Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (Procédure accélérée - Suite)
M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
Discussion des articles (Suite)
ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 7 bis
M. le président. - Amendement n°40 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mme Létard et M. Henno.
Après l'article 7 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le directeur général de l'agence régionale de santé peut, après concertation des établissements parties de la convention et des élus locaux concernés, proposer des avenants à la convention de groupement hospitalier de territoire. Ces avenants concernent notamment l'évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s'avère inadapté. Dans la mesure du possible, chaque département comprend au moins un hôpital support.
M. Daniel Chasseing. - Avec cet amendement, l'Agence régionale de santé (ARS), en concertation avec les élus locaux et les établissements concernés, pourrait proposer des avenants à la convention de groupement, notamment sur l'évolution du périmètre. Chaque département devrait disposer d'au moins un hôpital support - aujourd'hui, cinq n'en ont pas. Il faut remédier aux inégalités territoriales d'accès aux soins. Le département est l'échelle la plus pertinente pour un groupement hospitalier de territoire (GHT).
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Cet amendement n'est pas opportun, compte tenu de la méfiance entourant encore les GHT. Évitons les mesures coercitives. Retrait ou avis défavorable.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l'autonomie. - Même avis.
L'amendement n°40 rectifié bis est retiré.
ARTICLE 8
M. le président. - Amendement n°127, présenté par le Gouvernement.
Rédiger ainsi cet article :
Le titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le chapitre VI est ainsi modifié :
a) La seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 6146-1 est supprimée ;
b) Après le même article L. 6146-1, il est inséré un article L. 6146-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 6146-1-2. - Par dérogation aux articles L. 6146-1 et L. 6146-1-1, le directeur et le président de la commission médicale d'établissement d'un établissement public de santé peuvent décider d'organiser librement le fonctionnement médical et à l'organisation des soins, conformément au projet médical d'établissement approuvé par le directoire.
« Cette décision est prise après avis conforme de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Le comité technique d'établissement est consulté.
« Dans le cadre de la dérogation mentionnée au premier alinéa du présent article, le directeur et le président de la commission médicale d'établissement nomment conjointement les responsables des structures médicales et médico-techniques ainsi créées, après avis de la commission médicale d'établissement. Le directeur prévoit, après consultation de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement, les modalités de participation et d'expression des personnels au fonctionnement de ces structures.
« Les modalités de cette organisation interne ainsi que ses conséquences sur les actions de coopération dans lesquelles l'établissement est engagé sont précisées dans le règlement intérieur de l'établissement. » ;
2° Il est ajouté un chapitre IX ainsi rédigé :
« Chapitre IX
« Simplification et liberté d'organisation
« Art. L. 6149-1. - Par dérogation aux dispositions du présent code relatives au directoire, à la commission médicale d'établissement, à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi qu'à l'organisation interne de l'établissement, notamment aux articles L. 6143-7-5, L. 6144-1, L. 6144-2, L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-9, un établissement peut organiser librement le fonctionnement médical, les soins et la gouvernance en son sein, conformément au projet d'établissement approuvé par le conseil de surveillance.
« Cette libre organisation est décidée conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d'établissement, après avis favorables de cette commission et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que, le cas échéant, du comité technique d'établissement et du conseil de surveillance.
« En tant que de besoin, le directeur prévoit, après consultation de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement, les modalités de participation des personnels au fonctionnement de ces structures et les modalités d'expression de ces mêmes personnels en leur sein.
« Les modalités de cette gouvernance et de cette organisation internes sont précisées dans le règlement intérieur de l'établissement.
« Art. L. 6149-2. - Des mesures réglementaires déterminent en tant que de besoin les modalités d'application des dispositions du présent chapitre. Sauf dispositions contraires, elles sont prises par décret en Conseil d'État. »
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Le Gouvernement souhaite rétablir l'article 8 dans la rédaction de l'Assemblée nationale, qui permet aux hôpitaux de s'organiser librement le plus rapidement possible grâce à deux dérogations.
M. Alain Milon, rapporteur. - La dérogation permettant de se passer de commission médicale d'établissement (CME) ou de commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique (CSIRMT) semble entourée des précautions nécessaires à l'article 8 ; il n'en est pas de même pour celle concernant le directoire. Celui-ci est formé de membres du personnel nommés par le directeur sur proposition de la CME, sans qu'ils en soient nécessairement membres. Les réserves du professeur Claris portent non sur l'utilité du directoire, mais sur le risque d'une trop grande distance avec les praticiens. Avis défavorable.
L'amendement n°127 n'est pas adopté.
L'article 8 est adopté.
ARTICLE 9
M. le président. - Amendement n°128, présenté par le Gouvernement.
Rédiger ainsi cet article :
L'article L. 6143-7-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa, le mot : « sept » est remplacé par le mot : « neuf » et le mot : « neuf » est remplacé par le mot : « onze » ;
2° Après le cinquième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« - un membre du personnel non médical nommé et, le cas échéant, révoqué par le directeur, après information du conseil de surveillance. Ce membre est nommé sur présentation d'une liste de propositions établie par le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. En cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme ce membre après avis du président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
« Le directeur peut en outre, après avis conforme du président de la commission médicale d'établissement et après concertation avec le directoire, désigner au plus trois personnalités qualifiées qui peuvent notamment être des représentants des usagers ou des étudiants. Ces personnalités participent avec voix consultative aux séances du directoire. »
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Cet amendement rétablit la rédaction de l'Assemblée nationale.
M. Alain Milon, rapporteur. - La conférence nationale des directeurs de CHU a fait valoir que les étudiants, exerçant temporairement dans l'établissement, n'ont pas de vision globale sur sa stratégie. De plus, la commission ne peut être favorable à un amendement qui reviendrait sur le principe de l'élection du président de la CSIRMT. Retrait ou avis défavorable.
L'amendement n°128 n'est pas adopté.
L'amendement n°149 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°111, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
Alinéa 10, première phrase
Remplacer les mots :
peut en outre, après avis conforme du président de la commission médicale d'établissement et après concertation du directoire, désigner
par le mot :
désigne
Mme Raymonde Poncet Monge. - Le Ségur a mis en évidence la nécessité de renforcer la démocratie sanitaire.
Le directoire appuie et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement. Chaque acteur de la santé doit y prendre sa place. En l'état actuel, ce n'est qu'une possibilité. Intégrer systématiquement les usagers et les étudiants dans le directoire serait un signal fort de démocratie sanitaire. Leur voix resterait consultative.
M. Alain Milon, rapporteur. - La faculté est préférable à l'obligation. Avis défavorable.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Même avis.
L'amendement n°111 n'est pas adopté.
L'article 9 est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 9
M. le président. - Amendement n°150, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 9
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La seconde phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-1-17 est supprimée ;
2° À la seconde phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-30-2, les mots : « ces sanctions » sont remplacés par les mots : « cette sanction » ;
3° L'article L. 162-30-4 est abrogé.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous sommes opposés à ce que les directeurs d'ARS puissent sanctionner financièrement un établissement qui ne respecterait pas ses obligations légales. Les ARS doivent être une boîte à outils et non le bras armé de Bercy pour imposer des fermetures de lits ou réorganiser des services. Évitons les pénalités financières : les donneurs d'ordre ne peuvent être les contrôleurs financiers.
