M. le président. L'amendement n° 1225, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 7
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La liste des activités ou actes que l’assistant dentaire peut se voir confier est déterminée par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine et de l’Académie nationale de chirurgie dentaire.
II. – Alinéa 9
Supprimer le mot :
conforme
III. – Alinéa 11 et alinéa 23, première phrase
Remplacer les mots :
de la commission prévue à l’article L. 4393-9
par les mots :
d’une commission composée notamment de professionnels
IV. – Alinéa 29
Après la référence :
1°
insérer les mots :
La composition et le fonctionnement de la commission mentionnée aux articles L. 4393-11 et L. 4393-13 ainsi que
V. – Après l’alinéa 30
Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 4393-16 – Les personnes ayant obtenu un titre de formation ou une autorisation requis pour l'exercice de la profession d’assistant dentaire sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé avant leur entrée dans la profession.
« L'enregistrement de ces personnes est réalisé après vérification des pièces justificatives attestant de leur identité et de leur titre de formation ou de leur autorisation. Elles informent le même service ou organisme de tout changement de situation professionnelle.
« La procédure d'enregistrement est sans frais.
« Il est établi, pour chaque département, par le service ou l'organisme désigné à cette fin, des listes distinctes de ces professions, portées à la connaissance du public.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. Les députés ont introduit dans le texte, avec l’avis favorable du Gouvernement, des dispositions relatives à la profession d’assistant dentaire. Néanmoins, des aménagements rédactionnels sont nécessaires pour assurer l’homogénéité entre ces dispositions et celles qui ont trait à d’autres professionnels de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Avis favorable.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. Je suivrai la position de la commission. Néanmoins, je m’étonne que soit supprimé le mot « conforme » à l’alinéa 9, alors qu’il s’agit de l’avis d’une commission comprenant des représentants de l’État et des professionnels de santé. Cette nouvelle rédaction se révèle donc en retrait par rapport à un dispositif qui fonctionnait correctement jusqu’à ce jour. Cette initiative me surprend, même si Mme la ministre a fait valoir que ces dispositions tendaient à mettre en harmonie l’ensemble des professions au regard de la réglementation et de la loi.
Cela étant, si les professionnels de santé ont donné leur accord, je n’y vois pas d’inconvénient. Je tenais cependant à faire cette remarque.
M. le président. L'amendement n° 376, présenté par Mme Gatel, n'est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 30 ter, modifié.
(L'article 30 ter est adopté.)
Article 30 quater
(Non modifié)
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après l’article L. 4111-1-1, il est inséré un article L. 4111-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 4111-1-2. – Par dérogation au 1° de l’article L. 4111-1, peuvent être autorisés individuellement par le ministre chargé de la santé, après avis du conseil national de l’ordre compétent, à exercer temporairement la médecine ou la chirurgie dentaire dans le cadre d’une formation spécialisée effectuée en France au sein de lieux de stage agréés pour la formation des internes, lorsqu’ils remplissent des conditions déterminées par décret en Conseil d’État portant sur la durée, les modalités et les lieux d’exercice ainsi que sur les enseignements théoriques et pratiques devant être validés :
« 1° Les internes en médecine à titre étranger et les étudiants en médecine ayant validé une formation médicale dans un État autre que les États membres de l’Union européenne, les États parties à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Confédération suisse et autorisés à poursuivre une formation spécialisée en médecine dans leur pays d’origine, venant effectuer l’intégralité d’un troisième cycle de médecine en France dans le cadre du 3° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation ou d’un accord de coopération bilatéral avec la France, lorsque le diplôme de spécialité qu’ils poursuivent nécessite pour sa validation l’accomplissement de fonctions hospitalières de plein exercice ;
« 2° Les médecins ou chirurgiens-dentistes spécialistes titulaires d’un diplôme de spécialité permettant l’exercice effectif et licite de la spécialité dans leur pays d’origine, venant effectuer, dans le cadre d’un accord de coopération bilatéral avec la France ou d’un accord de coopération entre, d’une part, une personne de droit public ou privé et, d’autre part, un établissement public de santé en application de l’article L. 6134-1 du présent code ou une université française ou ces deux entités, une formation complémentaire dans leur discipline ou leur spécialité. » ;
