Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale. Dans la discussion de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'article 31.

Discussion des articles (Suite)

Article 31

I. - Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1^er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant, sur le fondement d'une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l'organisme local d'assurance maladie dont ils dépendent.

En tant que de besoin, l'expérimentation peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :

1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux ;

2° 1°, 2°, 6° et 9° de l'article L. 321-1 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie ;

3° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;

4° Articles L. 322-2 et L. 322-3 relatifs à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, elles passent des conventions avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont associées à ces expérimentations si elles le souhaitent.

Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé et de centres de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu'ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins est réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d'assurance maladie.

II. - À titre expérimental, à compter du 1^er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, les missions régionales de santé volontaires prévues à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale fixent, par dérogation à l'article L. 162-5 du même code, le montant et les modalités des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins. Elles financent également des actions et des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde, les centres de santé, ainsi que, le cas échéant, des établissements de santé.

À cette fin, les missions régionales de santé se voient déléguer par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins mentionné à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale les crédits nécessaires. Ce fonds précise les limites dans lesquelles les missions régionales de santé fixent les montants de la rémunération forfaitaire des médecins.

Les missions régionales de santé réalisent annuellement l'évaluation des expérimentations qu'elles ont conduites et la transmettent au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville.

Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont déterminées par décret, après avis des organisations syndicales représentatives des médecins.

III. - L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le 3°, après les mots : « Le programme annuel des actions, », sont insérés les mots : « y compris expérimentales, » ;

2° Après le 4°, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et des structures de soins, complétant ou se substituant au paiement à l'acte pour tous les professionnels de santé volontaires, ainsi que les expérimentations relatives à la rémunération de la permanence des soins, selon des modalités définies par décret. »

IV. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 183-1-1 du même code sont ainsi rédigés :

« Les engagements de ces réseaux de professionnels peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques des professionnels concernés, la maîtrise médicalisée des dépenses, la mise en oeuvre des références médicales, la gestion du dossier médical et la mise en oeuvre d'actions de prévention ou de dépistage. Des objectifs quantifiés peuvent être associés à ces engagements portant notamment sur le respect des recommandations, l'évaluation effective des pratiques des professionnels concernés, l'évolution de certaines dépenses ou la réalisation des actions de prévention ou de dépistage.

« Le contrat peut prévoir le montant des financements alloués à la structure en fonction du respect des objectifs ainsi que la méthode selon laquelle ils sont évalués. »

Mme la présidente. - Amendement n°424 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Bout, Rozier, MM. Jacques Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Lardeux, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Bourdin, Houel, Sido et Revet.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

L 6323-1 du code de la santé publique

insérer les mots suivants :

notamment ceux utilisant la télémédecine,

M. André Lardeux. - La loi du 13 août 2004 précise que « la télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical ».

Les actes qui en relèvent consomment du temps médical ; ils ne sont cependant pas parmi ceux que répertorie la tarification à l'activité, et ne sont donc pas financés. Cette situation freine évidemment le développement de la télémédecine, ce qui est d'autant plus regrettable que celle-ci peut être une source importante d'économies pour l'assurance maladie.

Le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques relatif aux « télécommunications à haut débit au service du système de santé » souligne que l'économie réalisée aux États-Unis par la réduction de la durée moyenne de séjour de six jours peut être estimée à 1,3 million de dollars par malade ; et qu'en France, selon le réseau de neurochirurgie de l'AP-HP, la télémédecine permettrait de réduire très sensiblement le nombre de transferts inutiles.

L'objet de cet amendement est d'intégrer dans les nouveaux modes de rémunération prévus par l'article 31 le temps médical consacré par les praticiens à la télémédecine.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. - La commission s'en est remise à la sagesse du Sénat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - L'avis du Gouvernement est défavorable. Je ne suis évidemment pas opposée au développement de la télémédecine, mais ses modalités d'organisation et de fonctionnement ne sont pas encore définies. Une évaluation préalable est nécessaire avant toute décision sur le financement. Cette question sera examinée dans le cadre de la réflexion générale sur l'offre de soins. Je souhaite le retrait.

M. André Lardeux. - J'entends bien, mais les dispositions de la loi de 2004 sont encore loin d'être opérationnelles. Alors que la sous-densité médicale est évoquée sur tous les bancs, l'amendement du professeur Etienne mérite de survivre jusqu'à la CMP. Je ne me sens pas l'autorité de le retirer.

M. Jean-Marc Juilhard. - Je regrette la position du Gouvernement, tout en reconnaissant l'existence de problèmes techniques. En rédigeant mon rapport sur la démographie médicale, j'ai mesuré et compris l'intérêt majeur de la télémédecine.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si un amendement pouvait tout régler...

