B. LES PRINCIPAUX CHAMPS D'ACTION DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE
1. Le financement des établissements et services médico-sociaux
a) Les créations de places dans les secteurs des personnes âgées et handicapées
Une grande partie des crédits de l'OGD doit permettre la poursuite des plans de créations de places dans les secteurs personnes âgées et personnes handicapées.
S'agissant du plan solidarité grand-âge et du plan pluriannuel pour un accompagnement tout au long de la vie des personnes handicapées, lancés respectivement en 2007 et 2008, la distribution des crédits devrait se poursuivre jusqu'en 2016. S'ajoutent à ces mesures la mise en oeuvre du troisième plan autisme, sur la période 2013-2017, ainsi que la poursuite du plan Alzheimer, désormais étendu à l'ensemble des maladies neuro-dégénératives.
Comme chaque année, la CNSA a dressé un bilan quantitatif et qualitatif des différents plans lors de son conseil du 8 juillet dernier.
Dans le champ des personnes âgées , la CNSA souligne la persistance des déséquilibres observés les années précédentes : les places d'Ehpad ont été privilégiées au détriment des autres structures, notamment des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de l'accueil temporaire, qui demeurent trop peu développés. S'agissant des places en établissement, votre rapporteur estime que la priorité doit désormais porter, non plus sur le développement quantitatif de l'offre, mais sur les efforts de restructuration et de regroupement susceptibles d'améliorer sa qualité. Il insiste également sur le rôle essentiel que jouent les structures intermédiaires du type hébergement temporaire ou accueil de jour.
Un peu plus de 60 700 places étaient installées à la fin de l'année 2013. La moitié d'entre elles sont destinées à l'accueil en Ehpad, 36 % à l'accompagnement en Ssiad.
Figure n° 3 : Réalisations du plan solidarité grand-âge au 31 décembre 2013
|
Places notifiées
|
Places autorisées
|
Places installées
|
|
|
Accueil de jour |
10 679 |
7 177 |
5 285 |
|
Ehpad |
44 131 |
42 790 |
30 251 |
|
Hébergement temporaire |
6 471 |
4 293 |
3 111 |
|
Ssiad |
24 103 |
22 592 |
22 059 |
|
TOTAL |
85 384 |
76 852 |
60 706 |
Source : CNSA - conseil du 8 juillet 2014
Concernant le plan Alzheimer , la CNSA note dans son bilan que la lourdeur des cahiers des charges des pôles d'activité et de soins adaptés (Pasa), les contraintes foncières et architecturales en zones urbaines ainsi que les difficultés de recrutement d'ergothérapeutes et de psychomotriciens ont pu conduire à des décalages entre les moments où étaient autorisées les créations de places et celui où elles étaient effectivement installées. De telles observations devront être prises en compte dans la mise en oeuvre du plan consacré aux maladies neurodégénératives qui prend la suite du plan Alzheimer.
A la fin de l'année 2013, 17 721 places de Pasa, de Ssiad spécialisées et d'unités d'hébergement renforcé (UHR) étaient installées.
Figure n° 4 : Réalisations du plan Alzheimer au 31 décembre 2013
|
Places notifiées |
Places autorisées |
Places installées |
|
|
Pasa |
24 565 |
14 742 |
12 432 |
|
Ssiad spécialisé |
3 988 |
4 244 |
4 154 |
|
UHR |
1 660 |
1 660 |
1 135 |
|
TOTAL |
30 213 |
20 646 |
17 721 |
Source : CNSA - conseil du 8 juillet 2014
A ces structures s'ajoutent les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia), elles aussi prévues par le plan Alzheimer. Contrairement à ce que son nom indique, la Maia n'est pas une « maison » mais une méthode destinée à faciliter le travail en commun des différents acteurs amenés à accompagner des personnes âgées de plus de soixante ans. A la fin de l'année 2013, six communes sur dix étaient couvertes par un dispositif Maia.