2° Après l’article L. 4221-1, il est inséré un article L. 4221-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4221-1-1. – Par dérogation au 1° de l’article L. 4221-1, peuvent être autorisés individuellement par le ministre chargé de la santé, après avis du Conseil national de l’ordre des pharmaciens, à exercer temporairement la pharmacie dans le cadre d’une formation spécialisée effectuée en France au sein de lieux de stages agréés pour la formation des internes, lorsqu’ils remplissent des conditions déterminées par décret en Conseil d’État portant sur la durée, les modalités et les lieux d’exercice ainsi que sur les enseignements théoriques et pratiques devant être validés :
« 1° Les internes en pharmacie à titre étranger et les pharmaciens titulaires d’un diplôme obtenu dans un État autre que les États membres de l’Union européenne, les États parties à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Confédération suisse permettant l’exercice de la pharmacie dans leur pays d’origine, venant effectuer l’intégralité d’un troisième cycle spécialisé de pharmacie en France dans le cadre du 3° de l’article L. 633-4 du code de l’éducation ou d’un accord de coopération bilatéral avec la France, lorsque le diplôme de spécialité qu’ils poursuivent nécessite pour sa validation l’accomplissement de fonctions hospitalières de plein exercice ;
« 2° Les pharmaciens spécialistes titulaires d’un diplôme de spécialité permettant l’exercice effectif et licite de la spécialité dans leur pays d’origine, venant effectuer, dans le cadre d’un accord de coopération bilatéral avec la France ou d’un accord de coopération entre, d’une part, une personne de droit public ou privé et, d’autre part, un établissement public de santé en application de l’article L. 6134-1 du présent code ou une université française ou ces deux entités, une formation complémentaire dans leur discipline ou leur spécialité. »
M. le président. L'amendement n° 157 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Alinéas 3 et 7
Après les mots :
après avis
insérer le mot :
conforme
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. L'article 30 quater soulève, selon moi, deux problèmes majeurs.
Le premier est celui de la formation des étudiants étrangers qui viennent en France et de la possibilité qui leur est accordée d’exercer. Nous connaissons les méfaits que produit l’engagement par les directeurs d’établissement de praticiens dont les compétences ne sont pas toujours à la hauteur des exigences des services hospitaliers. De nombreux hôpitaux publics souffrent de la qualité insuffisante de ces étudiants étrangers due à l’absence de contrôle de leur capacité effective.
Pour revenir sur un sujet qui vient de nous occuper, cela montre bien l’intérêt des ordres. Il serait important que l’ordre des médecins puisse émettre un avis conforme. Actuellement, il donne son avis, mais celui-ci est rarement négatif et reste purement formel. C’est la raison pour laquelle je souhaite que soit rétabli l’avis conforme.
Le second problème est d’ordre éthique. Les médecins qui viennent se former en France doivent, en principe, repartir dans leur pays pour y développer la médecine. Malheureusement, un certain nombre d’entre eux se trouvent bien dans notre pays et y restent. Il est vrai qu’ils y sont accueillis à bras ouverts, parce que nous manquons de médecins spécialistes, notamment dans les établissements publics. Mais, de fait, les pays étrangers qui envoient leurs étudiants se voient spoliés d’une évolution de la médecine, alors que la France devrait avant tout être un pays formateur et exporter ses formations.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission a considéré que la procédure d’accès était déjà suffisamment encadrée par le caractère individuel de l’autorisation qui était accordée et par l’avis préalable du conseil de l’ordre concerné. Il ne lui a pas paru souhaitable d’alourdir davantage la procédure.
C’est pourquoi la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. La France est l’un des pays qui connaissent les procédures les plus restrictives, ce qui pose d’ailleurs des difficultés pour accueillir des professionnels étrangers qui souhaitent venir quelques années dans notre pays. Je ne parle pas seulement de ceux qui viennent de pays dans lesquels ils ont vocation à retourner pour contribuer à leur développement ; je pense aussi aux professionnels originaires de pays tout à fait comparables au nôtre sur le plan économique.
