Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée des personnes handicapées. Monsieur le sénateur Rietmann, vous appelez notre attention sur le zonage des chirurgiens-dentistes en Haute-Saône dans un contexte de tensions sur l’offre en soins dentaires qui est malheureusement national, mais plus marqué dans votre département.
Dans l’attente des prochaines négociations conventionnelles et afin de favoriser l’installation des chirurgiens-dentistes là où les besoins sont les plus importants, l’ARS de Bretagne a fait le choix de compléter la cartographie actuellement opposable du zonage des chirurgiens-dentistes par un ciblage de nouveaux territoires identifiés comme déficitaires, les zones d’accompagnement régional.
En Bourgogne-Franche-Comté un autre choix a été fait, celui de ne pas proposer l’ajout de zones complémentaires afin de ne pas brouiller les informations données aux professionnels dans l’hypothèse où les zones identifiées par l’ARS ne seraient pas les mêmes que celles qui sont identifiées dans le cadre de la révision nationale.
À ce jour, le zonage des médecins sert de référence, conformément à la doctrine nationale pour les contrats d’engagement de service public de chirurgien-dentiste. Ce zonage datant de 2014 s’applique pour les aides conventionnelles de l’assurance maladie.
Dans l’attente de cette révision nationale, l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté, consciente des difficultés, a tout de même ouvert la porte à certaines souplesses. Elle accepte d’accompagner, après analyse des situations, les nouvelles installations, et prend en charge les demandes d’aides exceptionnelles grâce au fonds d’intervention régional pour favoriser l’implantation ou l’équipement dans une zone qui n’est actuellement pas classée comme sous-denses, dès lors qu’un besoin s’avère justifié.
stages obligatoires en milieu rural pour les étudiants en médecine
Mme la présidente. La parole est à M. Bruno Belin, auteur de la question n° 012, adressée à M. le ministre de la santé et de la prévention.
M. Bruno Belin. Madame la ministre, le sujet des déserts médicaux, qui a été abordé ce matin par plusieurs collègues, concerne de nombreux territoires. Je sais que vous êtes vous-même mobilisée en Nouvelle-Aquitaine, en particulier dans votre département des Landes.
Le Sénat a adopté la semaine dernière une proposition de loi présentée par le président Retailleau. C’est une bonne chose, mais ces nouvelles dispositions ne produiront leurs effets que dans quelques années.
Or nous disposons d’outils législatifs, notamment la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dont nous attendons toujours un décret d’application. La pénurie est telle qu’on se demande bien pourquoi la publication de celui-ci se fait attendre !
Interrogé à ce sujet à l’occasion d’une question d’actualité au Gouvernement en début d’année, le Gouvernement nous avait promis que ce décret serait pris en avril, ce qui correspondait à un calendrier électoral qui n’échappera à personne.
Ma question est simple, madame la ministre : quand le décret d’application rendant obligatoires les stages d’internes en milieu rural prévu par la loi du 24 juillet 2019 sera-t-il pris ?
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée des personnes handicapées. Monsieur le sénateur Bruno Belin, la mesure sur laquelle vous m’interrogez est d’application immédiate.
La maquette de formation du diplôme d’études spécialisées de médecine générale, qui a été adaptée, prévoit que les étudiants en phase d’approfondissement peuvent accomplir leur stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée auprès de maîtres de stage agréés.
La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation à la transformation du système de santé prévoit que ce stage est réalisé en priorité en zone sous-dense en fonction de l’offre de stage dans chaque région et des politiques d’incitation locales.
Par une instruction interministérielle du 24 février 2022, le Gouvernement a engagé une politique incitative de recrutement de maîtres de stage en zone sous-dense – pour avoir des étudiants, encore faut-il avoir des maîtres de stage pour les accueillir – afin d’accroître l’offre de stages et d’augmenter le nombre d’étudiants qui s’y engagent.