Dans le secteur du handicap , 23 867 places nouvelles étaient installées à la fin de l'année 2013. Les précédents bilans avaient noté de forts écarts en termes d'augmentation de l'offre entre les places créées au profit des enfants et celles destinées aux adultes, au détriment de ces derniers. Il semble que ces écarts soient en passe de se réduire progressivement.
Dans ce secteur, le développement de l'offre passe en partie par une reconfiguration des structures existantes, soit par la transformation de places d'établissements et places de services ou par leur requalification pour l'accompagnement de publics spécifiques. Ainsi, le développement des services d'accompagnement et de soins à domicile (Sessad), qui viennent soutenir des enfants accompagnés et scolarisés en milieu ordinaire, peut passer par la reconfiguration d'instituts médico-éducatifs (IME). Certains IME peuvent par ailleurs se spécialiser dans l'accompagnement des publics autistes.
S'agissant des personnes handicapées adultes, votre rapporteur insiste sur la nécessité d'engager au plus vite une réflexion sur la façon dont l'offre d'établissements et services peut être adaptée au vieillissement des personnes handicapées . Heureusement, celui-ci est aujourd'hui une réalité. Il implique cependant que puissent être apportées des solutions de prise en charge à des situations de dépendance qui peuvent intervenir de façon bien plus précoce que chez les personnes qui ne sont pas confrontées à une situation de handicap. Les enjeux sont nombreux. Ils concernent notamment le respect de la volonté des personnes de pouvoir continuer à vivre dans les structures qu'elles ont connues. Votre rapporteur regrette à ce titre que le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement ne traite pas de ces questions.
Figure n° 5 : Réalisations du programme pluriannuel handicap au 31 décembre 2013
|
Places autorisées |
Places installées |
|
|
Itep |
1 159 |
900 |
|
Sessad |
7 354 |
6 300 |
|
Etablissements pour polyhandicapés |
452 |
326 |
|
Etablissements pour autistes |
1 554 |
1 248 |
|
Etablissements pour déficients intellectuels |
1 004 |
726 |
|
Accueil temporaire |
94 |
73 |
|
Centre de ressources ou autres |
523 |
477 |
|
TOTAL ENFANTS |
12 140 |
10 050 |
|
MAS |
4 271 |
3 035 |
|
FAM |
6 212 |
4 216 |
|
Médicalisation FAM, foyers de vie, foyers occupationnels |
538 |
474 |
|
Accueil temporaire |
604 |
481 |
|
Samsah/Ssiad |
5 617 |
5 048 |
|
Expérimentation/innovation ou autres |
694 |
563 |
|
TOTAL ADULTES |
17 936 |
13 817 |
|
TOTAL ENFANTS ET ADULTES |
30 076 |
23 867 |
Source : CNSA - conseil du 8 juillet 2014
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 doit également contribuer à la mise en oeuvre du plan autisme 2013-2017 , qui doit mobiliser 205 millions d'euros sur quatre ans pour la création de 3 400 places.
b) Le renforcement des moyens alloués aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
En 2014, 130 millions d'euros ont été consacrés à la médicalisation des Ehpad , auxquels se sont ajoutés 17 millions d'euros issus des économies permises grâce à la mise en oeuvre du processus de convergence tarifaire.
Les 100 millions d'euros prévus pour 2015 doivent permettre d'achever le processus de « pathossification » des Ehpad. En d'autres termes, l'ensemble des Ehpad seraient tarifés en fonction du GIR moyen pondéré soins (GMPS) à la fin de l'année 2015. Au 31 décembre 2013, 84 % des Ehpad représentant 87 % des places étaient tarifés au GIR moyen pondéré soins (GMPS), contre respectivement 69 % et 74 % en 2012.
