Question de M. RICHERT Philippe (Bas-Rhin - UC) publiée le 22/01/1998
M. Philippe Richert attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé sur les calculs des points " ISA " (indice synthétique d'activités) dans le cadre du " PMSI " (programme de médicalisation des systèmes d'information) et leurs répercussions sur le financement par dotation globale des établissements de santé. En effet, les points ISA servent actuellement de support au processus d'allocation des ressources pour les établissements d'hospitalisation comportant au moins cent lits de court séjour, dont certains, au fil des années, restent manifestement sous-dotés, malgré les efforts de péréquation mis en place par le PMSI. Le rapport détaillé du PMSI de la valeur des points ISA de tous les hôpitaux de France, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, répertorie près de six établissements dont la valeur des points ISA est inférieure à 10 (résultats PMSI 1996). Le département du Bas-Rhin s'illustre en ayant sur son territoire l'établissement le plus sous-doté de France, l'hôpital du Neuenberg. Sans remettre en cause l'ensemble du dispositif, il souhaiterait connaître le procédé par lequel le ministre envisage de pallier les sous-dotations constatées par le PMSI. Envisage-t-il des mesures incitatrices auprès des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) afin que les inégalités de traitement soient corrigées ?
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Réponse du ministère : Santé publiée le 01/04/1998
Réponse apportée en séance publique le 31/03/1998
M. Philippe Richert. Je voudrais attirer votre attention, monsieur le secrétaire d'Etat, sur les calculs des points « ISA » -
indice synthétique d'activités - dans le cadre du « PMSI », le programme de médicalisation des systèmes d'information, et
leurs répercussions sur le financement par dotation globale des établissements de santé.
En effet, les points ISA servent actuellement de support au processus d'allocation des ressources pour les établissements
d'hospitalisation comportant au moins cent lits de court séjour, dont certains, au fil des années, restent manifestement
sous-dotés, malgré les efforts de péréquation mis en place par le PMSI.
Le rapport détaillé du PMSI de 1996 pour ce qui est de la valeur des points ISA de tous les hôpitaux de France, annexé
au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, répertorie six établissements dont la valeur des points
ISA est inférieure à 10. Le département du Bas-Rhin s'illustre en ayant sur son territoire l'établissement le plus sous-doté
de France : l'hôpital de Neuenberg affiche une sous-dotation de près de 50 %.
Sans remettre en cause l'ensemble du dispositif, je souhaite connaître le procédé par lequel vous envisagez de pallier les
sous-dotations constatées par le PMSI. Envisagez-vous, en particulier, monsieur le secrétaire d'Etat, des mesures
incitatrices auprès des agences régionales de l'hospitalisation afin que les inégalités de traitement soient corrigées ?
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat. M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé.
Monsieur le sénateur, vous posez une question d'ordre général, que vous illustrez par un cas particulier.
Je commencerai par le cas particulier : l'hôpital de Neuenberg, établissement privé participant au service hospitalier, est
bien connu de l'agence régionale de l'hospitalisation d'Alsace. Le directeur de cette agence s'est d'ailleurs rendu sur place
au début du mois de février pour examiner le dossier, qui présente en effet, vous avez raison de le souligner, certaines
particularités.
Vous avez évoqué le PMSI et les points ISA Avec le PMSI, il s'agit, comme vous le savez, de mettre en parallèle le coût
par pathologie, de savoir quelle est globalement l'activité d'un établissement. Avec les points ISA, l'analyse de cette
activité est théoriquement plus fine. Par rapport à la situation antérieure, c'est un progrès indéniable.
Mais les points ISA ne sont qu'un élément d'appréciation parmi d'autres pour l'allocation des ressources d'un
établissement. Il ne peuvent résumer ni l'activité d'un établissement ni le contexte dans lequel celle-ci se situe. Nous
devrons donc - c'est d'ailleurs le rôle des directeurs d'agence régionale - trouver une manière plus équitable non seulement
de fixer les attributions, mais aussi de juger les établissements.
