II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION
Au cours de sa réunion du 21 mai 2019, votre commission pour avis a adopté 30 amendements modifiant 18 articles , sur proposition de son rapporteur, afin d'apporter des réponses pragmatiques et structurantes aux enjeux territoriaux du système de santé autour de trois axes principaux :
- accompagner la refonte du numerus clausus et l'adaptation du système de soins à l'exigence de proximité ;
- réguler l'offre de soins et réaffirmer le principe d'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire ;
- alléger les contraintes administratives pesant sur les professionnels de santé, développer les partages de compétences et mettre le numérique au service des populations pour libérer du temps médical.
A. ACCOMPAGNER LA RÉFORME DES ÉTUDES DE SANTÉ ET L'ADAPATATION DU SYSTÈME DE SOINS À L'EXIGENCE DE PROXIMITÉ
1. S'appuyer sur la formation et les débuts de carrière des professionnels de santé pour soutenir les territoires les moins dotés
a) Mieux prendre en compte les besoins de santé des territoires dans les modalités de sélection des étudiants en médecine
Sur le volet formation , votre rapporteur pour avis a pu mesurer, au cours des différentes auditions, le rôle prépondérant des études, tant théoriques que pratiques, dans les choix d'installation des jeunes médecins . Pour autant, les critères de sélection à l'entrée des études de santé ne prennent pas ou peu en compte l'objectif d'une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.
En l'état actuel du droit, la première année des études de santé est commune aux études médicales, odontologies, pharmaceutiques et de sages-femmes 52 ( * ) .
En outre, depuis 1971, le numerus clausus détermine le nombre de places disponibles en deuxième année de premier cycle des études médicales de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP) 53 ( * ) . Aux termes de l' article L. 631-1 du code de l'éducation , ce numerus clausus est fixé par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé et « tient compte des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés ».
Toutefois, ainsi que le relevait le Président Maurey dans son rapport précité sur les déserts médicaux, ce système « renforce la part prépondérante des étudiants issus des catégories socioprofessionnelles supérieures » et ceux-ci « auront naturellement une certaine réticence, au terme de leurs études, à s'installer en zone rurale ». En outre, le numerus clausus a été conçu dans un objectif de maîtrise des dépenses de santé par la limite du nombre de potentiels prescripteurs .
Ainsi, selon l'aveu même du Gouvernement, le numerus clausus n'a pas permis « d'assurer une couverture suffisante du besoin en professionnels de santé, ni leur répartition sur le territoire » 54 ( * ) .
Plus encore, le numerus clausus ne permet pas de résoudre le problème d'attractivité de certaines spécialités, notamment la médecine générale, qui fait défaut dans les zones sous-dotées . Aussi, la DREES constatait en 2017 que la médecine générale est la deuxième spécialité la moins attractive, après la médecine du travail 55 ( * ) .
Malgré les relèvements successifs du numerus clausus depuis le début des années 2000, le nombre d'étudiants autorisés à poursuivre leurs études dépend certes des critères de sélection appliqués par les universités mais également des capacités d'accueil de ces dernières.
Des 23 % des étudiants inscrits en PACES autorisés à poursuivre leurs études au-delà de la première année , un très grand nombre est issu d'universités parisiennes (1 871 places en médecine) ou encore lyonnaises (595 places en médecine). À l'inverse, de plus petits établissements, souvent situés à proximité de zones sous-denses, ne disposent pas de capacités de formation et d'accueil suffisantes : le nombre de places y est bien moindre (145 places en médecine à Limoges). Une telle répartition des places disponibles à l'issue de la PACES n'est pas de nature à encourager les étudiants à se former puis à exercer en zones sous-dotées.
Au-delà, alors que le Gouvernement met l'accent sur la « suppression » du numerus clausus , votre rapporteur pour avis identifie trois limites majeures à cette réforme :
- en premier lieu, cette réforme ne produira ses effets que dans un délai de dix à quinze ans , étant donné le délai nécessaire à la formation des professionnels de santé ;
- en second lieu, il est évident que les contraintes exercées sur les moyens et les capacités d'accueil maximales des universités pourront affaiblir la portée concrète de cette réforme avec un risque de dégradation de la qualité de la formation des futurs praticiens ;
- enfin, il est peu probable que l'assouplissement du numerus clausus ait à elle seule un véritable impact sur les choix d'installation des jeunes médecins .