Figure n° 6 : Les moyens consacrés à la médicalisation des Ehpad depuis 2004
|
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
Total |
|
245 |
219 |
244 |
266 |
251 |
284,4 |
165 |
159 |
147 |
162 |
147 |
2 289 |
Source : DGCS - CNSA - Circulaires budgétaires
Les prochaines années devraient être marquées par une augmentation du niveau de dépendance moyen dans les Ehpad (le Pathos moyen pondéré), du fait de l'efficacité des politiques de maintien à domicile qui conduit à retarder l'âge d'entrée en établissement. En résultera une hausse des besoins d'encadrement en personnel soignant dans les Ehpad qui pourrait rendre nécessaire la mise en oeuvre d'une nouvelle vague de médicalisation. Cela suppose que les marges de manoeuvre financières suffisantes puissent être dégagées pour accompagner les établissements à un niveau satisfaisant.
2015 marque également la poursuite de la réouverture du tarif global dans les Ehpad, qui permet de prendre en charge, sur l'enveloppe de soins allouée aux Ehpad, des dépenses normalement imputées à l'enveloppe soins de ville. Il s'agit des consultations d'omnipraticiens, des soins fournis par les auxiliaires médicaux, des examens de radiologie (à l'exception de ceux impliquant des équipements lourds) et des examens de biologie courants.
La possibilité donnée aux Ehpad d'opter pour le tarif global avait été suspendue en 2010 en raison des surcoûts importants qu'elle entraînait pour l'assurance maladie, évalués à 174 millions d'euros en 2012 4 ( * ) . Cette décision a été fortement contestée par les fédérations gestionnaires 5 ( * ) . Deux évaluations menées en 2011 puis 2013 par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) ayant mis en avant l'intérêt d'un tel mode de financement, cette possibilité a été ouverte à nouveau en 2014. L'Igas insistait notamment sur l'impact du tarif global sur l'organisation de la prise en charge ainsi que sur l'attention portée au niveau des soins procurés et au volume de dépenses finales.
10 millions d'euros seront consacrés au passage au tarif global en 2015, un montant équivalent à celui de 2014. Ces mesures concernent en priorité les Ehpad en tarif partiel disposant d'une pharmacie à usage intérieur ainsi que les Ehpad en tarif partiel engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation des charges avec d'autres établissements en tarif global. Selon les informations fournies par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), 6,5 millions d'euros avaient été dépensés au 23 octobre 2014 auprès de 33 établissements. 50 Ehpad devraient être accompagnés en 2015, la DGCS chiffrant à 200 000 euros le coût du passage au tarif global.
c) La contribution de l'objectif global de dépenses au financement du fonds d'intervention régional
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, le fonds d'intervention régional (FIR) regroupe un ensemble de crédits pour la gestion desquels les ARS disposent d'une relative liberté d'utilisation. Un principe s'applique cependant à la mise en oeuvre de la fongibilité puisque celle-ci ne doit pas s'effectuer au détriment des dépenses de prévention ou de celles destinées au secteur médico-social : la fongibilité est dite asymétrique.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a élargi le périmètre du FIR au secteur médico-social. En conséquence, celui-ci est désormais alimenté par des crédits issus de l'OGD destinés au financement de la mission n° 8 « prévention des handicaps et de la perte d'autonomie ». En 2013, 80 millions d'euros ont été consommés au titre de cette mission, soit 3 % de l'ensemble des crédits alloués au FIR.
Ces enveloppes ont deux objets principaux : financer les groupes d'entraide mutuelle (GEM) ainsi que les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia).
En dehors de la mission n° 8, une enveloppe spécifique est par ailleurs destinée à la mise en oeuvre des expérimentations relatives au parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). 20 millions d'euros devraient être consacrés à la mise en oeuvre des expérimentations Paerpa en 2015.
