Séance du 5 décembre 2023

M. le président. Nous allons procéder à l’examen des crédits de la mission « Santé », figurant à l’état B.

Je vous rappelle que, pour cette mission, la conférence des présidents a fixé la durée maximale de la discussion à deux heures et trente minutes.

En conséquence, nous devrons terminer l’examen de cette mission aux alentours de dix-neuf heures trente-cinq avant de passer à celui de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Compte tenu du nombre d’amendements, je vous invite donc à faire preuve de concision.

ÉTAT B

M. le président. L’amendement n° II-981, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Cet amendement vise à rétablir des crédits du programme 183 qui avaient été transférés par erreur, à l’Assemblée nationale, sur le programme 204, pour un montant de 1 million d’euros.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-981.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° II-105, présenté par MM. Hochart, Durox et Szczurek, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration, nous avons voté, avec la majorité sénatoriale, le remplacement de l’aide médicale de l’État par une aide médicale d’urgence, conformément à la proposition que nous défendions durant la campagne présidentielle.

M. Thomas Dossus. Que vous avez perdue…

M. Joshua Hochart. Rappelons encore une fois que l’aide médicale de l’État a représenté un coût de 1,2 milliard d’euros en 2022. Au moment même où nous discutons de ce texte, près d’un tiers des Français a déjà renoncé à se soigner pour des raisons financières.

Entre 2004 et la fin de l’année 2022, on a enregistré une augmentation de 165 % du nombre de bénéficiaires. De fait, l’aide médicale de l’État constitue un appel d’air pour l’immigration (Exclamations sur les travées du groupe GEST.) et représente une surcharge indue pour notre système de santé déjà ébranlé par six ans de gouvernement Macron.

M. Xavier Iacovelli. C’est faux ! Relisez le rapport.

M. Joshua Hochart. La gauche bien-pensante et la minorité présidentielle détricotent à l’Assemblée nationale ce que nous avons voté ici. L’aide médicale d’urgence est déjà appliquée en Allemagne, où l’État ne prend en charge les traitements pour les migrants que s’ils sont indispensables à leur survie.

Le but n’est pas de laisser mourir des gens sur le trottoir, comme ne cesse de le crier la gauche, mais de réduire le panel de soins qui est aujourd’hui bien trop généreux. (Protestations sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

Il y a un impératif humanitaire et un impératif budgétaire, et l’aide médicale d’urgence nous paraît une réponse équilibrée face à ces deux objectifs. Nous vous appelons, mes chers collègues, à voter de nouveau le remplacement de l’AME par l’aide médicale d’urgence.

M. le président. L’amendement n° II-7, présenté par M. Delahaye, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. le rapporteur spécial.

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Il s’agit d’un amendement de cohérence par rapport à la position de la majorité sénatoriale du Sénat. En effet, celle-ci a voté la transformation de l’AME en une aide médicale d’urgence (AMU). Nous en tirons les conséquences budgétaires en supprimant 410 millions d’euros de crédits. Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président. L’amendement n° II-920 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Pour notre part, nous proposons par cet amendement de rétablir les crédits de l’AME à leur niveau de 2023.

Tout d’abord, comme mes collègues l’ont dit à plusieurs reprises depuis le début de notre discussion, environ 50 % des potentiels bénéficiaires de l’AME n’en bénéficient pas, ce qui suffit à justifier cette augmentation de crédits.

Ensuite – cela a été dit aussi –, les actes médicaux financés par l’AME sont principalement des soins de ville. Si l’on diminue les crédits, comme la droite sénatoriale envisage de le faire, ces actes et ces consultations seront reportés sur l’hôpital. (Marques d’approbation sur les travées du groupe GEST.) Le temps est trop court pour que je développe en détail la situation de l’hôpital, mais chacun comprend bien que ce report n’est absolument pas possible pour des raisons non seulement financières, mais aussi liées aux conditions de travail des personnels dans les hôpitaux.

Ceux qui disent que la suppression de l’AME, ou sa transformation en une aide médicale d’urgence, pourrait améliorer la protection sociale des Français mentent. En effet, si nous parlons aujourd’hui de l’AME, c’est précisément parce qu’elle ne fait plus partie de l’assurance maladie. Si nous voulons avoir un débat serein, il faudrait au moins faire preuve d’un minimum d’honnêteté.

