M. le président. « Art. 23 bis. - Pour 1998, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :
(en milliards de francs)
« Maladie-maternité-invalidité-décès 678,5
« Vieillesse-veuvage 755,0
« Accidents du travail 50,8
« Famille 246,9
« Total des dépenses 1 731,2. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le tableau figurant à cet article :
(en milliards de francs)
« Maladie-maternité-invalidité-décès 674,0
« Vieillesse-veuvage 754,7
« Accidents du travail 50,8
« Famille 250,5
« Total des dépenses 1 730,0. »
Par amendement n° 45, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose
:
« I. - A la première ligne du tableau figurant à cet article, de remplacer le
montant : "678,5" par le montant "677,7".
« II. - A la seconde ligne dudit tableau, de remplacer le montant :
"755,0" par le montant : "754,7".
« III. - A la troisième ligne dudit tableau, de remplacer le montant :
"50,8" par le montant "50,7".
« IV. - A la quatrième ligne dudit tableau, de remplacer le montant
"246,9" par le montant : "246,7". »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 23.
M. Charles Descours,
rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
Cet amendement a pour objet, d'une part, de tirer les conséquences, dans les
objectifs de dépenses par branche, des amendements réduisant l'ONDAM et
supprimant les articles concernant les prestations familiales et, d'autre part,
de prévoir, pour chacune des branches et dans le respect des conventions
d'objectifs et de gestion, des économies de gestion calculées au prorata de
leurs dépenses.
Ainsi, pour la maladie, nous avons déjà 3,5 milliards de francs à déduire en
raison de la limitation de l'ONDAM. En outre, nous proposons de réduire de 1
milliard de francs les dépenses de gestion des caisses d'assurance maladie - je
dis bien « des caisses », et non pas seulement de la CNAM.
En ce qui concerne la maladie, je tiens à rappeler que des moyens devraient
être affectés au fonds d'orientation et de modernisation de la médecine
libérale, le FORMEL, en vue de favoriser le départ ou la réorientation des
médecins libéraux qui le souhaitent.
En effet, le dispositif mis en place avec le plan Juppé est un succès, mais il
n'est plus financé, monsieur le secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement a prévu la création d'un fonds de modernisation des hôpitaux
doté de 300 millions de francs, mais il n'a pas pris les mesures nécessaires
pour financer les dispositifs existants en faveur de la médecine libérale.
Cela prouve que, pour le Gouvernement, il y aurait des bons et des mauvais
médecins, selon qu'ils exercent dans le secteur privé ou dans le secteur
public.
(Protestations sur les travées socialistes.)
J'espère que ce n'est pas ce
qui motive le Gouvernement.
S'agissant des autres branches, il est proposé de procéder également à un
abattement sur les dépenses de gestion à hauteur de 250 millions de francs pour
la branche vieillesse-veuvage et de 150 millions de francs pour la branche
famille.
En outre, il est suggéré d'alléger la CNAF d'une partie des charges indues au
titre de la gestion d'un certain nombre de prestations sans lien avec sa
vocation au service de la politique familiale.
Ainsi, le coût de la gestion et du contrôle du nombre croissant des
bénéficiaires du RMI s'élève à 1 milliard de francs. C'est cette somme qu'il
vous est proposé de supprimer.
Il est en effet paradoxal que la gestion et le contrôle du RMI soient financés
par la branche famille et que le budget de l'Etat, qui s'élève à près de 1 600
milliards de francs, dont 574 milliards de francs au titre des seuls moyens des
services civils, soit dans l'impossibilité d'assurer cette charge par
redéploiement de ses moyens, alors qu'il en a le devoir.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n°
45.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Il est satisfait par l'amendement de la commission
des affaires sociales. En conséquence, je le retire.
M. le président.
L'amendement n° 45 est retiré.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 23 ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, mais
je pense qu'un jour nous nous entendrons sur ces chiffres compliqués.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 23.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
En qualité de président du Conseil de surveillance de la caisse nationale
d'allocations familiales, j'apprécie beaucoup l'argument que vient de
développer notre collègue Charles Descours en ce qui concerne la gestion du
RMI.
Je m'interroge sur les possibilités de réaliser des économies en matière de
gestion dans la mesure où, en tant que membres et présidents des conseils de
surveillance, nous avons pour mission de nous assurer de la bonne fin des
contrats d'objectifs et de moyens, ce qui, en principe, doit nous donner des
garanties en matière de rigueur de gestion.
