EXAMEN DES ARTICLES
Article
premier
Procédure d'agrément des centres de santé pour
les activités dentaires
et ophtalmologiques
Cet article propose de rétablir l'agrément délivré par l'autorité administrative pour les activités dentaires et ophtalmologiques.
La commission a adopté cet article avec des modifications visant à clarifier les modalités de délivrance de l'agrément et à revoir les conditions de refus ou de retrait de ce dernier.
I - Le dispositif proposé
L'article 1 er prévoit un rétablissement d'agrément pour les centres de santé au titre de leurs activités dentaires , ophtalmologiques et gynécologiques . Il reprend pour partie les dispositions de l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 1 ( * ) , censurées par le Conseil constitutionnel car ne relevant pas du champ d'une LFSS.
A. Un régime d'autorisation préalable supprimé en 2009 pour les centres de santé
• Les centres de santé étaient soumis avant 2009 à « l'agrément de l'autorité administrative , sous réserve du résultat d'une visite de conformité , au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionneront dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité » 2 ( * ) .
Cependant, cet agrément a été supprimé par la loi dite « HPST » 3 ( * ) . Le législateur a à ce moment poursuivi un objectif de soutien au développement rapide des centres de santé par un allègement des procédures, constatant également la charge administrative conséquente que représentait la gestion de ce régime d'autorisation préalable.
• À la suite des récents scandales concernant certains centres dentaires, l'ordonnance de 2018 4 ( * ) a renforcé les conditions de création et de fonctionnement des centres de santé.
L'ordonnance a prévu la remise d'un « engagement de conformité » accompagnant un projet de santé 5 ( * ) pour l'ouverture d'un centre de santé ou d'une antenne. Celui-ci, adressé par le représentant légal de l'organisme gestionnaire, entraîne l'établissement par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) d'un récépissé . Ce récépissé vaut autorisation de dispenser des soins dans le centre ou l'antenne.
B. Un rétablissement d'agrément pour les centres de santé au titre de leurs activités dentaires, ophtalmologiques et gynécologiques
• Considérant ce récépissé comme insuffisamment à même de donner aux ARS les moyens de lutter contre les dérives de certains gestionnaires, la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Fadila Khattabi, a choisi de rétablir au sein de l'article 1 er un agrément.
La députée, également rapporteure de sa proposition de loi, regrette en effet une procédure essentiellement formelle , dans la continuité de la seule déclaration du projet de santé qui prévalait depuis 2009. Surtout, elle déplore la valeur en définitive très modérée de ce récépissé , alors que le directeur général de l'ARS n'est pas fondé à refuser la délivrance de ce dernier.
C'est pourquoi l'article 1 er prévoit que les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire, ophtalmologique ou gynécologique, sont soumis à un agrément du directeur général de l'agence régionale de santé . Il modifie à cette fin l'article L. 6323-1-11 du code de la santé publique , qui concerne l'ouverture des centres de santé et au sein duquel figurent les dispositions relatives au récépissé précité.
Cet agrément n'est exigé que pour les seules activités citées . Il vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l'antenne.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
À l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales a largement complété l'article 1 er et précisé la procédure d'agrément applicable aux centres de santé.
L'Assemblée nationale a, par le même amendement, choisi de ne pas retenir les activités gynécologiques dans le champ des activités soumises à agrément préalable.
A. Une procédure d'agrément clarifiée
• Le III créé au sein de l'article L. 6323-1-11 prévoit ainsi la remise, par le représentant légal de l'organisme gestionnaire, d'un dossier de demande d'agrément .
La commission a prévu des éléments obligatoires de ce dossier adressé au directeur général de l'ARS, prévoyant qu'y figureraient le projet de santé , les déclarations des liens d'intérêts de l'ensemble des membres de l'instance dirigeante et, le cas échéant, les contrats liant l'organisme gestionnaire à des sociétés tierces .
• La commission a également précisé que l'agrément délivré par le directeur général avait nécessairement un statut provisoire , lequel était levé à l'issue d'une période d'un an .
Durant cette première année, une visite de conformité peut être organisée à l'initiative de l'agence ; ses résultats peuvent conduire à la remise en cause de l'agrément provisoire.
• La commission a enfin explicitement prévu des motifs de refus de délivrance de l'agrément par le directeur général de l'ARS.
Le directeur général pourrait opposer un refus au motif d'une insuffisante qualité des pièces fournies ou de leur contenu, si le projet de santé ne remplit pas les objectifs de conformité ou est incompatible avec les objectifs et besoins du projet régional de santé .
Enfin, le refus peut être opposé au regard de la visite de conformité préalablement mentionnée, si celle-ci révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l'offre de soins du centre , là encore avec le projet régional de santé
B. Une délivrance définitive et un maintien conditionné à des documents liés aux praticiens employés
Le IV créé à l'article L. 6323-1-11 conditionne la délivrance de l'agrément définitif comme son maintien .
Sont ainsi rendues obligatoires les transmissions des copies de diplômes et contrats de travail des chirurgiens-dentistes, assistants-dentaires, ophtalmologistes et orthoptistes. Ces éléments transmis à chaque embauche, sont complétés par d'éventuels avenants au contrat de travail et modifications de l'organigramme du centre pour toute embauche ou rupture.
Ils sont adressés au directeur général de l'ARS mais aussi au conseil départemental de l'ordre concerné. Ce dernier doit, aux termes du nouveau IV , rendre un avis motivé sur ces contrats , et ce dans un délai de deux mois.
L'Assemblée nationale 6 ( * ) a adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission
La commission a souscrit au principe de rétablissement de l'agrément pour certaines activités des centres de santé , en s'interrogeant sur l'opportunité et la faisabilité d'un rétablissement pour l'ensemble des activités.
À l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté un amendement COM-6 visant à reformuler certaines des dispositions de l'article en vue de clarifier les procédures d'agrément .
• Si le rapporteur s'est interrogé sur la nécessité d'inscrire dans la loi le contenu du dossier d'agrément qui pourrait utilement se borner à un renvoi au pouvoir réglementaire , il a cependant respecté l'intention de son homologue de l'Assemblée nationale d'insister particulièrement sur la prévention des conflits d'intérêts et des montages complexes au moyen de contrats liant les organismes gestionnaires à des sociétés tierces.