M. Alain Milon, rapporteur. - En cohérence avec nos positions sur le moratoire de fermeture des établissements, avis défavorable.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable. J'aimerais adresser un message de soutien aux ARS, sur le pont depuis le début de la crise sanitaire. Leur seule utilité n'est pas de fermer des lits ! Les sanctions peuvent être utiles.
L'amendement n°150 n'est pas adopté.
L'article 9 bis est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 9 bis
M. le président. - Amendement n°8 rectifié ter, présenté par MM. Menonville et Chasseing, Mme Mélot, MM. Moga, Janssens et Wattebled, Mme F. Gerbaud, M. Burgoa, Mmes Joseph et N. Delattre, MM. Decool et Malhuret, Mme Vermeillet, MM. A. Marc, Guerriau et Bazin, Mme Herzog, MM. Longuet et Maurey, Mme M. Carrère, MM. Chauvet, Verzelen, Lagourgue, Lefèvre et Laménie, Mmes Billon et Garriaud-Maylam, MM. Levi et Détraigne, Mme Guillotin, MM. Gold, J.M. Arnaud et Fialaire et Mme Paoli-Gagin.
Après l'article 9 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le 1° de l'article L. 6143-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Les programmes d'investissement relatifs aux travaux et équipements matériels lourds ; »
2° L'article L. 6143-5 est ainsi modifié :
a) Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;
b) Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement renforce l'implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé, tout en renforçant le rôle de celui-ci.
Il élargit le champ d'intervention du conseil de surveillance au programme d'investissement de l'établissement et prévoit la participation du président de la région - qui joue un rôle important dans l'organisation du parcours de soin - au sein du conseil de surveillance. La présidence du conseil de surveillance serait désignée exclusivement parmi les représentants des collectivités territoriales, et non plus parmi les personnalités qualifiées.
M. le président. - Amendement n°13 rectifié quater, présenté par MM. Menonville, Chasseing et Malhuret, Mme Mélot, MM. Lefèvre et Mizzon, Mme Billon, MM. Louault, Daubresse, Burgoa, Guérini, B. Fournier, Verzelen et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Levi, Mme Guillotin, MM. Gold, Fialaire, Longeot, Wattebled, Duplomb et J.M. Arnaud, Mme Paoli-Gagin et MM. Capus et Decool.
Après l'article 9 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;
2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.
M. Daniel Chasseing. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°9 rectifié ter, présenté par MM. Menonville et Chasseing, Mme Mélot, MM. Moga, Janssens, Wattebled et Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Courtial et Burgoa, Mmes Joseph et N. Delattre, MM. Decool et Malhuret, Mme Vermeillet, MM. A. Marc, Guerriau et Bazin, Mme Herzog, MM. Longuet et Maurey, Mme M. Carrère, MM. Chauvet, Verzelen, Lagourgue et Laménie, Mmes Billon et Garriaud-Maylam, M. Levi, Mme Gruny, M. Détraigne, Mme Guillotin, MM. Gold, J.M. Arnaud et Fialaire et Mme Paoli-Gagin.
Après l'article 9 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 1° de l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant ».
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement prévoit la participation du président du conseil régional ou de son représentant au sein du conseil de surveillance, parmi les représentants des collectivités territoriales désignés.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements nos8 rectifié ter et 9 rectifié ter au profit de l'amendement n°13 rectifié quater, dont la rédaction est meilleure.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable à ces amendements. Limiter le choix du président du conseil de surveillance aux seuls élus locaux est trop réducteur : pourquoi exclure les représentants des usagers ?
M. Bernard Jomier. - L'amendement n°13 rectifié quater ne me semble pas les exclure.
Les amendements nos8 rectifié ter et 9 rectifié ter sont retirés.
L'amendement n°13 rectifié quater est adopté et devient un article additionnel.
L'article 9 ter est adopté.
ARTICLE 10
M. le président. - Amendement n°138, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Supprimer cet article.
Mme Laurence Cohen. - L'intérim médical est un vrai problème. Lors de notre tour de France des hôpitaux et des Ehpad, nous avons rencontré des directeurs d'hôpitaux qui passent des heures à combler les postes vacants et s'arrachent les cheveux car les salaires demandés sont très importants.
Les mesures existantes sont insuffisantes. Ne sanctionnons pas les directeurs, car nous aggraverions encore la pénurie de personnel.
Revenons plutôt aux sources : il faut embaucher dans les hôpitaux, revaloriser les professions et les salaires. Le Ségur est un premier pas, mais un tout petit pas. Les personnels attendaient le rattrapage du gel du point d'indice depuis dix ans, soit 300 euros ; ils n'ont reçu que 180 euros, soit 120 euros de perte de pouvoir d'achat.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable. Vous supprimez un article entièrement récrit par la commission des affaires sociales.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - La situation dramatique des hôpitaux, la pénurie de personnel et le problème de l'intérim sont des constats partagés. Chacun ici a pu rencontrer des directeurs d'hôpitaux qui appellent à l'aide.
Vous êtes défavorables, certes, mais vous n'apportez aucune solution. C'est un peu court ! Ne peut-on pas nourrir un peu ce débat ?
Avec le ministre de la Santé, nous avons eu des débats enrichissants, même quand nous étions en désaccord. Balayer ainsi les amendements d'un revers de main, ce n'est pas possible. Je ne parle pas du rapporteur, car nous avons travaillé en commission à la réécriture de l'article...
M. Daniel Chasseing. - Je ne voterai pas cet amendement. Mais dans les hôpitaux, certains urgentistes veulent être embauchés à 70 % pour être davantage payés en faisant de l'intérim sur 30 % de leur temps ! S'ils étaient mieux payés, cela n'arriverait pas.
Dans le secteur médico-social, il y a des carences d'infirmières, mais on arrive facilement à en trouver en intérim, car elles sont davantage payées. Rémunérons davantage le personnel pour les gardes.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet article donne une injonction paradoxale. La maltraitance, c'est de ne laisser le choix qu'entre deux mauvaises solutions.
On demande au chef d'établissement d'assurer la continuité de service, mais on lui bloque ses surfacturations pour l'intérim.
L'ARS doit vérifier que tout le monde applique la règle, pour assécher l'offre de mercenaires. Elle doit résoudre le problème de la valorisation des gardes, prendre ses responsabilités au lieu d'en profiter pour fermer les services !
Certains soignants choisissent aussi l'intérim pour maîtriser leur temps et l'articulation entre vie familiale et professionnelle. (Mme Marie Mercier le conteste.) Le Gouvernement doit régler ce problème.
L'amendement n°138 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°51, présenté par Mme Préville.
Rédiger ainsi cet article :
L'article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Dans un délai maximal de six mois après la publication de la loi n° ... du ... visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, les agences régionales de santé établissent, chacune en ce qui les concerne, un état des lieux du respect des conditions fixées par la réglementation concernant les rémunérations des praticiens réalisant des vacations ou facturées par les entreprises de travail temporaire. Cet état des lieux comprend une analyse des impacts d'une mise en conformité des rémunérations avec les conditions fixées par la règlementation.
