Projet de loi de finances pour 2002 : Santé et solidarité

B. L'OFFRE DE SOINS : 172 MILLIONS D'EUROS

Les dépenses consacrées à l'offre de soins diminuent de 35,45 millions d'euros (soit une baisse de 15,6 % après une baisse de 3,6 % en 2001), pour s'établir à 171,74 millions d'euros de moyens de paiement (159,57 millions de dépenses ordinaires et 12,16 millions de crédits de paiement) et 59,7 millions d'euros d'autorisations de programme (en baisse de 29,8 millions d'euros, soit une diminution d'un tiers). Cet agrégat représente donc 1,16 % du budget de la santé et de la solidarité (contre 1,6 % en 2000, 1,7 % en 2000 et 2 % en 1999). En réalité, comme 61 millions d'euros sont transférés du budget de la santé vers l'assurance maladie, les crédits affectés à l'offre de soins progressent de 25,5 millions d'euros.

Malgré les événements actuels, les articles 81 « secours d'urgence » et 82 « programme civil de défense » du chapitre 57-93 « Équipements administratifs, sanitaires et sociaux, études et recherche » ne sont pas dotés dans le projet de loi de finances pour 2002.

1. La formation des professions médicales et paramédicales

Les crédits consacrés à la formation des professions médicales et paramédicales (chapitre 43-32) diminuent de 39,6 millions d'euros (- 30 %) à 92,35 millions d'euros.

En réalité, cette diminution apparente résulte du transfert de 61 millions d'euros de dépenses vers l'assurance maladie, correspondant aux dépenses des écoles de formation relevant d'un établissement public de santé et des dépenses liées aux stages extrahospitaliers des résidents. Hors cet effet de structure, les crédits du chapitre progressent donc de 21 millions d'euros. Cette hausse sert à financer :

• pour 5,3 millions d'euros l'ajustement de la dotation en faveur des stages des internes en médecine du travail, en santé publique et en pharmacie ;

• pour 16 millions d'euros, l'augmentation des quotas étudiants (majoration des subventions aux écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux et augmentation du nombre de bourses).

Les crédits de ce chapitre se répartissent entre quatre articles : les subventions aux écoles de formation des sages-femmes et de professionnels paramédicaux (22,6 millions d'euros), les crédits pour les étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (8 millions d'euros), le financement de l'année recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (5,45 millions d'euros) et les bourses pour les professions paramédicales et les sages-femmes (56,25 million d'euros).

Il existe 456 structures publiques, 33 structures privées avec support hospitalier et 64 structures privées sans support hospitalier pour assurer la formation des professions paramédicales. La part des crédits d'Etat affectés aux écoles et instituts privés a évolué sur la période 1999-2001 par un mouvement continu de transfert de charges vers l'assurance-maladie pour les établissements disposant d'un support hospitalier financé par dotation globale. La part du montant total des crédits d'Etat versé aux écoles et instituts privés, sans support hospitalier, diminue ainsi depuis 2000 (54 % en 2000, 50 % en 2001).

2. La prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse

Les sommes consacrées au remboursement aux organismes de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'IVG (chapitre 46-22) restent inchangées à 24,7 millions d'euros. Ce niveau est stable en loi de finances initiale depuis 1997. Le ministère de la santé possède par ailleurs une dette envers de nombreux établissements hospitaliers qu'il conviendra bien, un jour, de résorber.

En effet, la tarification de l'interruption volontaire de grossesse est fixée par l'arrêté du 14 janvier 1991 relatif aux prix des soins et d'hospitalisation afférents à l'IVG. Les tarifs diffèrent selon le mode, instrumental ou médicamenteux, utilisé pour cette intervention, et selon la durée de l'hospitalisation nécessaire. Ces tarifs sont présentés sous forme de forfaits. Ainsi le tarif d'une IVG pratiquée par mode médicamenteux est fixé à 199,93 euros, et celui d'une IVG par mode instrumental avec anesthésie générale et pour une durée d'hospitalisation inférieure ou égale à 12 heures à 184,80 euros. Le remboursement des frais afférents à l'IVG est à la charge de l'Etat. Cependant ce sont les organismes de sécurité sociale qui remboursent les femmes des frais engagés (remboursement à 80 %) avant de demander la prise en charge des sommes à l'Etat. Pour 2000, le montant total des remboursements des organismes d'assurance maladie s'est élevé à 24,33 millions d'euros.

Depuis 1997, les crédits alloués sont supérieurs aux dépenses, permettant ainsi de résorber progressivement les retards de paiement des années antérieures. De 1997 à 2000, la dette a diminué de 2,16 millions d'euros, pour s'établir au début de 2001 à 12,14 millions d'euros. Il a été recensé 214.000 IVG déclarées en France (départements d'outre mer, compris), dont 20 % sont réalisées par mode médicamenteux.

