Modernisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)
M. le président. - Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.
Discussion des articles (Suite)
ARTICLE 38 (Suite)
M. le président. - Amendement n°91 rectifié, présenté par M. Commeinhes.
Alinéa 10
Compléter cet alinéa par trois phrases ainsi rédigées :
Ces actions s'inscrivent dans le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie mentionné à l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles ; elles s'accompagnent d'un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Dans les départements et les régions d'outre-mer, le projet régional de santé comporte un volet relatif à la coopération sanitaire avec les territoires voisins. Ce volet est transmis, avant son adoption, aux départements et aux régions d'outre-mer pour avis.
M. François Commeinhes. - Les établissements et services relevant du handicap et de la perte d'autonomie ainsi que les centres de ressources et les structures expérimentales sont soumis à la planification financière quinquennale issue du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) arrêté par le directeur régional de l'ARS.
Aucune opération ne peut être autorisée si son financement n'a pas été prévu par le Priac ; ce dernier doit donc être considéré comme entrant dans la composition du projet régional de santé.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'article 38 ne remet pas en cause les Priac, les précisions sur l'outre-mer figurent à l'alinéa 14. Vous avez satisfaction. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Évitons de décliner les choses catégorie par catégorie sauf pour les personnes les plus démunies. Retrait ?
M. François Commeinhes. - Soit.
L'amendement n°91 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°1075, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
I. - Alinéa 11
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Ces objectifs portent notamment sur la coordination, la qualité, la sécurité, la continuité et la pertinence des prises en charge. Ils intègrent aussi les objectifs définis dans le cadre d'un programme régional relatif à l'accès à la prévention et au soins des personnes les plus démunis, à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et à l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, ainsi qu'à l'organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie. »
II. - Alinéa 73
Compléter cet alinéa par les mots :
dans le cadre du programme mentionné à l'article L. 1434-2 du présent code
Mme Aline Archimbaud. - Réintroduisons le Praps dans le schéma régional de santé. Cet outil de programmation opérationnel répond à la double préoccupation de la loi de rapprochement du sanitaire et du social et de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sur les territoires. Sans lui, les personnes les plus précaires n'accèderaient pas au système de santé.
M. le président. - Sous-amendement n°1254 à l'amendement n°1075 de Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste, présenté par le Gouvernement.
Amendement n° 1075
I. - Alinéa 3
1° Première phrase
Après les mots :
notamment sur
insérer les mots :
la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, sur le renforcement de
2° Seconde phrase
a) Supprimer les mots :
. Ils intègrent aussi les objectifs définis dans le cadre d'un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunis, à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et à l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins,
b) Remplacer les mots :
ainsi qu'à
par les mots :
ainsi que sur
II. - Après l'alinéa 3
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Alinéa 13
Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :
« 3° D'un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°1075, sous réserve de restreindre son champ - ce qui est l'objectif de mon sous-amendement.
M. le président. - Amendement n°113 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Hummel et M. Houel.
Alinéa 11
Après les mots :
des prises en charge
insérer les mots :
sanitaires et médico-sociales
M. François Commeinhes. - Ce texte prévoit un schéma régional de santé contre trois aujourd'hui : prévention, organisation des soins, organisation médico-sociale. Tel que rédigé, cet article identifie insuffisamment l'offre médico-sociale. D'où notre amendement.
L'amendement n°174 rectifié quater n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°283 rectifié, présenté par MM. Barbier et Guérini, Mme Laborde et M. Requier.
M. Gilbert Barbier. - Défendu.
L'amendement n°350 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°362 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mme Cayeux, MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Falco, A. Marc, Pointereau, Genest et Houpert et Mme Deromedi.
Mme Caroline Cayeux. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1096, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - C'est le même amendement.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'amendement n°1075 est satisfait par l'alinéa 11, dont la rédaction nous semble préférable. Le sous-amendement n°1254, dont nous partageons l'objectif, compliquera encore un article 38 très touffu - un paradoxe quand le but est de simplifier. Sagesse.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements nos113 rectifié, 283 rectifié, 362 rectifié quater et 1096, qui ne semblent pas utiles ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cette précision lèvera une éventuelle difficulté d'interprétation. Le terme de « prise en charge » ne vise pas seulement le médico-social mais également le sanitaire. Avis favorable.
Mme Aline Archimbaud. - D'accord pour le sous-amendement n°1254.
Le sous-amendement n°1254 est adopté, ainsi que l'amendement n°1075 ainsi modifié.
Les amendements nos113 rectifié, 283 rectifié, 362 rectifié quater et 1096 deviennent sans objet.
M. le président. - Amendement n°1246, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 12
Remplacer la référence :
L. 1434-12
par la référence :
L. 1434-11
II. - Après l'alinéa 55
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° À la deuxième phrase de l'article L. 1411-11, les mots : « schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-7 » sont remplacés par les mots : « schéma régional de santé prévu à l'article L. 1434-2 » ;
III. - Après l'alinéa 84
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Le II de l'article L. 1441-6 est abrogé ;
IV. - Après l'alinéa 93
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
...) Au premier alinéa de l'article L. 6114-2, les mots : « aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 1434-3 » ;
...) Au deuxième alinéa de l'article L. 6122-2, les mots : « les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10 » sont remplacés par les mots : « le schéma mentionné aux articles L. 1434-2 et L. 1434-3 » ;
...) À la deuxième phrase de l'article L. 6161-8, les mots : « , notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-10 » sont supprimés ;
V. - Après l'alinéa 99
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...) Après les mots : « besoins de la population », la fin de l'article L. 6222-2 est ainsi rédigée : « tels qu'ils sont définis par le schéma régional de santé prévu à l'article L. 1434-2. » ;
VI. - Alinéa 101
Après les mots :
au premier alinéa, les mots : « le
insérer le mot :
même
VII. - Alinéa 102
Remplacer le mot :
second
par le mot :
troisième
VIII. - Après l'alinéa 102
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
- au troisième alinéa, les mots : « des schémas régionaux d'organisation des soins" sont remplacé par les mots : "du schéma régional de santé » ;
IX. - Après l'alinéa 120
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au 4° du I de l'article L. 162-14-1, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-4 » ;
2° À la première phrase du 7° de l'article L. 162-9, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-4 ».
X. - Après l'alinéa 121
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Au second alinéa de l'article L. 541-3 du code de l'éducation, les mots : « programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies » sont remplacés par les mots : « schéma régional de santé ».
XI. - Alinéa 127
Compléter cet alinéa par les mots :
du code de la santé publique
XII. - Après l'alinéa 127
Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :
... - À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, la référence : « L. 1434-7 » est remplacé par la référence : « L. 1434-4 ».
... - À l'article 2 de la loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de naissance, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-3 ».
M. Alain Milon, président de la commission. - Cet amendement procède à différentes coordinations.
L'amendement n°1246, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°62 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel, Mme Mélot et M. Charon.
Après l'alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le schéma régional de santé résulte d'une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès techniques et médicaux. Il est réalisé après une analyse, quantitative et qualitative, de l'offre de santé existante. Ce projet est publié sur le site internet de l'agence régionale de santé.
M. François Commeinhes. - Pour que le projet régional de santé établisse les objectifs opérationnels de l'évolution de l'offre de soins, il convient de procéder préalablement à l'évaluation des besoins de santé et à une analyse de l'offre de soins à l'échelle territoriale.
Dans un souci de transparence et en cohérence avec les articles 12 et 27, ce projet devra être publié sur le site internet de l'ARS.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les alinéas 10, 24 à 26 et 50 satisfont la première partie de votre amendement. La publication n'est pas prévue, mais peut-être sera-t-elle organisée par voie réglementaire. Retrait ou rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Elle l'est déjà, sur le site des ARS. Retrait.
M. François Commeinhes. - Je m'incline.
L'amendement n°62 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°226 rectifié quater, présenté par MM. Camani, Courteau, Berson, Cornano et Anziani, Mmes Cartron, Yonnet, D. Michel et Conway-Mouret, MM. Poher, Montaugé, Lalande et J.C. Leroy, Mmes Schillinger et Bonnefoy, MM. Raoul, Mohamed Soilihi, Cazeau et Daudigny, Mmes Blondin et Bataille, MM. Labazée et Karam et Mmes Riocreux et Monier.
Alinéa 20
Rétablir le 5° dans la rédaction suivante :
« 5° Comporte, le cas échéant, un volet consacré à la mise en oeuvre d'actions de sensibilisation de la population et de formation des professionnels de santé visant à limiter d'éventuelles contaminations à des maladies vectorielles.
M. Georges Labazée. - Le changement climatique amplifie le risque de zoonoses. Plus de 30 000 nouveaux cas sont détectés chaque année en France pour la seule maladie de Lyme. Dengue, chikungunya, maladie de Zika pourraient affecter notre territoire, liées à la prolifération des moustiques tigres sur le pourtour méditerranéen. Il faut inclure dans le schéma régional de santé une politique de prévention : je propose de rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale.
