SEANCE DU 27 MARS 2001

SEANCE DU 27 MARS 2001

M. le président. La parole est à M. Richert, auteur de la question n° 885, adressée à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. Philippe Richert. J'ai souhaité attirer l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur les problèmes budgétaires rencontrés par le secteur médico-social.
Depuis la loi de finances pour 1999, l'enveloppe médico-sociale a été intégrée dans l'ONDAM, l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Dès lors, les dépenses réelles de l'assurance maladie doivent respecter le montant des budgets alloués, ce qui est en soi, reconnaissons-le, une excellente chose, qui permettra le retour à une gestion saine.
La difficulté que je voudrais évoquer tient au fait que, jusqu'à aujourd'hui, beaucoup d'établissements présentent finalement des écarts de l'ordre de 10 % à 15 % entre budget alloué et dépenses réelles. Ils ne peuvent équilibrer leurs comptes qu'en faisant de la suractivité réelle, c'est-à-dire en accueillant plus de personnes que leur agrément ne le leur permet, ce qui n'est pas sans poser des problèmes de qualité et de sécurité, ou en faisant de la suractivité fictive, c'est-à-dire en négociant avec la DDASS, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, des prévisions de journées plus basses que celles qu'ils vont effectivement réaliser.
Il s'agit de pratiques fallacieuses et malsaines qui, dénoncées par les établissements ainsi que par les organisations professionnelles, justifient la réforme. Si personne ne conteste sur le fond les objectifs de rationalisation des dépenses de l'assurance maladie, il convient de reconnaître que certains établissements risquent d'être mis dans des situations financières inextricables du simple fait d'un décalage significatif entre leur prévision et leur réalisation de dépenses.
L'existence de ce problème a été reconnue dans la circulaire budgétaire du 18 février 2000, mais, pour l'instant, aucune proposition concrète n'est parvenue aux intéressés.
Ainsi, je souhaiterais connaître les initiatives du Gouvernement afin que les ambiguïtés pour les établissements soient levées, avec une mise à plat préalable des budgets fondée non pas sur les prévisions, mais sur les coûts réellement supportés antérieurement par ces mêmes établissements.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire. Monsieur le sénateur, vous attirez mon attention sur les difficultés pratiques de gestion que rencontreraient un certain nombre d'associations gestionnaires d'établissements médico-sociaux du fait de dépenses réelles supérieures aux enveloppes fixées par la loi de financement de la sécurité sociale. Je vous en donne acte, mais nous partageons cet objectif, qui est d'essayer d'établir une prévision de dépenses qui soient maîtrisées.
Comme vous le savez, le Gouvernement attache une importance particulière au secteur médico-social. Au sein de l'ONDAM, il apparaît très clairement comme une priorité, puisqu'il enregistre le taux de progression le plus élevé. Je le rappelle, l'objectif est de 5,8 % pour 2001, contre 4,9 % pour 2000.
C'est ainsi que le Premier ministre a annoncé, depuis 1998, deux plans en faveur des personnes handicapées, à hauteur de 2,5 milliards de francs sur trois ans. Par ailleurs, pour les établissements pour personnes âgées, ce sont 6 milliards de francs sur cinq ans qui ont été dégagés.
Cette augmentation significative des moyens doit permettre progressivement la disparition des situations que vous avez évoquées.
Il est vrai que des difficultés ponctuelles ont pu être réglées dans certains établissements. Les causes en sont multiples. Elles peuvent tenir à l'histoire de ces établissements, à la particularité des publics pris en charge, qui est parfois mal appréhendée par le système de tarification, au coût particulièrement élevé de tel ou tel établissement au regard de la moyenne.
Quoi qu'il en soit, la préoccupation du Gouvernement est d'assurer la pérennité de la prise en charge des personnes accueillies et de la qualité de cette prise en charge. Ce que l'on appelle dans le vocabulaire technique la « reprise des déficits » permet le plus souvent d'y parvenir dans le cadre d'une négociation avec les autorités de tutelle.
La forte augmentation de l'enveloppe médico-sociale éteint également progressivement ce type de situations.
Par ailleurs, la rénovation prochaine de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales et ses textes d'application permettront de définir de nouveaux mécanismes qui conforteront la gestion des établissements.
Enfin, la très grande majorité des établissements bénéficient de financements à la hauteur des dépenses qui sont les leurs. Depuis 1997, le Gouvernement s'y emploie à chaque exercice budgétaire, et cet effort sera poursuivi pour garantir aux personnes hébergées la prise en charge de qualité à laquelle elles ont droit.
M. Philippe Richert. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Richert.
M. Philippe Richert. Je remercie M. le secrétaire d'Etat de ces précisions qui confirment l'engagement du Gouvernement d'essayer d'apporter des solutions.
Mais le problème est grave parce que ces établissements sont confrontés au risque de voir leurs moyens coupés durant l'année et à l'inconvénient de ne pas pouvoir élaborer leurs budgets selon des procédures claires.
Mes chers collègues, jusqu'à présent, les établissements disposaient d'un budget annuel qui pouvait être dépassé en cas de suractivité. En réalité, pour faire face à ses besoins, l'établissement pouvait enregistrer des actes, des admissions fictifs. Il pouvait ainsi obtenir les moyens réels dont il avait besoin.
Aujourd'hui, on dit qu'il faut se débarrasser de ce système malsain. Soit ! Mais l'établissement doit continuer à fonctionner dans des conditions correctes et, pour ce faire, il a besoin de moyens supplémentaires.
Il est donc nécessaire, avant d'instaurer un nouveau système, de procéder à une mise à plat complète, non pas sur la base des prévisions budgétaires - on sait bien qu'elles étaient fausses - mais sur les réalités, c'est-à-dire sur les montants nécessaires pour assurer le bon fonctionnement de l'établissement.
Monsieur le secrétaire d'Etat, la réponse qui consiste à dire : « Nous regardons au cas par cas et nous essayons de trouver des solutions », n'est pas satisfaisante. Je souhaite en effet que les établissements ne soient pas confrontés tous les ans à la question de savoir s'ils pourront boucler ou non leur année budgétaire.

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