M. Jean-Marc Juilhard. - Cette technique est aujourd'hui sous-employée, alors qu'elle peut permettre la prise en charge des patients dans les zones sous-médicalisées. Il convient d'assurer la formation des étudiants comme des professionnels en exercice, et de rendre le haut débit accessible sur tout le territoire. La télémédecine est un outil indispensable à la permanence des soins. Je voterai l'amendement avec enthousiasme.

M. Michel Houel. - Cette technique est aujourd'hui incontournable. Je soutiens l'amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si l'amendement permettait à lui seul le développement de la télémédecine, j'en serais heureuse. Mais l'article 31 est relatif à l'expérimentation de modes de rémunération ; la technologie n'a rien à y voir. L'amendement n'a pas sa place ici.

M. Gérard Dériot. - Je comprends qu'il soit difficile au Gouvernement d'accepter l'amendement. S'il nous assure qu'il travaille au développement de la télémédecine, M. Etienne conviendra certainement qu'il a satisfaction.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Une disposition législative n'est pas nécessaire, me semble-t-il, pour pouvoir rémunérer les médecins qui recourent à la télémédecine.

Si Mme le ministre confirme cette interprétation, il faut retirer cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je confirme l'analyse de M. Vasselle.

M. André Lardeux. - Je ne regrette pas d'avoir maintenu cet amendement dans un premier temps, nous avons ainsi pu obtenir des précisions du rapporteur et du ministre.

L'amendement n°424 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°320, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

code de la santé publique

insérer les mots :

et des maisons de santé pluridisciplinaires

M. François Autain. - Un amendement adopté à l'Assemblée nationale a inclus les centres de santé dans le champ de l'expérimentation. Il faudrait faire de même pour les maisons de santé, dont le rapport de M. Juilhard a souligné l'importance pour assurer l'offre de soins dans les zones sous-médicalisées. Nous en proposerons une définition par un autre amendement. Réunissant différents professionnels médicaux et paramédicaux, les maisons de santé permettent une prise en charge globale pour les soins et la prévention.

Cet article ne précise pas les objectifs de l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération alors que les contrats de santé publique ont été, eux, définis. Cet amendement a pour but de combler cette lacune.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'amendement de M. Autain a d'autant plus retenu notre attention que nous en avons déposé un quasi identique. Toutefois, nous ne souhaitons pas voir apparaître le mot « pluridisciplinaire ».

Le sujet est lié au débat sur la démographie médicale. Lors des auditions organisées sous la houlette de M. Juilhard, les professionnels ont été unanimes à soutenir l'utilité des maisons de santé pour satisfaire les besoins de nos concitoyens dans les zones sous-médicalisées. Il serait heureux que le Gouvernement appuie cette initiative, sur laquelle nous reviendrons par une série d'amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les maisons de santé apportent une réponse intéressante pour l'accès aux soins primaires, nous l'avons relevé lors du débat sur la démographie médicale. Elles améliorent l'exercice des professionnels et l'accès aux soins des patients. Toutefois, les encadrer dès maintenant risquerait d'être contreproductif pour leur développement. Vous ne pouvez imposer une définition de ces structures alors que les réalités sont très différentes et font l'objet d'une expérimentation dans le cadre du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Avant d'aller aussi loin, il est nécessaire de disposer d'une vision complète, et l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération est possible, dans de telles structures, sans support législatif -un décret d'application suffira. Avis défavorable à cet amendement.

M. François Autain. - Vous voulez écarter les maisons de santé de l'expérimentation alors que vous l'avez admis pour les centres de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les centres de santé bénéficient d'un cadre juridique défini, contrairement aux maisons de santé. Nous ne souhaitons pas les définir dès maintenant, alors qu'elles en sont au stade expérimental et recouvrent des réalités très différentes. Cela ne veut pas dire que les médecins pratiquant au sein d'une maison de santé sont exclus de l'expérimentation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - La logique commande en effet de commencer par définir les maisons de santé, ce que nous proposons par l'amendement n°459, dont nous demandons la discussion en priorité.

La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.

Mme la présidente. - Amendement n°459, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux."

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Juilhard a effectué un travail de longue haleine, a auditionné de nombreux experts et un consensus s'est dégagé sur la définition des maisons de santé. La seule question est de savoir si le Gouvernement est prêt à intégrer celle-ci dans le texte de la loi.

Les maisons de santé se développent : il faut encadrer leur activité et favoriser leur développement, notamment par des aides à l'installation et au fonctionnement, et leur permettre de contractualiser avec l'assurance maladie. Nous n'avons pas joint à cet amendement les aspects financiers pour ne pas encourir les foudres de l'article 40. Mais le Gouvernement a les coudées franches...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis surprise par cette définition rigide des maisons de santé alors qu'elles relèvent d'une démarche expérimentale. Il y a autant de formes de maisons de santé pluridisciplinaires que de groupements de professionnels, qui s'organisent librement.

