Projet de loi de finances pour 2005 : Santé

IV. UN AVANT-PROJET PERFECTIBLE : LA MISSION « SANTÉ » POUR 2005

Le projet de budget examiné dans ce rapport est le dernier qui sera présenté selon les règles de l'ordonnance organique du 2 janvier 1959. En effet, la mise en oeuvre de la nouvelle loi organique relative aux lois de finances (LOLF) du 1 ^er août 2001 doit entraîner une rénovation complète de la présentation et de la discussion de la loi de finances et, par voie de conséquence, de la portée et du mode de contrôle parlementaire de l'autorisation budgétaire.

A. LES QUATRE PROGRAMMES DE LA MISSION « SANTÉ »

Dans le cadre de la préparation de la mise en oeuvre de la LOLF, un avant-projet annuel de performances a été élaboré cette année pour la mission ministérielle « Santé ». Celui-ci comporte quatre programmes comprenant chacun trois ou quatre actions. Le tableau ci-après en présente le détail :

(en millions d'euros)

Programmes	LFI 2004	PLF 2005
Programme 1 - Santé publique et prévention	202,45	209,96
Action 1 - Politique de santé	38,21	22,23
Action 2 - Déterminants de santé	35,52	37,02
Action 3 - Pathologies à forte mortalité	125,32	146,84
Action 4 - Qualité de la vie et handicaps	3,40	3,88
Programme 2 - Offre de soins et qualité du système de soins	189,20	114,02
Action 1 - Niveau et qualité de l'offre de soins	154,55	80,99
Action 2 - Accessibilité de l'offre de soins	1,32	1,22
Action 3 - Soutien	33,33	31,81
Programme 3 - Drogue et toxicomanie	38,04	38,00
Action 1 - Coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif	36,44	25,37
Action 2 - Expérimentation de nouveaux dispositifs partenariaux de prévention, de prise en charge et d'application de la loi	10,40	12,16
Action 3 - Coopération internationale	1,20	0,47
Programme 4 - Conception et gestion des politiques de santé	220,99	225,05
Action 1 - Conception et gestion du programme Santé publique et prévention	42,47	42,45
Action 2 - Conception et gestion du programme Veille et sécurité sanitaires	95,30	99,83
Action 3 - Conception et gestion du programme Offre de soins et qualité du système de soins	80,92	80,46
Action 4 - Conception et gestion du programme Drogue et toxicomanie	2,30	2,31
TOTAL	650,69	587,03

Chacun des programmes, divisé en actions, est assorti de plusieurs objectifs, eux-mêmes associés à des indicateurs de résultats.

Pour le Programme 1 - Santé publique et prévention , huit objectifs ont été définis, accompagnés des indicateurs suivants :

- objectif n° 1 : rédiger et publier dans les meilleurs délais les textes d'application de la loi de programme de la santé publique et de la loi bioéthique ;

indicateur : nombre et pourcentage de textes d'application publiés rapporté au nombre total de textes à publier pour la LPSP et la loi bioéthique

- objectif n° 2 : accroître l'implication des usagers dans le cadre des politiques et des actions de santé publique au travers des associations, en mettant en place dans les meilleurs délais l'agrément des associations d'usagers ;

indicateurs : délai d'agrément moyen d'une association, nombre d'adhérents de l'ensemble des associations agréées

- objectif n° 3 : réduire les délais de transmission à l'institut national de la santé et de la recherche médicale des certificats de décès ;

indicateurs : pourcentage d'établissements de santé équipés de la transmission électronique, délai moyen de traitement des certificats de décès

- objectif n° 4 : réduire la consommation d'alcool ;

indicateur : consommation annuelle d'alcool par habitant de plus de quinze ans

- objectif n° 5 : abaisser la prévalence du tabagisme ;

indicateur : pourcentage de la prévalence du tabagisme quotidien par sexe et par âge

- objectif n° 6 : réduire l'exposition des populations à certains risques environnementaux ;

indicateur : prévalence du saturnisme chez les enfants de un à six ans

- objectif n° 7 : réduire les comportements à risque dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA ;

indicateurs : pourcentage des jeunes de quinze à vingt-six ans ayant utilisé un préservatif lors de leur premier rapport, pourcentage des jeunes de dix-huit à vingt-quatre ans ayant utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport

- objectif n° 8 : améliorer le dépistage organisé du cancer du sein ;

indicateurs : taux de couverture du dépistage du cancer du sein dans la population cible, coût unitaire du dépistage du cancer du sein, pour la classe d'âge cinquante - soixante-quatorze ans, ratio nombre de mammographies de dépistage organisé/nombre de mammographies de dépistage individuel + dépistage organisé.

Pour le Programme 2 - Offre de soins et qualité du système de soins, les objectifs et indicateurs sont :

- objectif n° 1 : accroître la qualité de l'offre de soins ;

indicateur : niveau de satisfaction des usagers du système de soins

- objectif n° 2 : prévenir les maladies nosocomiales  ;

indicateurs : pourcentage d'établissements ayant mis en place un tableau de bord des infections nosocomiales, taux de prévalence des principales infections nosocomiales dans les établissements disposant d'un tableau de bord depuis 2002

- objectif n° 3 : améliorer la prise en charge des patients et réduire son coût par le développement de l'hospitalisation à domicile ;

indicateur : nombre de places en hospitalisation à domicile

- objectif n° 4 : améliorer la rapidité de la prise en charge de la population par une unité d'urgence (SMUR) ;

indicateur : pourcentage de la population résidant à moins de trente minutes d'un SMUR

Pour le Programme 3 - Drogue et toxicomanie , les objectifs et indicateurs retenus sont :