En tout état de cause, la procédure française est ultra-restrictive et l’enjeu est de desserrer la contrainte plutôt que de la resserrer davantage. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 157 rectifié est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 157 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 651 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
L'amendement n° 1163 rectifié est présenté par M. Bonnecarrère, Mme Billon et M. Kern.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéa 3
Après les mots :
pour la formation des internes
insérer les mots :
relevant d’établissements de santé publics ou privés à but non lucratif
II. – Alinéa 5
Remplacer les mots :
établissement public de santé
par les mots :
établissement de santé public ou privé à but non lucratif
III. – Après l’alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° À la première phrase du premier alinéa et au second alinéa de l’article L. 6134-1, les mots : « établissements publics de santé » sont remplacés par les mots : « établissements de santé publics ou privés à but non lucratif ».
La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour présenter l’amendement n° 651.
Mme Evelyne Yonnet. Cet amendement vise à permettre aux établissements de santé privés à but non lucratif d’accueillir, comme les établissements publics de santé, des professionnels médicaux étrangers.
Le code de la santé publique prévoit plusieurs dispositifs permettant d’accueillir des professionnels médicaux étrangers titulaires d’un diplôme de médecin obtenu dans des pays tiers à l’Union européenne et à l’Espace économique européen.
Or, actuellement, seuls les établissements publics sont en mesure de bénéficier effectivement et largement de cette possibilité. Les établissements privés à but non lucratif, bien que concourant à l’intérêt collectif, au mieux n’y ont accès que de manière résiduelle, au pis se voient privés du bénéfice de certaines dispositions.
Il en est ainsi de la possibilité ouverte aux établissements publics d’employer, en qualité de stagiaires associés dans le cadre de conventions de coopération, des médecins titulaires d’un diplôme de docteur en médecine permettant l’exercice dans le pays d’obtention ou d’origine et n’effectuant pas de formation universitaire en France.
Ce dispositif n’ayant fait jusqu’à présent l’objet d’aucune extension aux établissements privés à but non lucratif, nous proposons, par cet amendement, de prévoir une telle extension.
M. le président. L’amendement n° 1163 rectifié n’est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 651 ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement.
Au sein de la commission, la discussion sur cette question a été nourrie. J’anticipe sur l’examen de l’amendement n° 61 rectifié, mais, si une extension aux établissements privés à but non lucratif était possible, il serait souhaitable qu’elle concerne alors tous les établissements privés.
M. Alain Vasselle. Très bien ! Je suis d’accord !
M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 651. La mesure concerne des médecins qui viennent se former dans notre pays et qui peuvent souhaiter, soit pour la durée de la formation, soit de façon ponctuelle – un semestre, un stage –, se former plus spécifiquement à certaines disciplines, par exemple à l’oncologie.
Il s’agit donc de permettre aux établissements de lutte contre le cancer d’accueillir ces étudiants en formation ou à ces derniers de suivre les formations plus spécifiques dans des établissements privés à but non lucratif. Cette mesure est donc positive.
M. le président. Quel est, maintenant, l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission ne peut émettre qu’un avis favorable s’agissant des établissements privés à but non lucratif. Elle émettra le même avis concernant les établissements privés à but lucratif dans quelques instants.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. Je m’attendais à ce que le corapporteur et président de la commission des affaires sociales dépose un sous-amendement afin d’étendre la portée de cet amendement, qui a suscité un long débat en commission, aux établissements privés tout court. Je pense qu’il ne faut pas priver les établissements privés de la possibilité d’accueillir également des internes étrangers en formation.
Peut-être le problème sera-t-il réglé par un autre amendement, mais il me paraissait important que cela soit précisé au moment où nous allons voter sur cet amendement-ci.
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
M. Alain Milon, corapporteur. Peut-être suis-je allé un peu vite en besogne en évoquant les amendements suivants, mais je confirme en effet que cette autorisation sera également donnée aux établissements privés.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. le président. L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Karoutchi, Mme Hummel, M. Houel et Mmes Mélot et Deromedi, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
L’accueil des internes en médecine à titre étranger peut se faire autant dans les établissements de santé publics que privés par le biais d’une convention avec le centre hospitalier universitaire de référence de l’interne.
La parole est à M. Roger Karoutchi.
