La commission des affaires sociales propose de parfaire la clarification des circuits financiers de la protection sociale et d'accompagner la réforme de l'assurance maladie
L'année dernière, la commission des Affaires sociales avait considéré que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 était un texte de transition qui préparait la mise en œuvre d'une nouvelle politique dans tous les aspects de protection sociale qui préoccupent nos concitoyens, au premier rang desquels figurent l'assurance maladie, la famille et la vieillesse.
Un an plus tard, les engagements ont été tenus ou sont en passe de l'être.
La loi du 21 août dernier a procédé à la réforme des retraites la plus importante et la plus courageuse que la France ait connue depuis la Libération ; la politique familiale sort enfin de la léthargie dans laquelle elle avait été réduite, grâce à l'instauration d'une allocation unique et lisible destinée à l'accueil et à la garde des jeunes enfants ; le système de santé sera globalement modernisé, par le premier projet de loi jamais présenté en matière de santé publique, actuellement en cours d'adoption, et par la mise en œuvre du plan « hôpital 2007 », dans un climat désormais apaisé entre l'État et les professionnels du secteur ; la préparation de la réforme de l'assurance maladie est confiée à la réflexion du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, récemment installé et dont on attend les propositions pour la fin de l'année 2003.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a donc la mission difficile d'accompagner ces réformes, au moment où la sécurité sociale, essentiellement sa branche assurance maladie, se trouve confrontée à des difficultés financières d'une ampleur jusqu'alors inconnue.
- Un accompagnement cohérent de la future réforme de l'assurance maladie
- L'introduction de la tarification à l'activité (T2A) : une révolution pour les finances hospitalières
Le plan « hôpital 2007 » qui organise la modernisation hospitalière nécessitait d'être accompagné sur le plan financier. C'est ce que propose le projet de loi de financement qui, en introduisant un mode rénové de tarification hospitalière, confirme la détermination du Gouvernement à mettre en œuvre sans tarder ce plan. La tarification à l'activité permettra notamment d'assurer la convergence entre établissements publics et établissements privés, d'insuffler un vrai dynamisme dans la gestion des établissements hospitaliers en respectant les principes et les spécificités du service public, de mieux identifier les dépenses avec la médicalisation du budget des hôpitaux et de soutenir la prise en charge de l'innovation.
- La poursuite de la médicalisation de l'ONDAM : donner un sens à la dépense médicale
En dépit d'une situation financière difficile, le projet ne sacrifie en rien l'objectif central de la réforme de l'assurance maladie : donner un sens à la dépense médicale. Il participe à cette mission en :
- aménageant les relations conventionnelles entre les différents intervenants, par la déclinaison, au niveau régional, des dispositifs existants (ACBUS, contrats de bonne pratique, contrat de santé publique...) ;
- renforçant le rôle de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) ;
- autorisant la création d'un nouveau dispositif contractuel plus souple qui s'appuiera notamment sur les réseaux de professionnels de santé.
- La rationalisation des dépenses de santé : préserver la qualité des soins, prévenir les abus
L'exécution de l'ONDAM fait apparaître que l'évolution, qui semble incontrôlable, des soins de ville s'explique largement par des comportements consuméristes qui ne garantissent pas en eux‑mêmes une plus grande qualité des soins. La médicalisation de l'ONDAM devrait permettre une double économie en limitant le nombre d'actes (- 1 %) et la croissance des prescriptions (- 1,6 %).
Les causes principales du dérapage sont identifiées : l'augmentation des affections de longue durée et des indemnités journalières est telle qu'elle ne peut être uniquement expliquée par le vieillissement de la population. La maîtrise médicalisée des dépenses devra permettre de mieux encadrer cette évolution préoccupante.
