M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun, ministre. Je partage l’avis de Mme la rapporteure. Le ministère instruit actuellement la possibilité d’autoriser par décret l’ambulance de type A2.
M. le président. Madame Guidez, l’amendement n° 135 rectifié est-il maintenu ?
Mme Jocelyne Guidez. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 135 rectifié est retiré.
Article 31 bis (nouveau)
I. – Après l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-23-3. – Par dérogation au I de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au produit prescrit, un produit comparable lorsque les conditions suivantes sont remplies :
« 1° Ce produit figure sur une liste, accompagnée, le cas échéant, de conditions de substitution et d’information du prescripteur et du patient à l’occasion de cette substitution, fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
« 2° Lorsqu’elles existent, les conditions mentionnées au 1° du présent article peuvent être respectées ;
« 3° Le prescripteur n’a pas exclu la possibilité de cette substitution par une mention expresse et justifiée portée sur l’ordonnance et tenant à la situation médicale du patient ;
« 4° Si le produit prescrit figure sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, cette substitution s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 162-16 du même code.
« Lorsque le pharmacien délivre un produit par substitution, il inscrit le nom du produit qu’il a délivré sur l’ordonnance et informe le prescripteur et le patient de cette substitution. »
II. – L’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le V, il est inséré un V bis ainsi rédigé :
« V bis. – Les produits dispensés par un pharmacien d’officine en application de l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie, sous réserve que ces produits soient inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code.
« Lorsque le pharmacien d’officine délivre, en application de l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique, un produit figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code autre que celui qui a été prescrit, cette substitution ne doit pas entraîner une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie supérieure à la dépense qu’aurait entraînée la délivrance du produit prescrit. » ;
2° À la première phrase du premier alinéa du VI, les deux occurrences des mots : « et V » sont remplacées par les mots : « , V et V bis ». – (Adopté.)
Après l’article 31 bis
M. le président. L’amendement n° 406 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Brisson, Chaize et Charon, Mmes Drexler, Dumas et Dumont, M. Genet, Mmes Gosselin, Jacques et Joseph, MM. Laménie et Lefèvre, Mmes Micouleau, Procaccia et Puissat, M. Savary et Mme Ventalon, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. Par dérogation au I du présent article, le pharmacien peut substituer un dispositif médical par un autre inscrit sur la liste des produits et prestations prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale s’ils ont un usage identique et qu’ils disposent de spécifications techniques équivalentes.
« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions de substitution des dispositifs médicaux par le pharmacien d’officine. »
II. – L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La substitution par le pharmacien d’officine d’un dispositif médical inscrit sur cette liste par un autre dispositif médical inscrit sur cette liste, dans les conditions prévues par l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, ne doit pas entraîner de dépenses supplémentaires pour le patient et l’assurance maladie. »
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Mme Catherine Procaccia. Pendant la crise du covid-19, les pharmaciens d’officine ont pu substituer des dispositifs médicaux dans certaines conditions. Tout s’est très bien passé et les patients ont ainsi pu accéder rapidement à leur traitement, en toute sécurité.
Nous sommes actuellement revenus au système ancien, qui prive le pharmacien d’officine de toute possibilité de substituer un dispositif médical à un autre, pourtant identique. Le présent amendement a pour objet de permettre cette substitution, ce qui favorisera une politique de prix dynamique.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement étant satisfait, nous en demandons le retrait.
Mme Catherine Procaccia. Je le retire, monsieur le président !
M. le président. L’amendement n° 406 rectifié bis est retiré.
Article 31 ter (nouveau)
Le I de l’article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque l’exploitant ou le distributeur au détail de produits ou de prestations bénéficiant d’une prise en charge par l’assurance maladie n’appartient pas aux professions réglementées par les livres Ier, II et III de la quatrième partie du code de la santé publique ou par le livre II de la cinquième partie du même code, l’obligation mentionnée au premier alinéa du présent I est subordonnée à la possession d’un identifiant de facturation délivré par les organismes d’assurance maladie lui permettant d’établir des feuilles de soins susceptibles d’être présentées au remboursement des produits ou prestations. »
M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Monsieur le ministre, je profite de l’examen de cet article pour vous interroger sur les soins de suite proposés aux femmes traitées pour des cancers, notamment des cancers du sein. Je n’ai pu déposer d’amendement sur cette question en raison de l’article 40 de la Constitution.