M. Roger Karoutchi. Cet amendement vise à permettre l’accueil des internes en médecine à titre étranger aussi bien dans les établissements publics de santé que dans les établissements privés, par le biais d’une convention avec le CHU de référence de l’interne. À vrai dire, le débat sur ce sujet a commencé avant même que je présente mon amendement.
J’ai bien entendu tout ce qui a été dit concernant les établissements de santé à but non lucratif, mais, pour ma part, je ne pense pas qu’il faille faire une distinction dans ce domaine entre les établissements. Ne peut-on pas accepter l’idée que les internes à titre étranger puissent être accueillis aussi bien dans des établissements publics que dans des établissements privés, dans le cadre d’une convention avec le CHU de référence de l’interne ?
Je pense que ce n’est pas en limitant l’accès de ces internes aux seuls établissements publics que l’on promouvra la médecine française.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est, donc, l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Les mots sont trompeurs. Les étudiants que vise votre amendement, monsieur Karoutchi, ne sont pas les mêmes que ceux dont il était question dans l’amendement précédent.
Les étudiants que vous évoquez, c'est-à-dire les internes à titre étranger, qui, certes étrangers, n’en ont pas moins passé avec succès les épreuves d’un examen national classant et ultra-sélectif, à savoir le concours de l’internat, vont donc pouvoir poursuivre leur troisième cycle d’études en France. En tant qu’internes, ils peuvent déjà effectuer, comme les internes de nationalité française, des stages dans des établissements privés à but lucratif. C’est la loi ! Ensuite, ils pourront s’installer en France ou dans leur pays d’origine.
Il faudrait qu’on sorte de cette sorte de vision schématique selon laquelle, aujourd'hui, les établissements privés ne pourraient rien faire et le Gouvernement, par principe, ne voudrait leur accorder aucune possibilité !
L’amendement précédent visait non pas les internes à titre étranger, mais de jeunes étrangers venant suivre une formation plus courte en France, durant une année ou deux, voire trois, sans passer de concours du type de l’internat et sans y effectuer tout leur cursus.
Dès lors, je vous demande de retirer votre amendement, monsieur le sénateur, car ce que vous proposez se pratique déjà. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
M. le président. Monsieur Karoutchi, l'amendement n° 61 rectifié est-il maintenu ?
M. Roger Karoutchi. Comme je fais toujours confiance au Gouvernement, je considère que ce que dit Mme la ministre est, par définition, exact ! (Sourires.)
Toutefois, ayant eu tout à l'heure le sentiment que le président de la commission éprouvait un petit doute sur la possibilité d’accepter cette disposition, je préférerais l’entendre m’assurer, comme Mme la ministre l’a fait, que ce que je propose est déjà possible, avant de retirer mon amendement, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
M. Alain Milon, corapporteur. Je confirme que cela est possible, monsieur Karoutchi. En revanche, peut-être aurions-nous dû être plus « regardants » concernant l’amendement précédent… Mais nous reverrons cela en deuxième lecture. (M. Alain Vasselle s’exclame.)
M. Roger Karoutchi. Je retire mon amendement, monsieur le président !
M. le président. L'amendement n° 61 rectifié est retiré.
L'amendement n° 775, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
…° Le quatrième alinéa de l’article L. 1161-5 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le médecin prescripteur ne peut percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature en compensation de l’inclusion d’un patient dans le programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l’apprentissage. »
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Dans une logique de transparence, cet amendement vise à établir une séparation claire entre les activités commerciales lucratives et l’intérêt des malades.
Nous avons toutefois manqué de vigilance : nous n’avons pas déposé cet amendement au bon endroit, car nous aurions dû le défendre ce matin, lorsque notre collègue Claude Malhuret a évoqué les conflits d’intérêts. En conséquence, nous le retirons, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 775 est retiré.
