Ils ont des oeufs durables, c'est-à-dire qui supportent la dessiccation durant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
On en connaît plusieurs formes qui diffèrent par leur écologie et par leurs compétences. C'est un vecteur bien connu de fièvre jaune, du virus de la dengue, du virus chikungunya et du virus Zika. Il existe pour ces virus une transmission verticale : le virus qui infecte une femelle peut être transmis à la descendance de celle-ci.
Aedes albopictus est originaire d'Asie et de Madagascar. Il a, lui aussi, été répandu par l'homme, notamment par le commerce des pneus, comme cela a été indiqué en introduction. C'est un moustique qui n'est pas spécifiquement tropical : il existe des populations d' aedes albopictus qui vivent très bien en pays tempéré et même en pays tempéré froid. Il est moins lié à l'homme que le précédent. Ses larves se développent dans des gîtes artificiels mais aussi des gîtes naturels (par exemple, des creux d'arbres). Les adultes piquent l'homme mais aussi un certain nombre d'animaux. Ils sont plutôt exophages, c'est-à-dire qu'ils piquent de préférence à l'extérieur des habitations, et sont diurnes également. Leur écologie est donc plus rurale que celle d' aedes aegypti et périurbaine. Il vit en ville mais plutôt là où se trouvent des espaces verts et des jardins. Il est péridomestique, parfois abondant et lui aussi a des oeufs durables, surtout dans les populations des pays tempérés. Aedes albopictus est un vecteur des virus de la dengue, de chikungunya, du virus Zika et peut-être du virus de la fièvre jaune.
Fort différents sont les culex , d'autres moustiques. Certains, comme culex pipiens , sont répandus par l'homme dans la plupart des pays tempérés. Il est fréquent en France. D'autres, comme culex quinquefasciatus , très proche du précédent, sont plutôt situés dans des zones tropicales et subtropicales, en Afrique comme en Amérique ou en Asie. Leurs larves sont très liées à l'homme. Elles se développent dans des gîtes artificiels mais souvent dans des eaux plus ou moins polluées - ce qui n'est pas le cas des aedes précédents et aussi dans des gîtes naturels. Les adultes sont souvent ornithophiles - c'est-à-dire qu'ils piquent les oiseaux. Ils piquent l'homme aussi, surtout en été et en automne. Ce sont des animaux plutôt nocturnes, domestiques, urbains, qui se développent, par exemple, dans des égouts et des bassins des villes et leurs oeufs, non durables, ne supportent pas la dessiccation.
Il existe des espèces plus rurales, par exemple culex modestus , qui a été accusé de transmettre le virus West Nile chez nous. Il se développe dans des gîtes ruraux, naturels, par exemple des marécages. Ces culex sont des vecteurs du virus West Nile , avec de nombreuses autres espèces. De ce fait, c'est un virus qui est à la fois urbain et rural et qui a probablement une transmission verticale.
M. Roland Courteau . - Merci, Monsieur le Professeur. Je salue la présence parmi nous du Pr Marc Gentilini, dont le traité sur les maladies à vecteur fait autorité. Je voudrais également saluer la présence parmi nous de nos collègues sénateurs, Mme Catherine Procaccia, Mme Marie-Christine Blandin et M. Gilbert Barbier.
2. Pr Martin Danis, professeur émérite de parasitologie, Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris 6, membre de l'Académie nationale de médecine - « La transmission vectorielle des parasitoses : le cas du paludisme »
C'est Alphonse Laveran qui, en 1880, a identifié le parasite responsable du paludisme. Il a reçu le prix Nobel en 1907. Ronald Ross a découvert peu après la transmission vectorielle du paludisme et a, lui aussi, reçu un prix Nobel, un peu plus tôt d'ailleurs. Mme Youyou Tu a mis en évidence au cours des années 1970, dans une plante, artemisia annua , une molécule constituant un antipaludique majeur dans le traitement du paludisme. Elle a reçu le prix Nobel en 2015. Entre 1907 et 2015, aucun prix Nobel n'a récompensé la recherche sur le paludisme. Mme Youyou Tu a partagé son prix Nobel avec William Campbell et Satoshi Omura pour l'ivermectine, un médicament essentiel pour lutter contre deux parasitoses transmises par des moustiques ou des mouches.
J'ai signalé sur la diapositive projetée que l'onchocercose, ou cécité des rivières, et la filariose lymphatique, responsable d'éléphantiasis, étaient des maladies vectorielles. Le vecteur de l'onchocercose est un moucheron tandis que celui des filarioses lymphatiques est un moustique anophèle ou culex .