C'est pourquoi, au bénéfice d'une reformulation des alinéas 6 et 7, la commission souhaite insister sur le caractère non exhaustif des éléments énumérés comme nécessairement présents dans le dossier d'agrément . Surtout, alors que certains organismes gestionnaires sont des mutuelles de taille importante ou des collectivités locales, la transmission de l'ensemble des contrats les liant avec des sociétés tierces pourrait conduire à des obligations à la satisfaction impossible ou administrativement excessivement complexes et inopérantes. Aussi, souhaitant permettre au Gouvernement de distinguer les seules catégories de contrats qu'il sera pertinent de transmettre , la commission a expressément ménagé un renvoi à des critères définis par voie réglementaire .
• Afin de renforcer les moyens effectifs de contrôle des agences régionales de santé , le rapporteur a souhaité insister sur la nécessité que celles-ci disposent de documents actualisés en temps utiles , et non des seuls documents valables à la date de dépôt du dossier d'agrément. Il s'agit notamment de prévenir des détournements de la procédure d'agrément, avec des montages financiers ou des contrats nouveaux qui seraient conclus postérieurement à la demande d'agrément .
C'est pourquoi la commission a prévu de compléter le IV en prévoyant la transmission obligatoire par l'organisme gestionnaire , à la demande du directeur général de l'ARS, de tout ou partie des éléments du dossier d'agrément, dans une version actualisée .
Par ailleurs, répondant à une demande de l'ordre des médecins, le rapporteur a souhaité permettre aux ordres de consulter le projet de santé du centre afin d'apprécier les contrats et diplômes qui lui sont soumis en vue de la remise de son avis motivé.
• Le rapporteur a ensuite entendu clarifier les conditions de refus ou de retrait de l'agrément .
À cette fin, l'amendement adopté par la commission prévoit une possibilité explicite de retrait au regard des résultats de l'éventuelle visite de conformité réalisée au cours de la période d'un an durant laquelle l'agrément est provisoire. Par ailleurs, les résultats de cette visite doivent, le cas échéant, être portés à la connaissance de la caisse d'assurance maladie .
Il prévoit également expressément des modalités de retrait au-delà de la période d'agrément provisoire. La commission a ainsi prévu une possibilité de retrait de l'agrément lorsqu'il est constaté un non-respect des règles applicables aux centres de santé dans le champ des activités dentaires ou ophtalmologiques, ou de manquements compromettant la qualité ou la sécurité des soins . Ces retraits seraient alors réalisés suivant la procédure applicable aux fermetures ou suspensions d'activités prévues à l'article L. 6323-1-12 du CSP et comprenant une procédure contradictoire après constatation des manquements.
• Enfin, par souci de clarté légistique, le même amendement a réintégré, dans un V créé, les dispositions de l'article 1 er ter qui modifient le même article L. 6323-1-11 du CSP dans sa version modifiée par l'article 1 er et visent à introduire une obligation d'information des ARS, des CPAM et des ordres en cas de fermeture d'un centre de santé.
À l'occasion de ce transfert, la commission a également précisé les délais dans lesquels cette obligation d'information devait être satisfaite . Ainsi, si le délai de sept jours est maintenu pour les fermetures soudaines, la commission a prévu une obligation d'information préalable à la fermeture dans le cas où celle-ci est prévue , avec un délai fixé à quinze jours.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 1er bis
A
Conservation du dossier médical et mise à disposition de ce
dernier
en cas de fermeture
Cet article additionnel, inséré par la commission à l'initiative de son rapporteur, vise à renforcer les conditions de conservation du dossier médical et assurer sa mise à disposition en cas de fermeture du centre de santé, au bénéfice de la continuité de la prise en charge des patients.
Comme l'ont rappelé tant les agences régionales de santé que les ordres, les récents scandales qui ont touché certains centres de santé ont montré, au-delà des dommages importants causés, une difficulté dans la prise en charge des patients lourdement blessés par les actes qui leur ont été dispensés, faute de dossier médical suffisamment documenté ou accessible au praticien reprenant les soins. L'intervention des ordres avait parfois permis de reprendre certains dossiers et d'apporter une réponse en termes de prise en charge.
Le rapporteur a souhaité apporter une réponse à ce problème particulier constaté dans les cas de fermetures de centres de santé aux pratiques déviantes.
Ainsi, par son amendement COM-7 , le rapporteur propose de modifier l'article L. 6323-1-8 du code de la santé publique afin de clarifier l'obligation de conservation du dossier médical , en tout temps, dans des conditions garantissant la qualité et la continuité de la prise en charge du patient .
Surtout, la modification apportée vise à prévoir expressément qu' en cas de fermeture prolongée ou définitive, le centre de santé est tenu de transmettre immédiatement les dossiers médicaux, en vue d'assurer la continuité de cette prise en charge .
Cette transmission, que le rapporteur prévoit à l'agence régionale de santé, ne saurait remettre en cause le secret médical entourant les dossiers des patients. Il reviendra alors aux ARS, le cas échéant, de conserver les dossiers reçus et les mettre à disposition de praticiens reprenant les soins des patients concernés, éventuellement avec le concours de l'ordre.
La commission a adopté un article additionnel ainsi rédigé.
Article 1er
bis
Prévention des conflits d'intérêts pour l'exercice
de fonctions dirigeantes
d'un centre de santé
Cet article propose d'interdire d'exercer une fonction dirigeante dans une structure gestionnaire de centre de santé en cas de liens d'intérêts avec des entreprises privées lui délivrant des prestations
La commission a adopté cet article avec une seule modification d'ordre légistique.
I - Le dispositif proposé
Introduit à l'initiative du député Sébastien Peytavie, cet article vise à mettre en oeuvre une recommandation de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) dans son rapport de 2017 relatif aux centres de santé dentaires 7 ( * ) .
Il s'agit de prévenir les conflits d'intérêts et les dérives constatées en vue de contourner le principe de non-lucrativité des centres de santé.
Ainsi, l'article 1 er bis prévoit, au sein d'un article L. 6323-1-3-1 nouveau du code de la santé publique (CSP), que le dirigeant d'un centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire en cas d'intérêt , direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à cette structure.
