Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° II-17, M. Neuwirth propose de réduire les crédits figurant au titre III de 2 500 000 francs.
Par amendement n° II-16, M. Gournac propose de réduire les crédits figurant au titre III de 1 250 000 francs.
La parole est à M. Neuwirth, pour défendre l'amendement n° II-17. M. Lucien Neuwirth. Comme je l'ai souligné tout à l'heure, un puissant courant s'est dessiné dans notre pays en faveur de la prise en charge de la douleur et du développement des soins palliatifs.
Cette nécessaire évolution des mentalités mérite le soutien financier du Gouvernement. Je sais bien qu'il est difficile actuellement de trouver de l'argent, mais je crois que notre première mission est d'engager de nouvelles actions de formation des médecins et des équipes soignantes à la prise en charge de la douleur.
A cette fin, nous avons cherché dans le projet de budget sur quelle ligne nous pouvions dégager des crédits. Nous nous sommes aperçus qu'il est prévu de majorer de 2,5 millions de francs les crédits de fonctionnement des COTOREP afin de régler les retards de paiement sur des vacations médicales.
La prochaine mise en place de la prestation spécifique dépendance, due à l'initiative d'un certain nombre de nos collègues, entraînera un allégement indéniable des charges des COTOREP, qui doit permettre de dégager une économie suffisante pour acquitter ces retards de paiement dans le cadre de l'enveloppe actuelle.
C'est la raison pour laquelle nous proposons de réduire les crédits du titre III de 2,5 millions de francs, et, croyez-moi, compte tenu des efforts qui doivent être accomplis en faveur de cette prise en charge de la douleur, cette somme constitue véritablement un minimum.
M. le président. La parole est à M. Gournac, pour défendre l'amendement n° II-16.
M. Alain Gournac. Je m'étais déjà étonné, lors de la discussion du projet de loi sur la prestation spécifique dépendance, de la majoration de 2,5 millions de francs des crédits de fonctionnement des COTOREP, compte tenu d'un nombre moins important de dossiers à traiter.
Je propose donc de diminuer de moitié seulement l'augmentation des crédits prévue puisque M. Barrot m'a dit qu'il était nécessaire de régler les retards de paiement sur des vacations médicales.
J'ajouterai que l'on pourrait peut-être aussi tenter de trouver des solutions pour accélérer le traitement des dossiers par les COTOREP car nous nous étions engagés à ce qu'ils soient traités en trois mois. Or, on s'aperçoit que les délais sont beaucoup trop longs. En outre, l'accueil des personnes, souvent en difficulté, qui viennent demander des renseignements auprès des COTOREP, pourrait être amélioré.
Pour ma part, je propose d'abonder les crédits destinés à la formation des intervenants à domicile. La bonne volonté de ces derniers n'est pas suffisante, ils doivent aussi recevoir une formation. A cet effet, 1 250 000 francs, c'est-à-dire la moitié des crédits dégagés, devraient être transférés aux crédits consacrés à la formation des intervenants à domicile et qui sont en baisse de 80 % dans le présent projet de budget.
Ce transfert de crédits permettrait ainsi de résoudre ce problème.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s II-17 et II-16 ?
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial. Ces deux amendements ont un peu la même philosophie, mais ils aboutissent à des conclusions légèrement différentes.
Dans le dispositif prévu pour la prestation spécifique dépendance, l'instruction des dossiers est confiée à des équipes médico-sociales. La charge des COTOREP sera donc allégée puisqu'elles n'auront plus à traiter de l'allocation compensatrice versée aux personnes âgées. A priori, il n'est donc pas illogique d'adapter les crédits de fonctionnement de ces organismes. Toutefois, leur réduction, dès 1997, semble peut-être un peu prématurée. Aussi, la commission souhaite-t-elle entendre l'avis du Gouvernement avant de se prononcer.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
M. Hervé Gaymard, secrétaire d'Etat. Avant de donner l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements, permettez-moi d'évoquer le gage.
L'objectif du Gouvernement est de réduire de 40 % les délais d'examen des dossiers par les COTOREP en augmentant de 10 % les crédits qui leur sont affectés.