Enfin, depuis que la majorité sénatoriale a voté la suppression de l’AME, la situation a évolué. Le rapport qui a été publié hier mérite que l’on y prête attention, puisqu’il a été rédigé par deux personnes dont on sait qu’elles ne partagent pas les mêmes opinions.

En outre, un très grand nombre de médecins s’oppose à la suppression de l’AME, et certains d’eux vont jusqu’à dire qu’ils désobéiront à la loi si la mesure était votée. Or je n’offenserai personne, en rappelant que les médecins sont plus souvent dans l’électorat de la droite que dans celui de la gauche. Par conséquent, mes chers collègues qui siégez à la droite de l’hémicycle, si vous n’écoutez pas nos arguments, écoutez au moins ceux de vos électeurs !

Je veux dire un dernier mot sur la cohérence, monsieur le rapporteur spécial.

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Céline Brulin. Le parcours législatif du projet de loi sur l’immigration…

M. le président. Votre temps de parole est écoulé.

Mme Céline Brulin. … n’est pas terminé. (Marques d’impatience et protestations sur les travées du groupe Les Républicains.) Il ne peut donc pas être question de cohérence !

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les amendements n^os II-105 et II-920 rectifié ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Ces discussions s’inscrivent dans la suite du débat que nous avons eu lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration, mais il ne s’agit pas de clore le sujet – en tout cas, je l’espère, car celui-ci doit rester ouvert. (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Le rapport qui a été publié hier formule un certain nombre de propositions. J’espère que le Gouvernement s’en saisira pour déterminer la meilleure manière de maîtriser l’évolution des dépenses de l’AME.

La commission des finances a déposé un amendement, dont je redis qu’il est de cohérence. En effet, dans la mesure où la majorité sénatoriale a voté la transformation de l’AME en AMU, il convient d’en tirer les conséquences budgétaires. Je redis toutefois que cela ne clôt en rien le sujet.

L’amendement de M. Hochart vise une diminution des crédits de 900 millions d’euros, quand celui de Mme Brulin a pour objet une ouverture de crédits de 410 000 euros. J’exagérerais si je disais que l’amendement de la commission tend à faire la moyenne de ces deux amendements.

Quoi qu’il en soit, je demande le retrait de l’amendement n° II-105 au profit de celui de la commission et j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° II-920 rectifié.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Il n’est pas raisonnable de diminuer de 900 millions d’euros les crédits de l’AME inscrits dans le projet de loi de finances. En effet, je rappelle que cette réduction des crédits ne constitue pas une mesure efficace de maîtrise des risques sanitaires et financiers. Le rapport Évin-Stefanini est très clair sur ce sujet : l’AME est un dispositif sanitaire utile et maîtrisé pour l’essentiel, et il ne constitue pas d’un facteur d’attractivité pour les candidats à l’immigration.

Le rapporteur spécial nous dit que l’amendement de la commission est de cohérence. Le Gouvernement, par cohérence également, émet un avis défavorable sur cet amendement. En effet, nous sommes défavorables à l’AMU ; qui plus est, l’Assemblée nationale l’a supprimée pour rétablir l’AME. La cohérence justifie donc un avis défavorable sur la mesure que vous proposez.

M. Thomas Dossus. Le Gouvernement avait pourtant émis un avis de sagesse lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Enfin, madame Brulin, nous devons financer le programme 183 à la hauteur des besoins et pas au-delà. Cela vaut d’ailleurs pour tous les programmes.

L’augmentation que vous proposez dans votre amendement n’est pas nécessaire. Elle entraînerait une baisse à due concurrence des crédits du programme 379 qui correspondent à des ressources européennes précisément fléchées vers le plan d’investissement du Ségur de la santé. Cette réorientation des recettes européennes vers d’autres dispositifs n’est pas envisageable.

En outre, les crédits de l’AME, certes légèrement en baisse de 4 millions d’euros, restent globalement stables en 2024.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Les conclusions du rapport de Patrick Stefanini et Claude Évin, que nous attendions tous, sont très claires. La ministre les a rappelées : l’AME est un dispositif utile et globalement maîtrisé. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’amélioration possible : certaines ont déjà été introduites à la suite du rapport de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale de finances de 2019, et nous sommes favorables à des évolutions.

