M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 12.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Article 1er
L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
2° Après le deuxième alinéa, sont insérés des II à V ainsi rédigés :
« II. – Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné.
« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné.
« III. – Le représentant légal de l’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé un dossier en vue de l’obtention de l’agrément mentionné au II. Ce dossier comprend le projet de santé, les déclarations des liens d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et, le cas échéant, les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces suivant des critères définis par voie réglementaire.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer l’agrément demandé au regard de la qualité des éléments adressés, si le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité mentionnés au I ou en cas d’incompatibilité de celui-ci avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2.
« L’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé est provisoire. Il ne devient définitif qu’à l’expiration d’une durée d’un an à compter de l’ouverture du centre.
« Au cours de l’année suivant la délivrance de l’agrément provisoire, l’agence régionale de santé peut organiser une visite de conformité dont les résultats sont transmis au directeur de la caisse locale d’assurance maladie. L’agrément est retiré lorsque la visite révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l’offre de soins du centre avec le projet régional de santé.
« IV. – L’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé, à sa demande, les éléments actualisés de tout ou partie du dossier mentionné au III.
« La délivrance de l’agrément définitif mentionné au II et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et contrats de travail des chirurgiens-dentistes, assistants dentaires, ophtalmologistes et orthoptistes à chaque nouvelle embauche, de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels. Le conseil départemental de l’ordre, qui peut consulter à cette fin le projet de santé, rend un avis motivé au directeur général de l’agence régionale de santé, dans un délai de deux mois, sur les contrats de travail qui lui sont transmis.
« L’agrément peut être retiré lorsqu’il est constaté un non-respect des règles applicables aux centres de santé dans le champ des activités mentionnées au II ou des manquements compromettant la qualité ou la sécurité des soins, après notification de l’organisme gestionnaire par le directeur général de l’agence régionale de santé et observations de l’organisme gestionnaire dans les conditions prévues au I de l’article L. 6323-1-12.
« V. – En cas de fermeture d’un centre de santé ou de l’une de ses antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire est tenu d’en informer le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de la caisse locale d’assurance maladie et le président du conseil départemental de l’ordre compétent. Il est procédé à cette information au moins quinze jours avant la date prévue de fermeture du centre de santé dans le cas d’un projet anticipé de fermeture ; en cas de fermeture immédiate, il est procédé à cette information dans un délai de sept jours. » ;
3° Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « VI. – ».
M. le président. L’amendement n° 6, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 4
Après le mot :
dentaire
insérer les mots :
principale en termes de chiffre d’affaires
II. – Alinéa 5
Après le mot :
ophtalmologique
insérer les mots :
principale en termes de chiffre d’affaires
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. Nous proposons, par cet amendement, d’éviter les amalgames entre tous les centres de santé.
Je l’ai dit lors de la discussion générale, les scandales sanitaires tels que celui de Dentexia ont écorné l’image de tous les centres de santé. La proposition de loi entend encadrer les dérives, ce qui est une très bonne chose, mais la rédaction des dispositions concernant l’agrément risque en réalité de pénaliser tous les centres de santé, même les centres médicaux ou polyvalents vertueux.
C’est pourquoi nous proposons d’opérer une distinction et de soutenir le principe de l’agrément pour les structures monoprofessionnelles dentaires ou ophtalmologiques, ainsi que pour les centres, censément polyvalents, dont l’activité principale est dentaire ou ophtalmologique.
En effet, ce sont ceux-là qui doivent être visés. À défaut, nous risquons de jeter l’opprobre sur toutes ces structures, de stigmatiser ce modèle d’accès aux soins et, par là même, de freiner leur développement.
Cette distinction nous semble fondamentale pour ne pas se tromper de cible. Nous proposons donc qu’au-delà d’une part d’activité supérieure à 50 % du chiffre d’affaires, l’agrément soit obligatoire.
L’objectif de cette proposition de loi, avec lequel nous sommes tous d’accord, est de lutter contre les centres déviants et à bas coût. Aussi les moyens pour y parvenir doivent-ils être précisément identifiés et ciblés.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean Sol, rapporteur. Dans le cas d’un centre pluridisciplinaire, je comprends que l’agrément puisse apparaître lourd pour une activité minoritaire ou potentiellement limitée à un ou deux fauteuils.
Cependant, pour les nouveaux centres, comment savoir a priori si l’activité est minoritaire ou non ? Surtout, l’amendement me semble poser problème au regard du principe d’égalité, car son adoption conduirait à traiter différemment le régime d’autorisation d’une même activité.
Je rappelle que l’agrément est une procédure préalable, raison pour laquelle les dispositions de cet amendement ne semblent pas opérantes : avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Vous souhaitez créer une procédure d’agrément pour les seuls centres de santé ayant une activité dentaire ou ophtalmologique principale en vous appuyant sur leur chiffre d’affaires.