II - La position de la commission
La commission partage l'intention de cet article au regard des dérives constatées ces dernières années et des montages juridiques mis en avant par l'Igas et visant à faire entrer des entreprises à but lucratif dans la gestion des centres de santé.
La commission a, à l'initiative de son rapporteur (amendement COM-8), privilégié une codification de ces dispositions au sein de l'article L. 6323-1-3 du CSP, relatif aux organes gestionnaires des centres de santé.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 1er
ter
Information de l'agence régionale de santé, de l'assurance
maladie
et de l'ordre en cas de fermeture d'un centre de santé
Cet article propose de prévoir, dans un délai de sept jours suivant la fermeture d'un centre de santé, une information obligatoire de l'ARS, la CPAM et l'ordre compétent.
La commission a transféré les dispositions proposées au sein de l'article 1 er de la présente proposition de loi. Elle a en conséquence supprimé cet article.
I - Le dispositif proposé
Cet article, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative du député Thibault Bazin, vise à prévoir, en cas de fermeture d'un centre de santé ou de l'une de ses antennes, une information obligatoire, par le représentant légal de l'organisme gestionnaire , du directeur général de l' agence régionale de santé , du directeur de la caisse locale d'assurance maladie et du président du conseil départemental de l'ordre compétent . Cette information doit être réalisée dans un délai de sept jours .
Il modifie à cette fin le I de l 'article L. 6323-1-11 du code de la santé publique , relatif à l'engagement de conformité nécessaire à l'ouverture d'un centre de santé.
Outre le retrait du numéro FINESS par l'agence régionale de santé et l'arrêt de la prise en charge des soins par l'assurance maladie , l'auteur de l'amendement et la rapporteure, qui a sous-amendé ce dernier, entendent par cet article particulièrement renforcer le contrôle des cartes des professionnels de santé , dites « CPS », et assurer leur désactivation rapide afin de prévenir des utilisations irrégulières après la fermeture d'un centre de santé.
II - La position de la commission
La commission a souscrit à l'intention du dispositif. Cependant, par souci de cohérence, alors que cet article modifie l'article L. 6323-1-1 largement réécrit par l'article 1 er , la commission a choisi de transférer les présentes dispositions au sein de ce dernier .
En conséquence, la commission a supprimé cet article (amendement COM-9).
Article 1er
quater
Procédure d'agrément des centres de santé
existants
Cet article vise à prévoir une procédure d'agrément spéciale pour les centres de santé existants avant l'entrée en vigueur du nouveau régime d'autorisation propre aux activités dentaires et ophtalmologiques.
La commission a adopté cet article modifié par deux amendements visant à clarifier le régime transitoire applicable aux centres existants.
I - Le dispositif proposé
Introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative du député Thomas Mesnier, cet article vise à appliquer au « stock » la nouvelle procédure d'agrément portée par l'article 1 er et destinée au « flux » de nouveaux centres de santé dentaires et ophtalmologiques.
Le premier alinéa prévoit ainsi que les centres de santé autorisés à dispenser des soins avant l'entrée en vigueur de la loi devront effectuer une demande d'agrément pour les activités qui y seront désormais soumises , à savoir les activités dentaires et ophtalmologiques. Suivant la procédure prévue à l'article 1 er , cette demande est adressée au directeur général de l'agence régionale de santé compétente.
Le même premier alinéa prévoit que le dépôt du dossier de demande d'agrément doit être réalisé dans un délai de six mois suivant l'entrée en vigueur de la loi.
Enfin, le second alinéa prévoit, à l'issue d'un délai de deux ans 8 ( * ) , l'interdiction de dispenser des soins dentaires ou ophtalmologiques pour les centres de santé qui ne disposeraient pas d'un agrément pour ces activités.
II - La position de la commission
La commission partage pleinement l'intention de cet article. Ces dispositions permettent notamment de ne pas placer sous deux statuts différents les centres existants et nouveaux centres .
Surtout, outre une égalité de traitement , elles assurent surtout une application de l'encadrement aux centres de santé déjà en activité et permettent ainsi bien couvrir les établissements dont les pratiques ont pu être déviantes.
Les centres exerçant actuellement devront ainsi transmettre notamment les diplômes et contrats de travail des praticiens, mais aussi les liens d'intérêts des membres de l'instance dirigeante et les contrats éventuels conclus avec des sociétés tierces.
• Les agences régionales de santé, l'assurance maladie et les ordres disposeront ainsi d'un « rattrapage » d'information et d'une vision précise de la configuration des centres en activité sur les deux secteurs désormais soumis à agrément.
À l'initiative de son rapporteur, la commission a, par l'amendement COM-11, clarifié le régime transitoire applicable aux centres de santé existants.
En effet, l'article 1 er quater ne fait pas mention de l'autorisation ou non de dispenser des soins pour les centres n'ayant pas, à l'issue du délai de six mois, procédé au dépôt du dossier de demande d'agrément. Par cet amendement, la commission a ainsi prévu, à défaut de respect de l'obligation de demande d'agrément, une interdiction explicite de dispenser les soins des activités soumises à agrément .
En outre, le rapporteur a souhaité prendre en compte la charge que représentera la gestion de la délivrance des agréments aux centres existants pour certaines agences , notamment celle d'Île-de-France, région qui compte de nombreux centres dentaires.
Ainsi, sur la proposition du rapporteur, la commission a souhaité prévoir l'obligation de disposer d'un agrément, pour les centres existants, s'appliquant dans un délai de trente mois et non deux ans. Sans retrouver le délai de trois ans proposé par Thomas Mesnier initialement et que Fadila Khattabi avait souhaité réduire pour contraindre à une action rapide des ARS, le texte amendé donne ainsi deux ans effectifs aux agences, après la date limite de dépôt des demandes d'agréments .
Enfin, par l'amendement COM-10, à l'initiative de son rapporteur, la commission a également procédé à des corrections d'erreurs de références .
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 1er
quinquies
Interdiction de publicité en faveur des prestations
délivrées
Cet article additionnel, inséré par la commission à l'initiative de son rapporteur, vise à clarifier l'interdiction de publicité applicable aux centres de santé.
Lors de ses auditions, le rapporteur a constaté que certains acteurs déploraient des opérations de publicité incitant à des actes au sein de certains centres de santé .