Ces deux parasitoses sont en voie d'élimination ou, en tout cas, de contrôle, suivant les régions, grâce à la lutte antivectorielle et grâce à l'ivermectine.
Le paludisme est dû à cinq parasites hématozoaires (qui pénètrent dans les globules rouges à la phase pathologique chez l'homme) :
• Plasmodium falciparum , qui tue et sévit principalement en Afrique mais aussi dans plusieurs autres continents ;
• Plasmodium vivax , moins pathogène mais plus mondialement répandu ;
• Plasmodium ovale , peu pathogène, présent en Afrique, moins répandu ;
• Plasmodium malariae , répandu mais rare et peu pathogène ;
• Plasmodium knowlesi , un parasite du singe (principalement les macaques), en Asie du Sud-Est, parasitant l'homme depuis 2000 et parfois mortel, en raison notamment de la destruction des forêts, où les hommes travaillent très près des macaques, favorisant la piqûre par des anophèles, qui piquent autant le singe que l'homme et qui ont rendu ce plasmodium pathogène chez l'homme.
Le paludisme est une maladie vectorielle transmise par plusieurs espèces anophèles. Anopheles gambiae , en Afrique, est un moustique extrêmement efficace pour la transmission du paludisme. Ces moustiques ont besoin de chaleur, d'eau et de sang. Il faut qu'il fasse une température supérieure à vingt degrés, la plupart du temps, pour que le développement du plasmodium puisse s'opérer. De l'eau propre est également nécessaire, ainsi que le sang : les femelles ont besoin de se nourrir de sang pour y prélever des protéines et obtenir leur développement jusqu'à la ponte des oeufs qui vont être déposés dans l'eau, éclosent et donnent des larves. Ces anophèles sont indispensables au cycle de vie des plasmodies et à la transmission du paludisme.
En haut du schéma projeté, nous voyons la phase du cycle chez le moustique et, dans la partie « homme », un vaisseau sanguin puis des viscères : le foie et la rate. Un moustique porteur, dans sa salive, de larves du parasite, en bavant, transmet ce parasite à l'homme. Il circule très peu de temps et entre immédiatement dans un hépatocyte, où il va se multiplier puis s'échapper au bout de quelque temps pour pénétrer dans les globules rouges. Il est alors dans la phase pathogène de son évolution, se multipliant dans les globules rouges, donnant de la fièvre et des anémies en faisant éclater les globules rouges et, surtout (notamment pour plasmodium falciparum ), en obstruant les petits vaisseaux et donnant des accès pernicieux ou neuro-paludismes et des défaillances dans divers organes. Ce parasite produit également dans le sang des formes sexuées que le moustique va prélever et qui vont se développer pour faire de ce moustique un vecteur potentiel du paludisme.
La transmission du paludisme dans le monde a beaucoup varié entre 1900, où le paludisme était présent en Europe, et aujourd'hui, où vous voyez des zones (en bleu foncé) indemnes, tandis que celles en bleu clair ont une transmission faible et que celles en orangé ou rouge donnent lieu à une transmission intense. Le parasite a ainsi été éliminé dans des zones importantes du monde mais persiste en Asie du Sud-Est, en Amérique du Sud tropicale et surtout en Afrique subsaharienne.
Le paludisme est donc une des maladies infectieuses les plus meurtrières, avec la tuberculose et le Sida. Le Fonds mondial a été créé en 2002 seulement pour mieux financer la lutte contre ces maladies, en particulier le paludisme. Il a distribué 33 milliards de dollars de sa création à 2015 et la France contribue chaque année à hauteur de 340 millions d'euros, ce qui en fait l'un des meilleurs pays contributeurs à ce fonds.
L'OMS, dans son rapport sur le paludisme dans le monde en 2015, fait état d'une grande amélioration de la situation. En dépit de la réduction depuis 2000 de 37 % du nombre de cas de paludisme, l'organisation dénombre encore 214 millions de cas et 438 000 décès par ces accès pernicieux (neuropaludisme, anémies graves) chez des enfants. La région Afrique est encore la zone du monde qui paie le plus lourd tribut au paludisme, avec 80 % des infections, même si la mortalité du paludisme y a baissé. 306 000 décès d'enfants de moins de cinq ans y ont encore eu lieu en 2015, soit près de 1 000 décès d'enfants par jour.
Les moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action tiennent une place majeure dans les progrès réalisés en Afrique. Les anophèles sont des insectes nocturnes. La moustiquaire imprégnée d'insecticide a constitué un outil de lutte essentiel dans ces progrès en Afrique. En Asie, c'est moins le cas, car les anophèles qui transmettent le paludisme y piquent très tôt le matin ou en fin de journée et ces moustiquaires sont donc moins importantes pour la lutte.
