Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement vise à rendre obligatoire la permanence des soins pour les établissements privés de santé, puisque le texte qui nous est soumis ne prévoit, en tout cas jusqu’à présent, qu’une faculté et non une obligation.
Nous ne prétendons pas que les cliniques privées sont complètement absentes de la permanence des soins. Elles supportent à peu près 13 % de l’effort, mais, en général, elles assurent les urgences les plus simples, si je puis dire, les patients souffrant des pathologies les plus lourdes ou les plus compliquées étant envoyés vers l’hôpital. Nous disposons de témoignages sûrs de responsables des urgences de grands centres hospitaliers universitaires (CHU) qui en attestent. Les 87 % restants sont donc supportés par l’hôpital public.
En audition, les directeurs d’hôpital et les présidents de commission médicale d’établissement (CME) nous ont affirmé qu’il fallait absolument que les acteurs privés et publics renouent le dialogue, dans chaque territoire, afin que l’on aboutisse à un partage équilibré. Du reste, vous l’avez rappelé, madame la rapporteure, le rapport de la Cour des comptes et celui de l’Igas soulignent ce déséquilibre important, qui ne permet pas d’apporter une réponse de bonne qualité aux problèmes de santé de nos concitoyens.
Il est important pour nous que l’ARS puisse imposer une répartition équilibrée, équitablement partagée, de la PDSES, afin que celle-ci soit effectivement assurée par tous les établissements de santé du territoire, qu’elle ne soit pas simplement volontaire ou facultative. Cela doit véritablement relever, je crois, du directeur général de l’ARS.
Nous avons entendu des médecins et des syndicats médicaux, lors des auditions, affirmer qu’il était hors de question que les professionnels de santé d’une clinique privée chargés de la PDSES soient obligés de se rendre à l’hôpital pour faire leur garde. Cela n’aurait en effet aucun sens, c’est évident – ils ne connaîtraient ni l’équipe ni le matériel. Mais l’obligation de la participation à la PDSES doit néanmoins figurer dans le texte.
M. le président. L’amendement n° 135, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
L’article L. 6314-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa, après le mot : « par », est inséré le mot : « tous » ;
2° La première phrase du dernier alinéa est ainsi modifiée :
a) Les mots : « ont vocation à concourir » sont remplacés par le mot : « concourent » ;
b) Les mots : « dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code. » sont supprimés.
La parole est à Mme Silvana Silvani.
Mme Silvana Silvani. Depuis 2002, l’obligation de garde des médecins a disparu et, aujourd’hui, le volontariat de ces professionnels de santé ne permet pas d’assurer de manière effective la mission de service public de permanence des soins, au regard de la diminution continue du nombre de médecins volontaires.
De ce fait, le soir ou le week-end, les malades n’ont d’autre choix que d’appeler le 15 pour se rendre aux urgences, elles-mêmes débordées. En cas de symptômes jugés insuffisants pour être pris en charge aux urgences, les malades se retrouvent sans aucune réponse médicale, si ce n’est l’automédication.
De notre point de vue, cette situation est inacceptable dans notre pays, lequel – souvenez-vous – était encore reconnu, voilà vingt ans, comme ayant le meilleur système sanitaire du monde. Mais ça, c’était avant…
Nous proposons donc – autre forme de gradation – que les négociations avec les organisations de médecins prévoient une revalorisation des tarifs sans reste à charge supplémentaire pour les patients, en contrepartie d’obligations de permanence des soins. Il s’agit bien, pour faire référence au débat particulièrement nourri que nous avons eu hier soir, d’une négociation et non d’une coercition.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 52 rectifié tend à prévoir un principe fort d’obligation, mais leurs auteurs se gardent de définir pour celle-ci la moindre modalité opérationnelle, prévoyant un renvoi très large au pouvoir réglementaire pour ce faire.
Cette démarche ne me semble pas souhaitable, car elle va à l’encontre de l’approche graduée retenue par la commission : responsabilité collective des établissements de santé, appel aux professionnels de santé, puis rôle renforcé du directeur général de l’ARS pour aboutir au rééquilibrage, au partage plus équitable, que nous souhaitons tous, de la PDSES.
En outre, cet amendement vise à rétablir la mission donnée aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) en matière d’organisation de la permanence des soins, sujet que la commission avait préféré disjoindre la semaine dernière.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
L’amendement n° 135 vise à « écraser » l’article 4, relatif à la permanence des soins en établissement de santé, pour prévoir que tous les médecins assurent la permanence des soins et que les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers doivent y concourir. Ce n’est pas tout à fait le même sujet.