Alors que les obligations déontologiques prévoient déjà une interdiction d'incitation à recourir à des soins non nécessaires , le rapporteur a souhaité, par l'amendement COM-12 adopté par la commission, transcrire expressément cette obligation pour les centres de santé.
Ainsi, si l'article L. 6323-1-9 du code de la santé publique prévoit déjà l'interdiction de toute publicité au profit des centres, l'article additionnel prévoit d' étendre cette interdiction légale aux publicités incitant à recourir à des actes ou prestations délivrées par ces derniers .
La commission a adopté un article additionnel ainsi rédigé.
Article
2
Création d'un comité médical ou dentaire et
information des patients
sur les professionnels exerçant dans les
centres de santé
Cet article crée un comité médical ou dentaire dans chaque centre de santé et oblige chaque centre à mieux informer les patients de la qualité des professionnels exerçant en leur sein.
La commission a précisé la mission du comité et renvoyé au pouvoir réglementaire la fixation des détails relatifs à son fonctionnement, et réécrit les dispositions relatives à l'information des patients sur les professionnels qui les prennent en charge.
I - Le dispositif proposé : une fonction de médecin ou dentiste référent, destinée à remédier à la dilution des responsabilités
Que les centres de santé, dentaires en particulier, soient devenus la proie de quelques gestionnaires peu scrupuleux, nul lecteur de la presse généraliste ne saurait plus en douter 9 ( * ) . Que cette activité soit, plus largement, en train de devenir la proie d'investisseurs privilégiant le retour sur investissement à la qualité des soins ne saurait davantage surprendre les lecteurs des rapports sénatoriaux récents - tel celui de la commission d'enquête sur les Ehpad, dont le secteur est victime du même phénomène 10 ( * ) .
Une onéreuse étude de marché du cabinet spécialisé Xerfi introduisait ainsi sobrement son sujet en avril 2022 : « Les ouvertures de centres dentaires se poursuivent à un rythme effréné. Et tout porte à croire que cette démocratisation va s'accélérer avec la récente financiarisation du secteur. De nombreux acteurs du capital-investissement se sont en effet positionnés à la tête des plus grands réseaux. Et ces investisseurs comptent bien profiter du potentiel du marché dentaire pour imposer ce business model en France et davantage le structurer par des opérations de consolidation » 11 ( * ) .
Dans un tel contexte, il est à craindre qu'une meilleure politique d'autorisation ou de contrôle de la gestion des centres puisse ne pas suffire à garantir la qualité des soins dispensés.
Cet article tente manifestement de poser une digue à la dégradation des prestations pouvant être causée par des objectifs de gestion arbitrairement fixés. Il reprend pour partie les dispositions de l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, censurées par le Conseil constitutionnel car ne relevant pas du champ d'une LFSS. Dans sa rédaction initiale, il créait au sein de l'article L. 6323-1-5 du code de la santé publique une fonction de dentiste ou médecin référent dans les centres ayant des activités dentaires, ophtalmologiques et gynécologiques. Ce référent serait responsable de la qualité et de la sécurité des soins au sein du centre et a vocation à faire contrepoids au gestionnaire qui voudrait imposer des objectifs de rentabilité au détriment des soins. Il aurait également pour mission d'alerter l'agence régionale de santé lorsque des dérives sont identifiées, ce que doivent lui permettre les règles d'indépendance professionnelle prévues dans les codes de déontologie des médecins et chirurgiens-dentistes.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale : la substitution d'un comité dentaire ou ophtalmologique
En commission, les députés ont adopté un amendement de la rapporteure procédant à deux modifications essentielles :
- il remplace, d'une part, le médecin ou le dentiste référent par un comité médical ou dentaire - l'activité gynécologique ayant été exclue à cet article comme à l'article 1 er , relatif à l'agrément. Celui-ci, composé des professionnels médicaux exerçant dans le centre au titre des activités ophtalmologiques ou dentaires, à l'exclusion du représentant légal de l'organisme gestionnaire, serait responsable de « la politique d'amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que de la formation continue des professionnels de santé exerçant dans le centre » au titre des activités dentaires ou ophtalmologiques. Sont encore précisés la possibilité pour ce comité d'inviter à ses réunions des représentants des usagers, la fréquence de ses réunions, les modalités de transmission du compte-rendu de ses travaux au gestionnaire, ou encore la désignation de son président ;
- il oblige chaque centre à « afficher de manière visible, dans les locaux de ce centre et de ses antennes ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre, l'identité de l'ensemble des médecins et des chirurgiens-dentistes » qui y travaillent.
De plus, les députés ont adopté, outre un amendement de précision rédactionnelle de M. Thibault Bazin, un sous-amendement de plusieurs membres du groupe Rassemblement national précisant que le règlement intérieur du centre prévoit le port, par les professionnels de santé qui y travaillent, d'un badge nominatif indiquant leur fonction.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission : préciser le rôle du comité médical ou dentaire, renvoyer au décret ses modalités de fonctionnement
Le rapporteur est très favorable à la constitution d'un tel comité, qui formera un utile contrepoids au pouvoir du gestionnaire.
Il lui semble toutefois que confier à ce comité la responsabilité de la politique d'amélioration des soins et de formation continue du personnel présente une double difficulté : d'une part, les contours de cette responsabilité ne sont pas clairement définis ni, par conséquent, les moyens d'en rendre compte et les conséquences d'un manquement à cette obligation. D'autre part, cela déchargerait très manifestement le gestionnaire d'une responsabilité qui lui appartient.
C'est pourquoi l'amendement COM-13 dispose plutôt que le comité dentaire ou ophtalmologique « contribue » à ces missions, lesquelles devront être précisées ou complétées par le décret auquel l'amendement confie aussi le soin de préciser son mode de fonctionnement - fréquence de réunion, désignation de son président, transmission de ses comptes rendus, etc . La réunion régulière du comité et la bonne information, le cas échéant, des autorités de contrôle de ses éventuelles observations devrait suffire à contrebalancer les objectifs de gestion par les impératifs légitimes des équipes soignantes.