Un autre élément important dans la lutte contre le paludisme au cours de ces dernières années a trait à la mise en place et à la disponibilité de combinaisons thérapeutiques avec deux médicaments, dont un est un dérivé de l'artémisinine, découverte par YouYou Tu, qui, allié à un autre antipaludique, donne des résultats extrêmement rapides du point de vue de la disparition du parasite et de la guérison des patients. L'artésunate injectable, dans les accès graves, fait mieux que la quinine et diminue le nombre de morts dans le cas des accès graves à plasmodium falciparum .
Le paludisme sévit sous forme d'importation dans plusieurs pays. En France métropolitaine, entre 1986 et 2014, le graphique projeté montre le nombre de cas signalés par le réseau du CNR - dont je me suis longtemps occupé -, avec les cas estimés dans l'ensemble de la France métropolitaine (en jaune) et l'évolution du nombre de voyageurs revenant d'une zone d'endémie palustre (courbe bleue). 4 370 cas de paludisme étaient encore recensés en France en 2014, donnant lieu à une dizaine de morts dans les meilleurs services de réanimation français, alors que nous aurions pu éviter cela par une prévention convenablement effectuée ou un traitement efficace d'urgence.
La réintroduction d'un paludisme autochtone, dans les zones où il était éliminé, peut également survenir. Les Grecs en ont fait la triste expérience entre 2009 et 2012 dans les zones agricoles où des Pakistanais ont introduit le plasmodium vivax , lequel s'est traduit par 42 cas autochtones en 2012. Le contrôle est généralement facile dans ces zones géographiques puisqu'on y traite les malades rapidement et que l'on intensifie la lutte antivectorielle. Pour la Corse, un seul cas a été répertorié en 2006.
La lutte contre le paludisme passe par des stratégies nouvelles contre les vecteurs, vue l'extension des résistances des moustiques aux insecticides. De nouveaux insecticides ont été développés : des organophosphates et carbamates sont testés mais coûtent plus cher et sont peut-être moins faciles à utiliser que les perméthrines et la deltaméthrine qui sont utilisés pour imprégner les moustiquaires. Deux publications récentes dans des revues prestigieuses décrivent une approche innovante par modifications des anophèles obtenues par un forçage génétique : Anthony James obtient que les anopheles stephensi ne transmettent plus le plasmodium . Tony Nolan, lui, a forcé génétiquement les anopheles gambiae à ne plus transmettre et à rendre stériles les femelles, suscitant la disparition de cette espèce. D'aucuns émettent des craintes quant aux conséquences écologiques de telles modifications d'espèces lâchées dans la nature.
Quant aux autres perspectives de lutte contre le paludisme, elles portent sur le traitement. Des nouveaux médicaments sont à l'étude, actifs sur tous les stades, sur la forme sanguine et sur les gamétocytes. Traitant en une seule fois tous les stades du parasite chez l'homme, ils permettraient d'arrêter la transmission. Deux médicaments sont en cours de développement à partir de ce principe. Un seul des deux fait l'objet de premiers essais chez l'homme.
Une nouvelle stratégie d'alternance offre également des pistes à explorer : lorsqu'une combinaison est devenue moins efficace, on arrête de la distribuer au profit d'une autre et l'on attend que la sensibilité revienne. Cette stratégie est toutefois difficile à mettre en oeuvre.
Un candidat vaccin a obtenu une autorisation de mise sur le marché (en application de l'article 58), seulement dans des zones endémiques. Les protections sont faibles (18 %, 38 %). D'autres sont à l'étude et seront peut- être meilleurs.
Il faut amplifier la formation et l'information, ce que favorise notamment l'organisation de journées mondiales sur le paludisme. L'initiative « Faire reculer le paludisme », financée, entre autres, par le Fonds mondial, a été importante. Ce dernier souligne que nous allons manquer d'argent en 2016 et 2017. L'action des fondations et ONG n'est pas négligeable non plus. À titre d'illustration, la Fondation Bill et Melinda Gates possède un budget supérieur à celui de l'OMS. Tous ces efforts doivent être amplifiés.