« Au vu de cet état des lieux, les agences régionales de santé élaborent, chacune en ce qui les concerne et avec le concours, notamment, des groupements hospitaliers de territoire concernés, un plan territorial de continuité des soins visant à prévoir l'ensemble des dispositions garantissant la réponse aux besoins de santé des territoires et éviter toute carence des services des soins à compter de la mise en conformité systématique des rémunérations avec les conditions fixées par la règlementation.
« L'élaboration de l'état des lieux et du plan territorial de continuité des soins associe les élus, les professionnels des établissements concernés et les représentants des usagers.
« Dans un délai de six mois, quand le comptable public constate que le montant de rémunération excède les plafonds prévus par la réglementation, le comptable public est autorisé à procéder à l'ajustement de la rémunération conformément aux conditions prévues par la réglementation. Sans délai, il en informe le praticien ou l'entreprise de travail temporaire concernés ainsi que le directeur de l'établissement public de santé. Le directeur de l'établissement public de santé en informe sans délai le directeur de l'agence régionale de santé concernée qui met en oeuvre, le cas échéant, le plan territorial de continuité des soins. »
Mme Angèle Préville. - Cet amendement a été travaillé avec les directeurs d'hôpitaux comme celui de Figeac, dans le Lot.
L'article 10 pourrait aboutir à la fermeture d'établissements : certains praticiens ne viendraient plus dans les territoires ruraux sans une rémunération attractive. Préférons un ajustement à la judiciarisation.
Cet amendement permet aux ARS de dresser un état des lieux du respect des conditions fixées par la réglementation concernant les rémunérations des praticiens vacataires ou facturées par les entreprises de travail temporaire.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à cet amendement qui revient sur la réécriture de l'article par la commission.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. - Avis défavorable.
M. Bernard Jomier. - Monsieur le rapporteur, votre argumentation est un peu courte ! Mme Buzyn avait fait de la lutte contre l'intérim médical - qu'elle qualifiait de mercenariat - une priorité. Dix-huit mois après, il faut bien constater que les mesures prises sont inopérantes. Je ne lui en fais pas le reproche, mais il faut trouver des solutions.
C'est la loi de l'offre et de la demande : en cas de pénurie, certains font des affaires. Mais vous ne réglerez rien en interdisant à ces personnes de travailler. Faisons un effort de cadrage.
Le groupe SER ne votera pas cet article dans cette rédaction ni dans sa rédaction initiale.
M. Daniel Chasseing. - Je m'abstiendrai sur cet amendement car dans certains petits établissements, les personnels de garde aux urgences touchent 220 à 230 euros la nuit, contre 1 500 euros s'ils étaient en intérim ! Il faut des sanctions, mais il faut aussi que les ARS comprennent les difficultés des petits hôpitaux.
M. Alain Milon, rapporteur. - Trois amendements reviennent sur notre réécriture de l'article 10. J'avais réservé ma réponse détaillée à l'amendement n°120 du Gouvernement.
L'amendement n°51 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°129, présenté par le Gouvernement.
Alinéa 1
Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :
I. - L'article L. 6146-3 du code de santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le directeur général de l'agence régionale de santé, lorsqu'il est informé par le comptable public de l'irrégularité d'actes juridiques conclus par un établissement public de santé avec une entreprise de travail temporaire, en application du présent article, ou avec un praticien pour la réalisation de vacations, en application du 2° de l'article L. 6152-1, défère ces actes au tribunal administratif compétent. Il en avise alors sans délai le directeur de l'établissement concerné ainsi que le comptable public.
« Lorsque le comptable public constate, lors du contrôle qu'il exerce sur la rémunération du praticien ou sur la rémunération facturée par l'entreprise de travail temporaire, que ce montant excède les plafonds réglementaires, il procède au rejet du paiement de la rémunération irrégulière. Dans ce cas, il en informe le directeur de l'établissement public de santé qui procède à la régularisation de cette dernière conformément aux conditions fixées par la réglementation. »
M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. - Je ne désespère pas de vous convaincre sur ce point clé du texte.
En 2012, alors député, j'ai commis un rapport sur les dérives de l'intérim médical, qui étaient alors moins connues. Certains établissements avaient pris l'habitude de passer par des agences d'intérim ou des contrats de gré à gré extrêmement onéreux. Cela a conduit à la lassitude des équipes, qui voyaient les intérimaires gagner en une semaine ce qu'ils gagnaient en un mois, et au recrutement de médecins étrangers, proposés notamment par des entreprises luxembourgeoises, parfois de grande qualité, parfois non...
J'estimais que cela concernait 5 000 médecins pour un coût de 500 millions d'euros par an, avec un effet d'entraînement massif.
Mes propositions n'avaient pas été retenues par la majorité dont je faisais alors partie, mais Mme Buzyn a pris un décret dès 2017 qui a plafonné la garde de 24 heures à 1 200 euros - ce n'est pas non plus payé au lance-pierre !
Depuis 2012, ce phénomène a encore augmenté, touchant jusqu'aux CHU. J'ai encore une messagerie liée à mon ancienne activité : j'ai récemment reçu une offre pour 24 heures de travail à 2 000 euros nets, avec une prime de précarité de 20 % et des avantages en nature pour l'alimentation et les transports !
Les chefs d'établissement sont pris à la gorge : c'est ça ou la fermeture d'un bloc. Dans la plupart des cas, la chambre régionale des comptes ferme les yeux ; parfois, elle les traduit devant le tribunal administratif et certains directeurs ont été condamnés - souvent symboliquement - mais ils n'avaient pas le choix ! Certains intérimaires appellent l'hôpital la veille de leur garde pour le mettre en concurrence avec un autre établissement ! (Mme Marie Mercier s'en scandalise.) Ce n'est pas la règle, mais les gardes de 24 heures payées 1 300 euros à l'époque sont maintenant passées à 2 500 ou 3 000 euros ! Il faut que cela cesse !
Les mesures de 2017 - un plafonnement réglementaire contrôlé a posteriori - étaient importantes mais non suffisantes. Certains hôpitaux l'ont appliqué, s'attirant le boycott d'un syndicat sans visage ; d'autres, non.
Nous proposons aujourd'hui l'arme ultime : un contrôle a priori rendant impossible tout contournement de la règle, afin d'arrêter la surenchère et tarir l'inflation de l'intérim. Le seul moyen d'être sûr que plus aucun directeur d'hôpital ne cède aux agences ou aux mercenaires, c'est qu'il puisse leur dire : je voudrais bien vous payer 3 000 euros, mais je ne pourrai pas vous les verser, le chèque ne partira pas.
Cette solution supprime l'épée de Damoclès suspendue au-dessus du directeur. Je travaille ce sujet depuis dix ans avec les acteurs concernés. Il n'y a pas d'autre moyen.
Je peux vous donner une liste d'hôpitaux en déficit uniquement à cause de ces surdépenses d'intérim médical. Ce que propose la commission n'est pas très différent du contrôle a posteriori actuel. On peut toujours imputer ces surdépenses sur un titre ou un autre afin de les rendre invisibles dans les comptes, en les noyant dans la masse. Mais si vous vous opposez au contrôle a priori, peut-être est-ce que vous considérez qu'un hôpital doit pouvoir dans certaines conditions continuer à surpayer ? (Applaudissements sur les travées du RDPI ; M. Pierre Louault applaudit également.)