Or l’activité majoritaire d’un centre de santé ne peut se caractériser avant sa création, lors du dépôt du dossier. Ainsi, la procédure d’agrément a priori serait inopérante.
De plus, cette proposition pourrait entraîner des comportements opportunistes dans l’application de la procédure a posteriori, les centres déviants risquant de licencier les personnels n’ayant pas d’activité dentaire ou ophtalmologique dès lors que la procédure d’agrément ne leur est plus applicable.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur votre amendement.
M. le président. L’amendement n° 13, présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne, Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 4
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Ils ne peuvent fonctionner sans dentiste physiquement présent. »
II. – Après l’alinéa 5
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Ils ne peuvent fonctionner sans ophtalmologue physiquement présent. »
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
Mme Annie Le Houerou. Cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain a pour objet de lutter contre les dérives de centres de santé dentaire ou ophtalmologique au rabais, véritables structures commerciales sans spécialistes physiquement présents – notamment pour les ophtalmologues – dont la vocation première est la seule rentabilité, au détriment et aux dépens de la qualité des soins.
Nous vous proposons une mesure de bon sens. Nous déplorons la déshumanisation en marche de notre système de santé, où seule compte la rentabilité.
Ainsi, pour éviter la multiplication des centres où le lien avec le médecin spécialiste se fait uniquement par téléconsultation, nous proposons une obligation de présence physique d’un dentiste dans les centres dentaires – en général, c’est déjà le cas – et d’un ophtalmologue dans les centres ophtalmologiques – ce qui est bien plus rare.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean Sol, rapporteur. Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, mais je doute fortement de la portée de ce dispositif.
Concrètement, de telles situations sont-elles susceptibles de se produire sans que cela constitue déjà une fraude ? Les actes et prestations délivrées sont des actes médicaux, ce qui implique, a priori, la présence du dentiste ou de l’ophtalmologue dans le centre : avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il y sera défavorable.
M. le président. L’amendement n° 14, présenté par M. Fichet, Mmes Le Houerou et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne, Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 5
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Aucun agrément pour de tels centres de santé ou leurs antennes n’est délivré dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4. »
La parole est à M. Jean-Luc Fichet.
M. Jean-Luc Fichet. Comme l’indique le rapporteur de la commission des affaires sociales, les centres de santé ciblés par la proposition de loi sont principalement implantés dans des zones urbaines. C’est le cas de l’ensemble des centres ophtalmologiques et de 91 % des centres dentaires.
Ils sont surtout implantés dans les zones où la densité de professionnels de santé est déjà la plus importante. Ils ne viennent donc pas compléter une offre de soins dégradée.
En Île-de-France, le nombre de centres de santé a augmenté de 160 % entre 2016 et 2022. Cette croissance est, pour l’essentiel, tirée par les activités dentaires et ophtalmologiques : les premières représentent en effet 58 % du total des centres de santé franciliens, contre 49 % en 2017.
En outre, ces chiffres sont certainement sous-évalués, certains gestionnaires préférant déclarer leur centre comme médical ou polyvalent afin de ne pas attirer l’attention.
Ne plus autoriser l’implantation de nouveaux centres dans les zones géographiques où ceux-ci se concentrent déjà participe de la lutte contre les dérives inhérentes à la logique de pur profit.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean Sol, rapporteur. L’adoption de cet amendement conduirait à interdire pour l’avenir l’implantation de centres de santé ophtalmologiques ou dentaires dans les zones où le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.
Cependant, cela conduirait aussi, dans les deux ans, à la fermeture des centres de santé ophtalmologiques et dentaires déjà présents dans ces territoires, faute de pouvoir recevoir l’agrément, devenu obligatoire.
Je comprends l’intention des auteurs de cet amendement, qui veulent éviter que les centres de santé ne s’implantent dans des territoires où le besoin n’est pas établi, au détriment d’une bonne répartition géographique de l’offre de soins. Cependant, le dispositif proposé me paraît disproportionné.
Par ailleurs, l’agrément pourra être refusé en cas d’incompatibilité avec le projet régional de santé. Comme je l’avais expliqué en commission, cette disposition discrète est un outil de régulation des implantations à même de limiter les installations dans des zones déjà très dotées.
La commission est défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Au travers de cet amendement, vous souhaitez interdire la délivrance d’un agrément dans les zones où le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.
Je partage totalement votre souhait de lutter contre les centres de santé déviants, ce qui est d’ailleurs l’objet de cette proposition de loi de la présidente Khattabi.