Les dispositions relatives à la permanence des soins ont été modifiées voilà quelques mois par la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite loi Rist II, qui étend aux sages-femmes et aux infirmiers la participation à la permanence des soins et consacre un principe de responsabilité collective.
Nous reviendrons sur ce sujet lors de la discussion sur l’article 4 bis, qui concerne la permanence des soins ambulatoires ; je regrette que le présent amendement porte sur cet article…
La commission a donc également émis un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Aurélien Rousseau, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.
La discussion que nous aurons dans un instant éclairera cet avis du Gouvernement. J’en profiterai pour répondre aussi précisément que possible aux questions qui m’ont été posées précédemment.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements et de trois sous-amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 222 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Alinéas 3 à 6
Remplacer ces alinéas par six alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en œuvre du schéma régional de santé et de l’organisation territoriale de la permanence des soins.
« Les professionnels de santé exerçant au sein d’un établissement de santé peuvent contribuer volontairement à la mission de permanence des soins assurée par un autre établissement que celui au sein duquel ils exercent. Leur activité à ce titre est couverte par le régime de la responsabilité qui s’applique aux médecins et agents de l’établissement d’accueil.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la cohérence de l’organisation de la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article au regard des impératifs de qualité et de sécurité des soins.
« Les établissements de santé ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein peuvent être appelés par le directeur général de l’agence régionale de santé à assurer la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article ou à y contribuer, si celui-ci constate des lacunes dans la couverture des besoins du territoire. Les professionnels de santé exerçant au sein des établissements de santé appelés au titre du présent alinéa participent à la mise en œuvre de cette mission.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la cohérence de l’organisation de la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article au regard des impératifs de qualité et de sécurité des soins.
« Les dispositions du présent article s’appliquent à l’ensemble des titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi qu’aux professionnels de santé qui y exercent.
« Les modalités et les conditions d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;
La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. La rédaction de l’article 4 concernant le « rééquilibrage » de la permanence des soins en établissement de santé issue des travaux de l’Assemblée nationale avait soulevé quelques préoccupations, que la commission a entendu prendre en compte.
Ainsi, au-delà des modifications apportées en commission la semaine dernière, le présent amendement vise à : préserver le schéma gradué que la commission a souhaité formuler, en insistant sur la responsabilité première des établissements ; assurer un fonctionnement opérationnel cohérent du présent dispositif et à permettre une participation active des professionnels libéraux, sans imposer de contrainte excessive d’exercice hors de leur établissement ; préciser la mission du directeur général de l’ARS ; simplifier la rédaction de l’article en insérant, plutôt qu’une répétition systématique, un alinéa prévoyant une application à l’ensemble des structures bénéficiant d’une autorisation d’activité de soins ou d’installation d’équipements matériels lourds.
C’est donc bien à un rééquilibrage de la PDSES que cet amendement tend procéder.
Quelques ajustements seront proposés par le ministre au travers des sous-amendements dont nous allons parler dans un instant.
M. le président. Le sous-amendement n° 236, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Amendement n° 222 rectifié, alinéa 3
Après les mots :
établissements de santé
Insérer les mots :
, et les professionnels de santé exerçant en leur sein,
La parole est à M. le ministre.
M. Aurélien Rousseau, ministre. Ce sous-amendement vise à compléter la rédaction retenue par la commission en ajoutant aux établissements les professionnels de santé, afin de poser un principe implicite mais nécessaire.
Néanmoins, la clarification qui va venir dans quelques instants me conduit à le retirer.
M. le président. Le sous-amendement n° 236 est retiré.
Le sous-amendement n° 235 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Amendement n° 222 rectifié, alinéa 6
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Si le directeur général de l’agence régionale de santé constate des carences dans la couverture des besoins du territoire, il réunit les différents établissements de santé et les représentants des professionnels de santé exerçant en leur sein, les invite à répondre aux nécessités d’organisation collective de la permanence des soins et recueille leurs observations. En cas de carences persistantes, il peut désigner les établissements de santé chargés d’assurer la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article ou d’y contribuer. Les professionnels de santé exerçant au sein des établissements de santé désignés au titre du présent alinéa participent à la mise en œuvre de cette mission. »
La parole est à M. le ministre.