La semaine dernière, nous avons, avec le Pr Marc Gentilini, présidé une séance à l'Académie nationale de médecine ayant pour thème la question suivante : l'élimination du paludisme dans le monde est-elle possible ? Nous avions réuni un certain nombre d'acteurs de la lutte sur le terrain du Mali, de Thaïlande, ainsi que Mme Françoise Benoît-Vical, qui s'intéresse aux résistances aux artémisinines, problème émergent très inquiétant. Si ces résistances s'étendaient, ce serait une catastrophe pour le traitement. Mme Sophie Allauzen, de la Fondation Gates, était également présente. Nous avons conclu, avec le Dr Pierre Buffet, spécialiste des plasmodium et des leishmanies, qu'il fallait mieux coordonner les moyens de lutte et que l'élimination du paludisme était possible, peut-être dans vingt ou trente ans.
M. Roland Courteau. - Merci, Professeur, pour cet aperçu d'une maladie qui concerne des millions de personnes dans le monde.
Je vais donner la parole à Mme Anna-Bella Failloux. J'apprécie particulièrement votre présence, Madame, car nombre de personnes nous ont demandé, lorsque nous les avons contactées pour préparer cette audition, si nous vous avions également contactée et si vous seriez présente.
3. Mme Anna-Bella Failloux, directrice de recherche, Unité arbovirus et insectes vecteurs, Institut Pasteur - « La transmission du virus Zika par des moustiques »
Il existe environ 500 à 600 arbovirus. La moitié d'entre eux sont des virus transmis par des arthropodes dont les moustiques, parmi lesquels une centaine sont pathogènes pour l'homme. Tous les arbovirus circulent de façon naturelle dans un cycle dit « sauvage » : le virus est transmis entre des populations de singes et des moustiques zoophiles, qui ne piquent pas l'homme. Les virus de la dengue, de la fièvre jaune, du West Nile , le Zika et le chikungunya, qui appartient à une autre famille, ont tous leur cycle sauvage en Afrique. Ces dernières décennies, de nombreuses choses ont changé sous l'effet d'une expansion mondiale des arbovirus. Ceux-ci sont sortis de leur berceau d'origine et circulent principalement au sein d'un cycle épidémique et urbain. Ils circuleraient entre des populations de virus anthropophiles ( aedes aegypti , aedes albopictus , dans certains cas culex pipiens ) et les populations humaines.
Le moustique n'est pas une simple seringue : pour que la transmission soit possible, il faut que l'hôte vertébré, homme ou animal, le vecteur (le moustique) et l'agent pathogène évoluent conjointement dans un environnement propice à la transmission. Dans un environnement sauvage existent les cycles enzootiques. Dans les environnements urbains, la plupart des épidémies ont déjà été décrites.
Ce système vectoriel qui comprend le moustique, le virus et l'homme dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels la compétence vectorielle, c'est-à-dire la capacité d'un moustique à s'infecter en prélevant du sang sur un être malade, à assurer la multiplication de ce virus et à le faire ensuite sortir par la salive que la femelle va injecter lorsqu'elle va piquer. La durée entre l'entrée du virus dans le moustique et la sortie du virus du moustique est ce qu'on appelle la « période d'incubation extrinsèque ». C'est un facteur - étroitement dépendant de la température - qui va conditionner le succès de la transmission. Lorsqu'on va augmenter la température, on va raccourcir cette période d'incubation extrinsèque.
Le virus Zika a été isolé pour la première fois en Ouganda, en 1947, à partir d'un singe dans la forêt de Zika. Un an plus tard, en 1948, il a été isolé dans un groupe de moustiques, aedes africanus , moustique de canopée qui piquait des singes. Les premiers cas humains ont été détectés en 1952 en Ouganda. Nous avons vu ce virus sortir d'Afrique à partir de 2007, avec une épidémie importante en Micronésie, puis en Polynésie française en 2013, où 66 % de la population ont été atteints. Les symptômes les plus graves associés au Zika ont été observés pour la première fois, c'est-à-dire le syndrome de Guillain-Barré, avec une atteinte du système nerveux périphérique entraînant une paralysie flasque ascendante. Quarante-deux cas de Guillain-Barré ont été répertoriés, ainsi que dix-huit cas de microcéphalie chez des enfants. Le virus s'est ensuite répandu dans tout le Pacifique pour arriver au Brésil (d'abord à Bahia) en mai 2015. Trente et un pays sont aujourd'hui infectés par le virus Zika et 1,5 million de personnes sont touchées en Amérique latine, pour 4 000 à 5 000 cas de microcéphalie.
Aedes aegypti est un moustique qui pique essentiellement l'homme et vit à côté de celui-ci. Nous avons évalué la compétence vectorielle de ce moustique en récoltant des moustiques de Guadeloupe, de Martinique, de Guyane française, du Brésil et du sud des États-Unis d'Amérique. Nous avons infecté ces moustiques avec le virus Zika de génotype asiatique (équivalent à celui qui circule en Amérique du Sud) et en évaluant ensuite le taux d'infection, c'est-à-dire la proportion de moustiques présentant un tube digestif infecté au quatrième jour puis au septième jour après infection. Nous voyons, sur le graphe projeté, que tous ces moustiques sont capables d'être infectés.