Cependant, ne pas autoriser les seuls centres de santé créerait une rupture d’égalité avec les autres professionnels de santé, ce qui serait préjudiciable aux centres vertueux et, in fine, aux patients, notamment en ce qu’ils proposent une offre à un tarif opposable.
Enfin, l’article 1er de la proposition de loi satisfait partiellement votre amendement, car son alinéa 7 prévoit que l’agrément peut être refusé en cas d’incompatibilité du projet du centre « avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé ».
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.
Mme Laurence Cohen. Je souhaite insister sur le problème de la discrimination : même si l’objectif des auteurs de cet amendement, qui vise à éviter l’installation de centres déviants, est louable, la rédaction proposée risque de créer une difficulté en ce qu’elle se concentre uniquement sur les centres de santé et non sur les pratiques libérales, individuelles ou en maisons de santé pluridisciplinaires (MSP).
Il nous semble donc qu’il s’agit d’une fausse bonne idée.
M. le président. L’amendement n° 20, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 8
Supprimer cet alinéa.
II. – Alinéa 9, première phrase
Supprimer le mot :
provisoire
III. – Alinéa 11, première phrase
Supprimer le mot :
définitif
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Mme Raymonde Poncet Monge. L’article 1er rétablit l’agrément des ARS, qui ne deviendrait définitif qu’au bout d’un an à compter de l’ouverture du centre, sous réserve d’obtenir de bons résultats à l’issue d’une visite de conformité.
Notre amendement a pour objet de supprimer le caractère provisoire de l’agrément, tel que cet article le prévoit. En effet, ce dispositif semble complexe à mettre en œuvre pour les ARS et l’incertitude pèse quant à leur capacité à instruire correctement les contrôles nécessaires.
L’agrément préalable avait été supprimé en 2009, non seulement faute de moyens humains suffisants dévolus aux ARS, mais aussi en raison du frein qu’il constituait au développement des centres de santé.
Nous saluons l’intégration, par la commission des affaires sociales, d’une visite inopinée dans les douze premiers mois suivant la délivrance de l’agrément – que nous avions d’ailleurs proposée par voie d’amendement – et estimons qu’elle se suffit à elle-même.
Le caractère provisoire, pendant un an, de l’agrément, risque en effet de freiner le développement des centres de santé, y compris polyvalents. Il faudrait en priorité partir de l’existant, c’est-à-dire renforcer les moyens de contrôle des ARS et de la CPAM.
Cet amendement vise donc à supprimer le caractère provisoire de l’agrément tout en maintenant la visite inopinée dans les douze premiers mois, issue de nos travaux en commission.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean Sol, rapporteur. Les dispositions de cet amendement sont contraires à la position de la commission, qui avait adhéré au schéma proposé dans le texte adopté par l’Assemblée nationale, lequel prévoyait un agrément en deux temps, avec une période d’un an durant laquelle l’agrément délivré n’est que provisoire.
Ce dispositif, qui prévoit un retrait facilité durant l’année au regard de la visite de conformité, a du sens, alors que le régime de retrait de l’agrément définitif est plus contraignant.
Il convient de maintenir cette souplesse et ce retrait rapide en cas de manquements constatés dans les mois qui suivent l’autorisation, pour répondre aux contraintes des agences régionales de santé dans leurs contrôles, mais aussi et surtout pour agir vite en cas de dérives.
La commission est défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 1er.
(L’article 1er est adopté.)
Article 1er bis A (nouveau)
L’article L. 6323-1-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Il est ajouté un I ainsi rédigé :
« I. – Le centre de santé est responsable de la conservation du dossier médical du patient dans des conditions garantissant la qualité et la continuité de la prise en charge de ce dernier.
« En cas de fermeture prolongée ou définitive, le centre de santé transmet sans délai les dossiers médicaux dont il dispose à l’agence régionale de santé en vue d’assurer la continuité de la prise en charge du patient. » ;
2° Au début, est ajoutée la mention : « II. – ». – (Adopté.)
Après l’article 1er bis A
M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 5 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
L’amendement n° 17 rectifié est présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne, Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 21 rectifié est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 1er bis A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « ou à but lucratif » sont supprimés.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 5.
Mme Laurence Cohen. Nous débattons d’une proposition de loi dont l’objet est de lutter contre des structures de santé déviantes, celles qui ont la rentabilité financière et le profit pour seules finalités. Il apparaît donc pour le moins totalement incohérent de laisser s’implanter dans nos territoires des structures utilisant la dénomination de « centres de santé », mais qui sont en réalité gérées par des organismes dont la vocation est avant tout lucrative.
Cet antagonisme est un bel exemple d’oxymore. La santé ne peut être considérée comme une marchandise, elle n’est pas un slogan. Si des scandales tels que ceux que nous avons dénoncés dans nos différentes interventions en discussion générale ont pu exister, c’est précisément en raison de la présence de ces structures lucratives.