M. Alain Milon, président de la commission. - Idée intéressante mais qui a peu à voir avec l'objet de l'article 38. Retrait, sinon défavorable. N'alourdissons pas la loi.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les députés ont eu des débats vifs sur le danger croissant que représentent les maladies vectorielles et l'opportunité de lister les maladies concernées... au risque d'en oublier. Souvent associées à l'outre-mer, elles touchent aussi l'hexagone. Avis favorable comme à l'Assemblée nationale.
M. Georges Labazée. - Mon amendement est plus limité que son exposé des motifs et ne propose aucune liste exhaustive des maladies vectorielles. La sagesse peut l'emporter.
L'amendement n°226 rectifié quater n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°63 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Hummel et M. Houel.
Alinéa 21, dernière phrase
Compléter cette phrase par les mots :
, ainsi que du droit des autorisations sanitaires
M. François Commeinhes. - La loi doit assurer une application équitable du droit des autorisations et tendre vers une adéquation des activités de soins aux besoins de la population.
M. Alain Milon, président de la commission. - Nous avons pris en compte cette préoccupation avec l'amendement n°413. L'alinéa 21 assurera la compatibilité entre les autorisations données par le directeur de l'ARS et le schéma. Retrait, sinon défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°63 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°173 rectifié quinquies, présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu et Charon, Mme Deromedi, MM. Trillard, Saugey, César et G. Bailly, Mmes Mélot et Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.
Alinéa 22
Supprimer cet alinéa.
Mme Pascale Gruny. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°349 rectifié, présenté par Mme Loisier et MM. Kern, Guerriau, Cadic, Canevet et Médevielle.
Mme Anne-Catherine Loisier. - L'accompagnement de personnes handicapées s'inscrit dans la durée. Nous ne pouvons pas cautionner l'installation de 6 500 personnes en Belgique, faute de solution d'accueil. Elles vivent cet éloignement comme un exil.
M. le président. - Amendement identique n°412 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller, Mandelli, B. Fournier, Lefèvre, Pellevat et Morisset, Mme Cayeux et M. Husson.
M. Philippe Mouiller. - Quelque 7 000 personnes mentalement déficientes sont aujourd'hui accueillies en Belgique : 2 000 enfants et 5 000 adultes, hébergés en établissements spécialisés. La moitié des personnes handicapées installées en Belgique viennent du Nord-Pas-de-Calais, mais les autres sont de départements plus lointains. Les places sont financées par des budgets français : l'assurance maladie et les conseils départementaux, 250 millions d'euros au total.
Privilégions plutôt les créations de places en France, d'autant que l'enjeu porte sur 4 000 emplois.
M. le président. - Amendement identique n°1095, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - Il ne s'agit pas de refuser aux personnes handicapées, qui ne trouvent pas de solution en France, d'aller dans les pays voisins. En revanche, la loi n'a pas à encourager ce mouvement.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'alinéa 22 ne met absolument pas en cause les créations de places en France pour les personnes handicapées ; il encadre les coopérations avec les régions transfrontalières. Qu'en pense le Gouvernement ? Petit rappel : si nous sommes le Sénat français, nous faisons partie de l'Europe. Et si des places sont libres chez nos voisins, pourquoi ne pas y avoir recours ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Visiblement, il faut parfaire la rédaction de cet alinéa 22. En aucun cas il ne s'agit de chercher réponse ailleurs aux besoins de la population française, mais de donner un cadre à des coopérations existantes, en passant des conventions, comme Mme David l'appelait de ses voeux hier. Il s'agit aussi de développer des coopérations renforcées dans les territoires ultra-marins - car c'est eux que l'amendement visait prioritairement. Je vous signale aussi la création de l'hôpital pyrénéen de Puigcerdà ou la maison de santé franco-allemande.
Vous avez massivement fait une autre lecture de cette disposition. Cela me laisse perplexe... Je vous propose de retirer vos amendements, m'engageant à préciser la rédaction d'ici la prochaine lecture.
Mme Anne-Catherine Loisier. - Forte de cet engagement, je m'incline. Il ne faudrait pas exonérer les ARS d'un travail d'adaptation.
L'amendement n°349 rectifié est retiré.
M. Philippe Mouiller. - Prenons le temps d'analyser les besoins des familles. Le choix de partir à l'étranger ne doit pas être imposé.
L'amendement n°412 rectifié quater est retiré.
Mme Aline Archimbaud. - Idem. Peut-être faudrait-il ajouter une disposition incitant à créer des places en France.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ce n'est pas l'objet !
L'amendement n°1095 est retiré, de même que l'amendement n°173 rectifié quinquies.
M. le président. - Amendement n°120 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mmes Deromedi, Deseyne et Hummel, M. Houel, Mme Mélot et MM. Mouiller et Mayet.
Alinéa 24
Après les mots :
Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine
insérer le mot :
annuellement
M. François Commeinhes. - Cet amendement prévoit une révision annuelle de la qualification de la densité des zones en ce qui concerne la densité des professionnels, maisons, pôles et centres de santé.
M. le président. - Amendement identique n°182 rectifié quater, présenté par MM. Vasselle, Laménie, Lemoyne et Cambon.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - À cause de la pyramide des âges, les choses évoluent vite en zone rurale : il importe, afin de favoriser l'accès de tous aux soins, d'avoir des dispositifs efficients et régulièrement mis à jour. À Sens, pour 25 000 habitants, une dizaine de professionnels auront cessé leur activité en deux ans. D'où l'utilité de cette révision annuelle.
M. Alain Milon, président de la commission. - Cela relève du décret qui est prévu par le texte. Une révision annuelle paraît bien lourde. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - D'accord mais en espérant que cette révision ne sera pas quinquennale.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cela dépendra des territoires. Tout l'enjeu, c'est la réactivité. Nous ne voulons pas d'une démarche monolithique ou uniforme.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Faisons confiance.
Les amendements nos120 rectifié et 182 rectifié quater sont retirés.
L'amendement n°284 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°99 rectifié, présenté par Mmes Yonnet, Bataille, Blondin, Bricq et Cartron, M. Cazeau, Mme Conway-Mouret, M. Courteau, Mmes Espagnac, Ghali, D. Gillot et Khiari et MM. J.C. Leroy, F. Marc, Montaugé et Poher.
Après l'alinéa 27
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Après consultation des agences régionales de santé, des représentants des professionnels de santé, des représentants d'usagers et des associations d'élus des collectivités territoriales, un décret pris en Conseil d'État détermine le nombre, le lieu d'implantation et les critères objectifs de définition des territoires prioritaires de renforcement des moyens en santé ainsi que les implications de nature conventionnelle, sociale, fiscale, et de financement des activités sanitaires et socio-médicales qui devront en être tirées.
Mme Evelyne Yonnet. - La question des déserts médicaux se pose avec acuité, particulièrement pour les spécialistes en secteur 2.
Sur le modèle des quartiers prioritaires ou des zones de sécurité prioritaires (ZSP), il convient d'identifier les territoires les plus en difficulté en matière d'accès aux soins pour en faire des territoires prioritaires de santé.
Dans ces derniers, on pourrait mettre en oeuvre des mesures coercitives pour l'installation des jeunes médecins, accorder des dérogations pour les ouvertures ou fermetures de services, renforcer les pratiques avancées ou encore prévoir un soutien financier et fiscal pour l'ouverture de centres de santé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les alinéas 24 à 27 répondent à votre souci. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. La concertation doit se faire au plus près des territoires, par l'ARS. Ne renationalisons pas les choses.
Mme Evelyne Yonnet. - Soit.
L'amendement n°99 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°92 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et B. Fournier, Mme Mélot, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Charon et Calvet.
Alinéa 33
Compléter cet alinéa par les mots :
sans qu'un territoire puisse jamais recouvrir l'intégralité du ressort régional, et en veillant à la composition et aux modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé
M. François Commeinhes. - La loi HPST a institué les territoires de santé comme échelle territoriale infrarégionale, laissant aux directeurs généraux d'ARS le soin de les définir. En Franche-Comté ou dans le Limousin, la région comprend un seul et unique territoire de santé. Cette pratique bafoue l'intention de la représentation nationale.
M. Alain Milon, président de la commission. - Dans cet article, le terme de territoire renvoie aux territoires de la démocratie sanitaire, que l'alinéa 43 situe déjà à un niveau infra-régional. Pour la délimitation des zones, la densité de l'offre sanitaire est le seul critère. De plus, la commission a supprimé les conseils territoriaux de santé. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
L'amendement n°92 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°12 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Amiel, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mme Gatel, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier.
Alinéa 34
Rétablir l'article L. 1434-6-1 dans la rédaction suivante :
« Art. L. 1434-6-1. - Dans chaque région, un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse est élaboré par l'agence régionale de santé, en prenant en compte les orientations nationales définies par le ministre chargé de la santé.
Mme Françoise Laborde. - Nous voulons rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale.
La délégation aux droits des femmes soutient le principe d'un plan d'action pour l'accès à l'IVG par chaque agence régionale de santé. Il faut tirer les conséquences de la réduction du nombre d'établissements de santé réalisant des IVG. C'est la suite logique de la campagne nationale lancée sur l'IVG hier ; la revalorisation du forfait des établissements de santé ralentira je l'espère cette tendance inquiétante. Que la loi Veil soit appliquée uniformément sur tout le territoire...