La Commission estime que les dispositions du projet de loi de financement pour 2004 constituent autant d'orientations pour la réflexion du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie :
- elles excluent clairement toute tentation de dérive vers une maîtrise purement comptable des dépenses de santé, qui serait déconnectée des besoins réels des assurés ; mais dans le même temps, est rejetée l'idée d'une croissance incontrôlée du coût des soins, sans vérification ni analyse de leur efficacité et de leur innocuité ;
- elles encadrent « en creux » la réflexion du Haut conseil qui doit, dès lors, considérer ces deux axes comme des points acquis. Le plan hôpital 2007 ne saurait être remis en cause dès lors que la T2A est lancée, de même que la maîtrise médicalisée des dépenses de soins constitue un préalable à tout refinancement de l'assurance maladie.
C'est donc autour de trois aspects essentiels de la réforme de l'assurance maladie que le Haut conseil doit organiser sa réflexion : la gestion de l'assurance maladie, le partage de la prise en charge entre régimes de base et régimes complémentaires, le financement de l'assurance maladie.
- Une clarification des relations financières entre l'état et la sécurité sociale « au milieu du gue »
- La suppression du FOREC : la fin d'un symbole
Le FOREC constituait le symbole d'une dérive des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Alimenté par un système de tuyauteries, compliqué à dessein, ce fonds n'avait pour objectif, à court terme, que d'organiser une ponction massive sur les comptes sociaux et, à moyen terme, d'abandonner progressivement le principe de la compensation intégrale posé par « la loi Veil » de 1994.
Le FOREC constituait de surcroît la caricature d'une réforme avortée du calcul des cotisations patronales, dont la base était censée reposer sur la valeur ajoutée. Cette réforme imaginaire recouvrait en réalité le financement de la réduction du temps de travail par un catalogue de recettes à la Prévert (droits, tabac et alcools, contribution sur les bénéfices, taxe générale sur les activités polluantes, sur les conventions d'assurance, sur les véhicules de société, sur la prévoyance) au rendement insuffisant et à la constitutionnalité incertaine.
Tardivement créé, d'où l'existence d'une créance de la sécurité sociale sur l'État de 750 millions d'euros au demeurant encore impayée, puis insuffisamment abondé, le FOREC s'est rapidement trouvé en déficit. Il laissait une ardoise de 2,3 milliards d'euros à la sécurité sociale que le précédent gouvernement prétendit tout bonnement effacer et que la CADES dût finalement honorer en deux étapes.
Fondamentalement attachée au principe de la compensation intégrale des allégements de charges signé par l'État, la commission des affaires sociales avait maintes fois dénoncé les manœuvres entourant la mise en place et le fonctionnement du FOREC. Pour autant, elle considérait que la suppression de ce fonds n'était préférable à son maintien que dans certaines conditions.
Elle s'était en effet opposée à la solution dangereuse qui aurait consisté à redéployer ses recettes et ses dépenses entre les différentes branches, créant autant de « mini FOREC » qui auraient rendu impossible le suivi effectif de la compensation intégrale des exonérations de charges par l'État.
Fort heureusement, ce n'est pas la solution retenue par les projets de loi de financement et de finances pour 2004. Il est proposé une « sortie vertueuse » par la rebudgétisation pure et simple du FOREC, qui permet la clarté et la lisibilité financières au prix d'un gonflement des masses budgétaires de 16 milliards d'euros.
Toutefois, cette remise en ordre ne doit pas être « l'arbre qui cache la forêt » :
- d'abord, les recettes autrefois distraites à la sécurité sociale pour abonder ce fonds ne lui seront pas restituées après sa disparition. Elle ne sera pas davantage indemnisée au titre des prélèvements du passé ;
- ensuite, « l'effet contamination » des montages liés au FOREC continue de se faire sentir. L'enchevêtrement des missions, des moyens et des transferts entre les acteurs perdure. À ce titre, les relations croisées entre l'Etat (qui finance inexplicablement l'allocation parent isolé), la Caisse nationale d'allocations familiales (qui rembourse indûment un avantage non contributif vieillesse) et le fonds de solidarité vieillesse (qui paye injustement les dettes de l'État à l'égard des régimes complémentaires de retraite) n'ont pu encore faire l'objet d'une « opération de dégagement » ;
- enfin, en matière de clarification, le chantier reste au stade des fondations et progresse lentement, qu'il s'agisse des problèmes de flux de trésorerie, de rémunération des services rendus ou de recettes partagées.
