L'Union européenne et les services de santé

C. UNE SITUATION DÉSORMAIS INSATISFAISANTE COMPTE TENU DE LOURDES INCERTITUDES JURIDIQUES

La situation actuelle apparaît pourtant insatisfaisante du fait de l'apparition progressive de nombreuses incertitudes juridiques sur le droit applicable.

1. Des incertitudes sur le remboursement des soins pour les patients

Les premières incertitudes tiennent à la portée de la jurisprudence de la Cour de justice sur le remboursement des soins pour les patients.

En effet, en se fondant sur les principes de libre circulation reconnus par les traités, la Cour de justice a construit à partir de 1998, au travers d'une série d'arrêts importants (10 ( * )) , une nouvelle jurisprudence susceptible de télescoper directement le cadre juridique antérieur d'une double manière.

D'une part, en reconnaissant les services de santé comme des services au sens du traité, la jurisprudence les soumet à la libre circulation et n'autorise alors d'entrave à celle-ci que si elle est justifiée par d'impérieuses raisons d'intérêt général.

D'autre part, elle reconnaît la possibilité du remboursement des soins de santé réalisés à l'étranger suivant les modalités applicables dans le pays d'assurance du patient. Elle propose de la sorte une solution inverse à celle dégagée par les règlements de coordination des régimes de sécurité sociale. Elle limite par ailleurs la possibilité d'exiger une autorisation préalable aux seuls soins hospitaliers, cette autorisation devant être obligatoirement accordée si des soins appropriés ne peuvent être délivrés dans le pays d'origine dans un délai raisonnable.

Les principaux arrêts de la Cour de justice

Les arrêts Kohll et Decker (28 avril 1998) concernent deux assurés luxembourgeois qui se sont vu refuser, par leur caisse d'assurance maladie, le remboursement de prestations de santé effectuées à l'étranger (achat de lunettes en Belgique pour M. Kohll, traitement d'orthodontie en Allemagne pour M. Decker) sans autorisation préalable. La Cour, reconnaissant que les prestations médicales doivent être considérées comme des prestations de services et en conséquence soumises aux règles de libre circulation dans le marché intérieur, a considéré que le fait même de subordonner le remboursement de soins ou de produits de santé à l'obtention d'une autorisation préalable constituait une entrave injustifiable à la liberté de circulation des marchandises et des services.

Les arrêts Smits et Peerbooms (12 juillet 2001) confirment la jurisprudence précédente et l'étendent aux soins hospitaliers. Dans ces affaires, l'assurance maladie néerlandaise a refusé de rembourser les frais hospitaliers engagés dans un autre État membre, faisant valoir l'absence de raison médicale pouvant justifier un tel traitement à l'étranger. La Cour a considéré qu'un système d'autorisation préalable constitue un obstacle à la libre prestation des services médicaux hospitaliers, mais que des raisons impérieuses tenant à l'équilibre financier des systèmes de sécurité sociale et au maintien d'un service hospitalier accessible à tous peuvent justifier une telle restriction.

L'arrêt Van Braeckel ( 12 juillet 2001), qui concerne une assurée sociale belge, porte sur le montant des remboursements. La Cour estime que, pour une intervention réalisée à l'étranger, le remboursement doit être au moins aussi favorable à celui qui aurait été accordé si l'assuré avait été hospitalisé dans son État membre d'affiliation. En conséquence, un assuré qui a bénéficié d'une prise en charge, au titre du règlement 1408/71, peut solliciter un « complément différentiel » auprès de son organisme d'assurance sociale si la prise en charge dans le cadre national était plus élevée.

Les arrêts Müller-Fauré et Van Riet (13 mai 2003) ont trait à deux assurés sociaux néerlandais qui ont bénéficié de soins dans un autre État membre sans autorisation préalable de leur caisse d'affiliation. Dans un cas, il s'agissait de soins dentaires ; dans l'autre, de soins hospitaliers. Dans les deux cas, le remboursement leur a été refusé au motif que les soins médicaux nécessaires et adéquats pouvaient être obtenus aux Pays-Bas dans un délai raisonnable. Dans cet arrêt, la Cour a distingué les soins non hospitaliers - pour lesquels l'autorisation préalable n'est pas justifiée - des soins hospitaliers - pour lesquels une autorisation préalable peut être justifiée dès lors qu'elle est proportionnée et non arbitraire.