Certes, l'institution de la prestation spécifique dépendance améliorera la situation des COTOREP, mais, dans un premier temps, l'effet ne sera que marginal.
Selon nos calculs, la tâche de ces commissions devrait être allégée de 100 000 dossiers, au plus, alors que 800 000 décisions sont prises tous les ans et qu'il existe un grand nombre de dossiers en attente. L'amendement, s'il était adopté avec ce gage, pourrait empêcher l'accélération des procédures que nous avons voulue par le biais de cette mesure nouvelle en faveur des handicapés. Je dis les choses telles qu'elles sont. Nous délibérons en toute transparence, mais je voulais attirer l'attention de la Haute Assemblée sur ce problème.
Venons-en maintenant au fond. S'agissant de l'amendement n° II-17, je tiens à préciser que, la suite des travaux menés par M. Neuwirth au Sénat et grâce aux efforts budgétaires consentis par la Haute Assemblée voilà quelque temps, la lutte contre la douleur est à l'ordre du jour. J'ajoute que, sur les points qu'il a évoqués, nous aurons l'occasion d'accomplir des progrès significatifs. Les mentalités ont évolué, ce qui est très important.
Il faut bien évidemment encourager la prescription des antalgiques majeurs. A cet égard, pas plus tard que ce matin, j'ai signé l'arrêté instituant un nouveau carnet pour éviter les erreurs qui avaient été commises avec l'ancien carnet à souches.
MM. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales, et MM. Lucien Neuwirth. Très bien !
M. Hervé Gaymard, secrétaire d'Etat. Cette disposition très importante entrera très rapidement en vigueur.
Nous devons ensuite mener une politique résolue pour parvenir à une égalité d'accès dans le traitement de la douleur. A ce titre, deux séries de mesures importantes viennent d'être prises.
La première consiste à définir les structures de prise en charge de la douleur : d'abord, la consultation, au plus proche du terrain, puis l'unité de prise en charge qui devra comporter un bloc opératoire et, enfin, le centre de prise en charge, qui comporte des lits d'hébergement pour le traitement de fond de la douleur. A cet égard, l'ANAES jouera un rôle très important, puisque c'est elle qui labellisera en quelque sorte les différentes structures que je viens d'évoquer. Mais, bien évidemment, ce n'est pas suffisant.
Actuellement, la prise en charge de la douleur naît d'initiatives émanant de personnes, comme M. Neuwirth, qui se sont intéressées à ces questions. Si le maillage dans certaines régions ou dans certains départements est suffisant, il ne l'est pas dans d'autres.
Par conséquent, M. Jacques Barrot et moi-même avons fait part aux directeurs d'agence régionale de notre volonté de disposer, à la fin de 1997, d'un maillage cohérent et précis. En fonction de cette cartographie de la prise en charge de la douleur, nous dégagerons les moyens nécessaires et nous imputerons les postes budgétaires correspondants.
Il nous faut, enfin - et tel est l'objet de l'amendement n° II-17 - améliorer la formation des médecins, qu'il s'agisse de la formation initiale ou de la formation continue, car c'est une question essentielle.
S'agissant de la formation initiale, M. Neuwirth a d'ores et déjà rappelé les dispositions arrêtées dans le cadre de la réforme du deuxième cycle des études médicales, mais il faut aller plus loin. MM. François Bayrou, Jacques Barrot et moi-même avons confié à MM. Etienne et Mattéi une mission dont les conclusions serviront de fondement à un grand chantier sur la réforme de la formation initiale des médecins, chantier qui s'ouvrira l'année prochaine.
La formation continue devient, aux termes des ordonnances, une obligation. Elle n'est pas financée sur des crédits budgétaires mais il faut, bien évidemment, dans les programmes de formation médicale continue, consacrer une part significative à la lutte contre la douleur.
Sur le fond, monsieur Neuwirth, vous le savez, je partage complètement votre souci de prendre en charge la douleur et de former les médecins à cet effet, mais je ne suis pas certain que le dégagement des crédits budgétaires que vous proposez soit le bon moyen.