M. Aurélien Rousseau, ministre. Ce sous-amendement est indéniablement plus structurant, et sa défense va me donner l’occasion de répondre aux questions portant non seulement sur la méthode, mais encore sur le fond.
Sur la méthode, j’ai déjà présenté très sincèrement, hier, mes excuses à la Haute Assemblée pour le calendrier. Je tiens à préciser que ce sujet est aujourd’hui l’un des facteurs les plus puissants de crispation dans la négociation conventionnelle qui a été reprise avec les médecins. L’enjeu principal de ces discussions réside, selon moi, au-delà de tous les autres points, dans l’attractivité du métier de médecin, afin de pouvoir répondre aux besoins en santé de la population.
C’est pourquoi, même si j’en mesure bien les incidences, j’ai souhaité que l’on mette ces deux sujets sur la table, sans décaler le calendrier. En effet, croyez-moi, les syndicats de médecins se demandaient en permanence si le présent texte n’allait pas faire sauter les équilibres atteints au cours de cette négociation conventionnelle. D’où ma volonté de mener de front ces deux discussions, ce qui pose en effet un problème de méthode – je vous en donne acte, madame Poumirol ; vous n’êtes d’ailleurs pas la seule à l’avoir évoqué.
Nous proposons d’abord d’édicter un principe très clair : c’est bien le directeur général de l’agence régionale de santé qui est le responsable sur son territoire de l’organisation de la permanence des soins, à laquelle les établissements et les professionnels de santé, tant du public que du privé, sont contraints de participer.
Néanmoins, et c’est là qu’intervient la gradation, les professionnels de santé souhaitent – ils vous l’ont dit en commission avec, j’imagine, la plus grande sincérité – qu’on les laisse s’organiser, indiquant qu’ils préfèrent toujours participer volontairement à la PDSES plutôt que sous la contrainte de l’administration.
Certains d’entre eux vous diront, par exemple, que Mende est trop éloignée de Montpellier, où l’ARS d’Occitanie a son siège, et qu’il vaut mieux laisser les établissements et professionnels de santé s’organiser. C’est pourquoi nous affirmons le principe consistant à leur confier, d’abord, le soin de le faire.
Ensuite, si le directeur général de l’ARS constate qu’ils n’ont pas organisé la permanence des soins en établissement de santé, alors il les réunit ; en effet, quand on réclame de s’organiser en autonomie, on doit pouvoir être mis face à ses responsabilités. Puis, s’il n’y a toujours pas de permanence des soins trouvée à l’issue de cette réunion, le directeur général de l’ARS arrête le schéma de la PDSES, avec une portée contraignante pour les professionnels et les établissements.
Ainsi n’y a-t-il pas d’ambiguïté : ce texte prévoit bien une portée contraignante pour les professionnels et les établissements de santé. C’est l’un de ses apports essentiels.
En revanche, mon expérience de directeur général de l’agence régionale de santé d’Île-de-France pendant la crise du covid-19 m’a convaincu qu’il ne fallait pas, bien que ce soit a priori une solution séduisante, qu’un spécialiste intervienne ailleurs que dans son établissement, dont il connaît le matériel et le personnel. Prévoir une telle disposition reviendrait à se faire plaisir – pardon d’être trivial. Ce spécialiste n’interviendra donc que dans son établissement. Et s’il veut intervenir à l’extérieur, il ne pourra le faire que sous réserve de la réunion des conditions de sécurité et d’assurance nécessaires.
Tel est le schéma global.
Je veux insister de nouveau sur la pertinence de cette gradation, notamment en tant qu’ancien directeur général de l’ARS d’Île-de-France.
Pendant la crise sanitaire, il y avait des territoires ressortissant à mon agence dans lesquels je n’ai jamais eu à intervenir pour vérifier que les établissements privés déprogrammaient bien des interventions en vue d’ouvrir des lits de réanimation : le sens des responsabilités s’étendait très largement au-delà des seuls professionnels de l’hôpital public. En revanche, j’ai dû contraindre d’autres territoires de le faire, en passant par les directeurs d’établissement ou les présidents de fédération, ou via des moyens plus rustiques qui étaient à ma main. C’est un peu cela que nous décalquons dans cette disposition.
Cela explique aussi pourquoi ces travaux ont été menés parallèlement et en transparence avec les organisations syndicales de professionnels de santé, qui acceptent un tel schéma, dans lequel ils prennent d’abord leurs responsabilités, à défaut de quoi une autorité administrative a la responsabilité de l’organisation de la PDSES.
