M. le président. Par amendement n° 7 rectifié bis, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose d'insérer, après l'article 27, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, il est inséré un article 27-1 ainsi rédigé :
« Art. 27-1. - Chaque année, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'action sociale, du budget et de l'économie déterminent, en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements ou services visés aux 2° et 5° de l'article 3 imputables aux prestations prises en charge par les régimes d'assurance maladie, et, corrélativement, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations médico-sociales imputables à l'assurance maladie dans les établissements et services susmentionnés.
« Ce montant total annuel est fixé par application d'un taux d'évolution aux dépenses de l'année précédente, au plus tard dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année.
« Le montant total annuel ainsi calculé est constitué en dotations régionales. Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif sous réserve des dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, est fixé par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'action sociale, en fonction des besoins de la population, des priorités définies au niveau national en matière de politique médico-sociale, compte tenu de l'activité et des coûts moyens des établissements ou services et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.
« L'enveloppe régionale est répartie par le représentant de l'Etat dans la région, après avis du représentant de l'Etat dans le département, pour chaque département de ladite région, et du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en sous-enveloppes départementales tenant compte des priorités locales, des orientations des schémas prévus à l'article 2-2, de l'activité et des coûts moyens des établissements ou services, des objectifs fixés dans les conventions prévues au dernier alinéa du présent article et d'un objectif de réduction des inégalités entre départements et établissements ou services ; cette procédure est applicable aux établissements ou services visés aux articles 26-4 et 27 bis dont la tarification ne relève pas exclusivement du représentant de l'Etat dans le département.
« Pour chaque établissement ou service, le représentant de l'Etat dans le département compétent peut modifier le montant global des recettes et dépenses prévisionnelles visées au 5° de l'article 26-1 imputables aux prestations prises en charge par l'assurance maladie, compte tenu du montant de la dotation régionale ou départementale définie ci-dessus ; la même procédure s'applique en cas de révision, au titre du même exercice budgétaire, des dotations régionales ou départementales initiales.
« Il peut également supprimer ou diminuer les prévisions de dépenses qu'il estime injustifiées ou excessives compte tenu, d'une part, des conditions de satisfaction des besoins de la population, telles qu'elles résultent, notamment, des orientations des schémas prévus à l'article 2-2 et, d'autre part, de l'évolution de l'activité et des coûts des établissements et services appréciés par rapport au fonctionnement des autres structures comparables dans ledit département ou ladite région.
« Des conventions conclues entre le représentant de l'Etat dans le département, l'autorité compétente pour l'assurance maladie, les gestionnaires d'établissements ou de services et, le cas échéant, les groupements constitués dans les conditions prévues à l'article 2 précisent, dans une perspective pluriannuelle, les critères d'évaluation et de prévision de l'activité et des coûts des prestations imputables à l'assurance maladie dans les établissements et services concernés. »
« II. - Le dernier alinéa de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale et le dernier alinéa de l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales sont supprimés.
« III. - L'article 11-1 de la même loi est ainsi modifié :
« a) Après le premier alinéa, est inséré l'alinéa suivant :
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner pour les budgets des organismes de sécurité sociale ou des collectivités publiques des charges injustifiées ou excessives compte tenu du montant des enveloppes de crédits définies à l'article 27-1 » ;
« b) Au deuxième alinéa, les mots : "ou des organismes de sécurité sociale" sont supprimés.
« IV. - Les dispositions du présent article sont applicables jusqu'à l'adoption d'une loi réformant la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement est important car il a pour objet d'insérer, après l'article 27, un article additionnel composé de quatre paragraphes qui assujettit les établissements sociaux et médico-sociaux mentionnés par la loi du 30 juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales, à un taux opposable d'encadrement des dépenses.