- Les relations entre l'assurance maladie et la santé publique : éviter la confusion des rôles
Depuis plusieurs années, la commission des affaires sociales constate, pour le déplorer, le transfert, à la CNAM, de missions précédemment assurées par le budget de la santé :
- ces mouvements rendent impossible la comparaison de l'ONDAM d'une année sur l'autre. En 2003, sur le 1,2 milliard d'euros de dépassement, la moitié correspond au changement de base ayant affecté l'ONDAM, notamment par transfert de charges en provenance du budget de l'État. Ainsi, à périmètre constant, la progression de l'ONDAM en 2003 aurait avoisiné 6 % et non pas 6,4 % ;
- ces mouvements fragilisent tout discours de responsabilisation de l'État auprès des gestionnaires, ceux-ci ayant « beau jeu » de dénoncer des processus de débudgétisation pour mieux esquiver leur propre responsabilité ;
- ces mouvements nourrissent une confusion permanente sur la nature de la caisse nationale d'assurance maladie : on ne saurait affirmer, en définitive, si celle‑ci constitue une caisse de nature assurancielle au bénéfice de ces assurés ou « le bras armé » de la solidarité nationale dans le domaine de la santé ;
Or, le projet de loi de financement participe à ce processus contestable par deux mesures financièrement significatives :
- la prise en charge, par la CNAM, de la quasi-totalité du plan BIOTOX, destiné à l'achat, au stockage et à la livraison de produits permettant de faire face à une infection bioterroriste ;
- la modification des règles de remboursement des caisses primaires d'assurance maladie pour les dépenses occasionnées par le volet complémentaire de la couverture maladie universelle (CMUC).
Appartient-il aux assurés, c'est-à-dire aux cotisants de la CNAM, d'assurer le financement du volet sanitaire de la sécurité intérieure, même si cela a pu être autorisé une fois par le passé et « à titre exceptionnel » par le conseil constitutionnel ? De même, est-il légitime que ces mêmes cotisants, qui financent déjà largement le volet de base de la couverture maladie universelle au bénéfice de non-cotisants, prennent aussi en charge le coût de leur couverture complémentaire ?
La commission est loin d'en être convaincue.
- Le renouveau des branches famille, vieillesse et accidents du travail
- Famille : la fin des « vaches maigres »
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 permet enfin la conduite d'une politique familiale ambitieuse, par la création d'une prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) qui remplacera la majeure partie des aides actuellement disparates et qui s'adressera à 90 % des familles. Elle sera confortée par un plan de développement de l'offre de garde collective, s'appuyant à la fois sur l'État, par la constitution d'un fonds de financement spécifique, sur les entreprises, grâce au crédit d'impôt famille, et sur l'ouverture du marché des crèches au secteur privé.
Toutefois, la branche famille n'est pas épargnée par les transferts puisqu'elle continuera cette année encore, de prendre en charge 60 % de la majoration des pensions de retraite pour enfant à la place de la branche vieillesse, ce qui lui coûte la disparition de ses excédents.
- Vieillesse : prévoir à long terme
L'essentiel de l'effort a été produit, en amont, lors de l'adoption de la loi portant réforme des retraites. Cela étant, cette loi aura, dans un premier temps, pour effet d'accroître les dépenses de la branche, notamment par la prise en charge parfaitement légitime, au demeurant, des « carrières longues », avant de permettre la réalisation d'économies à partir de 2008. La commission a estimé que la réforme votée, cette année, ne dispensait pas d'entamer, d'ores et déjà, la réflexion sur les évolutions qu'il conviendra de mettre en œuvre après cette date.