M. le président. - Amendement n°130, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Alinéa 1
1° Première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
qui en informe le référent déontologue
2° Deuxième phrase
Compléter cette phrase par les mots :
et le référent déontologue
M. Bernard Jomier. - Lorsque le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées au titre du travail temporaire - qui doit obligatoirement figurer à l'état des prévisions de recette et de dépenses (EPRD) - dépasse le plafond défini par décret, le directeur général de l'ARS renvoie ce document aux directeurs d'établissement et réserve son approbation ; à l'issue de l'exécution du budget de l'établissement, si le compte financier fait apparaître un dépassement du plafond, le directeur de l'ARS doit déférer au tribunal administratif tous les actes prouvant que l'établissement a eu recours au travail temporaire et en avise sans délai le conseil de surveillance de l'établissement.
Nous demandons simplement avec cet amendement que le déontologue de l'hôpital soit informé, au même titre que le directeur d'établissement et le conseil de surveillance.
M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons pris connaissance du rapport d'Olivier Véran - rapport à l'intention du groupe socialiste. Son titre était intéressant : « Cherche médecin coûte que coûte », et non pas « quoi qu'il en coûte ». (Sourires et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Notre désaccord ne porte pas sur les finalités, mais sur la méthode. Il y a plusieurs stades du processus. L'article 10 initial attribuait au comptable public une mission qui relève du directeur général de l'ARS : c'est une déresponsabilisation.
Avis défavorable à l'amendement n°129, même si nous espérons en rediscuter en CMP. Défavorable également à l'amendement n°130.
M. Olivier Véran, ministre. - Même avis sur l'amendement n°130.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Monsieur le ministre, je partage votre constat. Les directeurs d'hôpitaux du Pas-de-Calais rencontrent les mêmes difficultés avec les agences d'intérim et leurs tarifs exorbitants. Cela ne peut plus continuer !
Mais qui doit-on sanctionner : les directeurs ou ces agences ? Il faudrait interdire les pratiques de ces entreprises ! Ce sont elles qu'il faut encadrer !
On oublie trop la question du manque de personnel dans les hôpitaux publics. S'il y avait plus de personnel, les directeurs n'auraient pas besoin de recourir à l'intérim.
Mme Laurence Cohen. - J'apprécie l'intervention du ministre, qui rappelle la réalité de l'hôpital - j'ai en mémoire les témoignages de directeurs d'hôpitaux confrontés à cette inflation.
Mais je ne doute que l'on réussisse à tarir ces pratiques tant que l'on manquera de personnel à l'hôpital. Il faudrait, parallèlement, créer les conditions d'une appétence pour le travail à l'hôpital, ce qui passe par une revalorisation du salaire et des conditions de travail. Votre amendement aboutit en fin de compte à sanctionner les directeurs : c'est un peu radical.
Mme Véronique Guillotin. - Le constat est partagé sur tous les bancs. À l'hôpital où je travaillais, certaines équipes d'intérim sont devenues pérennes... avec des salaires hors normes.
Mme Buzyn a eu le courage de s'attaquer au problème. Certaines ARS ont joué le jeu, d'autres non. Cela n'a pas abouti mais je voterai l'amendement du Gouvernement. Le problème va peut-être se décaler au Luxembourg, certes... mais avançons et tentons cette solution.
M. Roger Karoutchi. - Une fois n'est pas coutume, je ne suivrai pas le rapporteur et voterai l'amendement du Gouvernement. Je suis un hypocondriaque et j'ai deux frères médecins qui me trouvent toujours des problèmes...(Sourires) Ajoutez à cela que je ne suis toujours pas vacciné ! (Sourires) Mes frères m'ont sensibilisé à cette question de l'intérim médical.
Mme Apourceau-Poly veut contrôler les agences ? Je n'y crois pas. Les directeurs d'hôpitaux doivent être protégés : le meilleur moyen est de faire en sorte qu'ils puissent dire : nous ne pouvons pas vous payer ce que vous demandez. (M. Olivier Véran le confirme.) L'amendement est peut-être un peu trop strict, mais au moins peut-on espérer un résultat efficace et concret. Mon changement d'opinion montre toute l'utilité du débat parlementaire.
Mme Florence Lassarade. - En 2017, à mon arrivée au Sénat, j'ai divisé par deux mes astreintes à la maternité de l'hôpital, et ai été remplacée par des intérimaires qui ont coûté deux fois plus cher.
Pendant trente ans, combien d'économies n'ai-je pas fait faire à mon hôpital ? La vraie question, c'est la bientraitance des praticiens hospitaliers en place, les conditions de travail et l'allègement des lourdeurs administratives.
Ma collègue a démissionné de ses astreintes, écoeurée par ce qu'on donnait aux intérimaires. Si nous continuons comme cela, il n'y aura plus de vocations et nous devrons faire travailler des mercenaires de toute l'Europe...
Mme Élisabeth Doineau. - Je remercie le ministre d'avoir partagé ses réflexions. Le groupe UC considère que les propositions de la commission des affaires sociales sont insuffisantes ; après avoir entendu le ministre, nous voterons l'amendement du Gouvernement. Il faut protéger les directeurs d'hôpital, mais aussi les membres des conseils de surveillance.
La concurrence entre établissements et entre médecins est délétère. La santé est plus que jamais l'un des piliers de notre pacte national et nous voulons le meilleur pour nos concitoyens. Arrêtons les primes, nous arrêterons les chasseurs de primes. Adoptons cet amendement : il sera toujours temps de l'évaluer plus tard.
M. Bernard Jomier. - Je remercie le ministre pour ses explications. Nous avons échappé à une clôture prématurée du débat, comme cela a été le cas sur de nombreux sujets, avec ces deux mots lapidaires : avis défavorable. Le Gouvernement propose un pari. Je ne suis pas convaincu, mais on verra bien !
La question des docteurs juniors devra aussi être traitée.
Le groupe SER ne votera pas l'amendement du Gouvernement afin de ne pas clore la discussion avant la CMP. Nous serions prêts à suivre le Gouvernement, mais pas sur les sanctions aux directeurs, qui ne nous paraissent pas indispensables.
M. René-Paul Savary. - Le sujet est complexe, sachons rester humbles. M. le ministre a beaucoup de certitudes (M. le ministre se récrie.), comme Mme Buzyn quand elle présentait, il y a dix-huit mois, les mesures qui devaient définitivement régler le problème...
L'amendement du Gouvernement apporte une réponse pour les hôpitaux publics, mais pas pour les Espic. Les mercenaires se tourneront donc vers les cliniques privées, qui ont, elles aussi, des difficultés.
Je propose donc de suivre la commission, afin que la discussion se poursuive.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Les gouvernements successifs ont une grande responsabilité dans les vacances de postes à l'hôpital. Prenez garde, car vous allez reproduire la même situation dans le médico-social et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), exclus du Ségur. Vous bloquez les agréments salariaux ; désormais, les aides-soignants sont payés au Smic. Le recours à l'intérim s'envole, y compris dans les SSIAD.
M. Olivier Véran, ministre. - Ils sont revalorisés avec le Ségur.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Dans certains Ehpad de Lyon, le taux atteint 50 % du personnel ! Vous bloquez les revalorisations, faites monter l'intérim, puis vous vous plaignez des déficits et des mercenaires... Même quand les règles sont à peu près respectées, c'est la culbute : l'intérimaire perçoit deux fois plus que les soignants au Smic ! Ne reproduisez pas cette situation dans le médico-social.