Il appartient aux agences et aux directeurs de retenir l'ensemble de ces éléments au moment de fixer la dotation budgétaire
de chaque établissement, la correction des inégalités de ressources ne pouvant être mise en oeuvre que progressivement,
dans le respect du montant de la dotation régionale limitative.
Pour l'hôpital de Neuerberg, cette correction est engagée puisque le taux de progression du budget primitif pour 1998
sera supérieur au taux de progression des établissements de la région d'Alsace, ce qui lui permettra de disposer, au-delà
des crédits consacrés à la seule reconduction de ses moyens, de crédits ciblés pour accompagner l'évolution de son
activité, de son programme médical et hospitalier. Ultérieurement, des crédits supplémentaires pourront lui être attribués
en fonction des orientations de son projet.
Mais, en général, monsieur Richert, nous avons été confrontés, Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité et
moi-même, à un calcul des enveloppes extraordinairement administratif.
Certes, les agences ne sont pas en place depuis longtemps et la dotation régionale est une nouveauté. Je la crois
cependant juste parce que la région est l'unité naturelle pour que les établissements puissent être mis en concordance, en
complémentarité, en harmonie.
Je reconnais que le système est opaque, et la direction des hôpitaux tatonne ; elle tente de lui donner plus de rigueur
scientifique. Les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation ont un rôle majeur à jouer dans la répartition des
enveloppes entre les établissements. Nous nous efforçons de donner plus de clarté au système, surtout pour être en
concordance avec le projet.
L'agence d'accréditation et d'évaluation commence à travailler ; elle procédera, à leur demande, à l'accréditation des
établissements, et ce dès le mois de juin et après les vacances d'été.
Quant au projet en général, il sera examiné dans le cadre des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire, les
SROS, que nous avons à nouveau mis en place. Ainsi, nous y verrons plus clair.
S'agissant de l'hôpital de Neuenberg, je le répète en conclusion, le dossier est suivi ; éventuellement, en fonction du projet,
des efforts pourraient être consentis en sa faveur.
M. Philippe Richert. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Richert.
M. Philippe Richert. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, pour votre réponse en ce qui concerne le
problème général que j'ai évoqué et, plus particulièrement, s'agissant de la situation de l'hôpital de Neuenberg.
S'il est vrai que le PMSI et les points ISA ne donnent qu'une image partielle du problème, ils sont néanmoins un bon
indicateur qui permet de visualiser effectivement la situation des établissements.
Je vous remercie également d'avoir confirmé que le rattrapage est en cours et qu'il va sans doute - c'est ce que je
souhaiterais - être accéléré. Certes, je comprends bien qu'il faille procéder de façon progressive. Néanmoins, lorsqu'un
établissement est sous-doté à 50 % et que l'on me répond que le rattrapage sera de 1 %, je ne trouve pas cela
satisfaisant.
Monsieur le secrétaire d'Etat, il faudrait peut-être, s'agissant des agences régionales de l'hospitalisation, non pas leur
donner des directives, mais les inciter à accélérer ce rattrapage.
Cette situation me suggère une image. Pensez à un poisson dans un bocal auquel vous supprimez progressivement
l'oxygène contenue dans l'eau ; vous constatez rapidement que le poisson a du mal à survivre. Il ne faut pas s'étonner,
quelques années plus tard, s'agissant de ces établissements, que vous ayez du mal à les maintenir en vie, en bon état,
comme nous le souhaiterions. Il ne faut pas commencer par les mettre en situation d'asphyxie pour ensuite déplorer qu'ils
aient du mal à survivre.
Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai bien compris que vous êtes en plein dans ce sujet, que vous connaissez bien
l'établissement auquel j'ai fait référence et que vous allez sans doute faire en sorte que le rattrapage soit plus rapide. C'est
en tout cas le voeu que je formule et je vous en remercie par avance.
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