Une définition de leurs statuts et un encadrement de ces structures sont prématurés. Dans l'attente, rien ne les empêche de recevoir des aides de l'assurance maladie ou des collectivités locales.

A ce stade, rigidifier les choses par un décret, sans analyse préalable des modes de fonctionnement, irait à l'encontre de l'objectif.

Nous sommes pour une revalorisation des soins primaires et un meilleur regroupement des professionnels : je vais fixer aux directeurs des missions régionales de santé des objectifs quantifiés pour la création de maisons de santé. Celles-ci seront concernées par l'expérimentation en matière de rémunération, tout comme les centres de santé : Martin Hirsch y est très attaché.

Laissons l'initiative aux professionnels, soutenus par les pouvoirs publics, puis tirons les leçons de l'expérimentation. M'enjoindre de régler par décret la structure juridique, les conditions de fonctionnement et d'évaluation des maisons de santé découragerait les médecins !

M. François Autain. - Cela m'étonnerait !

M. Nicolas About, président de la commission. - Mme le ministre a raison : ne lui donnons pas une tâche démesurée. Je propose de rectifier l'amendement pour supprimer la référence au décret, et préciser que les maisons de santé peuvent associer des personnels médico-sociaux, comme les assistantes sociales du conseil général.

Mme la présidente. - C'est l'amendement n°459 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux. »

Je dois appeler, pour discussion commune, l'amendement n°329, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC, qui se lit comme suit :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...- Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé pluridisciplinaires

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé pluridisciplinaires assurent des activités de soins sans hébergement, la permanence des soins et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux et peuvent inclure des personnels paramédicaux et des travailleurs sociaux.

« Elles satisfont à des critères de qualité ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixées par décret. Elles peuvent pratiquer le tiers payant.

M. François Autain. - Il existe déjà bon nombre de maisons de santé, qui ne peuvent pas se développer faute d'un statut leur permettant d'être reconnues et de bénéficier de financements pérennes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - De la part de qui ?

M. François Autain. - De la sécurité sociale, des collectivités locales, de l'État... (Mme le ministre s'exclame) Il faut réfléchir à un financement autre que le FIQCS, qui ne permet pas une rémunération suffisante, afin de permettre aux maisons de santé d'assurer leurs missions en matière de santé publique, d'éducation et de permanence des soins, en partenariat avec les collectivités locales.

Je sais gré au président About de faire référence aux travailleurs sociaux. Je me rallierai à l'amendement de la commission s'il accepte de préciser également que les maisons de santé peuvent pratiquer le tiers payant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette précision ne relève pas du domaine législatif.

Les maisons de santé pluridisciplinaires permettent un bon exercice de la médecine dans une stratégie gagnant-gagnant. Dans quelques semaines, les États généraux de l'organisation de la santé vont rassembler les professionnels de santé, les collectivités territoriales, les jeunes médecins que nous voulons inciter à s'installer dans les zones sous-denses. De grâce, n'anticipons pas ce débat fondamental ! Laissons-le prospérer chez les principaux intéressés : ce ne sont pas les sénateurs ou les ministres qui mettront en place les maisons de santé !

M. François Autain. - Elles sont déjà en place !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Preuve que les professionnels n'ont pas eu besoin de nous. Ne soyons pas staliniens.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce sont les médecins qui ont créé les maisons de santé, mais nous estimons utile de les encourager, de donner un signal de la volonté des pouvoirs publics de poursuivre dans cette voie. Pourquoi organise-t-on des États généraux ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Parce que nous n'avions pas consulté les internes.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Une mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale avait provoqué l'ire des internes, qui redoutaient la suppression de la liberté d'installation. Le ministre a rectifié les choses lors des questions d'actualité, et l'Assemblée nationale a modifié le dispositif pour qu'il passe mieux, prévoyant des mesures incitatives, négociées avec les syndicats représentatifs, ainsi que l'organisation d'États généraux.

Mais le Sénat travaille sur le sujet depuis des mois !

M. Guy Fischer. - De manière approfondie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons mené des auditions, rencontré des spécialistes. Nous pouvons désormais concrétiser cette initiative opportune et pertinente, d'autant que nous n'imposons plus au Gouvernement de prendre un décret. Allons jusqu'en commission mixte paritaire : si l'amendement pose un problème politique majeur, il sera temps de le modifier. Mais laissons le Parlement faire ce qui lui revient !