J’ai été interpellée par une chirurgienne de Nantes, dans le département voisin du mien, sur les suites des traitements administrés – hormonothérapie, radiothérapie, chimiothérapie. Certes, ceux-ci guérissent les patientes, mais ils ont aussi des conséquences non négligeables sur leur vie sexuelle et intime.
Or il existe des solutions. Certaines, qui ne sont d’ailleurs pas prises en charge, ont un coût relativement modéré, mais leurs résultats sont médiocres et elles sont souvent abandonnées. Ainsi, au bout d’un an, 80 % des femmes concernées ont arrêté leur traitement.
En revanche, il existe maintenant de nouvelles solutions, que je ne vais pas décrire ici, mais qui donnent, par un traitement annuel, de très bons résultats et permettent aux patientes de récupérer une vie de femme normale. Si guérir est essentiel, il importe aussi, notamment pour des femmes jeunes, de pouvoir accéder à une vie sexuelle normale.
Or ces solutions ne sont pas prises en charge. Elles ont un coût relativement élevé, de l’ordre, m’a-t-on dit, de 500 euros par an. La chirurgienne avec qui j’ai échangé m’a indiqué avoir réussi, dans le cas de personnes à revenu imposable faible, à obtenir une participation de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes.
C’est un sujet qu’il faut absolument prendre en compte. Certains soins de support sont pris en charge pour les cancers de la prostate, par exemple. Pourquoi n’en irait-il pas de même pour les femmes ? (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur des travées des groupes SER et UC.)
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. François Braun, ministre. Vous savez, madame la présidente, mon intérêt pour tout ce qui concerne la santé des femmes.
Contrairement à ce qui se fait habituellement dans notre pays, nous voulons souligner que la santé ne concerne pas que les soins, mais aussi la prévention – le terme figure désormais dans l’intitulé du ministère –, le dépistage, les soins et les suites de soins.
Concernant ce cas précis, je vais faire instruire le dossier et reviendrai vers vous.
M. le président. Je mets aux voix l’article 31 ter.
(L’article 31 ter est adopté.)
Chapitre V
Renforcer la politique de soutien à l’autonomie
Article 32
I. – Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le IV ter de l’article L. 313-12 est ainsi modifié :
a) La seconde phrase du premier alinéa du A est ainsi rédigée : « Ces mêmes autorités peuvent décider de conclure ce contrat avec la personne morale qui contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, la personne qui gère l’établissement, pour le compte de la personne gestionnaire. » ;
b) Après la première phrase de l’avant-dernier alinéa du B, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer la tarification de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;
2° Le premier alinéa de l’article L. 313-12-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer la tarification de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;
3° L’article L. 313-13 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Cette même autorité ainsi que, pour le compte de l’État, les services ou établissements publics désignés par voie réglementaire contrôlent également l’application des dispositions du présent code par toute personne morale qui exerce un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur une personne mentionnée au premier alinéa du présent I. » ;
a bis) (nouveau) Au début du second alinéa du I, les mots : « Ces dispositions sont notamment applicables » sont remplacés par les mots : « Le présent I est notamment applicable » ;
b) Le second alinéa du VI est ainsi modifié :
– après le mot : « accueil », sont insérés les mots : « ainsi que les personnes morales gestionnaires de ces établissements, services et lieux de vie et d’accueil, pour leurs activités consacrées à cette gestion, » ;
– sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « et de l’inspection générale des finances. Les personnes morales qui exercent, directement ou indirectement, le contrôle exclusif ou conjoint des personnes morales gestionnaires des établissements, services et lieux de vie et d’accueil ainsi que les autres personnes morales qu’elles contrôlent et qui concourent à la gestion de ces établissements, services et lieux de vie et d’accueil ou leur fournissent des biens et services sont également soumises au contrôle de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances, pour leurs activités consacrées à cette gestion. » ;
4° Après l’article L. 313-13-1, sont insérés des articles L. 313-13-2 et L. 313-13-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 313-13-2. – Lorsqu’il n’est pas satisfait à sa demande de communication de l’un des documents, notamment de nature comptable ou financière, mentionnés à l’article L. 1421-3 du code de la santé publique, l’autorité chargée du contrôle peut enjoindre à la personne morale concernée d’y procéder dans un délai qu’elle fixe. Faute de transmission du document dans ce délai, cette même autorité peut prononcer, à l’encontre de la personne contrôlée, l’astreinte mentionnée aux II et IV de l’article L. 313-14 du présent code.