M. Olivier Henno. - Il y a urgence à régler ce problème de l'intérim, qui est autant une question économique que de santé.
Quand l'inflation galope, il faut contrôler les prix, au moins dans un premier temps. Certes, il y a une pénurie de médecins, héritage du numerus clausus, mais je sens des rigidités et des résistances à former plus de médecins, y compris dans les facultés. Pourquoi ? Même à moyen terme et long terme, nous ne sommes pas en mesure de résoudre le problème des déserts médicaux, qui devient insupportable.
M. Olivier Véran, ministre. - Merci pour ce débat de fond.
Monsieur Jomier, il n'y a aucune sanction financière des directeurs, seulement une saisine du tribunal administratif. Les directeurs sont protégés.
Oui, il faut aussi rendre les métiers plus attractifs. Nous augmentons l'indemnité de service public exclusif pour les médecins faisant tout leur service à l'hôpital public : 4 200 euros nets en début de carrière, 6 000 euros par la suite, auxquels s'ajoute la rémunération des gardes et astreintes.
Les agences d'intérim sont censées respecter la loi : il y a une majoration de 10 % en cas de travail temporaire, pas de 300 % !
Surtout, la majorité des contrats sont conclus de gré à gré, sans passer par une agence d'intérim. À l'occasion de mon rapport de 2012, j'avais dénoncé devant les caméras une agence luxembourgeoise, grand recruteur de médecins étrangers, qui n'était en réalité qu'une boîte aux lettres... Je n'ai toujours pas reçu la plainte en diffamation promise.
L'amendement n°129 est adopté.
L'amendement n°130 n'a plus d'objet.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'article 10 modifié, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 10
M. le président. - Amendement n°139, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 10
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le fait de méconnaître, pour les entreprises de travail temporaire, le plafond défini au deuxième alinéa du présent article est puni d'une amende de 15 000 euros. »
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Certes, des médecins négocient directement avec le directeur de l'hôpital.
Plutôt que de sanctionner les hôpitaux publics qui n'ont pas d'autre choix, faute de personnel suffisant, il convient toutefois de sanctionner les entreprises de travail temporaire qui exagèrent.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable. Cet amendement méconnaît le principe de proportionnalité de la peine et fait peser toute la responsabilité sur l'entreprise d'intérim.
M. Olivier Véran, ministre. - Avis défavorable.
C'est les montagnes russes, au Sénat : vous adoptez l'amendement n°129, mais rejetez l'article 10 ! Cela dit, j'ai entendu le message et me réjouis que la discussion se poursuive en CMP avec, je l'espère, la conclusion positive que l'hôpital attend.
L'amendement n°139 n'est pas adopté.
ARTICLE 11 (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°167, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa de l'article L. 6143-2 est ainsi modifié :
a) À la fin de la troisième phrase, les mots : « et un projet social » sont remplacés par les mots : « , un projet social et un projet de gouvernance et de management » ;
b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Le projet d'établissement comprend un volet éco-responsable qui définit des objectifs et une trajectoire afin de réduire le bilan carbone de l'établissement. Il comporte également un volet numérique visant à assurer l'interopérabilité des outils numériques utilisés et leur déploiement au sein de l'établissement. » ;
2° Après l'article L. 6143-2-2, il est inséré un article L. 6143-2-... ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-2-.... - Le projet de gouvernance et de management participatif de l'établissement définit les orientations stratégiques en matière de gestion de l'encadrement et des équipes médicales, paramédicales, administratives, techniques et logistiques, à des fins de pilotage, d'animation et de motivation à atteindre collectivement les objectifs du projet d'établissement. Il prévoit les modalités de désignation des responsables hospitaliers. Il tient compte, en cohérence avec le projet social mentionné à l'article L. 6143-2-1, des besoins et des attentes individuels et collectifs des personnels dans leur environnement professionnel, notamment pour ceux en situation de handicap. Il comporte un volet spécifique dédié à l'accompagnement et au suivi des étudiants en santé. Il porte également sur les programmes de formation managériale dispensés obligatoirement aux personnels médicaux et non médicaux nommés à des postes à responsabilités. Il comprend enfin des actions de sensibilisation aux enjeux d'égalité entre les femmes et les hommes ainsi que des actions de prévention des risques psychosociaux auxquels peuvent être exposés de manière spécifique les personnels soignants, médicaux et paramédicaux. »
M. Dominique Théophile. - Cet amendement rétablit l'article 11 en ajoutant un volet numérique afin d'assurer l'interopérabilité des outils.
La mise en place d'un plan managérial au sein des établissements de santé reprend une recommandation du rapport Claris. C'est un facteur de simplification et d'amélioration du système de santé.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a supprimé cet article, considérant qu'il était satisfait par les composantes du projet d'établissement. Retrait ou avis défavorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Avis favorable. C'est une recommandation du rapport Claris, nous en avons parlé lors du Ségur.
« Managérial » n'est pas un gros mot. Cela ne signifie pas imposer à l'hôpital une logique d'entreprise, mais améliorer la qualité de vie au travail, les relations entre les personnes, créer une dynamique collective. Il faut l'entendre dans le sens de pilotage des équipes et conduite de projets collectifs.
L'amendement n°167 n'est pas adopté.
L'article 11 demeure supprimé.
ARTICLE 11 BIS
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales . - La Paces (première année commune aux études de santé) a été remplacée par le PASS (Parcours santé accès spécifique) et la LAS (licence accès santé).
Cette année, des places sont réservées aux redoublants de l'ancien système, faisant chuter le taux de réussite des étudiants en PASS à 10 % maximum.
La loi avait anticipé cette injustice mais sur le terrain, le taux de réussite en première année ne dépasse pas 5 à 10 %, faute de places supplémentaires. En Paces, il suffisait de s'inscrire pour redoubler ; en PASS, il faut avoir validé son année en licence pour espérer une deuxième chance.
Que proposez-vous pour corriger cette injustice ?
La présidente Deroche a interrogé Mme Vidal hier, mais sa réponse ne nous a pas satisfaits.
M. le président. - Amendement n°142, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Au début
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « , et la lutte contre les comportements sexistes, racistes et homophobes » .
Mme Laurence Cohen. - Le livre Omerta à l'hôpital du docteur Valérie Auslender, paru en 2017, a libéré la parole des étudiants sur les comportements sexistes, racistes et homophobes dont sont victimes les internes. Ainsi, 93 % des étudiantes en médecine générale déclarent avoir subi des violences psychologiques, 53 % des violences sexuelles et sexistes, 49 % des violences physiques et 20 % un bizutage.
Il faut mettre un terme au comportement d'une minorité qui jette l'opprobre sur la majorité des personnels hospitalier, accompagner les victimes et sensibiliser le personnel. Nous proposons que cette lutte, qui est une priorité nationale, fasse partie intégrante des objectifs du projet social de l'établissement.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il ne nous a pas paru souhaitable d'énoncer limitativement les cas de discrimination, même si nous sommes évidemment d'accord sur le fond. Retrait ou avis défavorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Les projets d'établissements comportent déjà une interdiction des comportements discriminatoires, abusifs ou humiliants. Je le prends comme un amendement d'appel : retrait ?