- Accidents du travail et maladies professionnelles : clarifier les responsabilités
Malgré le retour d'un léger déficit, la situation financière de la branche demeure saine. Pour autant, les conditions générales de réalisation de l'équilibre financier sont devenues plus difficiles ces dernières années, compte tenu notamment du poids croissant des transferts supportés par cette branche tant vers la branche maladie que vers les « fonds de l'amiante ».
Si le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 marque un premier coût d'arrêt à cette progression des transferts, la commission a néanmoins jugé nécessaire d'aboutir au plus vite à une clarification de ces flux financiers.
Dans ces conditions, et alors que les « fonds de l'amiante » sont appelés à poursuivre leur rapide montée en charge dans les années à venir, il lui est apparu indispensable de revoir leurs modalités de financement et d'instituer enfin une « clé de répartition » stable et transparente entre les principaux financeurs que sont la sécurité sociale et l'État.
- Les propositions de la commission des affaires sociales du Sénat : parfaire la clarification, accompagner la réforme
- Sortir du FOREC en bon ordre
Les conséquences de la suppression du FOREC pour la sécurité sociale font l'objet de toute l'attention de la commission des Affaires sociales. Celle-ci cherche avant tout, par ses propositions, à prévenir la répétition de la situation constatée lors de la mise en œuvre du FOREC - qui s'était traduite par une enveloppe d'exonérations non compensées - et à encadrer la nouvelle procédure de remboursement afin qu'elle n'entraîne pas d'importants coûts de trésorerie pour les comptes sociaux.
- la commission propose d'encadrer les dispositions de la convention régissant les relations financières État-sécurité sociale afin de s'assurer du maintien par l'État de conditions aussi avantageuses que celles prévues dans le cadre des relations sécurité sociale-FOREC, (ce dernier versant les sommes dues au titre de la compensation par décade). Rapportée à un budget global supérieur à 18 milliards d'euros, une périodicité plus longue serait à l'origine d'une facture de trésorerie élevée pour la sécurité sociale et d'un gain indu pour le Budget général ;
- la commission organise la liquidation du FOREC selon le principe des droits constatés, en prévoyant explicitement une période complémentaire à la date du 1er janvier 2004, pour assurer « l'inventaire ». Les conditions de création du FOREC avaient, du fait des règles de comptabilité alors appliquées, occasionné une facture de plus de 700 millions d'euros laissée par l'État à la sécurité sociale, et aujourd'hui toujours insoldée ;
- forte du principe que « les bons comptes font les bons amis », la Commission affecte à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) le solde cumulé du FOREC constaté à la cessation de l'activité de ce fonds (260 millions d'euros) afin de ne pas laisser croître davantage les créances impayées par l'État au titre de la compensation des allégements de charges.
- Assurance maladie : ne pas préempter les choix du Haut conseil
La commission des Affaires sociales s'inquiète de la confusion résultant du partage croisé des missions de santé publique entre le Budget de l'État et la CNAM. Aussi, et à titre conservatoire, propose-t-elle de surseoir à l'ajout de nouvelles missions de santé publique à la CNAM dans l'attente des propositions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sur la juste répartition des charges :
- considérant que ne peut être qualifiée « d'exceptionnelle » une dépense se répétant sur chaque exercice, elle propose de supprimer la participation de la caisse nationale d'assurance maladie au financement du BIOTOX (155,4 millions d'euros), renvoyant à l'État le soin de financer ce dispositif ;
- considérant que le partage des rôles entre les couvertures maladie de base et complémentaire constitue l'une des missions centrales du Haut conseil, et que la réforme de l'assurance maladie devra elle-même prévoir un dispositif général de rénovation de la couverture maladie universelle, elle propose de supprimer la modification des règles de remboursement des dépenses qu'occasionne à la CNAM la prise en charge des bénéficiaires de la CMU complémentaire (150 millions d'euros).