Je préférerais donc que vous retiriez votre amendement, à défaut, je m'en remettrai à la sagesse du Sénat. Mais je souhaite que, sur cette question délicate, vous nous laissiez le temps de réfléchir sur les conséquences de la diminution des crédits affectés aux COTOREP et sur le montage budgétaire particulier que vous nous proposez.
J'en viens maintenant, sur le fond, à l'amendement n° II-16. M. Jacques Barrot a déjà eu l'occasion de s'exprimer sur ce sujet. S'agissant des crédits consacrés à la formation, nous avions un système qui était un peu exorbitant du droit commun dans la mesure où l'Etat intervenait à titre exceptionnel.
La création d'une prestation spécifique dépendance dans le cadre de la politique globale de l'aide à domicile, et une concertation, avec les conseils régionaux, compte tenu de leurs attributions en matière de formation professionnelle, peuvent permettre de résoudre ce problème.
Je souhaite que M. Gournac prenne acte de l'engagement que M. Jacques Barrot et moi-même prenons sur cette question et retire donc son amendement. Il s'agit là d'un véritable problème qui sera résolu, je le répète, grâce à la prestation spécifique dépendance.
Tels sont, monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, les éléments d'information que je voulais apporter à la Haute Assemblée sur ce sujet important.
M. le président. Quel est, dans ces conditions, l'avis de la commission ?
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial. La commission rappelle qu'il existe un certain retard dans le paiement des vacations médicales, retard qui devrait être comblé par l'augmentation des crédits. Dans ces conditions, la commission s'en était remise à l'avis du Gouvernement qui, lui, s'en remet à la sagesse du Sénat ! Mais j'ai l'impression, monsieur le secrétaire d'Etat, que l'amendement n° II-17 a votre préférence...
M. Alain Gournac. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Gournac.
M. Alain Gournac. Monsieur le président, je me rallie à l'amendement n° II-17 et je retire donc l'amendement n° II-16.
M. le président. L'amendement n° II-16 est retiré.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° II-17.
M. Lucien Neuwirth. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth. Tout d'abord, je tiens à manifester ma satisfaction, monsieur le secrétaire d'Etat, et à vous remercier pour les dispositions que vous avez prises en ce qui concerne le remplacement du carnet à souches, ainsi que pour les efforts accomplis en matière de labellisation.
En revanche, je suis en désaccord lorsque vous posez le problème en termes d'accélération des procédures. Pour ma part, je me place sur un autre terrain : des gens souffrent et il faut, le plus rapidement possible, réunir les moyens, former et recycler les professions médicales et paramédicales, de façon à pouvoir soulager la souffrance des hommes. Il s'agit de tout autre chose que de problèmes de procédures !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° II-17, pour lequel la commission et le Gouvernement s'en remettent à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° II-20, le Gouvernement propose de minorer les crédits figurant au titre III de 9 000 000 francs.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Hervé Gaymard, secrétaire d'Etat. Le mouvement de crédits qui est proposé dans l'amendement n° II-20 et dans l'amendement n° II-21, que j'évoque parallèlement, a tout simplement pour objet de mieux « caler » le passage de l'ANDEM à l'ANAES.
Je m'étais déjà exprimé sur ce sujet. J'avais promis des études complémentaires. Par conséquent, après les études auxquelles nous avons procédé, nous avons conclu à ce mouvement de crédits de 9 millions de francs pour permettre à l'ANDEM de continuer à fonctionner avant que le relais soit pris par l'ANAES.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jacques Oudin, rapporteur spécial. Favorable.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° II-20.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Boyer, rapporteur pour avis.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis. Je tiens à remercier M. le secrétaire d'Etat d'avoir déposé les amendements n°s II-20 et II-21 : ils permettront d'assurer le passage de l'ANDEM à l'ANAES dans des conditions satisfaisantes.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
Mme Joëlle Dusseau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Dusseau.
Mme Joëlle Dusseau. Je m'interroge toujours quant à la façon dont ces 9 milliards de francs ont été estimés. Autant je comprends la nécessité d'assurer une transition, autant le chiffrage retenu me paraît relativement important par rapport au total annuel de 35 millions de francs.
Par conséquent, je m'abstiendrai sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° II-20, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Le vote sur les crédits figurant au titre III est réservé.
Titre IV, 6 072 125 390 francs. »