La deuxième étape consiste à examiner le taux d'infections disséminées, c'est-à-dire la proportion de moustiques capables de disséminer le virus à l'intérieur du corps du moustique, en passant de façon efficace la paroi de l'estomac. On le fait également au quatrième jour et au septième jour. Le taux d'infections disséminées s'avère moins élevé que le taux d'infection, ce qui signifie que, pour ces moustiques aedes aegypti , la dissémination est moins importante. En d'autres termes, pour la variété étudiée, aedes aegypti parvient à s'infecter sans très bien disséminer le virus.
Nous nous sommes intéressés à une autre espèce de moustique, aedes albopictus ou moustique tigre, qui cohabite avec aedes aegypti en deux endroits, au Brésil et dans le sud des États-Unis. Nous avons évalué la compétence vectorielle de ces deux moustiques vis-à-vis du virus Zika et avons évolué différents paramètres au quatorzième jour après infection. Nous voyons qu' aedes aegypti s'infecte mieux et dissémine mieux le virus Zika. En revanche, le taux de transmission, qui correspond à la proportion de moustiques ayant le virus dans la salive, est relativement faible. Cela signifie que, à quatorze jours après infection, la compétence vectorielle de ces deux espèces, vis-à-vis du virus Zika, est relativement faible.
On peut se demander pourquoi nous constatons aujourd'hui une épidémie de Zika aussi explosive en Amérique du Sud, avec une dynamique relativement rapide. Nous avons face à nous une population humaine très dense, sensible au virus Zika et naïve par rapport à celui-ci. Elle vit à proximité d'une population de moustiques très anthropophiles qui ne piquent pratiquement que l'homme. Ces deux facteurs ont suffi à compenser la faible compétence vectorielle de ces moustiques ( aedes aegypti et aedes albopictus ).
L'été prochain, aurons-nous un risque de cas autochtones de Zika dans le sud de la France lorsque aedes albopictus entrera en activité ? Les cas importés peuvent venir de la Caraïbe (à la faveur des retours de vacances) ou du Brésil, après la fin des Jeux olympiques. La question reste ouverte et nous aurons la réponse dans très peu de temps.
4. M. Frédéric Jourdain, ingénieur du génie sanitaire, Centre national d'expertise sur les vecteurs (CNEV) - « Les missions du Centre national d'expertise sur les vecteurs. Contrôle des populations de vecteurs. »
Le Centre national d'expertise sur les vecteurs (CNEV) a été mis en place à la suite d'une saisine de l'Institut de recherche pour le développement (IRD) par cinq ministères, en vue de dresser un état des lieux de la lutte antivectorielle en France. Cette saisine a donné lieu à un rapport qui a émis plusieurs recommandations, à commencer par la création d'une structure multidisciplinaire permettant de mobiliser rapidement et efficacement l'ensemble des compétences dans les domaines opérationnels et stratégiques de la lutte antivectorielle en France.
Cette recommandation a été mise en oeuvre par les ministères de la santé et de l'agriculture, avec l'appui de l'InVS et de l'ANSES, par l'émission d'un appel à candidatures. Une réponse à cet appel à candidatures a été coordonnée par l'IRD au nom d'un consortium de quarante-deux partenaires institutionnels.
Le schéma organisationnel retenu comportait un laboratoire coordonnateur (l'UMR MIVEGEC de l'IRD) pour les aspects liés à la santé humaine, une unité (CIRAD-INRA) centrée sur les vecteurs de maladies animales, l'EID Méditerranée pour les aspects opérationnels, l'École des hautes études de santé publique pour les questions de sciences humaines et sociales, avec la mobilisation d'un réseau de trente-huit autres partenaires permettant de couvrir l'ensemble des champs disciplinaires concernés par la lutte antivectorielle.
L'origine des participants à ce réseau est très diverse, avec des unités de recherche, des écoles vétérinaires, des universités, des centres hospitaliers, des opérateurs publics de démoustication. C'est donc une structure pluridisciplinaire qui se trouve à l'interface de la recherche et de la gestion des risques. Ses missions sont les suivantes : l'expertise entomologique, l'appui scientifique et technique, l'appui à l'animation technique, la contribution à la formation et à l'orientation de la recherche, la veille scientifique.