M. le président. - Amendement identique n°794, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Laurence Cohen. - On nous dira que les ARS élaborent déjà des plans d'action pour l'IVG. Pas toutes, car ce n'est pas une obligation : le législateur doit appuyer symboliquement cette démarche.
M. Alain Milon, président de la commission. - Faut-il entrer dans ce détail quand nous voulons en finir avec la lourdeur des PRS ? Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable. Dans les années 2000, des dizaines et des dizaines de centres d'IVG ont fermé. Avec cette loi, les sages-femmes auront le droit de pratiquer l'IVG médicamenteuse ; les centres de santé pourront, eux, pratiquer l'IVG instrumentale. Les ARS doivent s'assurer de l'accès à l'IVG.
M. Alain Milon, président de la commission. - Soit, mais les ARS doivent également, lorsque leur territoire l'exige prioritairement, s'occuper de la tuberculose, forte dans le sud de la France, ou encore des moustiques tigres... Soit, on a lancé une campagne importante sur l'IVG hier, mais demain une nouvelle aura lieu sur la maladie d'Alzheimer. Allons-y gaiement, ajoutons Alzheimer, faisons des listes !
Mme Catherine Génisson. - Quelle mouche vous a piqué, monsieur le rapporteur, pour que vous fassiez une telle réponse ? La loi Veil a été une grande loi sociale et sociétale. Après une forte mobilisation, on voit aujourd'hui des centres gynécologiques ne plus pratiquer une seule IVG et les jeunes praticiens se désintéresser de la question. Ce n'est pas comparable aux moustiques tigres. Les directeurs d'ARS ont la responsabilité d'assurer un accès égalitaire à l'IVG.
Mme Laurence Cohen. - À chaque fois que l'on aborde l'IVG, nous avons des divergences avec M. Milon. Sans doute ignore-t-il la réalité du terrain : des femmes doivent partir à l'étranger pour se faire avorter. Une campagne a été lancée hier, soit. Ce n'est certainement pas la raison de l'avis favorable du Gouvernement à cet amendement, et M. le président de la commission le sait parfaitement.
M. Alain Néri. - La loi Veil a représenté une révolution culturelle et sociale, une mesure de liberté et d'égalité. Contrairement à ce que l'on pense, cette avancée est parfois niée. Non, l'accès à l'IVG ne va pas de soi et en votant cet amendement, cela ira encore mieux en le disant.
Les amendements identiques nos12 rectifié bis et 794 ne sont pas adoptés.
Mme Laurence Cohen. - Incroyable ! (M. Alain Néri renchérit)
M. le président. - Amendement n°114 rectifié ter, présenté par MM. Commeinhes et Charon, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel et Mme Mélot.
Alinéa 39
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Le financement de l'activité de l'établissement ou du service médico-social qui résulte de cette conversion est établi en tenant compte du financement alloué aux établissements et services médico-sociaux qui fournissent des prestations comparables.
M. François Commeinhes. - Les conversions de lits sanitaires en places médico-sociales, qui devraient être à terme exonérées de la procédure d'appel à projet, doivent se faire au regard des coûts constatés dans les structures médico-sociales existantes, afin de garantir un niveau de qualité identique.
M. le président. - Amendement identique n°175 rectifié quater, présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Laufoaulu, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mme Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.
Mme Pascale Gruny. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1099 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - Défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les transferts de financements sont détaillés à l'article 38. Nul besoin d'entrer dans ce niveau de détail, qui supposerait de disposer d'études de coût précises. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les amendements sont réglementaires. Même avis.
Les amendements identiques nos114 rectifié ter, 175 rectifié quater et 1099 rectifié sont retirés.
M. le président. - Amendement n°176 rectifié sexies, présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu, Charon, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mmes Mélot et Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.
Alinéa 42
Compléter cet alinéa par les mots :
, après avis de la conférence régionale de santé et de l'autonomie
Mme Pascale Gruny. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°351 rectifié bis, présenté par Mme Loisier et MM. Marseille, Kern, Guerriau, Canevet, Cadic, Maurey, Médevielle, L. Hervé et Bockel.
Mme Anne-Catherine Loisier. - La rédaction actuelle ne garantit pas la consultation de la conférence régionale de santé quant à la pertinence des choix de délimitation des territoires. Cet amendement y pourvoit.
M. le président. - Amendement identique n°363 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mmes Cayeux et Deromedi et MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, A. Marc, Gremillet, Pointereau, Genest, Darnaud et Houpert.
Alinéa 42
Après le mot :
délimite
insérer les mots :
, après avis de la conférence régionale de santé et de l'autonomie
M. Philippe Mouiller. - Défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'alinéa 54 renvoie à un décret en Conseil d'État la définition des modalités de délimitation, dont font partie les consultations nécessaires. N'alourdissons pas l'article 38, déjà difficile à lire. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
Les amendements identiques nos176 rectifié sexies, 351 rectifié bis et 363 rectifié quater ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°100 rectifié bis, présenté par Mmes Yonnet, Bataille, Blondin et Cartron, M. Cazeau, Mme Conway-Mouret, MM. Courteau et Daudigny, Mmes Espagnac, Ghali et Khiari et MM. J.C. Leroy, F. Marc, Montaugé, Poher et Sueur.
Après l'alinéa 47
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le conseil territorial de santé est consulté en matière de fermeture ou d'ouverture de services et de retrait d'autorisation d'exercice. Une opposition à la majorité des trois cinquièmes des inscrits au collège des élus entraîne un arbitrage quant à la décision de la part du ministère chargé de la santé. Un décret en détermine les modalités d'application.
Mme Evelyne Yonnet. - L'article 38 du projet de loi renforce les prérogatives des ARS.
L'organisation des soins dans chaque territoire nécessite cependant une concertation avec les professionnels de santé, les représentants d'usagers et les élus locaux, qui ont une connaissance fine de leur territoire. Les nombreuses manifestations d'incompréhension des habitants face aux décisions de l'ARS en confirment le besoin.
En Seine-Saint-Denis, l'ARS n'a pas renouvelé l'autorisation du centre de radiothérapie de la Roseraie, pourtant équipé d'une des deux seules machines de pointe d'Ile-de-France. Cette machine n'est pas réutilisée. Deux centres de radiothérapie seulement en Seine-Saint-Denis, contre quatre dans les Hauts-de-Seine... Les habitants voient dans les élus des responsables dépourvus de pouvoir face à des organismes d'État dont ils ne connaissent ni le nom ni le rôle.
Cet amendement permet de renforcer le rôle du conseil territorial de santé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable puisque la commission des affaires sociales a supprimé les conseils territoriaux de santé.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La démocratie sanitaire a les moyens de s'exprimer. Au-delà de la procédure, il ne faut pas donner le sentiment qu'on met la réalité sous cloche, que toute évolution est impossible. Dans le cas que vous évoquez, il y avait deux autorisations pour trois établissements, et une sous-utilisation des équipements. Faire évoluer les choses n'a rien d'anormal, pourvu que ce soit dans le dialogue. L'intérêt des populations a primé. Et les équipes médicales ont besoin d'entendre un discours de modernisation, d'adaptation.
C'est le sens des consignes que j'ai données aux ARS : elles ne sont pas seulement tenues de mettre en oeuvre des projets administratifs mais doivent répondre, dans le dialogue, à des enjeux politiques.
La vie, sur nos territoires, les structures ne sont pas immuables. D'où un discours de rénovation et de mobilisation. C'est ce que les professionnels et les Français attendent.
Mme Evelyne Yonnet. - Je suis favorable à la rénovation, bien sûr. Le problème, c'est que les ARS ne sont pas comptables des fermetures de services ou d'établissements qu'elles décident ; ce sont les élus qu'on interpelle, alors qu'ils ne siègent plus dans les agences. C'est ce contre quoi s'élevait cet amendement.
M. Gérard Roche. - Cet amendement touche le mal français actuel. Sur le terrain, l'ARS apparaît comme un commissaire politique dépendant plus de Bercy que du ministère de la santé... Les élus locaux, eux, sont parfois force de résistance quand ils devraient être force de proposition. (Mme Françoise Gatel applaudit)
Mme Laurence Cohen. - À vous entendre, les élus résisteraient au changement ; le Gouvernement serait moderne, et nous ringards... Difficile de faire plus manichéen ! Le problème avec les ARS, c'est que leur pouvoir n'est pas partagé ! Les élus, de même que les personnels et les habitants, peuvent parfaitement participer au processus de décision. C'est comme cela qu'il faut innover !
L'amendement n°100 rectifié bis n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°207 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier.
Alinéas 48 et 49
Rétablir les I et II de l'article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :
« Art. L. 1434-9. - I. - Le directeur général de l'agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l'article L. 1434-8.
« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1 et des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné dont les organisations et ordres de professionnels de santé dotés d'une représentation territoriale. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d'une formation spécifique l'expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.
« II. - Sans préjudice de l'article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-11.
« Il contribue à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé.
« Il est informé des créations de plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnées à l'article L. 6327-2 ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l'union régionale des professionnels de santé et les conseils régionaux des ordres de professions de santé.