En effet, il ne paraissait pas logique et équitable, alors même que le rythme de progression des dépenses de ces établissements sera, en 1996, bien supérieur à celui du secteur hospitalier - certains parlent de 8 %, d'autres de 13 % - qu'ils ne subissent aucune contrainte dans ce domaine alors que l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 instaure un encadrement des dépenses des établissements publics et privés de santé financés par l'assurance maladie.
La crédibilité des dispositions relatives à l'assurance maladie et à la maîtrise des déficits publics ne manquerait pas d'être affectée par le fait qu'une partie des dépenses serait dispensée de la régulation budgétaire de droit commun.
Comme nous ne cessons de le répéter depuis deux jours, tout le monde doit participer à l'effort, qu'il s'agisse des médecins libéraux, des médecins hospitaliers, des usagers, mais aussi des établissements médico-sociaux.
Le premier paragraphe de cet article additionnel a pour objet de créer un nouvel article 27-1 après l'article 27 dans la loi du 30 juin 1975 précitée, relatif aux dépenses de fonctionnement des institutions sociales et médico-sociales.
Cet article 27-1 nouveau précise la définition des enveloppes limitatives de financement des dépenses de fonctionnement, imputables à l'assurance maladie, dans le cadre de la tarification préfectorale des établissements et services médico-sociaux.
Il réforme également les régies budgétaires sur le modèle des dispositions de l'ordonnance du 24 avril 1996 précitée.
Enfin, en attendant une réforme plus complète de la loi de 1975, la prise en compte de l'activité réelle des établissements et services est garantie par un dispositif conventionnel associant l'autorité de tarification, les gestionnaires et leurs groupements. Cette formulation est dans le droit-fil de ce qui a été adopté par la Haute Assemblée le 17 octobre 1996 pour la réforme de la tarification incluse dans la proposition de loi relative à la création d'une prestation spécifique dépendance.
Le paragraphe II de cet article tire les conséquences logiques de cette création d'article en supprimant, d'une part, le dernier alinéa de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, le dernier alinéa de l'article 29 de la loi du 30 juin 1975 précitée.
Quant au paragraphe III de cet article, il introduit deux alinéas additionnels dans l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975 relatif à l'habilitation et à l'autorisation pour les établissements privés.
Le premier alinéa additionnel introduit la référence aux enveloppes limitatives de financement des dépenses de fonctionnement au niveau des critères d'autorisation des établissements ou services médico-sociaux. Quant au second, il en tire les conséquences en supprimant la référence aux organismes de sécurité sociale.
Enfin, le paragraphe IV précise que les dispositions du présent article s'appliqueront jusqu'à l'intervention de la réforme annoncée de la loi du 30 juin 1975.
Compte tenu de la logique de la démarche retenue et qui vient d'être explicitée, je vous demande d'adopter cet amendement.
Les établissements médico-sociaux figuraient, je vous le rappelle, dans une première mouture de la loi de financement de la sécurité sociale, mais ils ont disparu dans le projet de loi définitif adopté par le conseil des ministres. Nous en demandons la réinsertion, de façon à démontrer l'égalité de tous devant les efforts qui doivent être consentis pour le rétablissement des comptes de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Tout d'abord, je tiens à assurer le Sénat de mon accord sur le fond, bien sûr : il n'y a pas de raison que, dans les différents blocs de dépenses, certains soient opposables et d'autres ne le soient pas ; je l'ai dit solennellement à l'assemblée générale de l'union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, l'UNIOPSS.
Toutefois, j'ai également été sensible aux arguments des militants et des responsables de l'UNIOPSS : selon eux, l'opposabilité du taux d'encadrement des dépenses au secteur médico-social devait aller de pair avec la réforme de la loi de 1975.
Je ne peux me déjuger quand j'ai pris un engagement, même si c'est à titre personnel.