Depuis la suppression du numerus clausus, il y a plusieurs voies d'entrée en médecine ; on diversifie les profils sociaux et territoriaux, c'est très bien. Nous sommes dans une année de transition. Pour les étudiants en première année, il y a parfois un peu moins de places que l'année dernière. Il y aura le même nombre de places pour les redoublants en Paces. Avec Mme Vidal, nous réunirons les acteurs fin mars, avec un objectif d'au moins 10 % des étudiants reçus en deuxième année.
Mme Florence Lassarade. - C'est insuffisant !
M. Olivier Véran, ministre. - Dès l'année prochaine, ce sera bien plus.
M. René-Paul Savary. - Le sujet soulevé par l'amendement de Mme Cohen est important, mais je suivrai la commission.
Il y a désormais pas moins de quatre voies pour l'entrée en médecine : Paces, PASS, LAS et licence sciences avec option santé. Faut-il supprimer le PASS, comme le font les universités de Strasbourg de Reims ? L'impossibilité de redoubler dans le nouveau PASS est anxiogène.
M. Olivier Véran, ministre. - On peut faire une LAS.
M. René-Paul Savary. - Il faut choisir entre tenter médecine à tout prix ou faire plutôt une LAS... Évitons de mettre les étudiants en situation d'échec, et simplifions les parcours. (Mme Florence Lassarade applaudit.)
L'amendement n°142 n'est pas adopté.
L'article 11 bis est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 11 bis
M. le président. - Amendement n°121 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Chatillon, Mme Deromedi, MM. Pellevat, Regnard, Brisson, Burgoa et Sol, Mmes Canayer et Belrhiti, M. Lefèvre, Mmes M. Mercier, Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, MM. Charon et Bouchet, Mme Boulay-Espéronnier, M. Laménie et Mmes Gruny et Lherbier.
Après l'article 11 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 6143-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-2-... ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-2-.... Le projet psychologique prévu à l'article L. 6143-2 comporte plusieurs volets relatifs aux activités cliniques des psychologues, à leurs activités de formation et de recherche, ainsi que les modalités de leur organisation et de leur structuration dans l'établissement.
« Lorsque l'effectif des psychologues le permet, il prévoit la désignation de psychologues coordonnateurs chargés de leur encadrement hiérarchique de proximité. »
Mme Marie Mercier. - Depuis la loi Santé du 26 janvier 2016, le projet des établissements publics de santé doit inclure un projet psychologique. Cet amendement en précise la structure et le contenu afin de faciliter son élaboration.
M. Alain Milon, rapporteur. - C'est une matière marginale par rapport au projet médical : sagesse.
M. Olivier Véran, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°121 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°145, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 11 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-8-... ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-8-.... - La facturation d'honoraires supérieurs aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l'article L. 160-13 est interdite dans les établissements publics de santé. »
Mme Laurence Cohen. - Nous ne remettons pas en cause la possibilité d'exercice mixte au sein de l'hôpital public, mais l'encadrons.
Les dépassements d'honoraire progressent fortement : en 2016, 2 180 praticiens hospitaliers ont facturé 70 millions d'euros de dépassements d'honoraires ; la moitié des 4 722 praticiens concernés sont installés en secteur 2.
Les consultations et les actes réalisés à l'hôpital ne doivent pas entraîner de dépassements pour les patients qui ne disposent pas du libre choix. En outre, cela renforce les inégalités d'accès aux soins.
À l'AP-HP, 350 praticiens ont une activité libérale - soit 7 % d'entre eux - mais ils représentent 55 % des honoraires privés facturés dans les hôpitaux publics, pour 39 millions d'euros. Ces chiffres sont inacceptables.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement est incompatible avec l'amendement de Bernard Bonne adopté hier. Retrait ou avis défavorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°145 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°38 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud et MM. Moga, Genet, Meurant, Longeot et Sautarel.
I. - Après l'article 11 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. - » ;
b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« II. - Un rapport du directeur général de l'agence régionale de santé, établi après concertation des représentants des organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, évalue les besoins de formation de professionnels de santé de la région pour la durée du schéma régional de santé mentionné à l'article L. 1434-2 du présent code. » ;
2° Après le 2° de l'article L. 4383-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« La proposition mentionnée au 1° ainsi que le schéma mentionné au 2° du présent article tiennent compte de besoins identifiés par le schéma régional de santé mentionné au 2° de l'article L. 1434-2 du présent code.
« Ils s'appuient sur le rapport mentionné au II de l'article L. 1434-4. »
II. - En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigé :
Chapitre...
Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs
M. Daniel Chasseing. - La quatrième mesure du Ségur vise à augmenter le nombre de professionnels paramédicaux formés, sachant que 10 % des postes sont vacants, ce qui correspond à un besoin de formation de 34 000 infirmiers et 24 000 aides-soignants.
L'évaluation des besoins doit s'appuyer sur le schéma régional de santé, et l'ARS éclairer les besoins arrêtés dans le cadre du schéma régional des formations sanitaires. Les organisations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés doivent être consultées.
Dans les Ehpad, le taux d'encadrement atteint 0,3 à 0,35 pour les soignants. Il faudrait atteindre un taux de 0,6 par pensionnaire.
M. le président. - Amendement n°186 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Après l'article 11 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. - » ;
b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« II. - Un rapport du directeur général de l'agence régionale de santé, établi après concertation des représentants des organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, évalue les besoins de formation de professionnels de santé de la région pour la durée du schéma régional de santé mentionné à l'article L. 1434-2 du présent code. » ;
2° Après le 2° de l'article L. 4383-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« La proposition mentionnée au 1° ainsi que le schéma mentionné au 2° du présent article tiennent compte de besoins identifiés par le schéma régional de santé mentionné au 2° de l'article L. 1434-2 du présent code.
« Ils s'appuient sur le rapport mentionné au II de l'article L. 1434-4. »
Mme Véronique Guillotin. - Les fédérations sont invitées à siéger dans les comités de pilotage, mais ce n'est pas toujours le cas dans les faits. D'où l'intérêt de ce rapport.
M. Alain Milon, rapporteur. - Ces amendements sont satisfaits par l'article 4. Retrait ?
M. Olivier Véran, ministre. - Même avis. Le 11 février, nous avons signé un accord majoritaire étendant les accords du Ségur aux SSAD et SSIAD rattachés à des établissements publics de santé. La mission Lafourcade se poursuit par ailleurs.
Les amendements nos38 rectifié et 186 sont retirés.
L'article 12 est adopté.
ARTICLE 13
M. Philippe Mouiller . - Cet article améliore les modalités de gouvernance des mutuelles. Il serait logique que ces dispositions trouvent un prolongement pour les mutuelles d'assurance, par voie réglementaire.
L'article 13 est adopté, de même que les articles 13 bis et 13 ter
CHAPITRE VI : Simplification des démarches des personnes en situation de handicap
M. le président. - Amendement n°34 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme Guillotin, M. Gold, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire et Longeot et Mme N. Delattre.
Compléter cet intitulé par les mots :
et des personnes âgées dépendantes
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement inclut les personnes âgées dépendantes dans le champ du chapitre VI.
L'amendement n°34 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, est retiré.