Cette instruction rappelle que les stages ambulatoires doivent constituer une véritable opportunité pour les étudiants en médecine de découvrir des spécificités de l’exercice ambulatoire. Elle rappelle aux ARS et aux universités que les multiples leviers existants pour développer et diversifier l’offre dans les zones sous-denses doivent être mobilisés dans tout leur potentiel.
Le Gouvernement fixe des objectifs ambitieux de développement et de diversification de ces stages. Nous voulons notamment accroître de 7,7 % d’ici 2024 le nombre de maîtres de stage universitaire formés.
Par ailleurs, des dispositions ambitieuses sont intégrées au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, telles que l’incitation à effectuer la quatrième année de consolidation en fin d’internat de médecine générale en priorité dans les territoires sous-denses.
Mme la présidente. La parole est à M. Bruno Belin, pour la réplique.
M. Bruno Belin. Madame la ministre, je ne doute ni de votre bonne volonté ni de l’énergie que vous consacrez à ce dossier, mais j’estime que l’on ne va pas assez vite.
Je me permets par ailleurs de vous lancer un SOS sur une autre urgence. Vous êtes chargée des personnes handicapées, or partout sur le territoire, des personnes attendent des places en institut médico-éducatif (IME), en établissement et service d’aide par le travail (Ésat) et dans le cadre des programmes interdépartementaux d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie (Priac).
Vous savez comme moi que dans notre région, la Nouvelle-Aquitaine, il n’y a plus de créations de places pour les personnes handicapées dans le cadre du Priac et plus de créations de lits au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Plusieurs rapports sénatoriaux alertent sur la situation d’urgence qui en résulte. Je vous prie d’en prendre acte, madame la ministre.
conséquences néfastes des réseaux de soins fermés pour les professionnels de santé et les contribuables
Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Michel Arnaud, auteur de la question n° 076, adressée à M. le ministre de la santé et de la prévention.
M. Jean-Michel Arnaud. Madame la ministre, ma question porte sur les conséquences des réseaux de soins fermés pour les professionnels et les patients.
Ces réseaux de soins mettent en relation les assurés avec les professionnels de santé et ont joué un rôle dans le rapport qualité-prix des prestations, en faisant baisser les prix. Apparus dans les années 1990, ils se sont développés au milieu des années 2000, grâce au lancement de plateformes de gestion pour le compte d’organismes complémentaires d’assurance santé.
Cependant, la loi dite Le Roux du 27 janvier 2014 autorise ces réseaux à pratiquer des remboursements différenciés.
Concrètement, cela signifie que les mutuelles peuvent différencier leurs prises en charge en toute légalité dans les domaines peu couverts par la sécurité sociale, dont l’optique ou l’odontologie, en fonction des praticiens consultés ou des professionnels sollicités.
Dans un rapport de 2017, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) précise que cette législation comporte « des dispositions trop générales pour avoir une réelle portée », ce qui a permis à ces réseaux de se développer dans « un cadre essentiellement concurrentiel ». L’Igas dénonce également le fait que « la relation contractuelle entre les plateformes et les professionnels de santé est elle-même déséquilibrée. En plus d’être conclues sans aucune négociation, ces conventions comportent une très forte asymétrie des droits et obligations réciproques ».
En définitive, ces systèmes de remboursements différenciés sont responsables d’un traitement inéquitable des patients et d’une injustice pour les professionnels, car le service rendu est de moindre qualité. La pression à la baisse des prix, telle qu’elle s’exerçait initialement, n’a par ailleurs plus d’utilité depuis la mise en place de l’offre 100 % santé en janvier 2021.
Nous avons donc affaire à une forme d’américanisation d’un pan de notre sécurité sociale, dont l’égalité et l’universalité devraient être les valeurs cardinales.
Madame la ministre, quelles sont les intentions du Gouvernement afin de mieux encadrer ces pratiques, en limitant les effets néfastes pour les professionnels non mutualistes ? Surtout, quelle est votre position quant à une potentielle suppression des dispositions prévues par la loi Le Roux ?