- Tarification à l'activité : crédibiliser la réforme
Pour montrer son soutien à ce volet essentiel de la mise en place du plan « hôpital 2007 », la commission des Affaires sociales propose d'y apporter trois éléments complémentaires :
- l'intégration des hôpitaux parisiens (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) dans le dispositif. Elle n'a en effet pas considéré possible la mise en place d'une réforme de cette ampleur sans prévoir leur participation ;
- la fixation d'un objectif de tarification à l'activité quantifié à mi-parcours, en assignant au plan l'obligation d'être mis en œuvre à 50 % en 2008 ;
- l'installation d'un comité spécifiquement chargé d'évaluer la mise en application de la réforme, d'assister les parties prenantes et de proposer les améliorations utiles.
- Les autres propositions de la commission des Affaires sociales
Sur d'autres sujets plus ponctuels, la commission des affaires sociales a pris les initiatives suivantes :
- devant le constat de l'instabilité croissante des normes relatives aux finances sociales (dont témoigne le nombre significatif de validations rétroactives demandé au législateur par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004), et les difficultés maintes fois identifiées des relations entre les URSSAF et les cotisants, elle propose un dispositif ambitieux de renforcement de la sécurité juridique.
À cette fin, et dans le respect du statut des organismes de recouvrement, elle souhaite conférer à l'ACOSS une « compétence chapeau » lui permettant de proposer une interprétation unique du droit des finances sociales aux URSSAF et, le cas échéant, de se substituer à elles pour imposer cette interprétation. Cette avancée constitue une étape importante préalable à la mise en œuvre d'une véritable procédure de « rescrit social » qui demeure un objectif à moyen terme.
- la création par l'Assemblée nationale d'un comité des finances sociales semble poser, à bien des égards, davantage de difficultés qu'elle n'en résout. Soucieuse de ne pas multiplier les « comités théodules », la commission considère néanmoins qu'une mesure destinée à améliorer la lisibilité des relations financières entre l'État et la sécurité sociale mérite sans doute, à tout le moins, d'être essayée.
Toutefois, elle propose de procéder à la clarification nécessaire des compétences du comité des finances sociales et de la commission des comptes de la sécurité sociale que l'amendement de l'Assemblée nationale laisse finalement subsister. Par ailleurs, elle saisit cette occasion pour améliorer l'indépendance du secrétaire général de la commission des comptes, par une nouvelle procédure de nomination faisant appel au Premier président de la Cour des comptes, ce secrétaire général pouvant d'ailleurs suffire à assister le président du comité des finances sociales dans la préparation des travaux du conseil ;
- la commission a cherché cette année encore à améliorer la qualité et la lisibilité des débats entourant la loi de financement. À ce titre, elle a proposé que soit renouvelée l'initiative prise l'année dernière d'une discussion particulière consacrée à l'assurance maladie, qui sera doublée d'un débat réservé à la politique familiale ;
- la commission dresse le constat d'une articulation inadaptée entre loi de financement et loi de finances, dont l'éclatement de la discussion des taxes sur les tabacs entre les deux textes constitue en quelque sorte le paroxysme. Elle souhaite donc fermement que soit discuté dès le deuxième trimestre 2004, en parallèle à la réforme de l'assurance maladie, un texte législatif portant réforme des lois organiques relatives à la sécurité sociale et souligne qu'à ce titre, la proposition de loi déposée par M. Charles Descours en 2000 pourrait constituer un support pertinent ;
- la commission a enfin souhaité élargir ses méthodes de contrôle de l'application de la loi de financement, en confiant à la Cour des comptes le soin de réaliser, dans les mois à venir, une enquête sur le financement et la gestion des « fonds de l'amiante », financés pour l'essentiel par la branche accidents du travail - maladies professionnelles, au moment où ils sont appelés à prendre en charge environ les trois quarts du coût particulièrement élevé de l'indemnisation des victimes de l'amiante.
Le débat en séance publique se déroulera les lundi 17, mardi 18 et mercredi 19 novembre. A la demande de la commission et, en accord avec le Gouvernement, le Sénat consacrera deux débats thématiques, respectivement à l'assurance maladie, le mardi 18 novembre, et à la famille, le mercredi 19 novembre.