L'arrêt Watts (16 mai 2006) concerne une patiente britannique qui s'est fait poser, à ses frais, une prothèse de la hanche à Abbeville alors que la caisse d'assurance maladie s'est refusée à lui accorder une autorisation préalable à ce titre au motif qu'un traitement adapté pouvait lui être dispensé en temps opportun par le National Health Service (NHS). La patiente a demandé le remboursement des soins pratiqués en France, qui lui a été refusé. La Cour a considéré d'une part que le NHS, quelle que soit sa spécificité, n'échappe pas au champ d'application de la jurisprudence sur la libre prestation de services, et d'autre part, que pour être en droit de refuser une autorisation préalable en se fondant sur un délai d'attente, ce délai d'attente se devait d'être acceptable au vu de l'état clinique de l'intéressée.

Au total, la Cour considère que des limitations au principe de libre circulation des services de santé ne sont compatibles avec le traité que si elles sont motivées par une raison impérieuse d'intérêt général susceptible de justifier une entrave, qui ne peut être qu'objective et proportionnée, à la libre prestation de service. À ce titre, en l'état actuel de la jurisprudence, le risque d'atteinte grave à l'équilibre des comptes sociaux, le maintien d'un service national et hospitalier accessible à tous ou des motifs de santé publique peuvent constituer de telles raisons d'intérêt général pouvant justifier, sous conditions, la planification sanitaire ou le maintien d'autorisation préalable pour des soins hospitaliers programmés.

Cette jurisprudence est de portée considérable car elle ouvre une autre voie de remboursement, distincte de celle prévue par les règlements européens.

Elle offre ainsi de nouvelles possibilités pour les patients, qui peuvent alors choisir la législation qui leur est applicable, au vu notamment des conditions de prise en charge des soins. Il reste que cette liberté de choix semble encore, en France du moins, peu appliquée : on estime ainsi que la dépense supplémentaire au titre de cette jurisprudence serait de l'ordre de 15 millions d'euros pour la France, dépense modeste mais en croissance de 10 à 15 % chaque année depuis 2003.

Ces nouvelles possibilités avaient fait à l'époque l'objet de vives inquiétudes de la part des États membres, qui y voyaient une remise en cause du subtil équilibre élaboré pour concilier possibilité de recevoir des soins à l'étranger et maîtrise des remboursements par les États membres. Un certain nombre d'États - en particulier ceux disposant d'un système hospitalier nationalisé et centralisé dispensant des soins gratuits - y restent très opposés et souhaiteraient probablement revenir sur cette jurisprudence à l'occasion d'une initiative communautaire éventuelle sur les services de santé.

Il est vrai que cette jurisprudence pose un certain nombre de difficultés .

Elle est d'abord source de complexité pour le patient . Deux voies de remboursement s'offrent à lui. Mais elles ne sont pas exclusives l'une de l'autre. L'usager peut ainsi se faire rembourser sur la base des règlements communautaires par le régime de base et, pour les régimes complémentaires, demander un remboursement sur facture à concurrence du montant remboursé dans le cadre national. Cette complexité se retrouve alors naturellement pour les caisses d'assurance maladie. En France, pour faire face à cette complexité, la CNAMTS a d'ailleurs décidé de centraliser, à la caisse primaire de Vannes, le traitement des dossiers relatifs à des soins dispensés à l'étranger.

Elle est ensuite appliquée de manière très hétérogène par les États membres . La Commission européenne considère en effet que les États membres n'ont pas une interprétation uniforme de cette jurisprudence et n'en tirent pas les mêmes conséquences, notamment en matière de remboursement de dépenses hospitalières. Les services de la Commission ont indiqué que, selon eux, seuls cinq États respecteraient pleinement la jurisprudence de la Cour.

Cette application hétérogène de la jurisprudence s'explique d'ailleurs pour partie par des incertitudes juridiques sur le droit applicable . Ainsi, la distinction entre soins hospitaliers et soins non hospitaliers se révèle ambiguë et, en pratique, peu opératoire. De même, la notion de délai raisonnable prête à interprétation.

Et cette jurisprudence est susceptible de poser des difficultés certaines à quelques États dans lesquels le délai d'accès aux soins hospitaliers est relativement long, comme le Royaume-Uni, l'Espagne ou certains pays nordiques.

* (10) Arrêts Kohll et Decker (avril 1998), Vanbraekel (juillet 2001), Smits et Peerbooms (juillet 2001), Müller-Fauré et Van Riet (mai 2003), Watts (mai 2006).