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée des personnes handicapées. Monsieur le sénateur Jean-Michel Arnaud, les réseaux de soins permettent de modérer les tarifs de soins et d’équipements de santé. Un rapport de l’Igas, publié en juin 2017, met en évidence cet effet en observant un écart de prix notable entre les soins ou produits consommés via un réseau et ceux consommés hors réseau, particulièrement dans le domaine de l’optique où l’on relève –20 % pour les verres pour adultes et –10 % pour les montures.
Les réseaux permettent également de modérer la progression des primes d’assurance complémentaire.
De plus, depuis la réforme du 100 % santé qui supprime les restes à charge dans l’optique, il ne peut plus y avoir de remboursement différencié, que les équipements soient achetés dans un réseau ou non.
En ce qui concerne les professionnels, le Conseil constitutionnel, dans une décision de 2014, a estimé que les conditions d’adhésion aux réseaux de soins n’étaient pas de nature à porter une atteinte disproportionnée à leur liberté d’entreprendre. Ces derniers sont libres d’adhérer au réseau ou non et peuvent le quitter à tout moment.
Enfin, l’Igas observe dans son rapport que l’encadrement des offres permet d’accroître la lisibilité pour l’assuré, notamment dans le secteur de l’optique qui comporte une multitude de produits, dont plus de 50 000 références de verres par exemple.
L’asymétrie d’information entre professionnels et patients semble ainsi réduite. Tant du point de vue de l’assuré que de celui du professionnel de santé, le fonctionnement actuel des réseaux de soins ne semble pas devoir être réformé, mais le Gouvernement restera vigilant et prendra des mesures si la situation venait à le justifier.
Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Michel Arnaud, pour la réplique.
M. Jean-Michel Arnaud. Madame la ministre, j’entends vos propos. Toutefois, je constate que, dans mon département, la préparation et l’accompagnement des patients se font souvent chez les opticiens. Or, malgré ce travail, ils finissent par voir leur clientèle leur échapper, ce qui n’est pas normal compte tenu des conditions tarifaires auxquelles j’ai fait allusion dans ma question.
demande de création d’un centre hospitalier universitaire dans le département de la moselle en situation de désert médical
Mme la présidente. La parole est à Mme Christine Herzog, auteure de la question n° 170, adressée à M. le ministre de la santé et de la prévention.
Mme Christine Herzog. La situation déficitaire de l’offre de soins et de la formation de nouveaux médecins dans le département de la Moselle est alarmante. La désertification médicale est omniprésente.
Alors que le département compte plus d’un million d’habitants, soit presque 50 % de la population de la Lorraine, il ne possède pas de centre hospitalier universitaire (CHU). Les Mosellans doivent se rendre à Nancy, via l’autoroute A31 très souvent saturée, dans le département voisin de Meurthe-et-Moselle, doté d’un CHU alors qu’il ne compte que 731 000 habitants.
Cette étrangeté fait du département de la Moselle le parent pauvre de la santé publique hospitalière, avec une densité de 126 médecins pour 100 000 habitants quand la Meurthe-et-Moselle en compte 164 pour 100 000 habitants.
Qui plus est, l’agence régionale de santé (ARS) du Grand Est, basée à Nancy, a procédé à la suppression de 598 emplois et à la fermeture de 174 lits en 2020 pendant la pandémie. Était-ce opportun ?
L’Allemagne nous a reproché le manque de lits pour les travailleurs frontaliers alors que sévissait le variant sud-africain, très agressif. Je me suis battue contre les décisions prises par l’Allemagne et j’ai fait appel au président de la République, qui a pu obtenir de Berlin, à la mi-mai 2021, un infléchissement des contraintes subies par les travailleurs frontaliers dans leur course aux tests toutes les quarante-huit heures.