« Art. L. 313-13-3. – Les règles de comptabilité analytique permettant de retracer l’utilisation des dotations publiques par un établissement ou service médico-social et, le cas échéant, par son organisme gestionnaire et la personne morale sous le contrôle de laquelle il est placé, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sont fixées par décret. » ;
5° Au premier alinéa du IV de l’article L. 313-14, la seconde occurrence du mot : « et » est remplacée par les mots : « ou, lorsque l’établissement ou le service concerné relève de l’objectif mentionné à l’article L. 314-3-1, à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Elles » ;
6° L’article L. 313-14-2 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, les mots : « Pour les établissements et services relevant d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, » sont supprimés ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Une sanction financière peut en outre être prononcée dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313-14. » ;
7° Après l’article L. 313-14-2, il est inséré un article L. 313-14-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 313-14-3. – Lorsqu’un contrôle administratif réalisé sur le fondement de l’article L. 313-13 du présent code sur un établissement ou service médico-social géré au sein d’un groupe de personnes morales placées, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sous le contrôle d’une même personne morale ou un contrôle administratif sur un autre organisme du même groupe établit que toute autre personne morale ou physique, qu’elle soit membre de ce groupe ou non, ou physique a bénéficié, de manière injustifiée, de sommes versées au titre de l’article L. 314-3-1 du présent code à un établissement ou service médico-social géré au sein de ce groupe, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut en demander le reversement à la personne morale qui en a indûment bénéficié.
« Lorsqu’un tel contrôle établit qu’une partie des sommes perçues sans justification ont été versées, en application du présent titre, par un département ou une métropole, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut, à la demande de ce département ou de cette métropole, demander, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, le reversement de ces sommes à la personne morale qui en a indûment bénéficié. Une convention conclue entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et le département ou la métropole fixe les modalités de cette intervention, notamment les conditions de répartition des sommes recouvrées. »
I bis (nouveau). – Le code des juridictions financières est ainsi modifié :
1° L’article L. 111-7 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
2° Au a de l’article L. 134-1, après le mot : « maternité, », sont insérés les mots : « l’autonomie, » ;
3° L’article L. 211-7 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
4° L’article L. 252-9-1 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
5° L’article L. 262-10 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est ainsi modifié :
– les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
– sont ajoutés les mots : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés » ;
b) Le second alinéa est ainsi rédigé :
« Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés au premier alinéa du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
6° L’article L. 272-8 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. »
II. – L’article L. 241-6-2 du code de la sécurité sociale est complété par des 5° et 6° ainsi rédigés :
« 5° Le produit des astreintes et des sanctions financières mentionnées aux II à IV de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles ;
« 6° Les sommes recouvrées sur le fondement de l’article L. 313-14-3 du même code. »
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.
M. Daniel Chasseing. L’article 32, relatif à la transparence financière, s’inscrit dans le cadre du renforcement de la politique de l’autonomie.
La loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, dite loi ASV, a assoupli certaines règles budgétaires dans les Ehpad, mais n’a pas apporté beaucoup de moyens supplémentaires.
L’affaire Orpea a entraîné des contrôles. Le présent article vise à renforcer les exigences de transparence et la réglementation financière dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
Je voudrais souligner ici que les Ehpad privés à but non lucratif – M. Bernard Bonne l’a sans doute rappelé – et les Ehpad publics sont contrôlés de façon extrêmement précise dans les départements par l’agence régionale de santé, par le conseil départemental, par les maires présidents de conseil administration, qui sont des gens responsables. L’affectation des excédents vient souvent en diminution du prix de journée. La transparence est donc totale dans nos établissements.