Ainsi, le panier de soins peut encore être revu. On peut également réfléchir à réintroduire un mécanisme d’entente préalable. Nous n’avons aucun tabou, mais il faut admettre que le dispositif fonctionne globalement bien et qu’il ne fait pas l’objet de détournements massifs.

Monsieur le rapporteur spécial, il me semble que la cohérence dont doit faire preuve le législateur s’apprécie d’abord au regard de la loi et non au regard de ses opinions personnelles. Or votre amendement n’est pas en cohérence avec la loi. En effet, ce que vous proposez, à savoir l’AMU, n’est pas dans la loi et n’y sera probablement pas, en tout cas prochainement. Bien évidemment, si cela arrivait, nous serions amenés à voter des crédits en cohérence avec le nouveau cadre législatif.

Toutefois, il est très choquant que la commission des finances nous propose un amendement qui est insincère d’un point de vue budgétaire. Nous le rejetterons, bien évidemment.

En outre, je rappelle que l’AME concerne très majoritairement des soins hospitaliers : par conséquent, en supprimant 410 millions d’euros de crédits, on supprimerait ipso facto environ 300 millions d’euros pour l’hôpital et l’on aggraverait ainsi le déficit budgétaire des établissements de santé.

Nous souhaitons conserver le dispositif tel qu’il est, conformément aux préconisations du rapport Évin-Stefanini. Nous voterons donc le maintien des crédits de l’AME en l’état.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. En cohérence avec mon vote contre l’AMU lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration, je ne voterai pas ces amendements.

J’attendais moi aussi le rapport qui a été remis hier et j’en ai lu les conclusions. Je souscris à ce que mes collègues ont déjà dit sur ce sujet et j’ajouterai qu’il est mentionné que « l’AME ne génère pas de consommations de soins faisant apparaître des atypismes, abus ou fraudes structurelles ». Il faut noter cet avis plutôt positif sur l’AME.

Quant à l’AMU, elle rendrait la situation plus complexe. En effet, comment définir l’urgence ? Il y a là une vraie difficulté.

Pour toutes ces raisons, je voterai contre ces amendements.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Le rapport qui a été publié hier montre que l’apport sanitaire de l’AME est essentiel dans le paysage français et que toute diminution du panier de soins serait une absurdité qui ne ferait qu’augmenter les coûts.

Le rapport montre même que l’on devrait évoluer vers un élargissement du dispositif de manière que l’AME serve davantage à financer la prévention, ce qui permettrait en fait de réduire à terme les coûts. (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Les recommandations du rapport sont à l’inverse des propositions formulées dans les amendements n^os II-105 et II-7. Nous ne voterons donc pas ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour explication de vote.

M. Xavier Iacovelli. Bien évidemment, nous ne voterons pas ces trois amendements, pour des raisons différentes à chaque fois, mais qui sont surtout de cohérence.

En effet, monsieur le rapporteur spécial, nous considérons que, pour bien faire la loi, il faut que les deux chambres puissent se prononcer. Force est de constater que, si lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration le Sénat a supprimé l’AME au profit de l’AMU, l’Assemblée nationale est en train de revenir sur cette mesure, les députés l’ayant déjà rejetée en commission.

Soyons cohérents et attendons que la loi soit définitivement votée pour nous prononcer en conséquence sur les crédits afférents.

Nous souhaitons le maintien des crédits de l’AME. Je souscris d’ailleurs aux propos de Mme Doineau. Lors de l’examen du projet de loi sur l’immigration, nous ne disposions pas encore du rapport Évin-Stefanini. Il a été publié depuis lors et ses conclusions nous permettent de contester l’argument de l’extrême droite selon lequel l’AME ferait l’effet d’un appel d’air. Cela n’est pas vrai et je considère qu’il est important de maintenir le dispositif en l’état.

Certes, il est nécessaire de débattre sur le panier de soins et je sais que chacun reste ouvert à la discussion, mais ce n’est pas l’objet d’un projet de loi de finances.

Nous voterons contre ces amendements.

M. Joshua Hochart. Je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° II-105 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° II-7.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 89 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l’amendement n° II-920 rectifié n’a plus d’objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° II-102, présenté par MM. Hochart, Durox et Szczurek, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Carte vitale biométrique

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Quelque 6 milliards d’euros, tel est le montant – au bas mot ! – de la fraude à la sécurité sociale.