« L'agence régionale de santé informe les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles de territoire de l'ensemble de ces travaux.
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement rétablit les conseils territoriaux (CTS), supprimés par la commission des affaires sociales. Initialement, j'avais des réticences envers les CTS car l'expérience des conférences régionales n'a guère été concluante ; mais j'ai pensé qu'il fallait une autorité si on voulait réorganiser les territoires. Une étude de 2008 sur les plateaux techniques montrait que 137 d'entre eux étaient considérés comme inefficaces voire dangereux. Le projet d'y remédier est finalement tombé à l'eau à cause de la révolte des élus locaux...
Si ces derniers doivent être consultés, il faut une autorité étatique. Notre pays compte entre 1 400 et 1 500 hôpitaux plus ou moins opérationnels, un nombre à l'origine des dépenses de santé excessives. Avec le regroupement des régions, sans organisation on assistera à des luttes sanglantes entre établissements et particulièrement entre CHU...
M. le président. - Amendement n°1076, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Alinéas 48 et 49
Rétablir les I et II de l'article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :
« Art. L. 1434-9. I. - Le directeur général de l'agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l'article L. 1434-8.
« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1 et des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d'une formation spécifique l'expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.
« II. - Sans préjudice de l'article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l'article L. 1411-11-1 et des pôles de santé définies à l'article L. 1434-11.
« Il contribue à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé.
« Il est informé des créations de plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnées à l'article L. 6327-2 ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l'union régionale des professionnels de santé.
« L'agence régionale de santé informe les équipes de soins primaires et les pôles de santé de l'ensemble de ces travaux.
Mme Aline Archimbaud. - La suppression des conseils territoriaux de santé créera un vide entre le projet régional de santé, l'élaboration des diagnostics partagés et les contrats territoriaux ou locaux de santé.
M. le président. - Amendement n°531, présenté par Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 48
Rétablir le I de l'article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :
« Art. L. 1434-9. - I. - Le directeur général de l'agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l'article L. 1434-8.
« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1 et des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d'une formation spécifique l'expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.
Mme Evelyne Yonnet. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1135 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Michel Amiel. - Cet amendement donne à la psychiatrie une position privilégiée car cette spécialité est, il faut le dire, sinistrée.
M. le président. - Amendement n°532, présenté par Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 49
Rétablir le II de l'article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :
« II. - Sans préjudice de l'article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-11.
« Il contribue à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé.
Mme Evelyne Yonnet. - La participation du conseil territorial de santé à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du PRS apparaît comme la meilleure garantie de l'effectivité du renforcement du dialogue territorial.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les conseils territoriaux de santé ne sont qu'une modification cosmétique des conférences territoriales de santé, critiquées par la Mecss du Sénat et la Cour des comptes, celle-ci relevant l'étroitesse de leurs missions, l'hétérogénéité de leur fonctionnement, l'irrégularité de leur calendrier de réunion, la faiblesse de leur coordination avec les CRSA, le manque de formation et l'absentéisme de certains de leurs membres... La Mecss notait qu'il en résultait une grande mobilisation d'énergie pour un intérêt encore limité.
Or rien ou presque ne change - compétences identiques, composition similaire, absence de coordination avec les CRSA... On voit mal comment la réforme remédiera aux problèmes évoqués lors des auditions... Où est l'ambition ? A l'initiative des rapporteurs, la commission des affaires sociales n'a eu d'autres choix que de supprimer ces dispositions. Notez que les CRSA et les conseils locaux, acteurs bien identifiés, sont maintenus.
Avis défavorable aux amendements nos207rectifié, 1076, 531 et 1135 rectifié. Avis défavorable également à l'amendement n°532.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le jugement porté sur les conférences de territoire est unanime : elles ne fonctionnaient pas. Il ne s'agit pas de les remplacer. Vous avez voté à l'article 12 la création des communautés professionnelles territoriales de santé ; les conseils territoriaux seront le lieu où la dynamique professionnelle s'exprimera au côté des élus et des usagers. Les associations d'usagers les plébiscitent d'ailleurs, car elles y voient la possibilité de co-élaborer des projets de territoire. La conférence de santé, elle, était tenue par l'ARS ; ici, les dynamiques partiront du terrain.
La consultation obligatoire de l'Ordre des médecins n'est pas justifiée : retrait de l'amendement n°207 rectifié au profit de l'amendement n°1076, dont la rédaction - on y parle des pôles de santé - pourra être amodiée à l'Assemblée nationale.
Les amendements nos531 et 1135 rectifié ainsi que l'amendement n°532 sont satisfaits par l'amendement n°1076.
L'amendement n°207 rectifié est retiré.
L'amendement n°1076 n'est pas adopté.
Les amendements identiques n°s531 et 1135 rectifié ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°532.
M. le président. - Amendement n°208 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier.
Alinéa 55
Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :
« 2° La composition et les modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé. » ;
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement devient sans objet...
L'amendement n°208 rectifié devient sans objet.
M. le président. - Amendement n°1069, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Alinéa 59
Après les mots :
de promotion de la santé
insérer les mots :
et de la pratique des modes de déplacement actifs
Mme Aline Archimbaud. - L'activité physique, à raison d'une demi-heure par jour, constitue un traitement pour à peu près toutes les pathologies contemporaines, l'Inserm l'a démontré en 2008.
L'étude réalisée par l'Observatoire régional de santé d'Île-de-France en 2012 démontre que les bénéfices sur la santé de la pratique du vélo sont vingt fois supérieurs aux risques. Ajoutons aux missions des ARS la promotion de la pratique des modes de déplacement actifs.
M. Alain Milon, président de la commission. - Nous parlons beaucoup d'activité physique depuis cet après-midi, mais les rapporteurs et la ministre sont les seuls à la pratiquer dans l'hémicycle... Cet amendement est mal inséré dans le texte .Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1069 est retiré.
M. le président. - Amendement n°1244, présenté par le Gouvernement.
Après l'alinéa 65
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...) Elles favorisent des actions tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l'appropriation des outils de prévention et d'éducation à la santé ;
Mme Marisol Touraine, ministre. - Se lever pour défendre ses amendements est bon pour la santé, je le confirme ! Mme Génisson avait déposé à l'article 21 un amendement favorisant la prise en compte par les ARS des actions de prévention partagée, qu'elle avait retiré. Je tiens l'engagement pris alors auprès d'elle.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable, en dépit d'un caractère peu normatif.
Mme Catherine Génisson. - Je remercie madame la ministre d'avoir remis cette importante disposition à sa place.
L'amendement n°1244 est adopté.
M. le président. - Amendement n°209 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Malherbe et M. Requier.
Alinéa 66
Après le mot :
universités
insérer les mots :
, les représentants régionaux des ordres professionnels de santé
M. Gilbert Barbier. - Au regard des missions que les Ordres exercent, leur expertise est nécessaire aux travaux de l'ARS.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°209 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°1070, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'alinéa 67
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
m) Elles s'associent avec les collectivités territoriales au développement de l'apprentissage du vélo notamment dans la mise en place de vélo-écoles dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants ;
Mme Aline Archimbaud. - Les vélo-écoles sont des structures le plus souvent associatives qui mettent ou remettent en selle environ 100 000 personnes. La demande, estimée à 750 000 personnes par an, dépasse largement l'offre actuelle. Subventionnées par les collectivités, ces vélo-écoles s'adressent également aux entreprises. Leur déploiement représente un gisement de plusieurs milliers d'emplois et d'environ 10 000 bénévoles.
Au reste, le plan national pour les mobilités actives lancé le 5 mars 2014 prévoit l'obligation de créer une vélo-école dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.
Cet amendement dispose que les ARS s'associent aux collectivités territoriales pour promouvoir l'apprentissage du vélo.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les ARS doivent-elles s'occuper de l'apprentissage du vélo ? L'amendement est de toute façon de nature réglementaire. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1070 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°795, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'alinéa 67
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° L'article L. 1431-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles autorisent les installations dans les zones sur denses dans la limite d'un plafond fixé par décret. »
M. Dominique Watrin. - Les incitations au rééquilibrage des zones sous-dotées en médecins n'ont pas été de grandes réussites : 350 CESP signés seulement depuis la loi HPST, 200 contrats de praticien territorial de médecine générale... Il est temps de donner à l'État les moyens de réguler l'installation de médecins conventionnés, dont les revenus sont socialisés par la sécurité sociale. L'Allemagne et le Royaume-Uni les ont pris. Il est impératif de faire coïncider installations et besoins en santé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Une solution a été trouvée à l'article 12 quater A. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
M. Dominique Watrin. - J'ai déjà retiré un amendement mal positionné... Pas cette fois, votons !
L'amendement n°795 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°796, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'alinéa 92
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
...° Les deux derniers alinéas de l'article L. 6144-1 sont ainsi rédigés :
« Lorsque le directeur de l'agence régionale de santé constate le non-respect du troisième alinéa, il peut prendre toutes les sanctions administratives appropriées à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements publics de santé.
« Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent. » ;
Mme Annie David. - Diminuer la part de dotation de fonctionnement dont bénéficient les établissements publics de santé est contre-productif. Mettre à disposition des indicateurs de qualité est certes important, mais une sanction administrative serait mieux venue. Tout semble une histoire d'argent... Si l'objectif est d'améliorer la qualité et la sécurité des soins, la sanction financière est inutile.
M. Alain Milon, président de la commission. - La mesure a un objectif incitatif... Elle n'aura de surcroît rien d'automatique. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
Mme Annie David. - Ce n'en est pas moins une épée de Damoclès suspendue au-dessus des établissements.
L'amendement n°796 n'est pas adopté.
L'article 38, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°505 rectifié bis, présenté par MM. Patient, Antiste, Cornano, J. Gillot, Karam, Mohamed Soilihi et S. Larcher.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les agences régionales de santé motivent leur décision de façon détaillée et précise quand elles décident de ne pas suivre un avis réglementairement donné, notamment par une instance de la démocratie en santé ou par une collectivité territoriale. »
M. Jacques Cornano. - Nous entendons renforcer la démocratie sanitaire.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'effet juridique est incertain. Et la charge de travail des ARS risque d'en être alourdie : avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°505 rectifié bis n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°268 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Karoutchi, Mayet, Commeinhes, Saugey, B. Fournier, César et Trillard, Mmes Micouleau et Mélot et M. Houel.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 4° du I de l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, il est inséré un ...° ainsi rédigé :
« ...° De membres des unions régionales de professionnels de santé. »
M. Rémy Pointereau. - Cet amendement inclut les représentants des professionnels de santé dans les conseils de surveillance des ARS. Ils connaissent leur sujet.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les conseils de surveillance des ARS ont un rôle budgétaire et financier. Y associer les professionnels de santé n'est pas opportun.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°268 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°802, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après les mots : « les autres membres », la fin du 2° de l'article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « élus à la proportionnelle à l'occasion d'un suffrage organisé au sein de l'ensemble du personnel simultanément avec l'élection du comité technique d'établissement, selon des modalités définies par un décret au Conseil d'État ; ».
Mme Laurence Cohen. - Les représentants du personnel au sein du conseil de surveillance doivent être élus par l'ensemble du personnel à l'occasion d'un scrutin spécifique. Leur légitimité en sera accrue.
M. Alain Milon, président de la commission. - Ces précisions, réglementaires, n'ont qu'un lien très lâche avec le sujet. Il est difficile de se prononcer en l'absence d'étude d'impact. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°802 est retiré.
M. le président. - Amendement n°803, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au neuvième alinéa de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, les mots : « et définit les modalités d'une politique d'intéressement » sont supprimés.
M. Dominique Watrin. - Nous nous opposons à l'application dans le secteur public, depuis la loi HPST, d'une pratique inspirée du secteur privé : l'intéressement aux bénéfices.
La marchandisation des soins relève d'une stratégie absurde. L'intéressement n'améliore pas la performance, et les résultats ne sont pas à la hauteur des objectifs de la puissance publique. La notion, surtout, est incompatible avec celles de service public et d'éthique médicale. L'hôpital n'est pas une entreprise qui doit faire du chiffre et être rentable.
De plus, l'intéressement n'est pas la réponse attendue par les agents du secteur public pour remédier à la baisse de leur pouvoir d'achat : leur préférence va à une hausse significative du point d'indice et la titularisation des contractuels.
M. Alain Milon, président de la commission. - Des mécanismes d'intéressement existent dans le secteur public. Il n'est pas illogique qu'il s'applique dans une instance dont la mission est l'amélioration de la performance et de l'efficacité de notre système de santé. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°803 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°805, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :
« Chapitre....
« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.
« Art. L. ... - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l'exécution de ces missions.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.
« Art. L. ... - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.
« Art. L. ... - Les directeurs des établissements de santé privés communiquent au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L. ... du chapitre....... du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.
« Art. L. ... - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent. »
M. Jean-Pierre Bosino. - La France est le pays d'Europe où la part des établissements privés à but commercial est la plus forte : 40 %, contre 25 % en Allemagne ou en Italie, et 0 % en Belgique ou aux Pays-Bas, où la chose est tout simplement interdite !
Selon un rapport de l'Igas de 2005, l'État participe à hauteur de 42 % au financement du secteur privé lucratif qui n'accueille qu'un tiers des patients. Ces établissements multiplient les actes si bien que 191 millions d'euros d'argent public ont été transférés du public au privé lucratif. La Générale de santé, premier acteur de ce secteur, a vu son action bondir de 191 %. Rendre publics les comptes de ces établissement est une nécessité démocratique.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les missions de service public sont pratiquées au tarif opposable et la Cour des comptes a accès aux comptes de ces établissements.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avec ce texte, la Cour des comptes exercera un contrôle sur ces établissements. Surtout, vous utilisez le terme de « missions de service public ». La loi HPST les avait fragmentées, nous ne le voulons pas.
M. Jean-Pierre Bosino. - Un contrôle par la Cour des comptes ne suffit pas, il faut publier les comptes de ces établissements. C'est une question de transparence.
M. Alain Milon, président de la commission. - Votre amendement, en reprenant la formule de missions de service public, n'est pas conforme au souhait de la ministre mais l'est à la position de la commission.
L'amendement n°805 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1071, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le III de l'article L. 1111-9-1 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Au moins une fois par an, le président de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie mentionnée à l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, ainsi que le Président de la commission spécialisée mentionnée à l'article D. 1432-42 du même code sont auditionnés par la conférence territoriale de l'action publique sur les objectifs et les difficultés d'articulation des politiques territoriales et des besoins de la population en termes de prévention, d'organisation et d'accès aux soins et à des accompagnements sociaux et médico-sociaux adaptés, à domicile comme en établissement. »
Mme Aline Archimbaud. - La loi du 27 janvier 2014 de même que le projet de loi NOTRe bouleversent notre organisation territoriale.
La démocratie en santé et une vision globale des politiques publiques, essentielles notamment dans le domaine du handicap, doivent se poursuivre dans le nouveau cadre territorial en construction.
Mme Catherine Deroche, co-rapporteur. - L'amendement est d'ordre réglementaire. Retrait, sinon défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°1071 est retiré.
L'amendement n°555 n'est pas défendu.
L'article 38 bis demeure supprimé.
L'article 38 ter est adopté.
M. le président. - Amendement n°793, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° L'article L. 313-1 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Les autorisations existantes mentionnées au II de l'article L. 1434-3 du code de la santé publique et incompatibles avec la mise en oeuvre des dispositions relatives à l'organisation de l'offre des établissements et services médico-sociaux prévue par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l'article L. 1434-3 du même code, sont révisées au plus tard deux ans après la publication de ces dispositions.
« Cette révision est effectuée selon la procédure prévue au II de l'article L. 313-2 du présent code.
« Le délai de mise en oeuvre de la modification de l'autorisation est fixé par la décision du directeur général de l'agence régionale de santé mentionnée au II l'article L. 313-2 du présent code, il ne peut être supérieur à trois ans. » ;
2° L'article L. 313-1-1 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les opérations visées au sixième alinéa de l'article L 313-1 sont exonérées de la procédure d'appel à projet. » ;
3° L'article L. 313-2 est ainsi modifié :
a) Au début, est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - À l'exception des opérations visées au IV de l'article L. 313-1-1 » ;
b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« II. - Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé constate l'incompatibilité d'une autorisation visée au II de l'article L. 1434-1 du code de la santé publique avec le schéma régional de santé, il peut réviser ladite autorisation conformément au dernier alinéa de l'article L. 313-1 du présent code. Les modalités et le calendrier de ladite révision font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-11.
« À compter de la date de la notification par l'Agence Régionale de Santé du projet de révision de l'autorisation accompagné de ses motifs, le titulaire de cette autorisation dispose d'un délai de neuf mois pour faire connaître ses observations, présenter ses projets d'amélioration du fonctionnement ou faire une proposition d'évolution de l'activité conforme aux objectifs fixés par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l'article L. 1434-1 du code de la santé publique.
« Ces observations et propositions font l'objet d'une procédure contradictoire entre l'agence régionale de santé et le titulaire de l'autorisation, en vue, le cas échéant, de modifier l'autorisation. Lorsqu'un accord est conclu entre l'agence régionale de santé et le titulaire de l'autorisation, le directeur général de l'agence régional de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie mentionnée à l'article D. 1432-40 du code de la santé publique prononce la modification de l'autorisation sur la base de cet accord.
« Lorsqu'au terme de quinze mois après la réception par l'agence des observations et propositions du titulaire, aucun accord n'a pu être trouvé, une décision de modification ou, s'il y a lieu, une décision de retrait peut-être prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie visée à l'article D. 1432-40 du code de la santé publique.