La question de savoir si le gestionnaire du centre devait faire partie du comité a été souvent soulevée lors des auditions : il semble au rapporteur que sa présence parmi l'équipe soignante et, le cas échéant, les représentants des usagers, réduirait à néant l'objectif recherché, qui est d'instaurer un équilibre par une forme de séparation des pouvoirs dans l'acception la plus classique du terme.
Le rapporteur doute enfin qu'il soit nécessaire de garnir le code de la santé publique de dispositions aussi précises sur l'identification des professionnels de santé - aucune disposition législative ne semble à ce stade empiéter sur le pouvoir réglementaire au point d'imposer le port du badge à quiconque. Aussi l'amendement COM-14 du rapporteur ne fait-il que prévoir une double obligation générale, reposant sur le gestionnaire du centre, de mettre « à la disposition des patients, sur tous supports utiles, une information claire et lisible relative aux médecins et aux chirurgiens-dentistes qui y exercent » , et d'assurer « l'identification, par le patient, de chaque professionnel de santé qui contribue à sa prise en charge » , selon les moyens appropriés.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 2
bis
Identification des professionnels de santé salariés des
centres de santé
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, attribue aux professionnels de santé salariés des centres de santé un numéro personnel afin de faciliter la traçabilité par les caisses d'assurance maladie des actes qu'ils réalisent.
La commission a élargi l'application de cet article à tout professionnel de santé exerçant dans un centre.
I - Le dispositif proposé : l'attribution d'un numéro d'identification personnelle des salariés des centres de santé
Les actes des salariés des centres de santé sont aujourd'hui facturés à l'aide de la carte de la famille des cartes « professionnel de santé », dite CPS. L'assurance maladie prend en charge, pour les centres ayant adhéré à l'accord national du 19 novembre 2002, une carte de directeur d'établissement (CDE), une à cinq cartes de personnel d'établissement, et une carte professionnel de santé (CPS) par professionnel de santé.
Quoiqu'il en soit au juste de l'utilisation de ces cartes dans les centres, l'absence d'interopérabilité des systèmes d'information ne permet pas actuellement à la Cnam d'identifier un praticien salarié d'un centre de santé à l'origine d'un acte, ni par son numéro RPPS, ni par son numéro ADELI.
L'article, ajouté à l'Assemblée nationale par l'adoption de l'amendement de M. Thibault Bazin et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, crée afin d'y remédier dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-34-1 disposant que « les professionnels de santé salariés d'un centre de santé [...] sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent, au moins en partie, leur activité ». Un décret préciserait en outre les cas dans lesquels ce numéro et l'identifiant de la structure figurent sur les documents transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins dispensés.
II - La position de la commission : extension aux bénévoles exerçant en centre de santé
Le rapporteur souscrit pleinement à l'objectif de remédier à la curieuse lacune technique empêchant que soient identifiés les praticiens exerçant en centre de santé, et observe que les représentants des centres de santé eux-mêmes y sont favorables.
D'après la Cnam toutefois, la bonne application de cet article nécessitera en toute hypothèse une évolution de ses systèmes d'information, laquelle est déjà à l'étude.
Sur la proposition de son rapporteur, la commission a adopté l'amendement COM-15, qui élargit aux bénévoles exerçant dans les centres de santé la traçabilité dont leurs actes feraient ainsi l'objet. L'article L. 6323-1-5 autorise en effet les centres de santé à bénéficier de la participation à leurs activités de bénévoles, lesquels facturent à l'assurance maladie les actes qui auraient été facturés au patient.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 3
(supprimé)
Suivi des contrats de travail des
chirurgiens-dentistes
et des ophtalmologistes
Cet article propose de porter au sein du projet de santé les contrats de travail des chirurgiens-dentistes, des médecins ophtalmologistes et des médecins gynécologues, et d'assurer leur transmission au conseil de l'ordre compétent.
La commission a maintenu la suppression de cet article dont les dispositions ont été transférées par l'Assemblée nationale au sein de l'article 1 er .
I - Le dispositif proposé
A. Une intégration des diplômes et contrats de travail au projet de santé
Le 1° modifie l'article L. 6323-1-10 du code de la santé publique relatif au projet de santé des centres de santé.
Il prévoit ainsi que le projet de santé comporte « notamment », la copie des diplômes et, le cas échéant, des contrats de travail des chirurgiens-dentistes , des médecins ophtalmologistes et médecins gynécologues ayant une activité respectivement dentaire, ophtalmologique ou gynécologique au sein du centre.
B. Une transmission aux ordres des contrats de travail et diplômes
Le 2° modifie l'article L. 6323-1-11 du même code , relatif à l'engagement de conformité préalable à l'ouverture d'un centre de santé.
Il prévoit que le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) transmet , pour les centres de santé ayant une activité dentaire, ophtalmologique ou gynécologique, les copies des diplômes et contrats de travail respectivement des chirurgiens-dentistes, médecins ophtalmologistes et médecins gynécologues aux ordres compétents - soit, dans le premier cas l'ordre des chirurgiens-dentistes, dans les deux suivants l'ordre des médecins.
Le conseil départemental de l'ordre compétent est alors tenu de rendre un avis motivé dans un délai de deux mois .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée, à l'initiative de la rapporteure, a choisi de transférer le contenu de cet article au sein de l'article 1 er relatif aux agréments des centres de santé ayant des activités dentaires ou ophtalmologiques.
La transmission au fil de l'eau des diplômes et contrats de travail est, aux termes de l'article 1 er tel qu'il ressort de l'Assemblée nationale, une condition d'octroi et de maintien de l'agrément.
En cohérence avec le choix fait à l'article 1 er d'exclure du champ de la proposition de loi les activités gynécologiques, seules les dispositions de l'article 3 relatives aux activités dentaires et ophtalmologiques ont été transférées.
L'Assemblée nationale a en conséquence supprimé cet article.
III - La position de la commission
La commission a souscrit au choix fait par l'Assemblée nationale de porter ces dispositions au sein du cadre relatif à l'agrément des centres de santé. Elle a maintenu la suppression de cet article.
Article
4
Conséquences emportées par une décision de suspension
ou de fermeture d'un centre de santé pour manquement à ses
obligations
Cet article autorise le directeur général de l'ARS à refuser de délivrer le récépissé de l'engagement de conformité ou l'agrément demandé pour l'ouverture d'un centre lorsque le demandeur a précédemment fait l'objet d'une décision de suspension ou de fermeture, et organise la bonne information des autorités publiques des décisions de suspension et de fermeture prises par les ARS.