Le PLFSS pour 2015 prévoit la redéfinition des missions du FIR . Il étend notamment son champ d'intervention à l'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements médico-sociaux, jusqu'à présent limité aux seuls établissements de santé. Votre rapporteur note cependant l'ambiguïté liée à la disparition du terme « handicap » du champ de compétences du FIR pour l'adoption d'une formulation plus générale mais également plus floue relative aux « pertes d'autonomie ». Il eut été préférable de conserver les termes actuellement utilisés par le code de la santé publique qui autorisent clairement le FIR à intervenir dans le champ du handicap et de la perte d'autonomie.
2. Les autres actions relatives à la prise en charge du handicap et de la perte d'autonomie
a) La contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des allocations individuelles de solidarité
Les sections II et III du budget de la CNSA retracent la contribution de celle-ci au financement des allocations individuelles de solidarité que sont l' allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap ( PCH).
S'agissant de la PCH, le taux de couverture des dépenses des départements par la CNSA diminue régulièrement depuis 2007 en raison de la forte montée en charge de la prestation. Afin de limiter cette évolution, la commission des affaires sociales a adopté, sur proposition de votre rapporteur, un amendement visant à affecter à la section du budget de la CNSA chargée de contribuer au financement de la PCH le montant maximal prévu par la loi, c'est-à-dire 30 % du produit de la CSA.
Figure n° 7 : Evolution des dépenses de PCH et du taux de couverture par la CNSA (en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Dépenses |
277 |
569 |
843 |
1 078 |
1 241 |
1 397 |
1 507 |
1 612 |
|
Concours CNSA |
530 |
551 |
510 |
502 |
527 |
545 |
549 |
556 |
|
Taux de couverture |
191,3 % |
96,8 % |
60,5 % |
46,6 % |
42,5 % |
39,0 % |
36,4 % |
34,5 % |
Source : CNSA
Le taux de couverture des dépenses d'APA par la CNSA demeure à un niveau proche de 30 % depuis plusieurs années. Il était de 43 % en 2002, au moment de la création de la prestation.
Figure n° 8 : Evolution des dépenses d'APA et du taux de couverture par la CNSA (en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Dépenses |
4 555 |
4 855 |
5 029 |
5 183 |
5 264 |
5 370 |
5 399 |
5 500 |
|
Concours CNSA |
1 513 |
1 599 |
1 548 |
1 536 |
1 622 |
1 656 |
1 729 |
1 748 |
|
Taux de couverture |
33,2% |
32,9% |
30,8% |
29,6% |
30,8% |
30,8% |
32,0% |
31,8% |
Source : CNSA
Le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement de la population prévoit, d'une part l' augmentation des plafonds d'aide pour l'ensemble des GIR, d'autre part la diminution des restes à charge pour les bénéficiaires des plans d'aide les plus lourds. Ces mesures ne permettront pas d'augmenter le taux de couverture par la CNSA de leurs dépenses d'APA. Elles n'en demeurent pas moins indispensables pour mieux adapter le montant des aides attribuées au niveau de dépendance des bénéficiaires et encourager ces derniers à consommer l'ensemble de leurs plans d'aide.
b) Le financement des maisons départementales des personnes handicapées
La CNSA constitue, avec l'Etat et les conseils généraux, l'un des principaux contributeurs au fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). En 2012, la répartition des charges entre ces trois financeurs s'établissait de la façon suivante : 41 % pour les conseils généraux, 35 % pour l'Etat et 19 % pour la CNSA.
Figure n° 9 : Evolution du concours de la CNSA au financement des MDPH
(en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Concours CNSA |
50 |
45 |
60 |
60 |
60 |
60 |
60 |
64 |
Source : CNSA
Le niveau des concours apportés par la CNSA est resté quasiment stable au cours des dernières années ce qui, dans une période de forte montée en charge de la charge de travail des MDPH, s'apparent en réalité à une diminution du niveau de sa dotation.