Le centre conduit deux grands types d'expertises : des expertises prospectives sur des sujets jugés prioritaires, par exemple l'utilisation des insecticides et la gestion de la résistance, ou la surveillance de vecteurs importants en santé humaine ( aedes albopictus ) et en santé animale (par exemple les culicoïdes, vecteurs de la fièvre catarrhale ovine).
La seconde grande catégorie d'activités réside dans des appuis scientifiques et techniques auprès des ministères de tutelle, à travers des réponses à des saisines. Ces appuis vont, dans certains cas, contribuer à l'évaluation des risques en appui des agences de sécurité sanitaires et, dans d'autres circonstances, apporter un appui à la gestion.
Nos activités sont étroitement liées au contrôle des vecteurs. Dans ce domaine, il n'y a pas de solution miracle ni de solution unique. Nous nous inscrivons dans le cadre stratégique défini par l'OMS, celui de la gestion intégrée des vecteurs, selon un processus rationnel de prise de décision dans la perspective d'une utilisation optimale des ressources affectées au contrôle des vecteurs. Cette approche vise à améliorer l'efficacité et l'efficience des interventions, tout en réduisant les impacts non intentionnels de la lutte antivectorielle.
Ce cadre stratégique repose sur cinq éléments clés :
• le plaidoyer pour une mobilisation large des différents acteurs concernés ;
• le développement des ressources humaines, de la formation, des structures afin de promouvoir le renforcement des capacités et la mise en oeuvre des programmes de contrôle ;
• la collaboration dans le secteur sanitaire et, de manière transversale, avec tous les secteurs concernés par la lutte contre les moustiques (environnement, aménagement du territoire, etc.) ;
• l'intégration des différentes méthodes de lutte, chimiques ou non chimiques (méthode intégrée) ;
• la prise de décision, fondée sur des données probantes, elles-mêmes guidées par la recherche opérationnelle et la surveillance entomologique, épidémiologique voire animale dans le cas de zoonoses.
Dans ce cadre, la lutte antivectorielle a pour but d'interrompre durablement la transmission d'un agent pathogène, en réduisant la population de vecteurs. Pour cela, elle agit à la fois à une échelle individuelle (protection personnelle contre les vecteurs) et à une échelle collective en agissant sur trois paramètres clés de la transmission : la réduction de la densité des vecteurs, la réduction de leur longévité et la réduction du contact hôte-vecteur.
Pour atteindre ces objectifs, différents outils sont disponibles. Des stratégies de contrôle pourront viser les différentes étapes du cycle de développement des insectes, par exemple le développement larvaire, l'accouplement, la recherche de repas sanguins ou celle de repas sucrés. Une lutte intégrée fera ainsi appel à différentes méthodes de lutte qui peuvent être classées en diverses catégories : lutte chimique, lutte mécanique, lutte biologique, lutte génétique.
En matière de lutte mécanique , l'aménagement de l'environnement peut être réalisé de manière définitive. C'est, par exemple, le cas des grands travaux d'aménagement (drainage des eaux, comblement des mares). D'autres techniques de gestion de l'environnement doivent être conduites de manière régulière afin de limiter le développement des larves de moustiques (entretien des canaux et des berges, élimination des plantes aquatiques, gestion des niveaux d'eau). La lutte mécanique inclut aussi l'élimination de tous les récipients pouvant favoriser le développement des larves des moustiques. Cela a une importance considérable dans la lutte contre les aedes , vecteurs d'arbovirus puisque de nombreux gîtes larvaires sont créés, volontairement ou non, par l'homme. On en retrouve très fréquemment dans l'espace péridomiciliaire, voire domiciliaire. Cela permet de souligner un enjeu majeur de la lutte antivectorielle : l'indispensable mobilisation du plus grand nombre pour l'adoption de comportements qui visent à limiter la prolifération des moustiques.
La lutte insecticide conserve une place très importante en matière de lutte contre les vecteurs. Elle est essentiellement mise en oeuvre dans le cas de gîtes larvaires non suppressibles et, dans le cas d'une lutte ciblant les moustiques adultes, dans des contextes sanitaires.
La lutte biologique fait appel à des organismes antagonistes, appelé agents de lutte biologique, qui sont des prédateurs, des agents pathogènes comme des virus, des champignons ou encore des bactéries.
La lutte antivectorielle se heurte à plusieurs limites. La résistance des vecteurs aux insecticides est particulièrement problématique, notamment en outre-mer et plus particulièrement dans les départements français d'Amérique, où l'on retrouve des niveaux de résistance, en particulier d' aedes aegypti , très élevés. Cela va de pair avec la diminution drastique de la gamme d'insecticides utilisables en lutte antivectorielle.