La commission a adopté plusieurs amendements de clarification rédactionnelle, et rendu obligatoire la publication, sur les sites des agences, des décisions de sanction financière prises par les directeurs d'ARS.
I - Le dispositif proposé : un relèvement des obstacles posés à l'exploitation d'un centre de santé pour le gestionnaire ayant fait l'objet d'une mesure de suspension ou de fermeture
L'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique prévoit aujourd'hui une procédure de sanction des centres de santé déviants à deux étages.
Le directeur général de l'ARS peut d'abord infliger à un centre une sanction financière , après notification des manquements constatés et, en l'absence de réponse ou si celle-ci est insuffisante, après injonction de mise en conformité, dans quatre hypothèses :
- un manquement compromettant la qualité ou la sécurité des soins ;
- un manquement du représentant légal de l'organisme gestionnaire à l'obligation de transmission de l'engagement de conformité ;
- un manquement du même représentant légal au respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux centres de santé ;
- en cas d'abus ou de fraude commise à l'égard des organismes de sécurité sociale ou des assurés sociaux.
La sanction financière prononcée prend la forme d'une amende administrative, dont le montant ne peut être supérieur à 150 000 euros. Elle peut être assortie d'une astreinte journalière lorsque le gestionnaire ne s'est pas conformé, à l'issue d'un délai fixé par une mise en demeure, aux prescriptions qui lui ont été adressées, dont le montant ne peut dépasser 1 000 euros par jour. Le produit de cette sanction est affecté à la Caisse nationale de l'assurance maladie.
Le directeur général de l'ARS peut décider de publier les décisions de sanction financière sur le site internet de l'agence. Il peut également procéder à la publication des décisions de sanction financière sur le site internet des autorités sanitaires appropriées et mettre en demeure l'organisme gestionnaire ou le représentant légal de celui-ci de publier ces décisions sur le site internet, lorsqu'il existe, du centre de santé pour lequel les manquements ont été constatés, ainsi que, le cas échéant, de les faire figurer dans les informations concernant ce centre mises à la disposition du public par une plateforme de mise en relation par voie électronique.
À un second niveau, le directeur général de l'ARS peut prononcer une décision de suspension immédiate, totale ou partielle, de l'activité du centre et, lorsqu'elles existent, de ses antennes, dans deux hypothèses :
- en cas d'urgence tenant à la sécurité des patients ;
- lorsqu'il n'a pas été satisfait, dans le délai fixé, à l'injonction précédemment mentionnée.
La décision est notifiée au représentant légal de l'organisme gestionnaire du centre de santé, accompagnée des constatations faites et assortie d'une mise en demeure de remédier aux manquements dans un délai déterminé. S'il est constaté, au terme de ce délai, qu'il a été satisfait à la mise en demeure, le directeur général de l'agence régionale de santé, éventuellement après réalisation d'une visite de conformité, met fin à la suspension. À défaut, le directeur général peut maintenir la suspension ou prononcer la fermeture du centre et, éventuellement, de ses antennes.
Cette procédure présente un double inconvénient : d'une part, il n'existe aucun moyen pour un directeur général d'ARS de refuser l'ouverture d'un centre ou d'une antenne à un gestionnaire associé à des pratiques frauduleuses mais n'ayant pas fait lui-même l'objet de mesures de sanction. D'autre part, l'insuffisante circulation des informations entre ARS permet aux personnes associées à certaines pratiques déviantes de demander l'ouverture de nouveaux centres dans une région différente de celle où de premières sanctions auraient été prononcées.
Dans sa version initiale, l'article 4 complétait pour y remédier l'article L. 6323-1-12 en précisant qu' « à la suite de la suspension, totale ou partielle, de l'activité ou de la fermeture du centre ou, lorsqu'elles existent, de ses antennes, le directeur général de l'agence régionale de santé peut refuser de délivrer le récépissé de l'engagement de conformité relatif à l'ouverture d'un nouveau centre de santé ou d'une antenne lorsque ce récépissé est demandé par le même organisme gestionnaire ou par le même représentant légal jusqu'à la levée de cette suspension ou pour une durée maximale de cinq ans dans le cas d'une fermeture définitive ».
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Les députés ont d'abord adopté un amendement déposé par la rapporteure, qui complète le dispositif sur trois plans :
- il prévoit l'information systématique des ordres professionnels en cas de fermeture ou de suspension des activités d'un centre ;
- il crée un répertoire national destiné à recenser les mesures de suspension et de fermeture de centres, auquel auraient accès tous les services de l'État ;
- il vise plus largement les personnes susceptibles de faire l'objet d'une telle interdiction : au-delà du représentant légal de l'organisme gestionnaire, est visé tout membre de l'instance dirigeante du centre de santé ;
- il élargit enfin le refus pouvant être opposé par l'ARS dans le cadre de l'article 4 aux agréments prévus par le présent texte à son article 1 er pour les activités dentaire et ophtalmologique, et non seulement aux récépissés d'engagements de conformité. Sous-amendé à l'initiative du groupe Écologiste-Nupes, il porte de cinq à huit ans la durée de validité de la décision de refus prise sur le motif d'une précédente fermeture.
Un second amendement, déposé par M. Thibault Bazin et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains, précise que les décisions de suspension et de fermeture de centres sont communiquées non seulement aux instances ordinales, mais aussi à la Caisse nationale de l'assurance maladie.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission
Le rapporteur approuve le relèvement des obstacles ainsi posés à la poursuite d'activité de la part de gestionnaires s'étant rendus responsables, fût-ce à titre collectif, de manquements aux obligations pesant sur les centres de santé. L'extension à tout membre d'une instance dirigeante précédemment compromise ne semble pas disproportionnée, dès lors qu'il ne s'agit que d'enrichir la palette des motifs pouvant fonder la décision du directeur général de l'agence, dont la décision n'est pas liée. D'ailleurs, aucun interlocuteur interrogé sur ce point lors des auditions n'a émis de doute sur la nécessité de telles mesures de précaution.
