M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. La Haute Assemblée venant de voter la suppression du dispositif visé, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.
M. le président. Monsieur Daudigny, l'amendement n° 327 rectifié bis est-il maintenu ?
M. Yves Daudigny. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 327 rectifié bis est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 383 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert et Morhet-Richaud, M. Morisset, Mme Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Poniatowski, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi, est ainsi libellé :
Alinéa 12, première phrase
Supprimer les mots :
sauf opposition d’un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine qui, dans ce cas, relèvent alors des modalités prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent II
La parole est à M. Jean-Marie Morisset.
M. Jean-Marie Morisset. En 2015, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine, l’USPO, et la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, la FSPF, ont été déclarées représentatives par le ministère de la santé, respectivement à 42,6 % et 48,8 %.
Ces résultats permettent ainsi aux syndicats de représenter l'ensemble des pharmaciens d'officine au sein des différentes autorités compétentes. Il semble donc inopportun, voire inutile, de permettre à quelques pharmaciens non représentatifs de venir défendre devant le CEPS leurs propres intérêts économiques.
M. le président. L'amendement n° 133, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 12, première phrase
Supprimer les mots :
, dans ce cas,
La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 133 et donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 383 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.
La commission émet un avis de sagesse sur l’amendement n° 383 rectifié ter.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements. La rédaction proposée par la commission nous semble moins claire.
M. le président. Je mets aux voix l'article 41, modifié.
(L'article 41 est adopté.)
Article 42
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le 4° de l’article L. 162-4, il est inséré un 5° ainsi rédigé :
« 5° Lorsqu’ils prescrivent des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 en l’absence de l’accord sur la prise en charge de ces prestations prévu à l’article L. 315-2. Lorsque cette demande d’accord est en cours d’instruction, les médecins inscrivent que la prise en charge est subordonnée à un accord préalable du service du contrôle médical. » ;
2° L’article L. 315-2 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
b) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :
– au début, est ajoutée la mention : « II. – » ;
– après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. » ;
– à la fin de la seconde phrase, les mots : « les prestations dont » sont remplacés par les mots : « une prestation dans l’un des cas suivants » ;
c) Au troisième alinéa, le mot : « la » est remplacé par le mot : « sa » et sont ajoutés les mots : « , notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage » ;
d) Au quatrième alinéa, le mot : « la » est remplacé par le mot : « sa » et le mot : « leur » est remplacé par le mot : « son » ;
e) Au début du cinquième alinéa, les mots : « le caractère particulièrement couteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie ou de » sont remplacés par les mots : « la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement couteux pour l’assurance maladie ou pour » ;
f) Après le même cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« – le recours à une autre prestation est moins coûteux. » ;
g) Au début du sixième alinéa, est ajoutée la mention : « III. – » ;
h) Après le septième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une proposition tendant à l’application de la procédure d’accord préalable à certaines prestations. En l’absence de décision de mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable par ce collège à l’expiration d’un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.
« Indépendamment des dispositions des deuxième et troisième alinéas du présent III, la décision peut être prise par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à l’occasion de l’inscription ou du renouvellement d’inscription d’un produit sur les listes ou sur l’une des listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, aux articles L. 162-22-7, L. 162-23-6 et L. 165-1 du présent code et à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, à la suite d’une autorisation temporaire d’utilisation prévue à l’article L. 5121-12 du même code ou à la suite d’une prise en charge en application des articles L. 162-16-5-2 ou L. 162-17-2-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;
i) L’avant-dernier alinéa est ainsi modifié :
– au début, est ajoutée la mention : « IV. – » ;
– à la première phrase, les mots : « des deuxième à cinquième alinéas » sont remplacés par les mots : « du présent article relatives à la procédure d’accord préalable » ;
j) Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « V. – » ;
3° L’article L. 315-3 est ainsi rétabli :
« Art. L. 315-3. – I. – Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.
« II. – Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.
« III. – Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4. »
II. – Les décisions du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relatives à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale prises antérieurement à la publication de la présente loi demeurent en vigueur tant qu’elles ne font pas l’objet d’une nouvelle décision prise au titre de la présente loi.