Cela étant, nous sommes simplement en désaccord sur le calendrier. Le Gouvernement veut, en effet, engager la réforme de la loi de 1975 au cours de l'année 1997. Il souhaite qu'à cette occasion le principe de l'opposabilité du taux d'encadrement des dépenses au secteur médico-social soit acté et que soient mises au point les modalités de sa mise en oeuvre. Il est vrai, M. Descours l'a souligné, que l'opposabilité de ce taux aux établissements médico-sociaux figurait dans le projet de loi de financement initial. En effet, nous avions estimé que, dans le secteur médico-social, il fallait examiner de très près un certain nombre de règles, notamment celles qui président à la signature des conventions collectives, qui échappent très souvent, effectivement, au directeur d'établissement et au conseil d'administration de ces établissements. Telle est la position du ministère des affaires sociales.
Par conséquent, je le répète, nous sommes en désaccord sur le calendrier, mais en accord sur le fond, monsieur le rapporteur. Bien évidemment, le secteur médico-social doit faire l'objet d'une régulation. Je reprends votre expression, que j'ai tout à fait appréciée : tout le monde doit participer à la régulation. Simplement, ce secteur est régi par des règles qui nécessitent une mise à jour si l'on veut que l'opposabilité ait un sens.
M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement est-il maintenu ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous vous avons entendu, monsieur le ministre. Mais il s'agit aujourd'hui de donner un signal fort pour montrer à l'ensemble de l'opinion que tout le monde participe à l'effort. C'est la position que nous avons défendue hier s'agissant du carnet de santé.
Il faut donc intégrer également le secteur médico-social dans le dispositif prévu dans le projet de loi. En effet, si leurs dépenses croissent de 8 %, alors qu'un taux d'augmentation de 2,1 % a été fixé en 1996 pour l'hospitalisation publique, il sera très difficile de défendre l'absence d'encadrement de leurs dépenses. Par ailleurs, la réforme de la loi de 1975 sera très complexe, vous le savez bien, monsieur le ministre. Les dispositions proposées dans cet amendement n° 7 rectifié bis constitueront une stimulation pour vous aider à résoudre les difficultés que vous rencontrerez alors.
Par conséquent, j'en suis peiné, monsieur le ministre, mais je maintiens cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 7 rectifié bis.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement est très important. Même si, intellectuellement, je conçois la nécessité de définir des règles pour admettre en toute transparence une progression des dépenses, je suis défavorable à cet amendement, et je vais dire pourquoi.
Tout d'abord, les dispositions proposées par la commission ne font pas aujourd'hui l'objet d'une véritable discussion et elles n'apportent pas de réponse à un certain nombre de questions.
A l'heure actuelle, tous les débats qui ont lieu dans nos départements démontrent la situation très difficile dans laquelle se trouve le secteur médico-social : il est un peu comme l'oiseau sur la branche !
En effet, s'il doit être procédé à une remise à plat de la loi de 1975, il faut savoir que celle-ci a déjà lieu dans certains départements. La discussion des conventions entre les associations, qui agissent bien souvent pour le compte des collectivités locales - en l'occurrence, il s'agit des conseils généraux - crée des difficultés majeures. De toute évidence, il n'est pas répondu à la remise en cause des statuts des différents personnels, c'est-à-dire des conventions collectives existantes.
Par ailleurs, dans le cadre du débat que nous avons eu lors de l'examen de la loi instituant la prestation spécifique dépendance, le Gouvernement n'a pas apporté de réponse à la question fondamentale de la tarification.
Aujourd'hui, le problème demeure. Les recettes de certaines associations qui assurent un véritable service public diminuent d'une manière très importante. Il faut donc aller jusqu'au bout !
La réforme du secteur médico-social - je ne parle pas de l'encadrement des dépenses, car de nombreux besoins ne sont pas satisfaits - ne devrait être engagée qu'après une étroite concertation avec les associations ; je pense notamment à celles qui sont fédérées au sein de l'UNIOPSS.
S'agissant des places de soins infirmiers, le Gouvernement n'a pas précisé les moyens de leur financement.