Sur ce dernier point, un rapport de nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny 56 ( * ) soulignait que « si les leviers de régulation des flux d'étudiants peuvent marginalement contribuer à ancrer des praticiens dans des territoires fragiles, il n'y a pas de lien direct , a priori , entre le nombre de professionnels formés par région et la réduction des inégalités territoriales puisque rien ne les contraint à s'installer en zone sous-dotée ». Les effets du numerus clausus sur les inégalités territoriales ne sont ni directs ni avérés .
Sur ce volet, votre commission pour avis a adopté un amendement à l'article 1 er , en commun avec la commission de la culture, de l'éducation et de la communication. L' amendement COM-366 vise ainsi à préciser que les études de santé favorisent, par leur organisation, la répartition équilibrée des futurs professionnels de santé sur le territoire au regard des besoins de santé.
b) Renforcer l'offre de stages dans les zones sous-denses, au service d'une médecine polyvalente et de ville
La formation pratique, par la réalisation de stages , constitue un levier susceptible d'encourager les futurs praticiens à s'installer en zones sous-denses. En effet, comme le souligne l'association nationale des étudiants sages-femmes dans sa contribution remise à votre rapporteur pour avis, « c'est parce que l'on connaît et que l'on apprécie un territoire qu'on se projette dans une installation ». En outre, ainsi que le rappelaient nos collègues députés Philippe Vigier et Alexandre Freschi lors de leur audition par votre rapporteur pour avis, les études médicales sont marquées par un « hospitalo-centrisme » préjudiciable aux territoires sous-denses.
À l'heure actuelle, un stage obligatoire d'initiation à la médecine générale de trois mois est prévu au cours du deuxième cycle des études médicales. Toutefois, ce stage n'est réalisé par l'ensemble des étudiants que dans deux régions (Grand Est et Bretagne). Pourtant, d'après l'enquête du CNOM 57 ( * ) , 68 % des étudiants de deuxième cycle et 83 % des étudiants de troisième cycle ayant réalisé ce stage ont indiqué que ce stage leur avait donné envie de faire de la médecine générale .
En outre, les internes de médecine générale ont la possibilité, lors de leur dernière année d'internat, d'effectuer un stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS). Or, le rapport de MM. Vigier et Freschi indiquait que « au cours de l'année universitaire 2016-2017, 2 100 internes en médecine générale ont réalisé un SASPAS, soit 57 % des 3 645 étudiants qui avaient choisi la médecine générale à l'issue des ECN de 2014. »
Soucieuse d' encourager davantage d'étudiants à découvrir les potentialités des territoires, votre commission pour avis a souhaité renforcer les possibilités d'effectuer des stages en zones sous-denses en adoptant 4 amendements .
À l' article 2 , elle a proposé, conjointement avec la commission de la culture, d'intégrer les modalités d'organisation des stages dans les zones sous-denses dans les modalités d'organisation du troisième cycle des études de médecine ( amendement COM-367).
Au même article 2 , elle a adopté un amendement COM-380 qui tend à valoriser les étudiants qui ont choisi d'effectuer un stage en zones sous-denses dans les modalités d'affectation des postes ouverts aux étudiants en troisième cycle des études de médecine. Il s'agit de prendre en compte non seulement les résultats aux épreuves, le parcours de formation et le projet professionnel des étudiants mais aussi le fait d'avoir pris l'initiative d'effectuer un stage pratique en zones sous-denses. Cette mesure est de nature à inciter les étudiants de second cycle des études de médecine, en amont de leur choix de spécialité, à effectuer un stage en zone sous-dotée et peut-être pour certains d'entre eux à s'y installer à plus long terme.
À l'issue de riches échanges et à la demande de plusieurs commissaires, un amendement adopté par votre commission pour avis au même article 2 vise à inclure un stage en zones sous-denses au cours du troisième cycle des études de médecine ( amendement COM-381 ). Les études de troisième cycle sont déterminantes dans le choix d'installation des jeunes médecins. En effet, selon le rapport 2014-2015 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) 58 ( * ) , 63 % des primo-inscrits à l'Ordre des médecins s'installent dans la région de leur diplôme . Partant de ce constat, cet amendement tend à susciter des vocations au cours de la formation pratique des futurs professionnels de santé.