Au-delà de cet épisode très douloureux et eu égard aux nombreux patients décédés, la désertification de la médecine rurale en Moselle me conduit à vous demander de créer urgemment un centre hospitalier universitaire pour pallier notre retard.
Si je salue la volonté du Gouvernement d’affecter les internes en quatrième année d’études dans les zones sous-dotées en pratique ambulatoire, encore faut-il qu’il y ait un CHU pour les accueillir.
Les étudiants ne viendront pas de Nancy. Il est évident qu’en créant un CHU de Metz-Thionville, on facilitera l’affectation d’internes de quatrième année en stage de pratique ambulatoire dans tout le département, au bénéfice de nos patients.
Ce CHU répondrait à une demande formulée par la population, les soignants, les dirigeants, les élus et les patients. Il est urgent, monsieur le ministre, que vous nous fassiez part de votre décision.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée des personnes handicapées. Madame la sénatrice Christine Herzog, le centre hospitalier régional (CHR) de Metz-Thionville et le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Nancy ont lancé depuis plusieurs années une dynamique de rapprochement, qui doit permettre notamment l’universitarisation du premier.
Dès 2009, de premiers échanges ont permis de mettre en œuvre une communauté hospitalière de territoire. Deux conventions d’association ont été signées en 2011 et 2014. Ce mouvement a connu une avancée décisive en 2019, grâce à une troisième convention associant également l’ARS du Grand Est. Cet accord dessine les traits de ce qui pourra devenir un grand ensemble hospitalo-universitaire lorrain.
Dans la mise en œuvre de cette convention, il était prévu que cinq services soient identifiés pour élaborer un projet médico-universitaire. À ce jour, un consensus existe pour l’hématologie, l’odontologie, la pharmacie et les urgences, et le choix du cinquième service n’a pas encore été tranché.
Si le déploiement de la convention a subi les conséquences de la crise du covid-19, les travaux ont repris en 2021. Les discussions engagées n’ont pas pour le moment permis aux deux établissements de se mettre d’accord sur les orientations et les objectifs à atteindre.
Aussi, une mission conjointe de l’Igas et de l’inspection générale de l’éducation, du sport et de la recherche sera lancée dès le mois de novembre prochain. Elle fera le point sur la démarche engagée, identifiera les difficultés et proposera des orientations pour la dynamique d’universitarisation, dont la pertinence a été réaffirmée par la directrice générale de l’ARS du Grand Est et la présidente de l’université de Lorraine.
déserts médicaux
Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Maurey, auteur de la question n° 162, adressée à M. le ministre de la santé et de la prévention.
M. Hervé Maurey. Depuis mon élection au Sénat, la question des déserts médicaux est au cœur de mon action, car elle constitue un sujet majeur pour les territoires ruraux.
Convaincu que les mesures incitatives seules ne suffiront pas à mettre un terme à une situation de plus en plus préoccupante, je propose depuis près de quinze ans une régulation de l’installation des médecins sur le modèle de ce qui se pratique déjà dans d’autres pays et de ce que nous pratiquons en France pour certains professionnels de santé.
Les gouvernements successifs s’y sont toujours refusés. Pourtant, chacun peut constater que les mesures mises en place depuis plus de vingt ans sont insuffisantes puisque la situation n’a fait que se dégrader.
Après un quinquennat de déni – la question des déserts médicaux n’avait même pas été identifiée dans le cadre du grand débat – le candidat Emmanuel Macron s’est prononcé en ces termes, le 17 mars dernier, pour le conventionnement sélectif : « Ce vers quoi je souhaite qu’on avance, c’est de stopper les conventionnements dans les zones qu’on considère comme déjà bien dotées. C’est un mécanisme qui est efficace. » – je n’aurais pas dit mieux. Cet engagement se retrouve également à la page 9 de son programme.