Finalement, est-ce avec de telles économies que l'on parviendra à dégager très rapidement, par redéploiement, des crédits pour satisfaire telle ou telle demande ?
Il faut savoir qu'aujourd'hui un mécontentement très fort existe au sein des associations. En réformant le secteur médico-social, on remet en cause un système qui date quasiment de la Libération. Jusqu'à présent, les conseils généraux, notamment, s'étaient fort bien adaptés à cette situation.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Je rejoins les conclusions de mon collègue du groupe communiste républicain et citoyen : on ne peut pas, en effet, assimiler les institutions sociales et médico-sociales aux établissements hospitaliers, et il est urgent d'attendre.
Si l'on peut être d'accord avec M. le rapporteur pour penser qu'il n'y a pas de raison qu'à plus ou moins long terme les institutions sociales et médico-sociales échappent à la régulation médicalisée des dépenses dans ces secteurs, il faut néanmoins, d'une part, engager une discussion approfondie avec l'UNIOPSS et, d'autre part, attendre que la réforme de la loi de 1975 vienne en discussion.
C'est la raison pour laquelle nous voterons contre cet amendement.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Il est vrai que les associations qui travaillent avec beaucoup de dévouement dans le secteur médico-social jouent un rôle éminent. Il est vrai qu'elles doivent avoir les moyens de fonctionner dans de bonnes conditions. Mais il est également vrai que, année après année, l'Etat, mais aussi les collectivités locales - je pense tout particulièrement aux départements - subissent l'impact d'une augmentation considérable des dépenses : elle est souvent de l'ordre de 6,7 ou 8 % par an.
Une analyse effectuée par l'observatoire départemental d'action sociale, l'ODAS, fait ressortir que les deux tiers de ces augmentations sont dues non pas à un effet volume, mais à un effet coût. Or l'effet coût résulte de conventions collectives ou d'avenants qui ont été imposés à ces associations. Par conséquent, la meilleure solution consisterait, en effet, à revoir la loi de 1975 et les conventions collectives afin de supprimer toutes ces contraintes qui pèsent sur les associations.
Il n'en demeure pas moins que l'utilisation des taux directeurs doit être relativement souple pour ne pas mettre les associations en difficulté.
C'est la raison pour laquelle je suis favorable à l'établissement d'un taux directeur opposable pour une période courte, comme le propose M. le rapporteur. Et cette période sera d'autant plus courte que le Gouvernement l'aura abrégée en engageant la réforme de la loi de 1975.
Cette mesure est indispensable ! Vous êtes tous, les uns et les autres, responsables de collectivités locales, et vous savez très bien qu'on ne peut plus continuer à ce rythme ! Vous savez très bien, que, année après année, vous perdez le contrôle de vos budgets. D'ailleurs, l'opinion publique s'en émeut déjà.
Quelles que soient les difficultés que peut représenter l'établissement de ce taux directeur opposable, je vous demande, monsieur le ministre, de bien comprendre dans quel état d'esprit nous sommes, mes amis et moi : nous souhaitons que cette mesure soit mise en place pour une période courte, et c'est à vous, monsieur le ministre, de faire en sorte que cette période soit la plus brève possible, de façon à éviter des dérapages qui pourraient être dangereux pour les associations.
Aujourd'hui, il est de notre devoir, mes chers collègues, de pousser un cri d'alarme en adoptant l'amendement présenté par M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Je serai d'autant plus bref que notre collègue M. Chérioux vient, avec beaucoup de pertinence et de brio, de motiver son vote positif sur cet amendement.
Une expérience récente sur un autre texte - je ne l'évoquerai pas, mais d'autres collègues y ont fait allusion - me laisse à penser, monsieur le ministre, que l'adoption de cet amendement par la Haute Assemblée ne pourrait que vous aider à engager la réforme de la loi de 1975 dans les plus brefs délais. Et vous savez de quoi je parle !
C'est au regard de cette expérience que j'apporterai mon soutien à M. le rapporteur. Nul doute que le résultat sera à la hauteur de notre espérance à tous.
