B. ASSURER LA COHÉRENCE DES SOINS HORS DE LA PRISON
Contrairement à une idée répandue, la prison n'est pas un monde à part. Elle concentre simplement les difficultés diffuses dans le reste de la société. Tous ceux - directeurs, gardiens, personnels soignants - qui côtoient chaque jour les détenus, notent leur violence mais également la faiblesse de leurs moyens d'expression et de leurs connaissances. Issus majoritairement des populations les plus marginalisées, la plupart des détenus se trouvent face aux soins dans une position identique à celle qui est la leur face à l'éducation. Paradoxalement, la prison offre donc à nombre d'entre eux un premier accès à la santé. Pour que l'effort consenti pour leur prise en charge ait des effets durables, il faut que la gamme des soins offerts soit la plus complète possible et que les traitements entamés ne s'arrêtent pas dès la libération. Ces deux conditions d'une véritable prise en charge des personnes détenues impliquent de préciser les modalités de sortie des prisonniers pour raison de soins et de renforcer le suivi médical après la libération.
1. Assurer la cohérence des sorties pour soins
Les sorties de prison pour soins posent un double problème de respect du droit des malades et d'organisation des unités spécialisées.
a) Nécessité et difficulté pour le détenu malade des sorties pour soins ambulatoires
La loi du 18 janvier 1994 a fait entrer les soins en prison dans la norme des soins dispensés à la population générale. Elle n'a eu ni pour but ni pour effet de garantir aux prisonniers un niveau de soins supérieur à celui dont tout citoyen peut espérer bénéficier. Ainsi, même si ce sont les hôpitaux qui sont en charge des UCSA, ces unités garantissent l'exercice au sein de la prison de soins ambulatoires courants et ne peuvent prendre en charge ni la plupart des consultations de spécialistes, ni une hospitalisation 8 ( * ) . Concernant les spécialistes intervenant au sein des UCSA, une adaptation aux besoins de la population est généralement pratiquée, ainsi des gynécologues interviennent dans les unités situées dans les prisons pour femmes. Il convient également de noter que la plupart des UCSA ont la possibilité de pratiquer les soins dentaires. La question se pose de manière un peu différente pour les SMPR qui offrent des soins spécialisés et disposent pour vingt-deux d'entre eux de lits permettant des soins plus longs que ceux généralement associés à la médecine ambulatoire. Votre rapporteur a pu constater que certains détenus y passaient de fait de nombreuses années voire la quasi-intégralité de leur peine, ce qui peut paraître non seulement comme un détournement de la vocation des lits des SMPR mais surtout comme une preuve de l'inadéquation de certaines incarcérations. La règle reste néanmoins que les consultations de spécialistes impossibles à organiser en prison et les hospitalisations de prisonniers s'effectuent au sein des structures hospitalières de rattachement ou des unités spécialisées.
Or, ces sorties s'avèrent particulièrement couteuses, 1 300 euros en moyenne en Ile-de-France. Elles sont également difficiles à organiser puisqu'elles relèvent de plus en plus de la responsabilité unique de l'administration pénitentiaire conformément au programme de transfert de compétences de la police et de la gendarmerie 2007-2009 mais impliquent encore ces services selon des modalités variables localement. Le rapport de la mission d'audit et de modernisation de juillet 2007, consacré à la mission de garde et d'escorte des détenus hospitalisés, estimait le coût total des sorties pour hospitalisation à au moins 41 millions d'euros dont 17 supportés par l'administration pénitentiaire. Une demande de sortie par un médecin de l'UCSA ou du SMPR fait donc toujours l'objet d'une négociation avec le directeur de la prison. Ici encore, c'est la qualité de la relation de travail tissée entre responsables médicaux et pénitentiaires qui détermine la plus ou moins grande facilité pour les détenus de l'accès aux soins extérieurs et la rapidité de la réponse aux situations d'urgence.