« La commission visée à l'article L. 313-1-1 du présent code est tenue informée des révisions d'autorisations prononcées en application du dernier alinéa de l'article L. 313-1 » ;
4° Après le 4° de l'article L. 313-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 5° Est compatible, s'agissant des autorisations mentionnées au II de l'article L. 1434-3 du code de la santé publique, avec les objectifs fixés par le schéma régional de santé et les besoins de santé, sociaux et médico-sociaux sur la base desquels il est établi, en application du 3° du I de l'article L. 1434-3 du même code. » ;
5° L'article L. 313-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu'une autorisation a fait l'objet d'une procédure de révision en application du 6ème alinéa de l'article L. 313-1 du présent code, la date d'échéance du renouvellement mentionnée au premier alinéa est fixée par référence à la date de la décision du directeur général de l'agence régionale de santé visée au dernier alinéa de l'article L. 313-1. »
Mme Annie David. - Je retire cet amendement mal placé. Il aurait dû être inséré après l'alinéa 23 de l'article 38. Établissements et services médico-sociaux s'inquiètent de l'opposabilité du schéma global de santé.
L'amendement n°793 est retiré.
ARTICLE 39
M. le président. - Amendement n°534, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 8, première phrase
1° Remplacer les mots :
ou sages-femmes
par les mots :
, sages-femmes ou pharmaciens
2° Remplacer les mots :
auprès du conseil départemental de l'ordre
par les mots :
auprès du conseil de l'ordre compétent
Mme Catherine Génisson. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1214, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Milon, président de la commission. - Défendu également.
M. le président. - Amendement n°28 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon.
Alinéa 8, première phrase
Remplacer les mots :
ou sages-femmes
par les mots :
, sages-femmes ou pharmaciens
M. Olivier Cigolotti. - Nous avons eu un débat intéressant cet après-midi sur le maillage territorial des professionnels de santé. Les pharmaciens participent également à la vigilance sanitaire.
M. le président. - Amendement n°29 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon.
Alinéa 8, première phrase
Remplacer les mots :
conseil départemental de l'ordre
par les mots :
conseil de l'ordre compétent
M. Olivier Cigolotti. - Nous adaptons la rédaction à l'inclusion des pharmaciens dans le dispositif, l'Ordre des pharmaciens ne disposant pas de conseils départementaux.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable à l'amendement n°534, identique à celui de la commission. Retrait des amendements nos28 rectifié et 29 rectifié, moins complets.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
Les amendements identiques nos534 et 1214 sont adoptés.
Les amendements nos28 rectifié et 29 rectifié n'ont plus objet.
L'article 39, modifié, est adopté.
ARTICLE 39 BIS
M. le président. - Amendement n°1237, présenté par le Gouvernement.
I. - Après l'alinéa 2,
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...) Après le mot : « professionnel », sont insérés les mots : « de santé » ;
...) Après les mots : « établissement de santé », sont insérés les mots : « ou établissement et service médico-social » ;
II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
.... - Au dernier alinéa de l'article L. 1413-16 du code de la santé publique, après le mot : « recueillies », sont insérés les mots : « les modalités d'analyse de ces événements ».
Mme Marisol Touraine - ministre. - Il faut étendre le champ de déclaration des événements indésirables graves liés à des soins à tous les professionnels de santé quel que soit leur lieu et leur mode d'exercice ainsi qu'aux établissements et services médico-sociaux.
M. Alain Milon, président de la commission. - Cette extension renforcera la vigilance sanitaire. Avis favorable.
L'amendement n°1237 est adopté.
L'article 39 bis, modifié, est adopté.
L'amendement n°73 rectifié n'est pas défendu.
ARTICLE 40
M. le président. - Amendement n°806, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Supprimer cet article.
M. Dominique Watrin. - . - À la lecture attentive de ce projet de loi, on voit que l'objectif n'est pas de « renforcer l'alignement stratégique entre l'État et l'assurance maladie », il est d'étatiser la sécurité sociale. Le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins sera imposé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Ce plan renforcera la coordination entre la sécurité sociale et les ARS. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
L'amendement n°806 n'est pas adopté
L'article 40 est adopté.
ARTICLE 40 BIS (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°480, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. - L'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés publie chaque année un rapport d'activité et de gestion, qui comporte des données présentées par sexe, concernant en particulier les accidents du travail et les maladies professionnelles. »
II. - Au quatrième alinéa de l'article L. 713 - 21 du même code, les mots : « du dernier » sont remplacés par les mots : « de l'avant-dernier ».
Mme Michelle Meunier. - On a besoin d'un rapport de l'assurance-maladie sur les accidents du travail et les maladies professionnelles qui comporte des données sexuées. Si les accidents du travail ont globalement reculé entre 2001 et 2012, ils ont crû de 20,3 % pour les femmes, d'après l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (ANACT). Cette différence de sinistralité s'explique par une plus grande exposition aux postes à risques.
M. le président. - Amendement identique n°807, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
M. Dominique Watrin. - La CNAMTS ne publie toujours pas de données sexuées. Certaines ARS le font, il faut systématiser ce recueil et cette analyse des données.
M. Alain Milon, président de la commission. - Le rapport annuel de la Cnam existe déjà. Au-delà, votre amendement entretient une confusion entre les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles. Enfin le Sénat a obligé les médecins du travail à publier des données sexuées. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à cet amendement issu du travail parlementaire.
Les amendements identiques nos480 et 807 ne sont pas adoptés.
L'article 40 bis demeure supprimé.
ARTICLE 41
M. le président. - Amendement n°267 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon et Saugey, Mme Deromedi, M. Trillard, Mme Mélot et M. Houel.
I. - Alinéa 6
Compléter cet alinéa par les mots :
et adoptées par les commissions conventionnelles régionales
II. - Alinéa 9
Supprimer cet alinéa.
M. Rémy Pointereau. - Précisons que les directeurs généraux des agences régionales de santé arrêtent les contrats types régionaux, tels qu'ils ont été adoptés par les commissions conventionnelles régionales. L'État ne doit plus s'immiscer dans la politique conventionnelle.
M. Alain Milon, président de la commission. - Le directeur de l'Uncam n'a pas la même légitimité que le ministre de la santé pour déterminer les orientations de la politique conventionnelle. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
M. Rémy Pointereau. - C'était un amendement d'appel...
L'amendement n°267 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°276 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
Alinéas 11 à 16
Supprimer ces alinéas.
M. Gilbert Barbier. - Le I et le I bis procèdent à la fusion du collège des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens avec celui des spécialistes autres que de médecine générale. Cette modification est applicable après la prochaine élection aux unions régionales des professionnels de santé?, organisée après le 31 décembre 2016. Cela priverait ces praticiens, qui connaissent des contraintes profondément différentes de celles que connaissent les autres spécialistes, de la possibilité de s'exprimer.
L'amendement n° 453 rectifié ter n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1168 rectifié, présenté par MM. Bonnecarrère, Roche, Namy, Médevielle et Kern.
M. Philippe Bonnecarrère. - Nous comprenons la volonté du Gouvernement de ne pas bloquer le système conventionnel. Le syndicat « le bloc », qui regroupe les spécialistes de plateaux techniques, avait effectivement fait obstacle aux discussions. D'où l'alinéa 10 de cet article. En revanche, la fusion des collèges 2 et 3 sera vécue par les professionnels comme une régression.
M. le président. - Amendement n°1239, présenté par le Gouvernement.
Alinéa 12
Après la référence 5°
insérer les mots :
À compter des prochaines élections aux unions régionales des professionnels de santé organisées après le 31 décembre 2016,
Mme Marisol Touraine, ministre. - Amendement de précision légistique : le dispositif, monsieur Barbier, sera opérationnel après les élections de 2016, afin de respecter le processus électoral en cours.
M. Alain Milon, président de la commission. - La fusion diminuera-t-elle la possibilité pour les professionnels des plateaux techniques de s'exprimer ? La création du collège n°3 par la loi HPST avait été bien accueillie. D'où notre avis favorable aux amendements nos276 rectifié et 1168 rectifié. Avis défavorable, et c'est le seul de la journée s'agissant d'une proposition du Gouvernement, à l'amendement n°1239.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La fragmentation de la représentation des médecins vide le système conventionnel de sa substance et apporte de l'eau au moulin de ceux qui préconisent un recours plus important à la loi. Le Gouvernement maintient sa position.
Les amendements identiques nos276 rectifié et 1168 rectifié sont adoptés.
L'amendement n°1239 n'a plus d'objet.
L'article 41, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°269 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon, Saugey et Trillard, Mme Mélot et M. Houel.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces commissions déterminent également les règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. »
M. Rémy Pointereau. - Autorisons la Commission de hiérarchisation des actes et prestations, qui est une instance paritaire, à piloter et à déterminer la procédure d'évaluation du coût de la pratique des actes.
M. Alain Milon, président de la commission. - Vous retirez une compétence à l'Uncam... Intéressant mais comment exclure le payeur ? Réfléchissons plutôt à un système où tout le monde s'assiérait autour de la table. Retrait, sinon rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°269 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°270 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon, Saugey, B. Fournier et Trillard, Mme Mélot et M. Houel.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la seconde phrase, le mot : « également » est supprimé ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Elles prévoient également, pour l'ensemble des contrats, la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et prestations des médecins autorisés à pratiquer des dépassements dans le cadre du dispositif conventionnel, destiné à réguler les dépassements d'honoraires, mis en place par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »
M. Rémy Pointereau. - L'Uncam s'y était engagée lors de la signature de l'avenant 8 à la Convention médicale de 2011 : les dépassements d'honoraires des médecins signataires du contrat d'accès aux soins doivent être pris obligatoirement en charge afin de favoriser l'accès aux soins des patients aux tarifs opposables et de réduire leur reste à charge. À l'État de faire tenir à l'Uncam ses promesses.