Votre rapporteur s'inquiète en outre du fait que le projet de loi de finances pour 2015 prévoit une baisse du niveau de la dotation allouée par l'Etat, qui devrait être compensée par un apport de la CNSA de 10 millions d'euros dont on peut supposer qu'il viendra s'ajouter à l'enveloppe que distribue la caisse chaque année. Une telle mesure traduit un désengagement progressif de l'Etat du financement des MDPH qui risque de peser de façon de plus en plus lourde sur les départements.
Le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement contient plusieurs évolutions structurantes concernant le fonctionnement des MDPH, notamment pour favoriser l'interopérabilité des systèmes d'information . Pourront également être expérimentées des maisons départementales de l'autonomie (MDA). Se pose la question de savoir comment s'articuleront ces nouvelles maisons avec les structures existantes. L'hypothèse d'une généralisation des MDA devrait par ailleurs conduire à s'interroger, à terme, sur la suppression des barrières d'âge . Le principe avait été posé par la loi handicap du 11 février 2005 mais n'a jamais été appliqué 6 ( * ) .
3. L'aide à l'investissement dans les structures médico-sociales
a) Des besoins criants de modernisation des structures
Entre 2006 et 2013, la CNSA a consacré 1 820 millions d'euros au soutien à l'investissement dans le secteur médico-social.
Depuis plusieurs années, ces sommes sont issues d'un prélèvement de 2 à 4 points de CSA. Le gel systématique de cette enveloppe en début d'exercice budgétaire au titre des mesures de régulation de l'Ondam est malgré tout compensé chaque année par la mobilisation des réserves de la CNSA. En 2014, 70 millions d'euros de réserves ont ainsi été utilisés à cet effet, somme à laquelle se sont ajoutés 57 millions d'euros issus du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa).
Figure n°
10
: Montants
alloués par la CNSA entre 2006 et 2013
pour le soutien à
l'investissement (en millions d'euros)
|
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
Total |
|
|
Montants notifiés |
497 |
180 |
296 |
326 |
183 |
62 |
135 |
140 |
1 820 |
Source : DGCS
Ces sommes constituent un soutien indispensable pour encourager les structures à investir, limiter leur recours à l'emprunt ainsi que l'impact de l'investissement sur les tarifs acquittés par les usagers. Maintenir l'effort de la CNSA en la matière apparaît en outre essentiel au regard des besoins qui peuvent être observés dans le secteur. Une étude de la CNSA évalue en effet à 11,7 milliards d'euros le niveau des sommes nécessaires à la modernisation des seuls établissements pour personnes âgées construits avant 1970, qui représentent 22 % du parc. Le besoin de financement serait de 3,1 milliards d'euros dans le secteur personnes handicapées.
b) Des perspectives floues pour 2015 et les années suivantes
Le PLFSS pour 2015 met fin à l'allocation d'une partie du produit de la CSA au financement des opérations d'investissement.
En revanche, le Gouvernement s'est engagé à utiliser la partie du produit de la Casa non consommée en 2015 pour l'application du projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement à la mise en oeuvre d'un plan pluriannuel d'investissement . Celui-ci aura vocation à s'étendre sur les années 2015 à 2017. Dans l'hypothèse d'un vote de la loi au milieu de l'année 2015, ce sont donc 340 millions d'euros sur trois ans qui pourraient lui être consacrés, soit un montant sensiblement équivalent à celui des années précédentes.
Afin d'assurer la réalisation de ce plan, votre rapporteur a proposé à la commission l'adoption d'un amendement visant à inscrire dans la loi cet engagement qui n'est pour le moment qu'oral et dont les contours semblent, au vu des auditions menées, encore relativement flous. Dans l'hypothèse d'une adoption du projet de loi à la mi-2015, ce sont un peu plus de 100 millions d'euros par an qui pourraient être destinés à ce plan.
* 4 Igas, « Financement des soins dans les Ehpad : mission complémentaire d'évaluation du tarif global de soins », octobre 2013.
* 5 Plusieurs recours contentieux ont été déposés contre les circulaires budgétaires afin de contester cette mesure.
* 6 Loi n° 2005-102 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.