- objectif n° 1 : mobiliser l'ensemble des administrations et partenaires autour des objectifs du plan ;

indicateur : niveau de mise en oeuvre par les ministères des objectifs du plan, respect de l'interdiction de fumer dans les lieux collectifs

- objectif n° 2 : renforcer la cohérence de la politique publique au niveau central et territorial ;

indicateurs : taux de réalisation des projets interministériels examinés en COPIL annuel, degré d'articulation des plans territoriaux avec les autres dispositifs locaux (GRSP, prévention de la délinquance, sécurité routière, contrats de plan...), degré de cofinancement des plans territoriaux

- objectif n° 3 : améliorer la pertinence des dispositifs expérimentaux d'intervention ;

indicateurs : taux de dispositifs expérimentaux jugés pertinents (à la suite de l'évaluation par l'OFDT), taux de reprise des dispositifs pertinents par d'autres administrations et partenaires

- objectif n° 4 : améliorer la pertinence des échanges internationaux en matière de lutte contre les drogues ;

indicateur : pertinence des actions coordonnées d'assistance technique dans les zones géographiques prioritaires

Pour le Programme 4 - Conception et gestion des politiques de santé , l'objectif et les indicateurs de résultats définis dans l'avant-projet annuel de performance sont :

- objectif n° 1 : mettre à la disposition des services les ressources humaines nécessaires à la mise en oeuvre des politiques sanitaires de façon fiable, accessible et rapide

indicateurs : taux de vacance d'emploi global, pourcentage des agents ayant suivi une formation métier dans les quatre dernières années, part des rémunérations principales non automatiques

S'il paraît à l'évidence complexe de mettre au point des objectifs et des indicateurs de résultats pertinents pour l'évaluation de l'action des pouvoirs publics dans le domaine de la santé publique, il n'en demeure pas moins certain que des améliorations significatives de la présentation proposée peuvent être recherchées. Le comité interministériel d'audit des programmes a d'ailleurs publié, en juin 2004, un avis sur le Programme « santé publique et prévention » du ministère de la santé et de la protection sociale allant dans ce sens. Ses conclusions méritent d'être citées :

- le comité constate que le programme ne regroupe qu'une part très minime des dépenses consacrées à la prévention et que les grands réseaux de prévention (médecine scolaire, médecine du travail, PMI, centres d'examen de santé) ne relèvent pas du programme. De nombreux ministères et la CNAMTS engagent aussi des dépenses à visée préventive.

En conséquence, il suggère de créer un document de politique transversale consacré la prévention , de fournir au sein du projet annuel de performance des informations sur les dépenses de prévention relevant du système de soins, d'unifier, au sein du programme santé publique et prévention, les crédits consacrés à la lutte contre les pratiques addictives, de rapatrier vers le budget de l'État, pour permettre au contrôle parlementaire de s'exercer, les crédits de prévention gérés par la CNAMTS et enfin d'intituler le programme « prévention » et non « santé publique et prévention » ;

- le comité constate que le programme est structuré autour d'actions (déterminants, pathologies, thématiques) qui sont plus des regroupements de problèmes de santé publique que de véritables actions . C'est au niveau des sous-actions (tabac, alcool, cancer, SIDA...) que l'on rencontre des notions qui ont du sens et qui renseignent véritablement sur la destination des crédits. Les sous-actions sont multiples et de portée diverse. Parmi les vingt-six sous-actions, quatorze mobilisent moins de 1 million d'euros de crédits et trois sous-actions représentent à elles seules 114 millions d'euros sur 140 millions d'euros.

Le comité recommande donc de simplifier et de hiérarchiser le programme autour de quatre actions (lutte contre les pratiques addictives, promotion des comportements favorables à la santé, cancer, SIDA) avec des extensions éventuelles (suicide, hépatites). Une action supplémentaire, nommée « expertise, animation et pilotage de la politique de prévention », aurait vocation à rassembler les autres crédits consacrés à des thèmes pour lesquels la DGS n'est pas un acteur majeur et direct mais pour lesquels elle a vocation à établir des références et des normes, à jouer un rôle « d'autorité » ou de conseil vis-à-vis d'autres acteurs ;

- le comité constate que le projet annuel de performance n'a pu, pour la définition des objectifs et des indicateurs, se détacher réellement de la loi relative à la politique de santé publique . Il n'existe pas de déclinaison d'objectifs au niveau même du programme, ni même au niveau des actions, il faut descendre jusqu'aux sous-actions, qui sont le premier niveau pertinent renvoyant à des politiques identifiées, pour trouver les premières propositions d'objectifs. Le comité constate que dans la mesure où ces sous-actions sont multiples et diverses, le nombre des objectifs va bien au-delà des quatre à cinq objectifs souhaitables dans la perspective d'une lecture aisée du programme par les parlementaires.

Surtout, le projet annuel de performance ne retient pour pertinents que des objectifs d'impact socio-économique lointains qui ne sont pas directement maîtrisables par le responsable du programme . Seuls les objectifs et les indicateurs des actions liées au champ de la prévention secondaire (dépistages, vaccinations...), qui se rapprochent d'une logique de prestation de service, sont relativement simples à appréhender et à définir de façon à rendre compte de l'action propre du programme. Mais ils ne représentent qu'une faible partie des actions menées.

Aussi, le Comité suggère que l'ensemble des partenaires associés dans la politique de prévention partagent les mêmes objectifs et retiennent des indicateurs communs , dans un document de politique transversale, ou dans des conventions de partenariats signés avec le ministère de la santé, contenant des objectifs et des indicateurs.