Aussi les amendements COM-16 et COM-17 du rapporteur adoptés par la commission ne sont-ils que rédactionnels. Son amendement COM-18, adopté également par la commission, renvoie au décret les modalités que prendra le répertoire national, en disposant que le recensement des décisions de suspension et de fermeture de centres de santé sont fixées par décret, lequel prévoit également les modalités de la transmission des informations utiles aux services de l'État et aux organismes de sécurité sociale.
La commission a également adopté
l'amendement COM-5, déposé par Mme Poncet Monge et
plusieurs de ses collègues du groupe
Écologiste -
Solidarités et territoires, qui rend
obligatoire, et non facultative comme en dispose actuellement le code de la
santé publique, la publication sur le site de l'agence régionale
de santé de la décision de sanction financière prise par
son directeur général.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 5
Transmission
annuelle à l'ARS des comptes certifiés du centre de
santé
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, rend obligatoire la transmission annuelle à l'ARS des comptes certifiés des centres de santé.
La commission a renvoyé au décret la fixation des critères à remplir pour être soumis à une telle obligation.
I - Le dispositif proposé : obligation de transmission annuelle de comptes certifiés
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale par adoption d'un amendement de M. Thibault Bazin et d'un sous-amendement de la rapporteure, ajoute un alinéa à l'article L. 6323-1-4 du code de la santé publique disposant que les comptes du gestionnaire d'un centre de santé sont transmis annuellement au directeur général de l'agence régionale de santé. Il vise ainsi à prévenir les dérives financières de certains centres, documentées par les scandales et les rapports administratifs récents 12 ( * ) .
Pour l'heure, le code de commerce et le décret qui en précise les dispositions pertinentes prévoient que toute association ayant reçu annuellement des autorités administratives une subvention de plus de 153 000 euros « doit établir des comptes annuels comprenant un bilan, un compte de résultat et une annexe » et « assurer [...] la publicité des [...] comptes annuels et du rapport du commissaire aux comptes » 13 ( * ) . Les autorités administratives visées comprennent à la fois les administrations de l'État, les collectivités territoriales, les établissements publics à caractère administratif, les organismes de sécurité sociale et les autres organismes chargés de la gestion d'un service public administratif.
II - La position de la commission : renvoi au pouvoir réglementaire des critères imposant cette certification
Le rapporteur estime opportune une telle disposition, qui améliorera la visibilité des autorités de contrôle sur la gestion des centres. Toutefois, la transmission annuelle des comptes certifiés ne s'impose sans doute pas avec la même urgence pour tous types de centres : ceux gérés par des associations ayant constitué des montages complexes intéresseront sans doute davantage les ARS que ceux gérés par des petites collectivités territoriales, par exemple.
Suivant son rapporteur, la commission a adopté l'amendement COM-19, qui renvoie au pouvoir réglementaire la détermination des critères que les centres doivent remplir pour être assujettis à cette obligation de transmission des comptes certifiés.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 6
Sanction
financière en cas de manquement au respect de l'obligation
de
transmission d'informations à l'ARS
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, ajoute aux hypothèses pouvant fonder une sanction du directeur général de l'ARS le manquement aux obligations de transmission d'informations relatives au fonctionnement et à la gestion des centres.
La commission a supprimé cet article, satisfait par l'article 8 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale.
I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale : une précision superfétatoire
L'article L. 6323-1-13 du code de la santé publique dispose que chaque organisme gestionnaire de centres de santé transmet annuellement au directeur général de l'agence régionale de santé les informations relatives aux activités et aux caractéristiques de fonctionnement et de gestion des centres et de leurs antennes dont il est le représentant légal. Un arrêté du ministre chargé de la santé en précise la liste.
Cet article 6, ajouté en commission à l'initiative de la rapporteure, ajoute le manquement à cette obligation de transmission d'informations parmi les hypothèses pouvant fonder une décision de sanction du directeur général de l'ARS.
Or la rédaction de l'article 8 issue des mêmes travaux de l'Assemblée nationale y fait droit, puisqu'elle étend la procédure de sanction pouvant donner lieu au prononcé d'une amende administrative éventuellement assortie d'une astreinte, prévue à l'article L. 6323-1-12, à tous types de manquement « au respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux centres de santé », selon la formule de son premier alinéa.
Il reviendra au ministre chargé de la santé de compléter, le cas échéant, l'arrêté prévu à l'article L. 6323-1-13 pour y inclure davantage de documents, tels par exemple les comptes certifiés dont la transmission à l'ARS est rendue obligatoire, dans certains cas, par l'article 5.
II - La position de la commission : suppression de l'article
En adoptant l'amendement COM-20 de son rapporteur, la commission a supprimé cet article.
Article 7
Interdiction
de la demande de paiement intégral anticipé des soins
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, interdit la demande de paiement intégral anticipé des soins.
La commission a adopté cet article après l'adoption d'un amendement rédactionnel.
I - Le dispositif proposé : interdiction de la demande du paiement intégral anticipé des soins qui n'ont pas encore été dispensés
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale par l'adoption d'un amendement de la rapporteure, complète l'article L. 6323-1-7 du code de la santé publique d'une phrase disposant que les centres de santé ne peuvent demander le paiement anticipé intégral des soins qui n'ont pas encore été dispensés.
Le code de déontologie des médecins interdit explicitement la demande d'honoraires pour des actes qui n'auraient pas été « réellement effectués » 14 ( * ) ; celui des chirurgiens-dentistes est moins explicite sur ce chapitre. Il ne semble toutefois pas exister de disposition légale étendant aux centres de santé la disposition de l'article L. 111-3-4 imposant aux établissements de santé de ne facturer au patient « que les frais correspondant aux prestations de soins dont il a bénéficié ».
II - La position de la commission : clarification rédactionnelle
Aucun des interlocuteurs du rapporteur n'a été en mesure de quantifier la pratique consistant à réclamer le paiement intégral anticipé des soins dans les centres de santé. La direction générale de l'offre de soins reconnaît toutefois, dans les réponses au questionnaire qui lui a été transmis, que « ces pratiques ont pu être observées lors des inspections contrôles effectuées notamment à l'été 2021 concernant les deux centres Proxidentaire », et les récits des victimes de Dentexia ou Proxidentaire rapportés par la presse invitent à prendre cette précaution.