La globalisation des échanges de biens et de personnes constitue aussi un enjeu puisqu'elle va favoriser la dissémination des vecteurs (en particulier les espèces invasives) et des virus via les voyages de personnes.
La mobilisation sociale constitue un enjeu majeur. Difficile à mettre en oeuvre en cas d'épidémie, elle l'est plus encore dans un cadre de prévention.
Les impacts non intentionnels doivent désormais, à juste titre, être mieux pris en considération mais cet objectif a également pour conséquence de complexifier les actions de lutte.
Je terminerai par l'évocation de quelques techniques innovantes de lutte antivectorielle. Il s'agit de méthodes complémentaires aux méthodes existantes. Je citerai trois techniques qui ciblent les aedes (aegypti ou albopictus ). La première est celle de l'insecte stérile, qui consiste à relâcher des mâles préalablement stérilisés par irradiation. Ces mâles vont s'accoupler avec des femelles sauvages qui n'auront donc pas de descendance.
La deuxième technique est l'utilisation d'un groupe de bactéries, appelées Wolbachia . Elle peut être utilisée dans le cadre de stratégies de remplacement de populations ou d'élimination. Ces bactéries peuvent tout d'abord affecter la santé générale de l'insecte, réduire sa durée de vie et le rendre réfractaire à l'infection par des virus comme la dengue. Ces bactéries se transmettent verticalement par les femelles. La descendance est donc infectée, ce qui favorise le remplacement des populations. Enfin, les croisements entre un mâle infecté par la bactérie et une femelle saine est stérile.
La dernière technique est celle de modification génétique, consistant à relâcher massivement dans la nature des mâles transgéniques porteurs d'un nouveau gène qui les rend dépendants à un antibiotique : en l'absence de celui-ci, le moustique ne peut se développer et meurt. Les mâles transgéniques vont ainsi s'accoupler à des femelles sauvages mais leur descendance, porteuse du transgène et privée de l'antibiotique, ne pourra se développer, ce qui conduit à la diminution des populations.
Ces techniques sont actuellement mises en oeuvre en différents endroits du monde dans des conditions semi-contrôlées. Il est encore trop tôt, au vu des connaissances disponibles, pour dire si elles sont efficaces à grande échelle.
M. Roland Courteau . - Nous vous remercions et remercions toute votre équipe du Centre national d'expertise, qui a fort obligeamment répondu à nos questions pour nous aider à préparer au mieux cette audition publique.
5. Mme Catherine Mir, responsable de la sous-direction santé-environnement, produits chimiques et agriculture, Direction générale de la prévention des risques, Ministère de l'environnement, de l'énergie et de de la mer, - « Efficacité et risques des produits insecticides »
Je pense que vous aurez compris que la lutte contre les maladies transmises par les insectes vecteurs doit prendre en compte la biologie de ces insectes. Il doit s'agir d'une action intégrée et globale. Elle est coordonnée par le ministère de la santé et repose sur la lutte contre la prolifération des insectes et s'appuie sur toutes les connaissances dont nous disposons, afin de jouer sur les conditions qui sont favorables au développement de ces moustiques.
Bien entendu, cette lutte intégrée peut avoir recours à des produits chimiques insecticides et il faut souvent y avoir recours. Le ministère chargé de l'environnement intervient sur ces questions en tant qu'autorité compétente pour l'usage de ces produits, au titre du règlement européen dit « biocide », qui encadre leur utilisation. D'une manière générale, on distingue deux catégories de produits : ceux qui détruisent les larves d'insectes (larvicides) et les produits qui tuent les insectes adultes (produits adulticides). Dans la pratique, ces produits sont de nature différente. Pour les produits larvicides, la substance active est une bactérie ( bacillus thuringiensis israelensis ). Il existe deux souches de cette bactérie. C'est alors une lutte qui est plutôt d'ordre biologique. Pour les produits adulticides, ce sont des molécules insecticides souvent utilisées par ailleurs pour lutter contre les moustiques de façon générale, dans le cadre de la démoustication. Ils sont également utilisés en tant que produits phytosanitaires.
Cette lutte contre les vecteurs est très ciblée sur le terrain en France : ces insecticides sont utilisés autour du domicile afin de limiter la transmission entre l'homme et le moustique et inversement. La quantité utilisée dans le domicile et hors de celui-ci est relativement faible comparativement aux usages qui peuvent être faits dans le cadre de la démoustication en général ou en tant que produits phytosanitaires.