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 134, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Rédiger ainsi cet alinéa :
« - le recours moins coûteux à une autre prestation susceptible de présenter la même efficacité thérapeutique doit être préalablement vérifié eu égard notamment à l’état du bénéficiaire. » ;
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’article 42 ajoute un nouveau cas de recours à la procédure de demande d’accord préalable, lorsque « le recours à une autre prestation est moins coûteux », ce qui est d’ailleurs quelque peu contradictoire avec les objectifs annoncés dans l’exposé des motifs.
Il nous a semblé utile d’encadrer cette disposition de plus fortes garanties, afin de s’assurer que celle-ci ne conduise pas à une perte de chance pour les patients. Cette autre prestation doit en effet présenter la même efficacité thérapeutique.
La formulation est ainsi davantage alignée sur celle des autres cas de recours à cette procédure prévus par le code de la sécurité sociale.
M. le président. L'amendement n° 181 rectifié ter, présenté par M. Gilles, Mme Bories, MM. Panunzi, Houpert et Forissier, Mme Micouleau, MM. Paul et Cuypers, Mme Garriaud-Maylam, MM. Pellevat et Lefèvre, Mme Giudicelli, MM. Cambon et Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, M. Laménie et Mmes Lamure et Berthet, n’est pas soutenu.
L'amendement n° 392 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Morhet-Richaud et MM. Panunzi, Chaize, Mandelli, Bazin et Paul, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Remplacer les mots :
moins coûteux
par les mots :
plus efficient au sens de l’article L. 161-37
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. L’article 42 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale uniformise et renforce le mécanisme d’autorisation préalable du service de contrôle médical des caisses d’assurance maladie.
Ce mécanisme conditionne la prise en charge, par l’assurance maladie, d’une prestation ou d’une prescription de produits par les praticiens. Cette extension de l’autorisation préalable s’inscrit pleinement dans les objectifs de réduction des dépenses de l’assurance maladie annoncés par le Gouvernement, car c’est bien le montant du coût qui conditionnera la prise en charge, ou non, d’une prestation ou d’une prescription.
Dans le cas des médicaments, l’accord préalable de prise en charge par l’assurance maladie se base sur le prix unitaire du produit. Or il est de notoriété publique que certains médicaments, plus coûteux que d’autres – notamment les nouvelles molécules –, offrent de meilleurs résultats, épargnent aux patients beaucoup d’effets secondaires ou de complications. Les médicaments anticoagulants oraux directs, par exemple, sont considérés comme des produits coûteux, mais ont un niveau d’efficience élevé là où d’anciens traitements anticoagulants, certes moins coûteux, entraînaient environ 5 000 décès chaque année.
Dès lors, le coût d’un médicament ne peut être considéré comme un indicateur pertinent pour déterminer sa prise en charge, ou non, par l’assurance maladie, ne serait-ce qu’en raison de son caractère incomplet : le coût des accidents, des hospitalisations, des soins de suite ou de la prise en charge d’un handicap provoqué par la prise d’un traitement, n’est pas comptabilisé dans le prix unitaire d’un médicament à l’achat en officine.
La seule efficience d’un produit ou d’une prestation ne peut pas, et ne doit pas, être considérée comme une variable d’ajustement. La santé est un service public. Les besoins de santé ne doivent pas être subordonnés à des logiques de financement. Au contraire, c’est le financement qui doit être adapté aux besoins de santé.
C'est la raison pour laquelle je vous propose d’adopter cet amendement, qui vise à répondre à l’objectif d’une plus grande efficience des prescriptions, tout en assurant une meilleure sécurité juridique et une meilleure prise en compte de la valeur ajoutée médicale.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cet amendement ayant la même finalité que celui de la commission, je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir le retirer au profit de celui de la commission.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. L’avis est défavorable. Il s’agit d’un enjeu de pertinence.