Ces sorties posent enfin un problème de respect des droits des détenus. Malgré les circulaires du ministère de la justice destinées à limiter l'usage des entraves aux détenus présentant un véritable risque de fuite, la pratique demeure commune quel que soit le danger présenté par le prisonnier. Les gardiens responsables du bon déroulement de la sortie assistent également trop souvent aux examens ou à l'entretien avec le spécialiste consulté. Cette présence est attentatoire au secret médical et à la possibilité pour le détenu de construire une relation de confiance avec le praticien, lui permettant de révéler ses symptômes et ses inquiétudes. Parfois, il est vrai, c'est à la demande de médecins légitimement réticents à l'idée de se retrouver seuls face à des personnes potentiellement agressives voire dangereuses que la présence du gardien est sollicitée. Mais le souci de la plus grande sécurité résulte aussi de la responsabilité qui pèse sur le gardien en cas de dysfonctionnement. Un allègement des contraintes doit donc être assumé par la loi pour pouvoir se traduire dans les faits. A défaut, des pratiques choquantes (bien que paradoxalement dictées par le souci de respecter l'intimité d'une personne), comme le menottage d'une détenue pendant son accouchement, se perpétueront malgré l'interdiction figurant dans les textes.
b) Les structures d'accueil spécialisées
Plusieurs types de structures ont été créées pour permettre l'accueil des prisonniers nécessitant des soins extérieurs à la prison. Les différents programmes sont à la recherche d'un équilibre entre soins et sécurité qui s'avère particulièrement coûteux ; leur efficacité, pour l'instant, reste à prouver.
Les chambres sécurisées constituent le premier type de structure d'accueil. Situées au sein des hôpitaux de rattachement des UCSA et SMPR, elles sont destinées aux hospitalisations de très courte durée ou en urgence des détenus. Ces chambres banalisées peuvent servir également aux patients non détenus quand elles sont disponibles et répondent à des critères d'aménagement fixés dans un cahier des charges du ministère de l'intérieur en 2001. Ces critères sont : implantation au sein des services dits aigus de l'hôpital (en pratique médecine, chirurgie ou, plus rarement, service d'urgence), le plus près possible du plateau technique et de préférence en étage. L'impératif de rapidité des soins, et donc de sortie de l'hôpital pour le retour vers la prison, prime ici les pures contraintes de sécurité. Nécessaires, ces chambres restent trop peu nombreuses. Leur mise en place est en effet lente tant du fait de problèmes d'aménagement à l'intérieur de l'hôpital (difficulté à trouver un emplacement dans le service adéquat, éventuelle réticence des médecins à l'accueil régulier de détenus) que pour des raisons budgétaires (les contraintes imposées par le cahier des charges du ministère de la justice impliquent une participation de l'administration pénitentiaire au financement des travaux). Elle n'a été relancée que par une circulaire interministérielle du 13 mars 2006. Ainsi, sur 234 chambres prévues, seules 76 avaient été aménagées au 1 er juin 2008, 45 devaient être mises aux normes et plus de la moitié, 119, restaient à créer. Peu nombreuses - de trois chambres en Corse à vingt-quatre en Ile-de-France - les chambres sécurisées sont aussi inadéquatement implantées au sein des hôpitaux dans la mesure où il n'en existe pas dans les services spécialisés. Certes, les soins urgents dispensés dans certains de ces services ne semblent pas nécessiter de placer le détenu dans une chambre spécialement aménagée, ainsi dans les services de réanimation. Néanmoins, la présence de quelques chambres dans des services d'obstétrique par exemple permettrait d'offrir une plus grande intimité au détenu sans offrir de possibilité d'évasion.
La mise en place des chambres, bien que lente, représente déjà un coût important. L'apport initial du ministère de la justice est de 15 245 euros par chambre et le fonctionnement est assuré par une tarification à l'activité complétée par une dotation Migac prenant en compte les surcoûts de personnel et d'exploitation courante d'un montant que la Dhos propose aux ARH de fixer à 45 600 euros par chambre. Le montant total de dotation de 789 899 euros, versée en 2007, incite donc à penser que seules dix-sept chambres ou équivalent fonctionnaient pleinement il y a un an.