Alors que la carte Vitale est censée assurer un accès égal et individualisé aux soins de santé et devrait être un pilier de confiance dans notre système, en février 2020, la directrice de la sécurité sociale a reconnu lors d’une audition au Parlement un surnombre de 2,6 millions de cartes Vitale en circulation.

Si l’on prend l’estimation la plus basse de cartes Vitale surnuméraires en circulation, la fraude pourrait atteindre jusqu’à 6 milliards d’euros.

À l’heure où chaque euro compte pour nos finances publiques, lutter contre cette fraude est un enjeu majeur pour assurer l’intégrité de notre système de santé.

Mes chers collègues, le Sénat a voté au début du mois d’août 2022, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative, la mise en place de la carte Vitale biométrique. Depuis lors, les parlementaires ont pu constater que ce dossier, comme tant d’autres et contrairement à la volonté du législateur, n’avait pas avancé.

La carte Vitale biométrique est l’une des solutions pour mettre fin à la fraude. En nous attaquant à ce fléau, nous préserverons les ressources nécessaires à la prise en charge des soins, assurant ainsi l’équité et la pérennité de notre système de sécurité sociale.

Le présent amendement a pour objet de mettre fin à ce scandale, en créant une ligne budgétaire pour l’accélération de la mise en place de cette carte biométrique. Au-delà de réduire la fraude, cette carte favorisera un accès plus fiable aux services de santé et améliorera l’efficacité et la confidentialité des données médicales.

M. le président. L’amendement n° II-8, présenté par M. Delahaye, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Sécurisation de la Carte Vitale

II. – Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. le rapporteur spécial.

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. L’amendement n° II-8 vise là encore la cohérence, monsieur Jomier.

Le Sénat avait souhaité en 2022 ouvrir un programme doté de 5 millions d’euros pour étudier la possibilité de développer une carte Vitale biométrique. Il se trouve que cette piste n’est pas la bonne ; c’est la raison pour laquelle je demanderai le retrait de l’amendement n° II-102 au profit de celui de la commission.

Le Gouvernement n’avait pas inscrit de crédits sur ce programme en 2023 et il fait la même chose pour 2024.

Pour notre part, nous proposons une ouverture de crédits à hauteur de 5 millions d’euros pour inciter le Gouvernement à poursuivre les recherches à la fois sur la fusion de la carte Vitale et de la carte nationale d’identité électronique et sur la dématérialisation de la carte Vitale via une application. Nous aurions ainsi des solutions qui nous permettraient de fiabiliser l’utilisation de la carte Vitale et d’éviter une partie de la fraude sociale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. De ces deux amendements, l’un vise à développer la carte Vitale biométrique, l’autre à encourager le Gouvernement à sécuriser la carte Vitale.

Le Gouvernement reste vigilant sur la lutte contre la fraude. C’est pourquoi il avait mandaté une mission Igas-IGF pour étudier dans le détail la pertinence de la mise en place de la carte Vitale biométrique. Les conclusions de cette mission ont été rendues en avril 2023 et je m’appuie sur elles pour vous répondre.

Tout d’abord, il faut mettre fin au fantasme des millions de cartes surnuméraires. Il est vrai que le phénomène existait au début des années 2010, mais la situation est en passe d’être normalisée : au 30 septembre 2022, on ne dénombrait plus que 949 cartes surnuméraires dans trois régimes spéciaux.

La mission a instruit deux scénarios d’évolution biométrique : l’empreinte digitale et la reconnaissance faciale. Ils se sont tous les deux heurtés à l’opposition de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil), tout en suscitant une très grande réserve de la part des professionnels de santé – il faut le souligner.

En revanche, les travaux sur la mise en place d’une application mobile, dont l’accès serait associé à un contrôle biométrique, commencent à se concrétiser grâce à un déploiement effectif dans huit premiers départements. À cette heure, afin de réaliser les derniers réglages, le déploiement se fait à bas bruit. Ce sont actuellement 82 000 utilisateurs qui peuvent présenter leur application aux professionnels de santé dans ces départements. L’année 2024 verra une extension progressive de ce dispositif pour sécuriser l’utilisation de la carte Vitale.

L’avis est donc défavorable sur ces deux amendements.

M. Joshua Hochart. Je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° II-102 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° II-8.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° II-921 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Augmentation des capacités de formation des universités de médecine

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Silvana Silvani.