Voilà plusieurs jours que nous discutons de l’intérêt à réguler notre système de santé, notamment en matière de pertinence des soins, des actes, des parcours et des prescriptions. Or nous savons que des dérives existent aujourd'hui dans le cadre de certaines prescriptions. Nous savons aussi qu’il y a des alternatives potentielles à certains médicaments excessivement coûteux.
La mise sous entente préalable n’aboutirait pas du tout à une perte de chances pour les malades, mais elle permettrait simplement de vérifier que les indications thérapeutiques de ces médicaments coûteux sont bien respectées. Ce dispositif a donc pour objet d’éviter des prescriptions inappropriées, c’est-à-dire délivrées dans un cadre où la pertinence de ces médicaments n’aurait pas été prouvée.
Tel est le sens de la mise sous entente préalable, mécanisme maintenant éprouvé et bien toléré par les professionnels de santé et répondant à des critères très stricts en termes d’évaluation de l’intérêt du médicament, ou de l’acte, dans des indications données.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements, dont l’adoption reviendrait à restreindre le champ d’application de cet article.
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 392 rectifié n'a plus d'objet.
L'amendement n° 135 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 15
Supprimer cet alinéa.
II. – Alinéa 17, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
mentionnées au I de l’article L. 315-1
III. – Alinéa 18, première phrase
1° Remplacer les mots :
deuxième et troisième alinéas du présent III
par les mots :
deux précédents alinéas
2° Après le mot :
décision
insérer les mots :
de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical
IV. – Alinéa 20
Remplacer la référence :
IV
par la référence :
III
V. – Alinéa 22
Remplacer la référence :
V
par la référence :
IV
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 398 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno et Mizzon, Mme Billon, MM. Bonnecarrère, Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Kern, Lafon et Laugier, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mmes Sollogoub et de la Provôté, est ainsi libellé :
Alinéa 17, première phrase
Avant les mots :
Les ministres chargés
insérer les mots :
Pour des motifs de santé publique,
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Mme Élisabeth Doineau. Il s’agit d’un amendement de précision, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Cet amendement vise à circonscrire de manière opportune la possibilité pour les ministres concernés de saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, lorsque des « motifs de santé publique » sont en jeu.
La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Vu le sujet, le Gouvernement s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
M. le président. Je mets aux voix l'article 42, modifié.
(L'article 42 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 42
M. le président. L'amendement n° 5 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, Leroux, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :
Après l’article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au troisième alinéa de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.
La parole est à Mme Christine Lavarde.
Mme Christine Lavarde. Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement n° 6 rectifié quater, car ils ont le même objet.
Ces deux amendements visent tous les deux à supprimer la mention « sous forme exclusivement manuscrite » à deux endroits du code de la santé publique.
La loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a introduit dans la partie législative du code de la santé publique l’obligation, pour le médecin, d’inscrire sur l’ordonnance la mention « non substituable » sous forme exclusivement manuscrite.
À l’heure où les médecins sont fortement incités à informatiser les cabinets médicaux et où des expérimentations ont lieu sur les prescriptions électroniques, il n’est pas concevable d’obliger les médecins, pour chaque ligne de prescription, à porter la mention « non substituable » sur l’ordonnance de façon manuscrite.
M. le président. L'amendement n° 6 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :
Après l’article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.
Cet amendement a été défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’avis de la commission sera identique concernant les deux amendements, l’un portant sur les génériques et l’autre, les biosimilaires.
La précision selon laquelle la mention « non substituable » doit être manuscrite peut effectivement poser question à l’heure de l’informatisation des cabinets médicaux et du déploiement de logiciels d’aide à la prescription.
Toutefois, cette obligation implique une attention particulière de la part du médecin lors de la prescription. Aussi, la commission a choisi de maintenir la rédaction « sous forme exclusivement manuscrite ».
Je vous demanderai donc, ma chère collègue, de bien vouloir retirer ces amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Lavarde, les amendements nos 5 rectifié quater et 6 rectifié quater sont-ils maintenus ?
Mme Christine Lavarde. Non, je les retire, monsieur le président.