J’espère avoir répondu à vos questions et éclairé les contraintes de calendrier qui s’imposaient à nous.
M. le président. Le sous-amendement n° 232 rectifié, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Demas, M. Pointereau, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin, Rietmann, Sido et Gremillet et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :
Amendement n° 222 rectifié, alinéa 6
Après les mots :
impératifs de
insérer les mots :
continuité, de
La parole est à M. Laurent Burgoa.
M. Laurent Burgoa. Il est défendu.
M. le président. L’amendement n° 154 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :
Alinéas 3 à 6
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein peuvent être appelés par le directeur général de l’agence régionale de santé à assurer ou à contribuer à la permanence des soins au sein de leur établissement de santé habituel. » ;
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Mme Véronique Guillotin. Au travers de cet amendement, je souhaite empêcher que l’on déplace les médecins de certaines spécialités médicales – chirurgie, unités de surveillance continue (USC), réanimation, etc. – de leur hôpital privé vers l’hôpital public assurant la permanence des soins pour faire une garde de chirurgie orthopédique, par exemple, ou de médecine générale. Il y va de la sécurité de l’exercice du praticien, pour le patient.
Je ne sais pas si mon amendement permet d’atteindre cet objectif et quelle réponse a été apportée à cette préoccupation dans le texte, mais j’aimerais être rassurée à cet égard.
Par ailleurs, on parle de garde partagée entre établissements. Cela signifie-t-il que, parmi les hôpitaux privés et les hôpitaux publics chargés de la permanence des soins, certains assureront, sur un même territoire, certaines lignes de garde – par exemple, la chirurgie –, quand les autres assureront d’autres lignes de garde, par exemple les urgences générales ? Ou bien y aura-t-il une rotation des gardes entre les établissements ?
M. le président. L’amendement n° 30 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Levi et Bonnecarrère, Mme de La Provôté, MM. Longeot et Canévet, Mmes Jacquemet, Gatel, Vérien, Romagny, Sollogoub et O. Richard, MM. Kern, Lafon, Fargeot, Capo-Canellas et Bleunven, Mmes Billon et Jacques et M. J.M. Arnaud, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 4, première phrase
Après la première occurrence du mot :
santé
insérer le mot :
volontaires
II. – Alinéa 5
Rédiger ainsi cet alinéa :
« La permanence des soins en établissement de santé est assurée par les établissements de santé, les autres titulaires d’une autorisation de soins ou les professionnels de santé dans leur lieu habituel d’exercice. »
La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny.
Mme Anne-Sophie Romagny. Cet amendement porte sur le même thème.
L’article L. 1435-5 du code de la santé publique confie à l’agence régionale de santé territorialement compétente le soin d’organiser, avec les ordres professionnels concernés, la permanence des soins dans des conditions définies par décret en Conseil d’État.
Une organisation efficace de la permanence des soins en établissements de santé ne peut être fondée que sur le volontariat. Par ailleurs, pour garantir la sécurité des soins, il est indispensable que les professionnels de santé participant à la permanence des soins en établissement de santé assurent cette permanence dans leur structure et aux côtés des équipes avec lesquelles ils travaillent habituellement.
Pour ne pas déstabiliser cette organisation ainsi que celle des établissements de santé, la permanence des soins en établissement de santé doit donc s’effectuer dans le lieu habituel d’exercice des professionnels de santé volontaires.
Cet amendement a été rédigé en concertation avec la Confédération nationale des unions régionales des professionnels de santé (URPS) de médecins libéraux.
M. le président. L’amendement n° 113 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Demas, M. Pointereau, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin, Rietmann et Sido et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée:
Ces modalités et conditions tiennent compte des activités de continuité des soins assurées par les établissements de santé, en dehors des heures ouvrables, la nuit, les week-ends et jours fériés.
La parole est à M. Alain Milon.
M. Alain Milon. Cet amendement vise à prendre en compte les activités de continuité des soins assurées par les établissements de santé, dont les centres de lutte contre le cancer (CLCC), lors de l’application de ces dispositifs légaux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements et sous-amendements ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission n’ayant pas pu examiner le sous-amendement n° 235 rectifié du Gouvernement, je n’exprimerai qu’un avis personnel.
Ce sous-amendement vise à renforcer la gradation voulue par la commission : M. le ministre veut inscrire dans le marbre de la loi le procédé de négociation et de concertation avec les établissements et les professionnels de santé.