Dans la même logique visant à renforcer l'offre de stages proposée aux étudiants en médecine, votre commission pour avis a adopté l' amendement COM-368 à l' article 2 bis , conjointement avec la commission de la culture afin d' encourager les étudiants de deuxième et de troisième cycle à effectuer des stages en zones sous-denses .
c) Sécuriser le contrat d'engagement de service public, outil efficace pour soutenir les installations de jeunes médecins en zones sous-denses
Les contrats d'engagement de service public (CESP) constituent un dispositif incitatif s'adressant aux étudiants en médecine à partir de la deuxième année du premier cycle et aux étudiants en odontologie qui s'engagent à exercer à l'issue de leur formation, à titre libéral ou salarié, pendant une durée équivalente et au moins égale à deux ans dans des zones caractérisées par une insuffisance de l'offre de soins , en contrepartie d'une allocation mensuelle qu'ils perçoivent dès la conclusion du CESP 59 ( * ) .
Au cours de la dernière année d'études, les signataires choisissent leur lieu d'exercice sur une liste nationale établie sur proposition des ARS à partir des zones sous-denses qu'elles identifient en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
La direction générale de l'offre de soins a indiqué que depuis la mise en place du dispositif en 2010 pour la médecine et en 2013 pour l'odontologie, 3 125 contrats ont été signés . Étant donné le décalage entre la signature d'un CESP et l'installation des signataires, environ 500 signataires de CESP se sont installés. Dans 90 % des situations connues, les signataires se sont installés en activité libérale . Une grande majorité des CESP concerne des médecins généralistes .
Votre commission pour avis accueille favorablement sa sécurisation par l'article 4 du projet de loi car le rapport précité de nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny soulignait que les incertitudes liées à l'évolution des lieux d'exercice potentiels peuvent « susciter des réticences » chez les étudiants en médecine.
La durée du bénéfice du zonage en cas d'évolution mériterait toutefois d'être alignée avec celle de l'internat de médecine générale (trois ans). Ainsi, votre commission pour avis a proposé une modification de l'article 4 pour sécuriser le bénéfice du contrat d'engagement de service public en cas d'évolution du zonage ( amendement COM-365 ).
d) Faciliter le recours au médecin adjoint : un levier temporaire à mobiliser pour les zones sous-denses
Aux termes de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, un confrère ou encore un étudiant en médecine ayant suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales, peut être autorisé à exercer la médecine, soit en tant que remplaçant d'un médecin , soit en tant que médecin adjoint , en cas d'afflux exceptionnel de population constaté par le préfet . Or, une instruction ministérielle adressée aux ARS en date du 24 novembre 2016 dispose que l'afflux exceptionnel de population constaté par le préfet s'entend « comme visant l'exercice dans des zones caractérisées par une situation de déséquilibre entre l'offre de soins et les besoins de la population, générant une insuffisance voire une carence d'offre de soins, dans une ou plusieurs spécialités ».
Si le recours au médecin adjoint ne saurait constituer une solution pérenne pour les territoires , il semble difficile, dans les faits, d'établir le caractère ponctuel de la carence dans l'offre de soins. Aussi, votre commission pour avis a souhaité ouvrir la possibilité de recourir au médecin adjoint lorsqu'une carence, ponctuelle comme permanente , a été identifiée par le conseil départemental de l'ordre des médecins quand bien même la zone ne serait pas définie comme une zone sous-dense au titre de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ( amendement COM-364 ).
2. Replacer l'exigence de proximité au coeur du système de santé
a) Ne pas leurrer les territoires et les élus
Votre commission pour avis souscrit à l'objectif d'une meilleure association des élus locaux à la mise en oeuvre de la politique de santé . Toutefois, elle n'est pas favorable à des mesures d'affichage politique , dont la dimension normative n'est pas établie.
Pour ces raisons, votre commission a adopté deux amendements de suppression des articles 7 B et 7 E du projet de loi , introduits à l'initiative des députés.