Aussi la commission souscrit-elle à la disposition proposée par l'Assemblée nationale, sous réserve d'une modification rédactionnelle, qui fait l'objet de l'amendement COM-21 de son rapporteur.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 8
Sanctions
applicables en cas de manquement par les centres de santé
à
leurs obligations légales et réglementaires
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, élargit les hypothèses dans lesquelles le directeur général de l'ARS peut prononcer une sanction financière à l'encontre d'un centre de santé, renvoie au décret la fixation d'un barème de sanctions proportionnelles à la gravité des manquements constatés et rehausse les valeurs plafond de ces sanctions financières.
La commission a prévu l'information des ordres des manquements compromettant la qualité et la sécurité des soins, clarifié le renvoi au décret du barème de ces sanctions et relevé de nouveau les valeurs maximales des sanctions que peut prononcer le directeur général de l'ARS.
I - Le dispositif proposé : un élargissement des pouvoirs de sanction du directeur général de l'ARS
Les députés ont d'abord adopté un amendement de la rapporteure visant à renforcer le pouvoir du directeur général de l'ARS de sanctionner financièrement un centre de santé qui ne se conformerait pas à ses obligations, par deux compléments apportés à l'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique :
- d'une part en élargissant le périmètre des manquements susceptibles d'entraîner une sanction bien au-delà du seul manquement à l'obligation de conformité, puisque sont aussi bien envisagés, par renvoi au premier alinéa de l'article L. 6323-1-12, les « manquements compromettant la qualité ou la sécurité des soins » et les manquements « au respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux centres de santé » ;
- d'autre part en renvoyant à un décret la détermination d'un barème pour l'application de l'amende administrative et de l'astreinte journalière, dont la valeur serait fonction de la gravité du manquement constaté.
Les députés ont également adopté un amendement proposé par plusieurs membres du groupe Écologiste-Nupes, qui porte le montant de l'astreinte journalière de 1000 à 2 000 euros et le montant maximal de l'amende administrative de 150 000 à 300 000 euros.
II - La position de la commission : alourdir le barème de sanctions, mieux informer les ordres professionnels
Les auditions conduites par le rapporteur ont fait état d'un assez grand consensus autour de la nécessité de renforcer les pouvoirs de sanction du directeur de l'ARS. Certains interlocuteurs ont même estimé que les valeurs maximales de l'amende administrative et de l'astreinte journalière pouvaient être relevées afin de rendre plus dissuasives encore les armes à la disposition du directeur général de l'ARS et d'affiner le barème pour lui permettre d'adapter la sanction aux manquements constatés, sans toutefois excéder le montant susceptible de provoquer une liquidation judiciaire qui nuirait à la continuité des soins.
Aussi l'amendement COM-23 relève-t-il de nouveau les valeurs de l'amende administrative et de l'astreinte journalière maximales, en les portant respectivement à 500 000 et à 5 000 euros. L'amendement COM-24 clarifie pour sa part la rédaction de la disposition renvoyant au décret la détermination du barème des sanctions possibles en fonction de la gravité des manquements constatés.
L'amendement COM-22 précise enfin que le directeur général de l'agence régionale de santé informe également les instances ordinales compétentes de tout manquement « compromettant la qualité ou la sécurité des soins », afin de leur permettre de diligenter les contrôles et d'engager les procédures disciplinaires correspondantes en tant que de besoin.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 9
Demande de
rapport relatif aux moyens des agences régionales de santé
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement d'un rapport sur les moyens à allouer aux agences régionales de santé pour réaliser les opérations prévues par la proposition de loi.
La commission a supprimé cet article.
I - Le dispositif proposé
Le présent article, introduit à l'initiative du député Thibault Bazin, prévoit la remise par le Gouvernement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, d'un rapport au Parlement sur « les moyens à allouer aux agences régionales de santé afin de leur permettre de réaliser les opérations prévues par la présente loi ».
II - La position de la commission
Le nouveau régime d'autorisation propre aux activités dentaires et ophtalmologiques et l'analyse de l'ensemble des documents transmis en vue de l'obtention d'un agrément nécessiteront un lourd travail de la part des agences régionales de santé .
Si celui-ci s'entend pour la gestion du « flux », il pourrait être particulièrement délicat à absorber pour celle du « stock » . L'ARS d'Île-de-France, région qui compte de très nombreux centres de santé, sera par exemple particulièrement mobilisée et s'est montrée préoccupée par les nouvelles missions à réaliser dans un délai contraint pour les centres de santé existants.
Si la commission souscrit à l'intention d'une évaluation des moyens nécessaires aux ARS pour assurer les missions qui leur sont attribuées, elle est, de pratique constante, défavorable aux demandes de rapport .
En conséquence, la commission a supprimé cet article par l'adoption de l'amendement COM-25.
* 1 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.
* 2 Article L. 6323-1 du code de la santé publique, dans sa version modifiée par l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003.
* 3 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 4 Ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé.
* 5 Article L. 6323-1-11 du code de la santé publique.
* 6 La proposition de loi a été examinée selon la procédure de législation en commission.
* 7 « Les centres de santé dentaires : propositions pour un encadrement améliorant la sécurité des soins », Igas, janvier 2017.
* 8 Le délai initialement proposé de trois ans a été ramené à deux ans à l'initiative de la rapporteure.
* 9 Voir notamment « Centres dentaires low cost : la dérive de "Proxidentaire" » sur France inter, le 1 er octobre 2021 ; ou bien « Après l'affaire Proxidentaire, veut-on la peau des centres de santé dentaire ? » dans Challenges, le 22 octobre 2021.
* 10 Rapport d'information n° 771 (2021-2022) de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales, le 12 juillet 2022.
* 11 Xerfi, « Centres dentaires : de l'hypercroissance à la financiarisation du business model », étude publiée le 13 avril 2022.
* 12 Voir le rapport de l'Igas précité.
* 13 Article L. 612-4 du code du commerce et décret n° 2006-335 du 21 mars 2006 fixant le montant des subventions et des dons reçus à partir duquel les associations et les fondations sont soumises à certaines obligations.
* 14 Article R. 4127-53 du code de la santé publique ; voir aussi l'article R. 4127-29.