Pour les soins de plus longue durée ou nécessitant l'accès à un plateau technique très spécialisé, l'arrêté du 24 août 2000 a prévu la création de 182 lits implantés dans les centres hospitaliers universitaires au sein d'unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI). Ouvertes entre 2004 et 2008 à Nancy, Lille, Lyon, Marseille, Toulouse, Bordeaux, Rennes, les UHSI devraient être complétées par l'ouverture de vingt-cinq lits au sein de l'hôpital de la Pitié-Salpétrière à Paris en 2009. Egalement financées au travers de la tarification et d'une dotation complémentaire Migac au titre des surcoûts, les UHSI représentent un budget de 26 910 773 euros pour les ARH. Si, comme le suggère le rapport d'audit et de modernisation de juillet 2007 précité, la mise en place des UHSI est de nature à réduire les coûts de transfert et de surveillance des détenus hospitalisés, l'efficacité des moyens mis en oeuvre en termes de qualité des soins reste à prouver.
Sur le modèle des UHSI, la loi d'orientation et de programmation pour la justice du 9 septembre 2002 a créé des unités de soins spécialement aménagées (UHSA) pour répondre aux besoins en matière de soins psychiatriques. En effet, les SMPR ne disposent que de 360 lits et places, ce qui est insuffisant (bien que cela représente plus que le nombre de lits envisagés en UHSI). De plus, l'hospitalisation avec consentement s'avérant impossible dans le cadre des procédures prévues par le code de procédure pénale, les médecins se trouvent contraints d'avoir recours à l'hospitalisation d'office pour permettre l'accès de leurs patients aux soins hospitaliers. Parallèlement, le taux d'occupation élevé des secteurs de psychiatrie générale entraîne des délais d'attente. Ces facteurs sont cause d'une triple dérive. Tout d'abord, la réduction de la durée de prise en charge des détenus hospitalisés, une médication rapide étant parfois privilégiée pour permettre un retour rapide en prison, au détriment des besoins thérapeutiques du patient. Ensuite, l'utilisation inadéquate des chambres d'isolement, choisies comme moyen pour placer des patients surnuméraires et considérés comme potentiellement dangereux quel que soit leur état réel, au risque de produire une aggravation de leur crise. Nombre de médecins psychiatres exerçant en prison ont fait état à votre rapporteur du désir des malades ainsi placés d'office et abusivement en isolement de revenir le plus rapidement possible en prison où les conditions de vie sont moins rudes. Enfin, certains détenus hospitalisés dans des services de psychiatrie se trouvent placés dans les unités pour malades dangereux alors qu'ils ne représentent aucune menace réelle. Dans ces conditions, l'hospitalisation temporaire, loin d'apporter un soin psychiatrique, ne fait qu'aggraver l'état de santé mentale du détenu.
La création programmée en deux phases, 2008 et 2010, de 705 lits d'UHSA sur dix-sept sites hospitaliers regroupant chacun deux ou trois unités de vingt lits correspond à un objectif ambitieux. Il s'agit de mettre fin aux séjours de longue durée au sein des SMPR, de limiter les coûts de transfert et de surveillance en regroupant le plus grand nombre d'activités de prise en charge clinique sur un même site et d'offrir aux détenus des soins psychiatriques qui soient de même niveau que ceux offerts à la population générale. Le coût envisagé pour la mise en oeuvre de ce projet peut cependant paraître démesuré puisqu'il est évalué à 50 millions d'euros d'investissement et 100 millions d'euros de fonctionnement soit quatre fois plus que pour les SMPR. Ici encore, il est permis de s'interroger sur le caractère optimal de cette allocation des moyens en termes de santé des détenus.