S'agissant de l' article 7 B , votre commission pour avis relève que les collectivités territoriales peuvent déjà, dans le silence de la loi, définir des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé. En outre, la référence au 2° de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique tend à introduire une confusion dans la définition et la mise en oeuvre de la politique de santé qui, aux termes du deuxième alinéa de cet article précité, « relève de la responsabilité de l'État ». Pour ces raisons, il n'apparaît pas souhaitable, aux yeux de votre commission pour avis, de maintenir cet article qui ne constitue pas une réelle extension de compétences au bénéfice des collectivités territoriales et de leurs groupements ( amendement COM-359 ).
S'agissant de l' article 7 E , votre rapporteur pour avis a pu échanger avec les professionnels de santé et les élus locaux sur la notion de « responsabilité populationnelle » introduite par les députés. Toutefois, votre commission pour avis considère que ces dispositions ne répondent pas aux exigences de clarté et d'intelligibilité du droit, faute de définir les notions qu'il emploie et d'assortir la responsabilité ainsi créée des obligations et sanctions nécessaires à son effectivité ( amendement COM-360 ).
Dans la même logique, votre commission pour avis a proposé la suppression de l' article 10 ter du projet de loi, qui prévoit la participation de parlementaires au conseil de surveillance des hôpitaux avec voix consultative ( amendement COM-362 ). Votre commission pour avis est en revanche favorable au maintien des articles 7 D , sur la présence des parlementaires aux conseils territoriaux de santé, et 19 bis A concernant l'inclusion de parlementaires élus dans le ressort de la région au conseil de surveillances des ARS, avec voix délibérative. Elle a d'ailleurs proposé de porter le nombre de ces parlementaires à quatre (deux députés et deux sénateurs) pour assurer la représentation des différentes sensibilités politiques du Parlement ( amendement COM-363 ).
En outre, elle a souhaité renforcer la procédure de désignation d'un médecin traitant introduite par les députés à l'article 7 septies du projet de loi pour les assurés situés dans les zones sous-denses, en prévoyant qu'un médecin soit effectivement proposé par le conciliateur d'un organisme gestionnaire de base d'Assurance-maladie. Il s'agit ainsi de passer d'une logique de moyens à une logique de résultats, au bénéfice des assurés ( amendement COM-369 ).
b) Ouvrir la voie à une permanence des soins dans tous les territoires
À l' article 7 , concernant les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les projets territoriaux de santé, votre commission pour avis a adopté un amendement renvoyant à la négociation conventionnelle entre les professionnels de santé et l'Assurance-maladie, l'organisation de systèmes de garde à l'échelle des cantons pour les professionnels exerçant dans le cadre des CPTS ( amendement COM-358 ).
Ce service de garde permettrait d'assurer une permanence des soins jusqu'en fin de journée et ainsi d'éviter un engorgement des urgences. Il s'inscrit dans la même logique que l'annonce faite par le Président de la République en avril 2019 du déploiement d'une maison de services au public dans tous les cantons de France et dans le prolongement de l'objectif affiché par notre collègue député Thomas Mesnier , dans son rapport de mai 2018 sur l'organisation des soins non programmés 60 ( * ) .
c) Renforcer l'autonomie des hôpitaux de proximité au sein des groupements hospitaliers de territoire et garantir une offre hospitalière de qualité dans tous les territoires
S'agissant des hôpitaux de proximité , qui existent déjà à l'heure actuelle mais que le projet de loi ambitionne de « conforter », et des groupements hospitaliers de territoire (GHT), votre commission pour avis a adopté 7 amendements visant à assurer l'autonomie des hôpitaux de proximité au sein des GHT et à garantir en conséquence une offre hospitalière de proximité et de qualité dans tous les territoires.
L' amendement COM-370 vise ainsi à conférer un statut spécial aux hôpitaux de proximité au sein des groupements hospitaliers de territoires (GHT). Si l' article L. 6132-1 du même code pose le principe selon lequel chaque établissement public de santé est partie à une convention de GHT, une dérogation est prévue pour certains établissements qui occupent une place spécifique dans l'offre de soins territoriale. En cohérence avec cette possibilité, le présent amendement tend à clarifier et à sécuriser le rôle des hôpitaux de proximité dans les GHT, en leur conférant une plus grande autonomie.