M. Alain Milon, président de la commission. - Mieux vaudrait revaloriser les actes... Ce n'est pas à l'Uncam de financer les dépassements d'honoraires.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Dissipons une erreur d'interprétation. L'avenant n°8 ne prévoit aucunement la prise en charge par les complémentaires des dépassements d'honoraires. Seule est prévue leur participation sous forme forfaitaire, pour les personnes âgées par exemple. La parole n'a pas été donnée ; dès lors, nous n'avons pas à la faire respecter.
M. Rémy Pointereau. - C'est évident, le problème se règlera par la revalorisation des actes. Une consultation à 23 euros ne suffit pas. Nous devons aboutir dans les meilleurs délais pour garder nos médecins dans nos campagnes.
L'amendement n°270 rectifié est retiré.
ARTICLE 41 BIS (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°536 rectifié, présenté par M. Cornano et les membres du groupe socialiste et républicain.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans les départements d'outre-mer, face à des situations sanitaires exceptionnelles, le ministre chargé de la santé, ainsi que les agences régionales de santé, peuvent décider de mettre en oeuvre, dans des conditions précisées par décret pris en Conseil d'État, des expérimentations spécifiques dans le domaine du dépistage, de l'organisation des soins et de la recherche.
M. Jacques Cornano. - Nous voulons rétablir cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale.
Il a pour objet, dans le cadre d'une procédure fixée par décret en Conseil d'État, d'autoriser le ministre chargé de la santé et les ARS, en cas de crise sanitaire grave outre-mer, à mettre en oeuvre des expérimentations spécifiques en matière de programmes de dépistages, d'organisation de soins et de recherche.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission a supprimé cet article car le code de la santé publique, en son article L. 3131-1, donne déjà tous ces pouvoirs au ministre de la santé en cas de grave crise sanitaire. Les dispositions s'appliquent en métropole comme en outre-mer. En outre, la notion d'expérimentations spécifiques pose problème : les autorités - ministre de la santé ou ARS - ne peuvent pas déroger aux règles, que celles-ci soient législatives ou réglementaires.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends votre préoccupation ; d'où mon avis favorable à l'Assemblée nationale. Après examen, je crois que cet article, tel que rédigé, présente un risque d'inconstitutionnalité.
L'amendement n°536 rectifié n'est pas adopté.
L'article 41 bis demeure supprimé.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°1248, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
Avant l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les articles L. 1261-1 à L. 1261-3 sont abrogés ;
2° À l'article L. 1211-7, à la fin, les mots : » , les dispositifs médicaux les incorporant, ainsi que les produits thérapeutiques annexes en contact avec ces éléments et produits » sont remplacés par les mots : « et les dispositifs médicaux les incorporant » ;
3° Le 6° de l'article L. 1221-8 est abrogé ;
4° Au cinquième alinéa de l'article L. 1245-5, les mots : « , les fabricants de produits thérapeutiques annexes » et les mots : « , de produits thérapeutiques annexes » sont supprimés ;
5° L'article L. 1542-13 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « , à l'exception de l'article L. 1261-2 et de l'article L. 1261-3 et » sont supprimés ;
b) Le b) est abrogé ;
6° Le 12° du II de l'article L. 5311-1 est abrogé ;
7° Le 10° de l'article L. 5541-3 est abrogé.
II. - Les produits thérapeutiques annexes dont l'autorisation a été délivrée avant la date d'entrée en vigueur de la loi n° du relative à la santé et qui répondent à la définition du médicament prévue à l'article L. 5111-1 du code de la santé publique ou à celle du dispositif médical prévue à l'article L. 5211-1 du même code font l'objet d'une demande d'autorisation de mise sur le marché au titre de l'article L. 5121-8 dudit code ou d'une mise en conformité avec les dispositions relatives aux dispositifs médicaux au plus tard dans un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de ladite loi.
À titre transitoire, ces produits restent soumis aux articles L. 1261-1 à L. 1261-3, L. 1211-7, L. 1221-8, L. 1245-5, L. 1542-13, L. 5311-1 et L. 5541-3 du même code, dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur à la loi n° du relative à la santé, et les autorisations délivrées par le directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé au titre de l'article L. 1261-1 dudit code, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de ladite loi, sont prorogées jusqu'à la mise en conformité des produits concernés dans les conditions prévues au premier alinéa du présent II.
M. Alain Milon, président de la commission. - Cet article habilite le Gouvernement à simplifier par ordonnance la législation applicable aux produits contrôlés par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l'objectif étant d'alléger la charge de travail de cette agence. Son alinéa 10 exclut du champ d'application de cette législation les produits thérapeutiques annexes, un statut particulier rendu inutile par les règles européennes.
Cependant la rédaction de l'alinéa 10 peut laisser penser que ces produits ne seraient plus contrôlés. Nous corrigeons le tir.
L'amendement n°1248, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.
ARTICLE 42
Mme Annie David . - Cet article multiplie les recours aux ordonnances - et chacun sait ce que nous en pensons - et concrétise la fusion de l'INVS, l'INPES et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) en une « agence nationale de santé publique ». Cela ne doit pas se faire aux dépens de la qualité des recherches et du statut du personnel. Les missions d'appui à l'Établissement français du sang sont également menacées. Je me réjouis que la commission des affaires sociales ait supprimé la possibilité de commercialisation des poches de sang, contraire à notre modèle éthique bénévole et gratuit de don du sang, et qui aurait rendu impossible le contrôle des produits étrangers.
M. le président. - Amendement n°433, présenté par M. Malhuret.
Alinéa 6
Remplacer le mot :
adapter
par le mot :
étendre
M. Claude Malhuret. - J'en suis désolé, mon amendement est incomplet : il eût fallu préciser à partir d'où « étendre » les règles de transparence. L'objet est de traiter tout le monde à la même enseigne, celle de la transparence. Il n'y a aucune raison de prévoir des dispositions particulières pour la future agence de santé publique.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission ne peut pas se prononcer sur un amendement « incomplet ». Nous aurions besoin d'avoir le texte en main. En l'état, défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Suspension en séance ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'objectif, à aucun moment, n'a été de soustraire la nouvelle agence aux règles de transparence. Le terme « adapter » est là pour signifier qu'il faut s'adapter aux différents métiers, dont celui de déontologue. Si nous parvenons à éclaircir ce point, qui a été validé par le Conseil d'État, je n'y vois aucun inconvénient. Retrait, sachant que je m'engage à y travailler.
M. Claude Malhuret. - Soit, mais il faudrait distinguer les choses dans le règlement également.
L'amendement n°433 est retiré.
M. le président. - Amendement n°1250, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 10
Supprimer cet alinéa.
M. Alain Milon, président de la commission. - Amendement de conséquence.
M. le président. - Amendement n°809, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéa 10
Compléter cet alinéa par les mots :
, les biomatériaux, les produits sanguins labiles, les organes, tissus, les produits cellulaires à finalité thérapeutique, le lait maternel
Mme Laurence Cohen. - Le Gouvernement veut simplifier et clarifier la législation applicable aux produits issus du corps humain et à l'EFS. La commission l'a refusé pour l'EFS, nous le refusons pour les « produits » issus du corps humain : les biomatériaux, les produits sanguins labiles, les organes, tissus, les produits cellulaires à finalité thérapeutique, le lait maternel, en espérant un vrai débat.
M. Alain Milon, président de la commission. - Retrait de l'amendement n°809 qui modifie l'alinéa 10, que notre amendement n°1250 supprime.
Mme Laurence Cohen. - La commission des affaires sociales ne règle pas le problème : elle l'évacue ! Nous, nous voulons préserver certains produits issus du corps humain de la commercialisation.
L'amendement n°1250 est adopté.
L'amendement n°809 est sans objet.
Mme Laurence Cohen. - Dommage !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet amendement autorise le centre de transfusion sanguine du service de santé des armées à exporter des produits sanguins labiles dès promulgation de la loi, sans attendre la ratification du projet d'ordonnance. Ces produits sont exclusivement destinés aux forces armées.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable.
L'amendement n°1186 est adopté.
L'article 42, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°539, présenté par Mme Bricq et les membres du groupe socialiste et républicain.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Au premier alinéa de l'article L. 5131-3 du code de la santé publique, après les mots : « produits cosmétiques » sont insérés les mots : « importés ou ».
II. - Le paragraphe 4 de l'article 38 du code des douanes est complété par un 17° ainsi rédigé :
« 17° Aux produits cosmétiques mentionnés à l'article L. 5131-1 du code de la santé publique contenant des substances interdites ou soumises à restrictions au titre du règlement (CE) n° 1223/2009 du Parlement européen et du Conseil, du 30 novembre 2009, relatif aux produits cosmétiques. »
Mme Nicole Bricq. - La Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont mis en évidence la circulation sur le territoire national de produits cosmétiques non conformes à nos règles. Il s'agit de produits lissant les cheveux ou éclaircissant la peau qui provoquent brûlures et intoxications, entre autres.