3. L'organisation du système de soins

Le chapitre 47-19 « organisation du système de soins » voit sa dotation inchangée à 41,07 millions d'euros. Alors que l'année précédente, le chapitre avait connu de nombreux mouvements, le projet de loi de finances pour 2002 prévoit ainsi de reconduire à leur niveau de 2001 les dotations des différents articles soit :

• 17,19 millions d'euros pour les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ; le gouvernement considère que ces dernières possèdent des fonds de roulement suffisants pour faire face à leurs besoins supplémentaires ;

• 61.000 euros pour des interventions non déconcentrées dans le domaine hospitalier ; 1,07 million d'euros pour des opérations déconcentrées équivalentes ;

• 373.000 euros pour le GIP Carte de professionnel de santé ;

• 22,38 millions d'euros pour la dotation des services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte.

Les agences régionales de l'hospitalisation sont financées par le budget de l'Etat et des contributions des principaux régimes d'assurance maladie. Les 17,19 millions d'euros de subventions prévus au budget pour 2002, représentent une dotation identique à celle de 2001. Depuis 1998, année de fixation de la subvention Etat en base budgétaire, les crédits attribués par l'Etat n'ont pas été réévalués alors que les ARH doivent faire face à des missions de plus en plus diversifiées dans la mise en oeuvre des politiques nouvelles. Il convient de rappeler que les agences disposent d'un personnel propre comprenant des fonctionnaires détachés, des agents mis à disposition par la convention constitutive ou par tout service de l'Etat et à titre exceptionnel et subsidiaire des agents contractuels. L'équipe propre est réduite, de 8 à 15 personnes avec le directeur. Au total, 247 personnes sont employées au sein des ARH y compris les 26 directeurs. Parmi les 221 collaborateurs directs des directeurs, 164 sont rémunérés sur le budget des agences et 47 mis à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives.

Par ailleurs, le projet de loi de finances rectificative pour 2001 propose d'ouvrir sur ce chapitre 305 millions d'euros destinés au financement du protocole hospitalier du 14 mars 2000, ainsi que 1,3 million d'euros pour le service de santé de Wallis-et-Futuna.

4. L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation

Comme en 2001, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation se voit dotée par le projet de loi de finances pour 2002 de 1,45 million d'euros de crédits, inscrits à l'article 93 du chapitre 36-81 « établissements nationaux à caractère sanitaire et social ».

Votre rapporteur spécial déplore les retards de mise en place de cette agence dont l'objectif est « d'optimiser les moyens à disposition du ministère pour élaborer le système d'information nécessaire à la conduite de la politique hospitalière ». Elle a donc pour tâche d'aider la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) à poursuivre le développement du programme de médicalisation du système d'information (PMSI). L'agence a été créée par le décret n° 2000-1281 du 26 décembre 2000 ce qui laissait espérer une mise en place rapide. En réalité, il a fallu attendre le 9 juillet 2001 pour que son siège, Lyon, soit choisi, et elle attend toujours la nomination de son directeur. Sur le fond, l'utilité d'une telle agence plutôt que d'un service au sein de la DHOS reste à prouver. Sur la forme, de tels retards ne sont pas excusables. Ceci justifiera une attention particulière de votre rapporteur spécial sur cette structure dans les années qui viennent.

5. Les subventions d'équipement sanitaire

Pour 2002, les subventions d'équipement sanitaire (chapitre 66-11) augmentent de 0,54 million d'euros à 12,165 millions d'euros, soit une hausse de 4,5 % des crédits de paiement ^{7( * )} . De même, les autorisations de programme inscrites à ce chapitre pour l'agrégat « offre de soins » augmentent de 0,66 million d'euros à 14 millions d'euros.

Les crédits de paiement supplémentaires sont affectés : à la modernisation et à l'humanisation des centres hospitaliers régionaux et des établissements d'intérêt national (5,9 millions d'euros, en hausse de 1,6 million) ; aux établissements de formation des personnels sanitaires (800.000 euros en hausse de 470.000 euros). A l'inverse, les crédits destinés à la modernisation et à l'humanisation des établissements de soins et de cure diminuent de 1,7 million d'euros à 5,4 millions ; ce programme bénéficie cependant de 11,1 millions d'euros d'autorisations de programme (700.000 euros supplémentaires), ce qui signifie la poursuite du programme.

6. Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers

Le chapitre 66-12, créé en 1997 pour accueillir la dotation du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) en 2001, voit sa dotation en crédits de paiement (15,25 millions d'euros en 2001) disparaître, et en autorisations de programme diminuer de 20,5 millions d'euros à 45,7 millions. L'arrêté du 21 mai 2001 avait déjà annulé 3,8 millions d'euros de crédits de paiement et 7,6 millions d'euros d'autorisations de programme ^{8( * )} .