On envisage également parfois de placer durablement les détenus dans les unités pour malades dangereux des hôpitaux psychiatriques. Votre rapporteur tient à souligner que la généralisation d'une telle pratique viendrait à admettre l'erreur qu'a constituée l'incarcération de ces personnes et les limites des dispositions actuelles régissant la reconnaissance de la responsabilité pénale.
Bien qu'elles cherchent à permettre de combler le fossé qui sépare trop souvent soins en milieu carcéral et soins hospitaliers, les différentes structures d'accueil récemment mises en place paraissent soit trop peu nombreuses, soit trop ambitieuses, et sans doute trop coûteuses pour le service thérapeutique rendu.
Aussi difficile soit-elle, l'amélioration des soins en prison doit être complétée par un suivi médical des personnes libérées.
2. Assurer un suivi des soins après la sortie de prison
L'incarcération devant s'inscrire dans une démarche de réinsertion, soigner et tenter de maintenir en bonne santé les détenus une fois leur peine purgée font intégralement partie des missions assignées aux médecins exerçant en prison. Cet objectif suppose notamment une politique de prévention et une éducation à la santé à destination des détenus. Elle se traduit également parfois par l'engagement dans une thérapie dont l'efficacité repose sur la continuité, dont le respect dépend tant de l'organisation des soins au moment de la sortie que du système d'affiliation des détenus à la sécurité sociale.
a) Éviter que la libération ne signifie l'interruption brutale des soins
Les chiffres fournis par l'administration pénitentiaire indiquent que la durée moyenne d'incarcération des détenus est d'un peu plus de huit mois. Pendant cette période, tout détenu effectue dès le premier jour une visite médicale, en théorie volontaire mais obligatoire dans les faits, au sein de l'UCSA de la prison où il se trouve ; il commence éventuellement un traitement de type somatique allant de la vaccination à la commande de prothèses dentaires, et parfois un traitement de type psychiatrique, en addictologie notamment.
Cette démarche de soins peut prendre fin du jour au lendemain dès que la décision de sortie est prononcée. Une mauvaise communication entre la direction de la prison et les médecins, ou une décision de remise en liberté prononcée par un juge hors de la période de permanence des soins (un vendredi soir par exemple), entraîne une sortie sans attendre la prothèse commandée, les résultats d'analyses ou même une ordonnance permettant la poursuite du traitement entamé. On ne peut certes envisager de maintenir en détention pour des raisons d'organisation des soins une personne que la justice a libérée, mais une brusque interruption du suivi est contraire à l'objectif de santé publique que sous-tend la loi de 1994 et elle est potentiellement dangereuse tant pour l'ancien détenu que pour la société, ne serait-ce que dans le cas d'une interruption d'un traitement à la méthadone. L'étude faite par l'observatoire français des drogues et des toxicomanies sur les traitements de substitution en prison note ainsi que le principal obstacle relevé par 40 % des médecins des UCSA et SMPR concerne « la difficulté à connaître la date de sortie du patient compte tenu notamment des aménagements de peine » 9 ( * ) .
b) Des progrès en demi-teinte concernant l'affiliation à la sécurité sociale
La continuité des soins dépend également de l'affiliation à un régime de sécurité sociale. La loi du 18 janvier 1994 a prévu une affiliation au régime général de sécurité sociale dès le premier jour de détention selon les modalités codifiées aux articles L. 381-30 à L. 381-30-6 du code de la sécurité sociale. Les prestations de soins sont donc prises en charge par l'assurance maladie. Les détenus peuvent également bénéficier, à leur demande, de la couverture maladie universelle complémentaire s'ils remplissent les conditions de droit commun pour l'obtenir. Une couverture complémentaire n'est toutefois pas nécessaire pour couvrir les frais relatifs aux soins en prison qui sont intégralement pris en charge. Les droits ouverts sont maintenus après la libération du détenu, s'il ne bénéficie pas d'une nouvelle affiliation du fait de son activité professionnelle, pendant une durée initialement fixée à quatre ans par l'article R. 161-4 du code de la sécurité sociale mais ramenée à un an depuis le décret du 14 février 2007 10 ( * ). Les ayants droit des détenus de nationalité française ou étrangers en situation régulière bénéficient du remboursement de leurs frais médicaux au titre de l'affiliation de la personne détenue dans les conditions de droit commun.