La commission avait maintenu la notion d’appel à assurer la permanence des soins ou à y contribuer, adressé tant aux établissements qu’aux professionnels de santé. Le Gouvernement propose, pour sa part, celle d’invitation en cas de carence, ainsi que l’exercice d’une contrainte si la carence persiste.
J’avais considéré que le décret pourrait compléter la rédaction de la commission. Cela étant, à titre personnel, je suis favorable à ce sous-amendement.
Le sous-amendement n° 232 rectifié a pour objet de répondre à l’un des points de vigilance soulevés par Unicancer, et que j’ai relayé dans mon rapport, concernant l’insuffisante prise en compte des contraintes liées à la continuité des soins. Peut-être M. le ministre pourra-t-il apporter des précisions sur le fond au sujet des difficultés de financement en la matière et de la restriction du dispositif aux nouveaux patients.
La commission émet un avis favorable, sous réserve de la modification que M. Burgoa m’avait dit accepter, à savoir modifier les mots « alinéa 6 » par les mots « alinéa 5 ».
M. le président. Monsieur Burgoa, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens proposé par la commission ?
M. Laurent Burgoa. Tout à fait, monsieur le président.
M. le président. Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 232 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Demas, M. Pointereau, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin, Rietmann, Sido et Gremillet et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :
Amendement n° 222 rectifié, alinéa 5
Après les mots :
impératifs de
insérer les mots :
continuité, de
Quel est donc l’avis de la commission sur ce sous-amendement, madame la rapporteure ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Du fait de cette modification, l’avis de la commission est favorable.
J’en viens aux amendements suivants.
La commission demande le retrait des amendements nos 154 rectifié et 30 rectifié, qui sont satisfaits par la nouvelle rédaction de l’article 4 ; à défaut, l’avis sera défavorable.
L’amendement n° 113 rectifié bis étant satisfait par le sous-amendement n° 232 rectifié bis qu’a présenté M. Burgoa, la commission en demande le retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Aurélien Rousseau, ministre. Je demande le retrait des amendements nos 154 rectifié, 30 rectifié et 113 rectifié bis, au profit de l’amendement n° 222 rectifié de la commission, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 235 rectifié du Gouvernement et du sous-amendement n° 232 rectifié bis; auxquels je suis favorable.
Par ailleurs, j’apporterai deux précisions.
D’une part, il est explicitement prévu que les spécialistes soient appelés à se déplacer sur la seule base du volontariat. Une telle pratique existe dans certaines spécialités, et pas dans d’autres. À cet égard, il n’y a pas d’ambiguïté.
D’autre part, l’organisation territoriale sera différente d’un lieu à l’autre. Le directeur général de l’ARS s’assurera de la cohérence globale de la réponse aux besoins entre le privé et le public, et entre les différentes spécialités – et pas seulement à l’échelle de la région – afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, et de prévenir toute perte de chance pour les patients.
M. le président. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.
M. Khalifé Khalifé. Je suis tout à fait d’accord avec M. le ministre au sujet de la crise du covid-19. J’ai eu le privilège de gérer cette situation dans un département, la Moselle, où privé et public se sont alliés pour faire face à cette crise qui y sévissait fortement. En de pareils moments, les personnes savent s’unir.
Pour avoir réfléchi depuis presque vingt-cinq ans à la question du partage entre privé et public, je peux vous assurer que le sujet n’est pas simple.
Lorsqu’il y a sur un territoire un hôpital public et un hôpital privé, pour assurer la permanence des soins dans certains services, par exemple en cardiologie ou en chirurgie, il faut des équipes sur place dans chacun des deux établissements. Soyons conscients des conséquences de nos délibérations dans ce domaine !
M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.
M. Jean-Luc Fichet. Monsieur le ministre, je trouve le sous-amendement n° 235 rectifié très intéressant : il permet de mettre un pied dans la porte pour introduire un peu de contrainte.
Tant mieux si la démarche volontaire des établissements qui souhaitent s’organiser entre eux fonctionne ! Malheureusement, on se heurte très vite aux exigences des uns et des autres. Je trouve donc positif de prévoir que l’ARS puisse intervenir afin de résoudre ces problèmes d’organisation.
J’espère que ce principe s’appliquera demain à la médecine de ville, et de façon générale dans les territoires, afin que soit assurée la permanence des soins : pour répondre aux besoins, il convient de contraindre les professionnels à aller dans les endroits dépourvus d’offre de santé.