M. le président. Les amendements nos 5 rectifié quater et 6 rectifié quater sont retirés.
Article 43
I. – L’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, aux 1° et 2° et au dernier alinéa du I et aux première et seconde phrases du II, le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;
1° bis Au 2° et à la première phrase du 5° du I, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « professionnels de santé » ;
2° Au 2° du même I, après le mot : « exerçant », sont insérés les mots : « la même profession » ;
3° Au 2° et à la première phrase du 5° du même I, les mots : « consultations effectuées » sont remplacés par les mots : « patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée » ;
4° Au 3° du même I, les mots : « nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées » sont remplacés par les mots : « montant de remboursement de transports occasionné par lesdites prescriptions, ou encore d’un tel nombre ou d’un tel montant rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée, » ;
5° Le 5° du même I est ainsi modifié :
a) À la première phrase, après le mot : « exerçant », sont insérés les mots : « la même profession » ;
b) Après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Pour la constatation du nombre de réalisations d’actes, sont exclus ceux réalisés en application et dans le respect d’une prescription médicale précisant expressément leur nombre. »
II. – À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 du même code, après les mots : « refus de prise en charge », sont insérés les mots : « ou en l’absence de demande d’accord préalable ».
M. le président. L'amendement n° 136, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 10
Rédiger ainsi cet alinéa :
II. – À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 du même code, les mots : « malgré une décision de refus de prise en charge », sont remplacés par les mots : « en l’absence d’accord préalable »
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Amendement rédactionnel, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'article 43, modifié.
(L'article 43 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 43
M. le président. L'amendement n° 432, présenté par M. Médevielle, n'est pas soutenu.
L'amendement n° 161 rectifié ter, présenté par M. Houpert, Mme Gruny, M. Frassa, Mme Lassarade, MM. Joyandet, Paul, Cambon et Longuet, Mmes Deromedi et Goy-Chavent, MM. Carle et Charon, Mme Loisier, MM. Médevielle et Leroux, Mme F. Gerbaud et MM. Laménie, Paccaud et Pierre, est ainsi libellé :
Après l'article 43
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés.
La parole est à M. Alain Houpert.
M. Alain Houpert. Il s’agit d’un amendement de pertinence : il vise à supprimer deux articles du code de la sécurité sociale.
Le premier article crée une commission des équipements matériels lourds – scanner, IRM, TEP-scan – et fixe également sa composition.
Le second article arrête la procédure des tarifs et la classification des équipements matériels lourds. Il précise également que le directeur général de l'UNCAM peut établir unilatéralement les tarifs et la classification des équipements lourds.
Ces deux articles sont très préjudiciables à l’activité radiologique, privée ou publique, en ce qu’ils rompent avec les principes de la négociation conventionnelle.
De plus, l’article donnant un pouvoir unilatéral au directeur général de l'UNCAM pour fixer les tarifs et les classifications des équipements lourds réduit le champ de compétence de la convention médicale.
On va aboutir à une diminution de l’utilisation des appareils les plus sophistiqués. Quand on interroge le SNITEM, le syndicat national de l’industrie des technologies médicales,…
M. Philippe Mouiller. Un lobby ! (Sourires.)
M. Alain Houpert. Il ne s’agit pas d’un lobby, je me suis contenté de les interroger.
Le SNITEM m’a donc répondu qu’on achetait aujourd’hui en France des scanners de basse et moyenne gamme par rapport aux autres pays. Qui en souffre ? Le patient, qui subit une perte de chance sur le diagnostic et ne bénéficie pas du logiciel de calcul des doses de radiation.
C’est pourquoi je propose la suppression de ces deux articles du code de la sécurité sociale, car ils sont lourds de conséquences sur l’avenir de la radiologie. La baisse des forfaits techniques ne nuit pas qu’à la radiologie privée, elle nuit surtout à l’hôpital.
Je reprends à mon compte les propos tenus par Mme la ministre voilà quelques instants sur la pertinence et la qualité des soins dans le sens desquels s’inscrit cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?