Toutefois, je souscris tout à fait à la remarque formulée par Charles
Descours, car le coût très important de la gestion du RMI ne doit pas peser sur
le budget de la branche famille. Il s'agit d'une anomalie sur laquelle le
Gouvernement devrait porter son attention, de façon que ces dépenses indues ne
viennent pas grever le budget de l'organisme national chargé des prestations
familiales.
M. Emmanuel Hamel.
Très bien !
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 23.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
L'amendement n° 23 de la commission des affaires sociales solde, en quelque
sorte, les comptes de la protection sociale tels qu'ils résultent des
dispositions de ce projet de loi amendé par la majorité du Sénat.
Il traduit, en particulier, les orientations prises en matière de dépenses
d'assurance maladie, au travers, notamment, de la fixation du taux directeur
comme de l'imposition de ce taux directeur aux structures de la filière
médico-sociale.
Permettez-moi toutefois de poser quelques questions fondamentales à ceux qui,
parmi les membres de la majorité sénatoriale, souhaitent une telle
programmation des dépenses.
Combien de fermetures de services et de suppression de lits d'hôpitaux
sont-elles conditionnées par l'adoption des dispositions qui sont préconisées
?
Suivre la commission des affaires sociales du Sénat signifie-t-il qu'il faut
renoncer à un fonctionnement normal de l'hôpital de Pithiviers et accepter la
fermeture définitive de la maternité de Moûtiers ?
Cela signifie-t-il, monsieur le rapporteur, que les habitants du plateau
matheysin - que vous devez probablement soutenir dans l'action qu'ils mènent
avec leurs élus locaux - doivent faire définitivement une croix sur l'existence
d'une maternité à La Mure ?
M. Charles Descours,
rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
Etant donné l'heure avancée, je n'insisterai pas sur le caractère démagogique
des arguments de M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Je n'ai pas l'habitude de faire de la démagogie !
M. Charles Descours,
rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
Cependant, je voudrais souligner que le problème des restructurations
hospitalières ne consiste pas uniquement en des fermetures de lits et des
licenciements de personnels. Je connais les hôpitaux, comme vous, monsieur
Fischer, et je sais que, dans un certain nombre d'entre eux et dans certains
services ouverts, les personnels ne sont pas en nombre suffisant.
Cela est vrai, mais la raison en est que certains services restent ouverts et
mobilisent vingt ou trente infirmières, alors que, si nous regroupions les
services, cela permettrait de les faire fonctionner avec un nombre normal de
personnels infirmiers et d'aides-soignantes. Là est le problème.
En effet, l'éparpillement des lits hospitaliers fait que de plus en plus
d'hôpitaux ne fonctionnent pas avec un effectif convenable, ni même avec des
moyens suffisants du point de vue technique. C'est parce qu'il faut doter les
hôpitaux de moyens techniques de bon niveau que nous affirmons qu'il est
nécessaire de procéder à des restructurations hospitalières. Il faut que, dans
les services qui susbsisteront, les personnels infirmiers et les
aides-soignantes soient plus nombreux que c'est le cas actuellement en moyenne
dans notre pays. Les enquêtes montrent des différences considérables en termes
de personnels entre les régions et entre les hôpitaux - les effectifs varient
du simple au triple.
Je n'ai jamais entendu dire que, quelque part, les soins étaient mauvais parce
qu'il y avait de mauvais personnels. Dans les hôpitaux où l'on dénombre trois
fois plus de personnels, les malades ne sont pas soignés trois fois mieux. En
ce domaine, comme dans d'autres, et c'est bien normal puisqu'il s'agit d'une
société humaine, il y a des efforts à faire ; il faut rendre aux établissements
le nombre de personnels correspondant au nombre de malades. Là aussi, des
ratios doivent être respectés. Cependant, cela passera effectivement par un
certain nombre de fermetures.
S'agissant des fermetures de maternité, j'ai été défendre, comme vous bien
entendu, tel ou tel élu. Toutefois - je l'ai constaté non seulement à La Mure,
mais aussi dans d'autres hôpitaux de ma région - les maires qui sont mes amis
et, surtout, mes grands électeurs défendent, ce que je comprends, tel ou tel
hôpital, mais, lorsque leur femme ou leur fille est malade, ils la font soigner
dans un hôpital voisin.
M. Claude Huriet.
Eh oui !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 23, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 23
bis,
ainsi modifié.
(L'article 23
bis
est adopté.)
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
M. le président.
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit l'intitulé de cette division, avant
l'article 23
ter
:
« Section 4. - Objectif national de dépenses d'assurance maladie. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
Il s'agit d'un amendement de forme.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'intitulé de la division avant l'article 23
ter
est
ainsi rédigé.