Les produits biocides utilisés en lutte antivectorielle ou pour la démoustication sont les mêmes. Ils sont peu nombreux. Avant l'entrée en vigueur de la directive puis du règlement communautaire, il n'existait que quelques substances utilisées car ces produits se positionnent sur un marché relativement restreint, peu rentable pour les industriels. Aujourd'hui, à la suite de la mise en place du règlement, certaines substances n'ont pas été soutenues par les industriels pour être inscrites dans le programme d'évaluation de ces substances en vue d'un usage de démoustication ou de lutte antivectorielle.
Il ne reste ainsi aujourd'hui plus qu'une seule substance. Il est vrai que, outre la problématique de coût qu'induit une demande d'autorisation d'un produit biocide, les industriels ont aussi abandonné certains produits qui présentaient un profil toxicologique et des risques pour la santé en vertu desquels ces produits ne leur semblaient pas intéressants à défendre. La seule substance - en cours d'évaluation au niveau européen - qui peut aujourd'hui être utilisée est la deltaméthrine. D'autres produits ou modalités peuvent être utilisés contre les insectes vecteurs, notamment les moustiquaires imprégnées d'insecticide et les répulsifs appliqués sur la peau, qui sont également des biocides.
S'agissant des substances actives contre les moustiques adultes, et compte tenu du fait qu'il ne reste plus qu'une seule substance, dans les régions françaises où ces substances ont pu être utilisées de façon très régulière en raison des épidémies, on a observé le développement de résistances, en particulier pour la deltaméthrine. Il existait aussi des résistances aux substances utilisées avant la mise en oeuvre de la directive.
Ces résistances existent dans les territoires d'outre-mer, notamment en Guyane et dans les Antilles françaises. On n'observe pas de résistance sur le territoire métropolitain puisque ces insecticides y sont peu utilisés. Ces résistances remettent en cause l'efficacité des substances.
Le règlement permet, dans l'hypothèse où il faut utiliser une substance autre que la deltaméthrine, un certain nombre de dérogations. Certaines peuvent être accordées pour une période de cent quatre-vingts jours en cas de nécessité. La France a utilisé cette possibilité à plusieurs reprises par le passé. À chaque fois, l'ANSES et le Haut Conseil de la santé publique ont été consultés, d'une part, quant à la nécessité de recourir à ces substances et, d'autre part, sur les risques que présentent ces produits et les recommandations d'usage qui peuvent être nécessaires à mettre en place dans le cas d'épidémies.
Des autorisations provisoires peuvent également être délivrées pour des travaux de recherche et développement. Bien entendu, ce type de dérogation est peu aisément applicable dans le cadre d'une épidémie puisqu'il s'agit d'autorisations ciblées pour des expérimentations ou des évaluations.
Finalement, hormis les produits larvicides, qui sont à la fois peu dangereux pour l'homme - car ils relèvent de la lutte biologique -, les produits actifs contre les insectes adultes peuvent présenter des risques. De plus, leur efficacité peut être remise en cause par des phénomènes de résistance. C'est la raison pour laquelle M. Frédéric Jourdain a mis en évidence cette problématique de la résistance aux insecticides dans le cadre de la lutte antivectorielle.
Devant cette situation préoccupante, le ministère de l'environnement et celui de la santé ont engagé différentes actions, avec l'objectif prioritaire de trouver des substances chimiques efficaces pour la lutte. L'ANSES a été saisie à plusieurs reprises afin d'identifier des substances parmi celles utilisées en tant que produits phytosanitaires ou en tant que médicaments vétérinaires. Elle a récemment identifié quatre substances qui présentaient l'intérêt d'avoir des données aisément disponibles pour l'instruction de dossiers. En revanche, ces substances présentent des profils toxicologiques préoccupants et des travaux complémentaires doivent être conduits.
Dans le domaine de la recherche, M. Frédéric Jourdain a évoqué les travaux en cours, qui permettent de limiter la résistance à la deltaméthrine. Des méthodes très innovantes permettent l'autodissémination, ce qui réduit l'exposition des personnes. Nous avons saisi le Haut Conseil des biotechnologies sur les techniques d'utilisation des OGM. Citons également les travaux sur la bactérie Wolbachia . Par ailleurs, le ministère de la santé a engagé l'élaboration d'un plan de lutte antivectorielle intégrée.
La recherche de ces substances présente des défis importants consistant à trouver des solutions efficaces, au regard des résistances qui existent, sans présenter des risques pour la santé. Ce sont les industriels qui doivent porter les dossiers relatifs à ces substances au niveau européen. Les aides allouées aux entreprises, par exemple dans le cadre du programme d'investissements d'avenir, ne sont pas adaptées à ce type d'innovation dans les entreprises qui fabriquent les produits chimiques, compte tenu de la faible rentabilité de ces produits.