ARTICLE 14
M. le président. - Amendement n°112, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
Alinéa 1, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
en collaboration avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées
Mme Raymonde Poncet Monge. - L'article 14 crée une plateforme numérique nationale d'information et de services personnalisés destinée aux personnes en situation de handicap. C'est une réelle avancée, mais sa mise en oeuvre ne devra pas se faire au détriment de l'accueil physique et téléphonique.
La plateforme, qui sera gérée par la Caisse des dépôts, doit être élaborée avec les usagers dès l'amont - d'où l'intérêt d'impliquer le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH).
M. Alain Milon, rapporteur. - Votre rédaction n'est pas très précise. Le CNCPH n'a pas les moyens de gérer une telle plateforme. Il fait déjà partie du comité des parties prenantes installé par Mme Cluzel le 10 décembre 2020, et sera donc associé à la conception des services proposés. Enfin, le CNCPH n'a pas manifesté d'inquiétude à ne pas être mentionné dans le texte de loi. Avis défavorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Même avis.
L'amendement n°112 est retiré.
M. le président. - Amendement n°41 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme Guillotin, M. Gold, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel et Mme N. Delattre.
Alinéa 2
Après le mot :
e?tablies
insérer les mots :
par chaque département
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement précise que l'accueil physique et téléphonique complémentaire est assuré par le département, avec des antennes cantonales. C'est l'échelon le plus efficace.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable à cette précision utile.
M. Olivier Véran, ministre. - Pour moi, l'amendement est satisfait.
L'amendement n°41 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°2 rectifié, présenté par Mmes Puissat et Lavarde, MM. Courtial et Cardoux, Mme Belrhiti, MM. Bascher, Chatillon et Bonhomme, Mme Joseph, MM. Bouloux, Lefèvre et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Bouchet, Mme Deromedi, MM. Belin, Burgoa, Cambon, Savin et B. Fournier, Mme F. Gerbaud, M. Charon, Mmes Chauvin et Di Folco, M. Bazin, Mme Borchio Fontimp, M. Le Gleut, Mme Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Gueret et Brisson et Mmes Bellurot et Gruny.
Après l'alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
La définition des services personnalisés mis en place dans le cadre de la plateforme mentionnée au premier alinéa du présent article se fait en concertation avec les départements.
Mme Christine Lavarde. - Cet amendement associe les départements, en charge de l'autonomie, à la définition des services proposés par la plateforme.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Satisfait.
L'article 2 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°54 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes Gatel et Dindar, MM. Kern, Maurey, P. Martin, Chauvet, Duffourg et Delcros, Mmes Létard, Jacquemet, N. Goulet, Vermeillet, Billon, Saint-Pé et Guidez et MM. Levi, Hingray, Le Nay, Lafon, Laugier et S. Demilly.
Après l'alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
Toute proposition de conclusion d'une démarche en ligne est accompagnée de la transmission, de manière claire et accessible, des coordonnées des structures de proximité directement concernées par l'objet de la démarche en capacité de proposer un accueil physique aux utilisateurs.
M. Olivier Henno. - Cet amendement assure à l'utilisateur de la plateforme l'accès aux contacts des structures de proximité, afin qu'il puisse s'adresser à elles pour tout conseil.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut bien sûr éviter que les services numériques ne se substituent totalement aux services existants, mais un tel niveau de détail ne relève pas de la loi. Le CNCPH fait partie du comité des parties prenantes, il veillera à l'accessibilité des informations. Retrait ou avis défavorable.
M. Olivier Véran, ministre. - Même avis.
L'amendement n°54 rectifié est retiré.
L'article 14, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 14
L'amendement n°7 n'est pas défendu.
L'amendement n°10 rectifié ter est retiré.
M. le président. - Amendement n°12 rectifié quater, présenté par M. Mouiller, Mme Guidez, MM. Favreau et Maurey, Mme Garnier, M. Henno, Mmes Lavarde et L. Darcos, M. Cambon, Mme Deromedi, M. Pellevat, Mme Belrhiti, MM. Cuypers, Louault, Perrin, Rietmann et Sol, Mmes Chauvin, Dumas, Malet et Puissat, MM. Daubresse, Savary et Burgoa, Mme Lassarade, MM. Charon, Bazin, Lefèvre et Saury, Mme Di Folco, M. Somon, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Joseph et F. Gerbaud, MM. Mandelli, Rapin, Piednoir et Paccaud, Mme Gruny, MM. Meurant et Allizard, Mme Raimond-Pavero, MM. Frassa, E. Blanc, Panunzi et Cadec, Mme Billon, MM. P. Martin, Laménie et Moga, Mme Estrosi Sassone, MM. Brisson, Kern, Chauvet, B. Fournier, Cardoux et Nougein, Mme Richer, MM. D. Laurent et Genet, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Longeot et Gremillet.
Après l'article 14
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un référent handicap est nommé dans chaque établissement relevant de l'article L. 6112-1 du code de la santé publique et du premier alinéa de l'article L. 6112-5 du même code.
Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.
M. Philippe Mouiller. - Le handicap ne peut être un critère de refus de soin. Le Ségur a souligné la nécessité d'un programme d'adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La désignation d'un référent handicap dans chaque établissement de santé, comme le préconise la HAS, pourrait être un premier levier.
M. le président. - Amendement identique n°168, présenté par M. Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
M. Dominique Théophile. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°86, présenté par Mme Meunier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Après l'article 14
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un référent handicap est nommé dans chaque établissement de santé relevant de l'article L. 6112-1 du code de la santé publique ainsi que dans les services relevant de l'article L. 6311-3 du même code.
Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.
Mme Michelle Meunier. - Cet amendement reprend une proposition des associations des personnes en situation de handicap. Il s'agit de faire valoir leur droit à la différence dans les soins dispensés à l'hôpital, car ces personnes ont des besoins particuliers.
Nous proposons qu'un référent handicap soit désigné dans chaque établissement, y compris au sein du service d'accès aux soins quand il n'est pas adossé à un centre hospitalier.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cette idée de référent handicap a aussi fait son chemin dans le monde de l'entreprise, avec l'amendement Taquet à la loi Avenir professionnel.
Le guide de la HAS préconise un référent par établissement ou par GHT. C'est le bon échelon, comme l'a montré l'exemple des Bouches-du-Rhône, avec des référents dans les CHU de la Timone et de la Conception, de Salon-de-Provence, d'Aix-en-Provence et de Martigues.
Retrait ou avis défavorable à l'amendement n°86 au profit des amendements nos12 rectifié quater et 168.
M. Olivier Véran, ministre. - J'avais prévu de donner un avis défavorable mais après avoir entendu le rapporteur, et même si cela relève plus du guide de bonnes pratiques que de la loi, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
Les amendements identiques nos12 rectifié quater et 168 sont adoptés et deviennent un article additionnel.
L'amendement n°86 n'a plus d'objet.
M. le président. - Amendement n°140, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 14
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'impact de la mise en place des groupements hospitaliers de territoire au regard de l'offre publique de soins, des conditions de travail des personnels hospitaliers et de la qualité des soins
Mme Cathy Apourceau-Poly. - En octobre 2020, trois rapports ont été publiés sur les GHT, par le Sénat, par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), et par la Cour des comptes. Il ne faut toutefois pas se limiter aux évaluations financières mais évaluer l'impact des GHT sur l'offre publique de soins, les conditions de travail et la qualité des soins.