Or la réglementation ne permet pas aux services des douanes de contrôler l'importation de ces produits. Cet amendement y remédie en décrétant une prohibition.
M. Alain Milon, président de la commission. - Cet amendement comble une lacune et renforce les garanties sanitaires offertes aux consommateurs : avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°539 est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°1251 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 5124-13 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le troisième alinéa est complété par les mots : « ainsi que pour le médecin d'une équipe sportive qui transporte personnellement un médicament ou qui procède à l'importation d'un médicament par une autre voie » ;
2° Le quatrième alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
« Lorsqu'un particulier procède à l'importation d'un médicament par une autre voie que le transport personnel, il n'est pas non plus soumis à l'obligation d'une autorisation préalable si le médicament satisfait à l'une des conditions suivantes :
« 1° Il fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché au sens de l'article 6 de la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil, du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain ou d'un enregistrement au sens des articles 14 et 16 bis de la même directive dans un État partie à l'accord sur l'Espace économique européen ;
« 2° Il est autorisé dans le pays tiers de provenance et le particulier présente au service des douanes une copie de l'ordonnance attestant que le médicament est destiné à un traitement prescrit par un médecin établi dans le pays de provenance. »
M. Alain Milon, président de la commission. - Dans une démarche de simplification administrative et d'allégement de la charge de travail de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), cet amendement supprime les procédures d'autorisation relatives aux importations de médicaments pour les particuliers et pour les médecins accompagnant une équipe sportive lors de compétitions se déroulant en France.
L'agence française de lutte contre le dopage (AFLD) a déjà vocation à contrôler les listes de médicaments transportés par les médecins des équipes sportives.
Cette disposition était incluse dans une ordonnance à l'alinéa 17 que les députés ont refusée.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à cet amendement de simplification.
L'amendement n°1251 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°330 rectifié bis, présenté par MM. Antiste et Cornano, Mme D. Gillot et MM. Karam, Mohamed Soilihi et Patient.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le 31 décembre 2016, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les critères de détermination des majorations prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1221-9 du code de la santé publique ainsi que sur les fondements de la différence des tarifs de conservation et de délivrance des produits sanguins labiles entre la Guadeloupe et la Martinique.
M. Maurice Antiste. - Les produits labiles sanguins font l'objet d'une majoration en outre-mer - qui va jusqu'à 45 % en Martinique mais atteint seulement 25 % en Guadeloupe. Pourquoi cette différence de prix ?
Les conditions dans lesquelles sont calculées ces majorations gagneraient à être connues.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable conformément à notre jurisprudence, sur les demandes de rapport. Toutefois, le Gouvernement pourra vous éclairer...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Octroi de mer, majorations de salaires et surcoûts logistiques expliquent essentiellement ces différences. Un travail d'évaluation plus fin serait sans doute utile, mais peut-être pas un rapport.
M. Maurice Antiste. - Je peux transformer cet amendement en question écrite à votre ministère. Madame la ministre, vous engagez-vous à y répondre ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui.
L'amendement n°330 rectifié bis est retiré.
L'article 42 bis A est adopté.
M. le président. - Amendement n°1183, présenté par le Gouvernement.
Après l'article 42 bis A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le dernier alinéa de l'article L. 1222-3 du code de la santé publique est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée :
« , ou par le centre de transfusion sanguine des armées. Les conditions dans lesquelles le centre de transfusion sanguine des armées réalise ces exportations sont précisées par décret. »
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet article répond aux demandes internationales d'exportation de plasma lyophilisé au profit des militaires des nations alliées de la France.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable.
L'amendement n°1183 est adopté et devient un article additionnel.
L'article 42 bis est adopté, de même que l'article 42 ter A.
ARTICLE 42 TER
M. le président. - Amendement n°16 rectifié quinquies, présenté par MM. Bouchet, Bizet, Commeinhes et Calvet, Mme Deromedi, MM. Vasselle et Carle, Mmes Cayeux et Deseyne, MM. Mandelli, Mouiller, Chaize, Saugey, G. Bailly, P. Leroy et Malhuret et Mme Mélot.
Après l'alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Le 5° de l'article L. 1418-1 est complété par les mots : « et d'organiser la mise à disposition des greffons » ;
M. Gilbert Bouchet. - L'Agence de la biomédecine n'a pas la mission de mise à disposition des greffons auprès des établissements attributaires ; chacun d'entre eux assure l'acheminement, ce qui entraîne une perte d'efficacité et un surcroît de dépenses publiques.
Il ne s'agit pas d'un débat éthique mais d'une mesure technique susceptible d'économiser les deniers publics et d'anticiper l'application de la directive européenne du 7 juillet 2010 relative aux normes de qualité et de sécurité des organes humains destinés à la transplantation.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'Agence de la biomédecine ne dispose ni des compétences ni des moyens permettant d'assumer cette mission. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le transport des organes évolue et se complique car l'âge moyen des donneurs augmente. Il faut souvent mettre les organes sous perfusion. Un groupe de travail a été mis en place pour réfléchir à une organisation plus efficiente. Votre amendement est prématuré.
L'amendement n°16 rectifié quinquies est retiré.
L'article 42 ter est adopté.
ARTICLE 42 QUATER
M. le président. - Amendement n°20 rectifié, présenté par M. Delattre, Mmes Garriaud-Maylam et Deromedi, MM. Houel, B. Fournier, Longuet, Calvet, Bizet, Laufoaulu, Fouché, Carle et Lefèvre, Mme Hummel, MM. Commeinhes, Charon, P. Leroy et Saugey, Mmes Cayeux et Keller, MM. Bonhomme, Malhuret et César, Mme Mélot et MM. Masclet et Béchu.
I. - Après l'alinéa 9
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
.... - L'article L. 3132-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les réservistes ont l'obligation d'informer l'autorité compétente mentionnée à l'article L. 3135-2 de leur engagement dans tout autre corps de réserve. » ;
II. - Après l'alinéa 34
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« .... - Le ministre chargé de la santé transmet chaque année au Parlement la liste des missions effectuées par la réserve sanitaire, en France et à l'étranger. » ;
M. Claude Malhuret. - Défendu.
L'amendement n°20 rectifié, repoussé par le Gouvernement et la commission, n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°19 rectifié, présenté par M. Delattre, Mmes Garriaud-Maylam et Deromedi, MM. Houel, B. Fournier, Longuet, Calvet, Bizet, Laufoaulu, Fouché, Carle et Lefèvre, Mme Hummel, MM. Commeinhes, Charon, P. Leroy et Saugey, Mmes Cayeux et Keller, MM. Bonhomme, Malhuret et César, Mme Mélot et M. Masclet.
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
...°Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 3135-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« L'établissement peut transmettre au ministre chargé de la santé des recommandations en matière d'acquisition, de fabrication, d'importation, de distribution et d'exportation de produits de santé. »
M. Claude Malhuret. - Défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet amendement est satisfait par le droit en vigueur.
L'amendement n°19 rectifié n'est pas adopté.
L'article 42 quater est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°665 rectifié, présenté par Mme Garriaud-Maylam, MM. Allizard et Béchu, Mme Duchêne, MM. Gilles et del Picchia, Mme Deromedi et MM. Duvernois et Mouiller.
Après l'article 42 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 3132-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« En vue de répondre aux situations de catastrophe, d'urgence ou de menace sanitaires graves affectant les communautés françaises établies hors du territoire national, il est institué une réserve sanitaire consulaire ayant pour objet de mobiliser des professionnels de santé français installés dans la circonscription consulaire, dans le cadre du plan de sécurité des ambassades. » ;
2° L'article L. 3132-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les réservistes participant à la réserve sanitaire consulaire exercent leur activité à titre bénévole. »
M. Philippe Mouiller. - Dans la plupart des circonscriptions consulaires vivent des professionnels de santé français. En cas de crise grave, il est extrêmement difficile pour les consulats et le centre de crise, qui coordonne l'organisation des opérations depuis Paris, de les mobiliser. En créant une réserve sanitaire, les consulats pourraient identifier les professionnels de santé français installés localement. Les réservistes pourraient se porter volontaires auprès des autorités locales pour contribuer aux opérations de secours en faveur de la population locale, au nom de la France, en cas de crise.
Du fait des contraintes budgétaires pesant sur les consulats, les réservistes sanitaires à l'étranger, contrairement à leurs homologues sur le territoire national, ne pourraient prétendre à une indemnisation.
Cet amendement offre une alternative à moindre coût aux « missions internationales » de la réserve sanitaire classique.
M. Alain Milon, président de la commission. - La création d'une réserve sanitaire sans qu'en soient précisées les règles de fonctionnement ni les moyens n'est pas très rassurante. L'Eprus peut déjà être sollicité. Et l'armée intervient si nécessaire pour rapatrier nos compatriotes. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°665 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Nous avons examiné 150 amendements. Il en reste 227.
Prochaine séance aujourd'hui mercredi 30 septembre à 14 h 30.
La séance est levée à minuit cinquante.
Jacques Fradkine
Direction des comptes rendus analytiques