A la suite des remarques faites par le médiateur de la République en mars 2002, il a été remédié par l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (articles 161-13-1 du code de la sécurité sociale et R. 161-4-1 précisant ses modalités d'application) à un dysfonctionnement qui, contrairement à l'esprit de la loi, aboutissait en fait à limiter les droits des personnes détenues. En effet, l'affiliation obligatoire dès le premier jour de détention ouvrait droit aux seules prestations en nature non seulement pendant la durée de l'incarcération mais également après. Elle avait donc pour conséquence de faire perdre aux détenus le bénéfice des droits acquis antérieurement et notamment des prestations en espèces. Ces droits sont désormais conservés pour les personnes ayant fait l'objet d'une incarcération inférieure à douze mois et ce pour une durée de trois mois en l'absence de nouvelle affiliation. Ces dispositions permettent également de verser le capital décès, le cas échéant, aux ayants droit d'une personne décédée au cours de sa détention et enfin de rendre pérenne, le temps de la détention, le versement de la pension d'invalidité liquidée avant l'incarcération.
En dehors de la regrettable réduction de trois ans de la durée d'affiliation complémentaire des détenus libérés, le régime d'affiliation sociale des détenus et anciens détenus paraît de nature à leur permettre d'accéder le plus facilement possible aux soins.
Le cadre légal étant propice à la continuité des soins, comment rendre celle-ci effective sans remettre en cause la liberté de consentement ? Les incitations de type courrier ou rendez-vous hospitalier se heurtent au caractère mobile des personnes sorties de prison qui ne laissent par nécessairement d'adresse véritable et ne se rendront pas dans l'hôpital de rattachement de l'UCSA ou du SMPR si celui-ci se trouve loin de leur lieu de résidence. Néanmoins, et comme le recommandait un ancien vice-président du Haut Comité de santé publique dès 2003, une visite médicale de sortie doit être rendue obligatoire , ce que souhaite votre commission.
Garantir la santé des anciens détenus relève de l'objectif de réinsertion qui doit être celui de la prison républicaine. Reste à trouver les modalités pratiques de sa réalisation, ce à quoi votre commission veut s'employer.
La loi de 1994 a profondément réformé la santé en prison et ouvert la voie à une prise en charge qui respecte la personne et ses droits dans une optique de réinsertion civique. L'écart entre les objectifs et les réalités n'en est que plus criant et douloureux. Malgré l'implication des personnels, les unités de soins se trouvent toujours dans un équilibre précaire entre l'hôpital de rattachement susceptible de les négliger et la direction de la prison avec laquelle s'effectuent de constantes négociations. L'amélioration de la qualité des soins par la création de nouvelles structures, quand bien même elle semble avoir été redynamisée au cours des dernières années, paraît pour l'instant plus productrice de coûts que de mieux- être. Enfin, la continuité des soins reste largement dépendante de la gestion des sorties de prison. Au-delà des structures, il convient donc de se pencher sur les moyens de garantir effectivement l'accès aux soins des prisonniers.
* 8 Le cas de la centrale de Fleury-Mérogis où se trouve un hôpital est tout à fait spécifique et a fait l'objet d'une insertion dans le rapport annuel de la Cour des comptes de février 2008 p. 537. L'absence de cohérence entre l'établissement public de santé nationale de Fresnes et le reste du système de soins est particulièrement critiquée.
* 9 Ivana Obradovic, Tiphaine Canarelli, Primoprescription de méthadone en établissement de santé, Tendances, n° 60, avril 2008, p. 3.
* 10 Décret n° 2007-199.