L'amendement n° 1230, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par sept alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 4131-4-1 est rétabli dans la rédaction suivante :
« Art. L. 4131-4-1. – Les personnes autorisées à exercer temporairement la médecine en application de l’article L. 4131-4 peuvent solliciter une autorisation d’exercice dans une spécialité au plus tôt à la fin de la première année d’exercice et au plus tard dans l’année suivant la dernière période d’autorisation temporaire d’exercice accordée. Elles sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification de connaissances prévues à l’article L. 4111-2. Le ministre chargé de la santé statue sur cette demande après avis d’une commission dont la composition est fixée par décret. » ;
…° L’article L. 4111-2 est ainsi modifié :
a) Après le troisième alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les médecins titulaires d’un diplôme d’études spécialisées obtenu dans le cadre de l’internat à titre étranger sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances prévues au deuxième alinéa. » ;
b) À la première phrase du premier alinéa du I bis, les mots : « de la commission mentionnée au I » sont remplacés par les mots : « d’une commission composée notamment de professionnels » ;
…° Après le deuxième alinéa de l’article L. 4221-12, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les pharmaciens titulaires d’un diplôme d’études spécialisées obtenu dans le cadre de l’internat à titre étranger sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances précitées. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. Cet amendement a pour objet d’adapter les procédures d’autorisation d’exercice au profil spécifique de certains candidats. Il s’agit de permettre, d’une part, aux étudiants dont nous avons parlé à l’instant de poursuivre leur activité en France et, d’autre part, à des médecins venant de pays extérieurs à l’Union européenne de bénéficier, dans certaines conditions, de procédures allégées ; ce sont souvent des médecins qui, pour des raisons personnelles, s’installent de manière transitoire en France, pour quelques années.
Il est trop souvent arrivé que des médecins étrangers, canadiens ou américains, venus dans le cadre d’un voyage personnel ou tout simplement parce qu’ils étaient attirés par des centres de recherche ou des hôpitaux français, ne puissent pas exercer dans des établissements français, compte tenu des procédures existantes. C’est totalement absurde, sachant qu’ils ont un niveau de formation élevé. Il est regrettable de se priver de sources et de moyens de coopération, de compétences souvent spécialisées.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement nous ayant été transmis assez tardivement, nous n’avons pas pu y réfléchir de manière très approfondie. Toutefois, les explications que vient de nous donner Mme la ministre nous satisfont. Nous émettons donc un avis de sagesse.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. Comme M. Karoutchi, nous avons évidemment tendance à faire confiance à la fois au Gouvernement et à la commission.
Si l’on s’en tient aux explications que vient de donner Mme la ministre, on comprend que le dispositif proposé est limité aux internes étrangers dont la liste est parfaitement connue et dont les diplômes sont équivalents à ceux qui sont délivrés en France. En revanche, si l’on se fonde sur l’amendement tel qu’il est actuellement rédigé, on peut penser que tous les étudiants étrangers, quel que soit le pays d’où ils viennent, pourront bénéficier de cette homologation. Or je ne pense pas que cela soit souhaitable, car la formation en médecine n’est pas égale dans le monde entier.
Madame la ministre, la disposition que vous proposez est-elle limitée aux pays que vous avez évoqués, auquel cas elle ne pose aucune difficulté, ou n’avez-vous cité ces pays qu’à titre d’exemples ? Votre amendement mérite alors que l’on y regarde à deux fois avant de le voter, car la liste des pays de provenance de ces étudiants étrangers n’est pas connue.
M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.
M. Yves Daudigny. Je soutiens sans réserve l’amendement présenté par le Gouvernement, qui a entre autres pour objet de faciliter l’accès à la commission d’autorisation d’exercice.
À cet égard, permettez-moi de vous livrer une réflexion.
Il est possible qu’un médecin accède à cette commission, mais qu’il reste finalement bloqué en raison de la mauvaise volonté d’un confrère ayant le pouvoir de délivrer l’attestation d’un stage probatoire. Dans cette hypothèse, le recours contentieux n’apparaît pas obligatoirement comme une perspective satisfaisante. Je pense évidemment à une situation précise, qui n’est peut-être pas isolée en France, et qui a pour effet aujourd'hui de priver des patients des compétences d’un médecin sur un territoire médicalement en difficulté, car il serait excessif de parler en l’occurrence de désert médical.
Le praticien non communautaire n’a pas forcément la plus grande facilité pour constituer son dossier et répondre aux demandes de la commission d’autorisation d’exercice. Peut-être faudrait-il envisager que les professionnels de santé non communautaires puissent bénéficier d’une assistance, d’un conseil, d’un appui, tout au long de ce processus d’autorisation d’exercice ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.