Nous ne parlons pas d’une petite erreur de diagnostic, mais d’un véritable système, qui a prospéré sur les failles de notre législation pour abuser de centaines de patientes et de patients.
Dentexia, mais aussi Orpea : nous ne connaissons que trop les dérives d’une gestion privée lucrative. Il est temps, madame la ministre, mes chers collègues, d’y mettre fin. Nous proposons donc de modifier l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique pour retirer aux personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé à but lucratif la possibilité de créer et de gérer des centres de santé.
M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 17 rectifié.
Mme Annie Le Houerou. Nous proposons également d’interdire la gestion des centres de santé aux groupes de santé privés à but lucratif.
Cette proposition de loi ne met pas suffisamment en cause les dérives de certains centres, dont le caractère lucratif en fait des machines à profit en exploitant les modalités de tarification et les personnes vulnérables.
En 2018, le Gouvernement lui-même a permis aux personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé à but lucratif de créer et de gérer des centres de santé. Cette mesure contribue à la marchandisation de la santé et organise la concurrence entre les grands groupes privés et d’autres acteurs dans le domaine de l’offre de soins. Nous nous y opposons.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 21 rectifié.
Mme Raymonde Poncet Monge. J’insiste sur l’alerte de l’Igas relative au développement en série des dysfonctionnements, qui souligne la nécessité de mettre en place des garde-fous législatifs et réglementaires pour prévenir une gestion à but lucratif des centres de santé dentaire.
En effet, la maximisation du profit ne saurait être un mode de gestion. Il faut tout simplement mettre fin à la possibilité d’ouvrir des centres de santé administrés par des gestionnaires d’établissements privés de santé à but lucratif. Pourquoi ? Parce que le secteur lucratif trouvera toujours les moyens de contourner les tentatives de régulation. Nous pourrons peut-être ainsi examiner une nouvelle proposition de loi sur de nouvelles manières d’éviter ces garde-fous législatifs et réglementaires.
Nous proposons donc de réserver, dans le code de la santé publique, la possibilité d’ouvrir des centres de santé aux seuls organismes publics ou de l’économie sociale et solidaire, qu’ils soient mutualistes, associatifs ou coopératifs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean Sol, rapporteur. Nous avons eu ce débat la semaine passée : l’exclusion des cliniques ne semble pas pertinente à ce stade.
La commission a exposé, à différentes reprises, de vives inquiétudes quant à la place prépondérante que tendent à occuper les acteurs privés lucratifs dans la gestion de l’offre de soins sur le territoire. Nous avons considéré que ce n’était pas l’objet de ce texte, même si la vigilance nous semble particulièrement nécessaire. Il ne faut être naïf ni sur ce point ni sur les intentions de certains acteurs.
Sur le sujet qui nous occupe aujourd’hui, je rappelle que les dérives constatées au sein des centres de santé ne viennent ni de cliniques privées gestionnaires ni d’acteurs déjà positionnés et connaisseurs du système de santé. Au contraire, elles ont été le fait de groupes privés utilisant des associations comme paravents et avec des gestionnaires déconnectés du monde de la santé.
Je pense, en outre, que les groupes de santé gérant de tels établissements encourent un risque réputationnel qui les incite à être exemplaires, un scandale pouvant atteindre toute leur activité.
Pour ces raisons, la commission est défavorable à ces trois amendements identiques.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Les auteurs de ces amendements souhaitent interdire aux établissements de santé lucratifs de créer et de gérer des centres de santé. Si un tel établissement en a actuellement la faculté, cela ne remet pas en cause l’obligation de gestion non lucrative dudit centre. Ainsi, une clinique gestionnaire a l’interdiction de redistribuer les bénéfices issus de l’exploitation de son centre.
De plus, les dérives observées concernent exclusivement des centres de santé gérés par des associations à but non lucratif qui détournent ce statut pour frauder. L’adoption de ces amendements n’aurait donc pas d’effet sur les déviances contre lesquelles cette proposition de loi tend à lutter.
Le Gouvernement est défavorable à ces trois amendements identiques.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 5, 17 rectifié et 21 rectifié.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
Article 1er bis
L’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
2° Il est ajouté un II ainsi rédigé :
« Le dirigeant d’un centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire lorsqu’il a un intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »
M. le président. L’amendement n° 24, présenté par M. Sol, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° À la seconde phrase du second alinéa, les mots : « présent article » sont remplacés par les mots : « présent I » ;
La parole est à M. Jean Sol.
M. Jean Sol. Il s’agit d’un amendement de coordination rédactionnelle. Je précise, en tant que rapporteur, que la commission y est favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 22, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Après le mot :
privées
insérer le mot :
lucratives
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.