Ce qui nous manque, monsieur le ministre, ce sont des financements ! On peut comprendre que le covid-19 ait dégradé la situation de la sécurité sociale, mais la dépendance est en très nette croissance et cela se ressent déjà dans les Ehpad, où le groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré s’élève à 730 points.
Face à cela, vous proposez 3 000 emplois, soit un demi-emploi par Ehpad. Vous devez vous fixer comme objectif, monsieur le ministre, de créer au moins cinq emplois par Ehpad existant dans les années à venir, soit 30 000 emplois, avec un grand plan de formation d’infirmières et d’aides-soignantes. Si ces emplois sont en partie délaissés, c’est aussi parce que les personnels n’ont pas le temps d’avoir des échanges avec les résidents.
Il faut également améliorer le maintien à domicile en s’appuyant davantage sur les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et, peut-être, sur les résidences autonomie, ce qui permettrait de limiter le nombre d’Ehpad.
M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, sur l’article.
M. Olivier Henno. Je me permets d’intervenir, au nom de Valérie Létard, sur la compensation par la CNSA de la dotation complémentaire de 3 euros qui peut être versée aux Saad depuis septembre 2022, sous réserve de l’appellation et de l’organisation d’un appel à candidatures par les départements.
Cette mesure, actée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, avait suscité des interrogations, notamment quant à son financement. Il avait été observé que l’augmentation du tarif entraîne un effet quantitatif et un effet qualitatif.
Il serait donc intéressant de savoir si la compensation financière couvre réellement 100 % des 3 euros supplémentaires et si elle prend en compte l’augmentation prévisible du nombre de personnes éligibles au cours de l’année, compte tenu du vieillissement de la population.
La ministre en fonction lors de l’examen du PLFSS pour 2022, Brigitte Bourguignon, avait affirmé : « le coût de cette dotation complémentaire sera de 60 millions d’euros en 2022, pour atteindre quelque 500 millions en 2025 – un investissement de l’État dont je rappelle qu’il est pérenne ».
Qu’en est-il de cette compensation et quelles sont les conséquences sur les financements de la CNSA ?
M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.
Mme Laurence Cohen. Le scandale Orpea est encore dans toutes les têtes, grâce au travail de Victor Castanet et à son livre, Les Fossoyeurs, qui a exposé les méthodes d’un groupe privé ayant mis en place un système maltraitant nos aînés, dont le seul but était d’accroître ses profits : jeux sur l’immobilier, montages financiers experts, flirt avec les législations entourant les produits de santé… Tout y était !
Dans le cadre de la mission d’information du Sénat, nous avons mené de nombreuses auditions, notamment de certains responsables. Un constat s’en détache : les instances publiques en charge du contrôle sont sous-dotées par rapport aux groupes qu’elles évaluent.
Les représentants des directeurs d’établissements expliquaient ainsi que les meilleurs comptables étaient systématiquement débauchés par les grands groupes privés lucratifs, tandis qu’il fallait embaucher des comptables « débutants » pour les remplacer et donc évaluer les pratiques desdits groupes.
Il faut certes revoir les moyens des instances de contrôle, et c’est un premier pas qui est fait par le Gouvernement dans ce cadre, mais il faut aussi et surtout encadrer par la loi les Ehpad privés à but lucratif.
Notre groupe défend un autre projet visant à confier au secteur public 100 % de l’accompagnement de nos aînés. On ne peut en effet laisser des établissements privés faire du profit sur le dos des plus âgés.
En attendant de voir ces Ehpad privés à but lucratif écartés, nous avions déposé plusieurs amendements, issus notamment des associations de consommateurs, visant à encadrer les profits dégagés sur la partie immobilière et à limiter les autorisations de création d’Ehpad privés à but lucratif dans les départements comptant déjà une part minimale d’Ehpad publics. Malheureusement, ces amendements ont été déclarés irrecevables.
Face aux défis qui se présentent, il ne faut pas se contenter d’une politique de petits pas !
M. le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, sur l’article.