Sur cette question des GHT, votre rapporteur pour avis s'inscrit dans le droit fil des propos tenus par nos collègues Yves Daudigny , Catherine Deroche et Véronique Guillotin lors de leur communication précitée du 17 mai dernier en commission des affaires sociales concernant l'organisation territoriale de la santé, au cours de laquelle les rapporteurs ont relevé la grande hétérogénéité des 136 groupements mis en place et souligné que leur vocation territoriale était, en pratique, diversement appropriée avant d'insister sur la « nécessité d'accompagner les dynamiques locales plutôt que d'imposer un schéma homogène à tous ».
Trois amendements , dont deux en commun avec le rapporteur de la commission des affaires sociales ( amendements COM-372 et COM-373 ) et un amendement de précision ( COM-371 rect.) tendent par ailleurs à conforter les hôpitaux de proximité dans leurs missions de premier recours dans l'offre de soins , en lien avec les professionnels de santé de ville et les autres acteurs de l'offre locale de soins, et dans une logique de décloisonnement entre hôpital et médecine de ville.
Votre rapporteur pour avis a été particulièrement sensible aux inquiétudes exprimées par plusieurs associations d'élus locaux, au premier rang desquelles l'Association des petites villes de France, Villes de France et l'Association des maires ruraux de France, ainsi que celles exprimées par les professionnels directement concernés. Aussi, votre commission pour avis a souhaité proposer la suppression de l'habilitation à légiférer par ordonnance demandée par le Gouvernement à ce même article 8 pour réformer la gouvernance des hôpitaux de proximité ( COM-375 ) et a souhaité renvoyer à un arrêté du ministre chargé de la santé le soin de dresser la liste des futurs hôpitaux de proximité, dans un objectif de transparence ( amendement COM-374 ).
Enfin, concernant les GHT, votre rapporteur pour avis s'inquiète des dispositions inscrites à l'article 10 du projet de loi visant à rendre obligatoire un pilotage unifié de la gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques par l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) . Si cette évolution vise à renforcer la cohérence de la gouvernance médicale de ces groupements, elle pourrait toutefois être source de tensions, en conduisant à une intégration à marche forcée, en contradiction avec la volonté de proximité portée par la ministre des Solidarités et de la Santé.
Aussi, l' amendement COM-376 adopté par votre commission pour avis tend à prévoir d'une part, que le GHT peut gérer les ressources humaines médicales des établissements parties ou partenaires au groupement sur délégation expresse de ceux-ci et, d'autre part, à supprimer la possibilité pour les établissements parties à un même groupement de mettre en commun leur trésorerie, d'élaborer un programme d'investissement commun et de conclure un contrat d'objectifs et de moyens avec l'ARS.
* 52 La PACES a été introduite par la loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009 portant création d'une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants. Sa mise en oeuvre date de la rentrée universitaire 2010.
* 53 Pour la rentrée universitaire 2019-2020, le nombre d'étudiants autorisés à poursuivre en deuxième ou troisième année d'études médicales a été fixé par arrêté à 9 314 pour la médecine, 1 320 pour l'odontologie, 3 261 pour la pharmacie et 1 033 pour la maïeutique. Concernant la médecine, le nombre d'étudiants autorisés à poursuivre le premier cycle augmente ainsi de 13,5 % par rapport à la rentrée universitaire 2018-2019 : arrêté du 27 décembre 2017 fixant le nombre d'étudiants de première année commune aux études de santé autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l'année universitaire 2017-2018.
* 54 Étude d'impact annexée au présent projet de loi.
* 55 DREES, « En 2016, 7 700 étudiants affectés à l'issue des premières épreuves classantes nationales informatisées », n° 1006, mars 2016.
* 56 Rapport d'information de MM. Jean-Noël CARDOUX et Yves DAUDIGNY, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 2017.
* 57 Conseil national de l'ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale , 2016
* 58 DREES, 2016.
* 59 Il prend la forme d'un contrat conclu entre l'étudiant et le Central national de gestion. Un arrêté ministériel détermine chaque année le nombre d'étudiants admis à signer un tel contrat et les étudiants en médecine choisissent leurs postes d'interne parmi ceux proposés sur une liste établie par arrêté ministériel à l'issue des épreuves classantes nationales.
* 60 Rapport de M. Thomas Mesnier, Organiser les soins non programmés dans les territoires , 2018.