Toutefois, depuis la réélection du Président de la République, cet engagement semble avoir disparu. Il n’est plus question que de prévention. Or, bien que celle-ci soit utile et nécessaire, elle n’est pas suffisante pour résoudre le problème, pas plus que ne le sera la création d’une quatrième année d’internat professionnalisante, telle qu’on l’envisage en ce moment.
Je souhaiterais donc savoir, madame la ministre, si le Gouvernement compte mettre en œuvre les engagements du président de la République ou s’il entend y renoncer.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, chargée des personnes handicapées. Monsieur le sénateur Hervé Maurey, l’accès aux soins et à la santé est une priorité gouvernementale forte. Dès 2017, dans le cadre du plan d’accès aux soins, nous avons mis en place une large palette de solutions comme le soutien à la réalisation des stages ambulatoires, le développement des maisons et centres de santé pluriprofessionnels ou la création des communautés professionnelles territoriales de santé.
L’enjeu, sachant que les bénéfices de la suppression du numerus clausus ne se feront pas sentir avant quelques années, est de continuer à mobiliser tous les leviers existants pour libérer du temps médical et pour augmenter l’attractivité des territoires, en particulier la facilitation des consultations avancées ou encore la télémédecine.
La stratégie Ma santé 2022 a permis la création de 4 000 postes d’assistants médicaux pour seconder et appuyer les médecins, libérant ainsi pour eux du temps médical. Le Ségur de la santé a renforcé le déploiement de l’exercice coordonné et le recours à la télésanté.
Les réponses sont à chercher sur le terrain, dans une logique de différenciation et de responsabilité partagée. Le volet santé du Conseil national de la refondation permettra de rassembler autour de la table les professionnels, les patients et les élus de chaque bassin de santé, afin de trouver les réponses les mieux adaptées aux besoins spécifiques des populations.
En parallèle, certains chantiers nationaux sont accélérés, comme celui sur le déploiement des assistants médicaux, dont la cible a été portée à 10 000 postes à l’horizon de 2025. Les communautés professionnelles territoriales de santé, les fameuses CPTS, devront couvrir l’ensemble du territoire d’ici à 2023 et se mobiliser prioritairement sur l’accès au médecin traitant. Des dispositions ambitieuses ont aussi été intégrées au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, notamment l’incitation pour les internes à effectuer leur année de consolidation en médecine générale en priorité dans les territoires sous-denses. Même si cette mesure ne semble pas vous convaincre, elle peut être une solution pour faire connaître les territoires aux étudiants en médecine.
Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Maurey, pour la réplique.
M. Hervé Maurey. Ma question était très simple : est-ce que le Gouvernement compte mettre en œuvre l’engagement pris par Emmanuel Macron pendant la campagne pour l’élection présidentielle de déployer un conventionnement sélectif pour l’installation des médecins ? Vous ne m’avez pas répondu et n’avez fait que rappeler les mesures développées par le gouvernement précédent. Malheureusement, les faits sont là et les chiffres montrent que c’est insuffisant.
Par conséquent, je considère que cette non-réponse vaut renoncement à la promesse faite par le président de la République pendant sa campagne. Je le regrette et je vous donne rendez-vous, madame la ministre, à la fin de ce quinquennat, où – je le crains – nous constaterons de nouveau une dégradation de la situation en matière de démographie médicale.
accélération du déploiement des nouveaux projets de production électrique en guyane
Mme la présidente. La parole est à M. Georges Patient, auteur de la question n° 213, transmise à M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires.
M. Georges Patient. Madame la ministre, la situation de la production d’électricité est très critique en Guyane. Le taux de disponibilité électrique, s’il est connu, est certainement catastrophique, car toutes les communes de Guyane, sans exception, sont confrontées à des coupures intempestives et trop souvent longues en plus des dépistages programmés.
Il y a plusieurs raisons à cela, dont la trop grande vétusté des installations, le sous-dimensionnement du réseau et des moyens de production et surtout les lenteurs administratives qui viennent freiner, voire bloquer, leur remplacement.