L'amendement n°140, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.
ARTICLE 14 BIS (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°67 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé et MM. Cigolotti, Henno et Capo-Canellas.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif et privés. Ce rapport s'attache notamment à faire le point sur l'évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements. Il propose des actions visant à réduire les écarts constatés en termes de contraintes, notamment relevant de la permanence des soins, et de rémunérations entre les praticiens hospitaliers, salariés et exerçant à titre libéral.
M. Olivier Henno. - L'asymétrie des contraintes et des rémunérations entre les carrières médicales publiques, associatives et privées est le principal facteur de perte d'attractivité des carrières à l'hôpital public. Entre pratique publique et pratique libérale, l'écart des rémunérations est de un à trois ou quatre.
Avec cette demande de rapport, nous souhaitons y remédier et rattraper les inégalités de traitement entre ceux qui entrent dans la carrière de praticien hospitalier après le Ségur et les autres.
M. le président. - Amendement n°201 rectifié, présenté par MM. Rietmann, Perrin, Rapin, Genet, Longeot, Gremillet, P. Martin, Laménie, Charon, D. Laurent, Regnard, Duplomb, Wattebled et Hingray, Mme F. Gerbaud et MM. Piednoir, Chauvet et B. Fournier.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé. Ce rapport s'attache notamment à faire le point sur l'évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements.
M. Bernard Fournier. - Texte même.
M. le président. - Amendement n°187 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ce rapport s'attache notamment à faire le point sur l'évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements.
M. Jean-Claude Requier. - Défendu.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable aux trois amendements.
M. Olivier Véran, ministre. - Même avis.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Le Président de la République a promis aux représentants d'Unicancer, fédération nationale des centres de lutte contre le cancer qui exercent une mission exclusive de service public, de donner suite à leurs revendications salariales. Le Premier ministre s'est lui aussi engagé. Et vous, monsieur le ministre ?
L'amendement n°67 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos201 rectifié et 187 rectifié.
L'article 14 bis demeure supprimé.
Interventions sur l'ensemble
M. Dominique Théophile . - Le groupe RDPI s'abstiendra avec regret car le texte voté par le Sénat est trop éloigné du projet qui nous était soumis. Bien que jugé peu ambitieux par plusieurs groupes, il a été amputé de mesures importantes sur les auxiliaires médicaux en pratique avancée, la poursuite de l'intégration des GHT ou la lutte contre les abus de l'intérim.
Cependant, nous ne saurions rejeter en bloc le travail de la commission d'autant que le texte, même modifié, va dans le bon sens.
M. René-Paul Savary . - Le groupe Les Républicains votera cette proposition de loi largement réécrite par la commission des affaires sociales.
Étrange texte qui commence par une demande de rapport... Étrange stratégie du Gouvernement hier soir, consistant à soutenir des amendements de suppression de parties du texte qui ne lui conviennent pas, pour les réécrire ensuite !
Malgré les déceptions que ne manquera pas de susciter ce texte au titre pompeux, nous avons choisi de débattre et ne le regrettons pas. La CMP permettra peut-être d'améliorer certaines dispositions, qui resteront cependant d'ampleur modeste.
Mme Laurence Cohen . - Le débat a été intéressant, surtout lorsque le ministre de la Santé était présent. Je le remercie pour la qualité de ses réponses.
Le groupe CRCE avait déposé une question préalable sur ce texte qui, plutôt que de répondre aux difficultés de l'hôpital public, lui applique des recettes du privé, dans une logique managériale de mise en concurrence des services.
Le texte renforce aussi les GHT sans les évaluer à l'aune de l'offre de soins. Après le Ségur, les personnels de santé vont vivre une nouvelle frustration. Attendons-nous à de nombreux départs de l'hôpital public, où les conditions de travail sont de plus en plus difficiles.
Enfin, la démocratie sanitaire est la grande absente du texte. Nous regrettons le maintien des pôles et l'absence de distribution du pouvoir de décision vers le personnel.
Le groupe CRCE votera contre cette proposition de loi.
M. Bernard Jomier . - Je remercie le ministre pour les échanges que nous avons eus en début et en fin d'examen du texte. Pour le reste, le dialogue a été difficile.
L'instabilité juridique est patente, notamment sur les protocoles de coopération. Ce texte aurait dû être renvoyé en commission. De plus, cette proposition de loi a toutes les caractéristiques d'un projet de loi, et l'avis du Conseil d'État nous aurait été utile. Nous n'avons pas débattu dans des conditions satisfaisantes.
Sur le fond, le texte ne décline qu'un faible nombre des propositions du Ségur, et le Gouvernement a tenté d'introduire d'autres éléments, dont certains sont tombés sous le coup de l'article 45. Preuve qu'il y a un problème de périmètre...
Si le Gouvernement veut réformer le système de santé, il doit tirer dès à présent les leçons de la crise sanitaire.
Enfin, la procédure accélérée a été très dommageable : nous avons vu ce matin que prendre le temps permettait de progresser. Le groupe SER n'approuvera pas ce texte.
M. Olivier Henno . - Ce texte n'est pas un big bang mais un texte d'ajustement, au demeurant bienvenu. Nous saluons le travail de la commission et du rapporteur.
Notre débat fut nourri et nous a permis d'aborder de nombreuses questions essentielles : les GHT, la gouvernance des hôpitaux, la démocratie sanitaire, le recrutement en intérim ou encore les études de médecine.
Le groupe UC votera le texte.
M. Daniel Chasseing . - Le groupe INDEP votera cette proposition de loi.
Le Ségur de la Santé a amélioré les rémunérations des personnels et ouvert des perspectives pour l'hôpital. Le ministre nous a rassurés sur l'accès aux études de médecine. Sur la question de l'intérim, nous pouvons espérer un accord en CMP, mais si des efforts de formation ne sont pas engagés en conséquence dans les Ehpad et les hôpitaux, le phénomène continuera.
Il y a des avancées pour les infirmières en pratique avancée et pour les sages-femmes. Les revalorisations du chef de service et de la commission mixte sont également bienvenues, ainsi que les plateformes pour le handicap qui devront être déclinées au niveau départemental.
J'aurais souhaité des éclaircissements sur la création de GHT départementaux, très demandée par les élus.
La proposition de loi, modifiée, est adoptée.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - Je remercie M. le ministre, ainsi que Mme Bourguignon, de leur présence et de leurs réponses. Je remercie aussi la commission et son rapporteur, ainsi que l'ensemble des sénateurs présents.
Je prends acte de votre proposition, Monsieur le ministre, de venir nous présenter prochainement les ordonnances. Nous allons maintenant préparer la CMP pour tenter de trouver un terrain d'entente.
M. Olivier Véran, ministre. - Je vous remercie aussi pour le climat dans lequel s'est déroulé notre débat. Ce texte, je le répète, a relevé à toutes ses étapes d'une initiative parlementaire. La CMP est souveraine, mais je suis confiant. Chaque jour gagné dans l'application de ce texte sera précieux pour l'hôpital et les soignants.
La séance est suspendue à midi et demi.
présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président
La séance reprend à 14 h 30.