M. Claude Huriet. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Je soutiens également, bien sûr, l'amendement que vient de présenter M. le rapporteur et, après M. Jean Chérioux, je dirai qu'il vous faudra effectivement, monsieur le ministre, allier la force et la souplesse.
Cela étant dit, je voudrais surtout attirer l'attention sur le statut juridique particulier lié à la loi de 1901, car, dans les responsabilités locales que nous exerçons, nous avons des contacts non seulement avec les personnels de ces associations, mais aussi avec les responsables : présidents et administrateurs. S'agissant de la fixation de ce taux opposable, vous devrez, monsieur le ministre, tenir compte de la situation parfois très difficile à laquelle sont confrontés les présidents, qui sont des bénévoles.
M. Jean Chérioux. C'est tout à fait vrai !
M. Claude Huriet. Si le taux directeur qui est opposable est fixé d'une façon trop rigoureuse, il risque d'entraîner le départ d'un très grand nombre d'administrateurs et de présidents d'association. En effet, ceux-ci seront amenés à rendre leur tablier au motif qu'ils seront pris entre le respect des conventions collectives qui vont, on le sait, dans un sens parfois inflationniste et les exigences liées à l'application du taux directeur.
Néanmoins, monsieur le ministre, comme plusieurs collègues l'ont affirmé, il n'est pas possible d'imposer cette démarche aux professions de santé, aux établissements hospitaliers, et de considérer que, parce que le chantier de la révision de la loi de 1975 devra bien s'ouvrir un jour, le secteur médico-social, qui pèse lourdement sur les finances de l'Etat et des collectivités locales, resterait, fût-ce provisoirement, exclu d'une démarche qui, pour être significative et efficace, doit concerner l'ensemble du secteur médical et médico-social. Il faut donc que ce principe s'applique, mais dans des conditions qui n'engendrent pas les effets redoutables que pourraient avoir la déstructuration et la disparition de certaines associations régies par la loi de 1901 qui sont engagées dans l'action médico-sociale.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le sujet dont nous débattons est très important. Il n'est pas question de porter atteinte au magnifique travail accompli par toutes les associations travaillant dans le secteur médico-social, mais la Constitution a chargé le Parlement de définir chaque année les grands objectifs en matière de sécurité sociale et de déterminer les conditions de l'équilibre général du système.
Or, il me paraît moralement impossible de demander à l'ensemble des professionnels du secteur hospitalier et aux médecins de ville de respecter des taux de croissance faibles de leur activité, tout en laissant à l'écart le secteur médico-social, qui représente une dépense annuelle de 40 milliards de francs. Vous voyez quelles conséquences pourrait entraîner un dérapage de 10 % pour le déficit global !
L'amendement que M. Descours a longuement étudié et mis au point permet non pas de faire tomber un couperet, mais d'assurer une nécessaire modulation des dépenses. Cela poussera le Gouvernement à accélérer la réforme de la loi de 1975 et mettra de l'ordre dans un secteur au sein duquel le plus grand dévouement côtoie parfois l'inflation des frais généraux et quelques exagérations, que chacun connaît, en matière de dépenses. Il appartiendra à la réforme de la loi de 1975 de faire le tri entre toutes les réalisations.
Il ne serait pas convenable, la première année où nous sommes appelés à débattre des équilibres généraux de la sécurité sociale, de laisser complètement à l'écart de notre texte un secteur aussi important. Encore une fois, il faut saluer le travail accompli par nombre de bénévoles et de personnes très dévouées, mais, parfois, une certaine exagération unit à la crédibilité des objectifs de maîtrise des dépenses qui doivent être les nôtres dans ce débat.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 7 rectifié bis , repoussé par le Gouvernement.
M. Guy Fischer. Le groupe communiste républicain et citoyen vote contre.
M. François Autain. Le groupe socialiste également.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 27.
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