Je citerai deux cas concrets : au début du mois d’octobre, la commune de Maripasoula, déjà enclavée, a connu plusieurs jours de blackout total à la suite de la panne simultanée de ses quatre générateurs, ce qui a eu pour conséquences directes l’absence d’eau potable et de téléphone, ainsi que la fermeture des écoles.
Pourtant, concernant cette commune, deux projets d’unités de production électrique, inscrits dans la programmation pluriannuelle de l’énergie depuis 2017, devaient être mis en service en 2021 : le seront-ils en 2023 ?
Autre cas, la centrale thermique de Dégrad-des-Cannes qui assure 30 % à 40 % de la production électrique du territoire doit être remplacée de façon impérative, avant la fin de 2023, par la centrale du Larivot. Or le chantier de cette dernière a été mis à l’arrêt, car des recours ont été déposés. Les travaux devraient reprendre, mais à quelle date interviendra la mise en production et que se passera-t-il en 2024 ?
Madame la ministre, le président de la République a récemment affirmé à Saint-Nazaire sa volonté d’accélérer en allant deux fois plus vite dans le déploiement des énergies renouvelables. En Guyane, compte tenu du retard accumulé, le rythme devra être encore plus intense si l’on veut que ce territoire sorte définitivement d’une insécurité énergétique criante.
Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Bérangère Couillard, secrétaire d’État auprès du ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires, chargée de l’écologie. Monsieur le sénateur Patient, la production d’électricité en Guyane fait l’objet d’une attention toute particulière. L’État et la collectivité de Guyane ont acté le remplacement de la centrale de Dégrad-des-Cannes par une centrale située à Larivot, fonctionnant aux bioliquides. Les travaux de construction ont été arrêtés en raison de plusieurs contentieux.
Le 11 octobre 2022, à la suite de la décision de la cour administrative d’appel de Bordeaux de suspendre l’exécution de l’annulation du permis de construire, les ministres de la transition énergétique et des outre-mer ont demandé à EDF de reprendre les travaux pour une mise en service à la fin de 2026. Cela nécessite de prolonger l’activité de la centrale de Dégrad-des-Cannes jusqu’à cette date.
Pour l’instant, l’essentiel de la production est assuré par le barrage de Petit-Saut. La priorité est donnée aux installations de production basées sur le photovoltaïque et la biomasse. Bien que vieillissante, la centrale de Dégrad-des-Cannes tient l’équilibre entre l’offre et la demande au quotidien, malgré deux moteurs déclassés et deux autres en maintenance sur ses neuf moteurs. Des turbines à combustion assurent la production de secours.
La spatialisation actuelle des moyens de production impose, pour garantir une bonne résilience du système électrique, de développer des projets notamment dans l’ouest guyanais. Ce projet de centrale électrique de l’ouest guyanais (CEOG) a malheureusement pris du retard.
Dans les communes de l’intérieur, non interconnectées, la production est surtout assurée par des centrales thermiques vieillissantes, même si de nombreux projets de production décarbonée émergent, comme à Saint-Georges.
À Maripasoula, une série d’avaries a récemment touché plusieurs moteurs et fortement perturbé la fourniture d’électricité qui est redevenue nominale. Une centrale photovoltaïque devrait entrer en service en 2024 et les travaux sur le projet de barrage bientôt débuter.
Comme le prévoit le code de l’énergie, la programmation pluriannuelle de l’énergie, coélaborée par l’État et la communauté territoriale de Guyane, doit être révisée.
Des groupes de travail se sont réunis depuis le mois de mai dernier pour définir les grandes orientations. Pour ce qui est de l’autonomie énergétique en 2030, il convient de souligner que la production d’électricité sera quasiment entièrement renouvelable à cette échéance. Elle représente un peu plus du tiers de la consommation d’énergie finale en Guyane, contre 62 % pour les transports.