Mme Nathalie Goulet. - Les maisons de santé ont surtout été mises en place par les collectivités territoriales pour compenser la faiblesse de l'offre de soins.

Si, aujourd'hui, on réglemente, on risque de perturber ces initiatives. Les habitants de l'Orne savent ce que c'est qu'une démographie médicale catastrophique, malgré les financements qu'apporte la région Basse-Normandie. La ministre a raison de vouloir laisser du champ libre.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'un n'empêche pas l'autre.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je suis peiné. On a l'air de penser qu'il faudrait créer des maisons de santé qui n'existeraient encore nulle part. Mais les médecins ont déjà fait beaucoup ! Nous souhaitons seulement mieux définir ces maisons. Je ne vois pas pourquoi attendre ces états généraux censés améliorer les choses : cela fait un an que la commission travaille sur le sujet. Certains découvrent aujourd'hui l'intérêt des maisons de santé ; il est un peu fort de café de nous demander d'attendre encore trois mois pour leur laisser le temps d'en parler entre eux. Les professionnels de santé nous ont demandé de donner une identité à ces maisons, c'est le sens de notre amendement.

Il contient des contraintes épouvantables ? Oui. La première est qu'il ne doit pas y avoir d'hébergement. De fait, c'est déjà le cas. La seconde contrainte est que ces maisons doivent être créées par des professionnels de santé. Quelle horreur ! Cela va susciter d'énormes manifestations de rue !

Comment y croire ? Nous demandons simplement qu'on laisse le Parlement travailler. (Applaudissements sur de nombreux bancs, à droite et à gauche)

M. Gérard Dériot. - Il faut laisser la liberté. On a affaire à des professions libérales, où l'on tient à sa liberté. Le mieux est que ceux qui souhaitent se rassembler puissent le faire librement. L'amendement de la commission, tel qu'il a été rectifié, est excellent : de toute manière, le professionnel exerce en son nom propre, même s'il le fait dans le cadre d'une maison de santé.

Le problème se pose quand, comme dans ma région, on veut cadenasser les choses. En Auvergne.

M. François Autain. - L'Auvergne ? Cela s'explique ! (Sourires)

M. Bernard Cazeau. - Nous croyons aussi qu'il est temps d'émettre un signal fort. Je suis d'accord avec l'amendement de la commission : il donne un signe sans contraindre. On laisse ainsi évoluer les choses. Les médecins sont de plus en plus nombreux à s'impliquer dans cet exercice.

Les états généraux ? Très bien mais il y aura alors tellement de choses à voir qu'il vaut mieux prendre date.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un problème se pose : vous voulez absolument que le professionnel de santé soit un libéral, mais comment établir des relations praticables entre libéraux et salariés ? Comment faire de la délégation de tâche dans ces conditions ? Regardez pratiquement ce qu'il en sera demain sur le terrain !

M. Nicolas About, président de la commission. - Figurez-vous que, depuis un an, nous avons eu le temps d'y penser. Nous avons même déposé un amendement, un peu plus loin, qui prévoit que les médecins libéraux pourront salarier d'autres médecins. Il peut être intéressant de partir à la découverte de nos amendements... Le Gouvernement pourra bien sûr améliorer la médiocre tâche que nous avons accomplie, mais il ne peut nous refuser le creusement des fondations au prétexte que les tuiles ne sont pas encore arrivées sur le chantier.

M. Bernard Seillier. - Je voterai l'amendement rectifié.

L'expérience montre qu'il ne peut y avoir, pour la constitution du noyau initial, d'autres médecins que libéraux, même s'il va de soi que la structure peut ensuite s'enrichir.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je ne pense pas que la position de M. Autain sur le tiers payant puisse être maintenue. Il serait plus sage de laisser cela de côté pour le moment.

M. François Autain. - C'est bien embêtant... D'autant que la disposition que je prévoyais n'est pas très contraignante : je ne faisais qu'ouvrir une possibilité. Mais, dans la mesure où l'amendement de la commission prend en compte les paramédicaux et les travailleurs sociaux, je m'y rallie, en espérant qu'il ne sera pas abandonné en commission mixte paritaire. Moi aussi j'ai reçu des étudiants en médecine et j'ai constaté qu'ils étaient très attachés à des structures de travail en groupe.

L'adoption de cet amendement sera un plus pour le Gouvernement dans les futurs états généraux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourrait-on supprimer l'adjectif « libéraux » et se contenter de la formule « entre des professionnels de santé » ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous progressons ! (Sourires) Je remercie le Gouvernement pour sa proposition.

M. Nicolas About, président de la commission. - De cette façon, c'est complètement ouvert ! Très bien. (Sourires)

Mme la Présidente. - Puisque la commission en est d'accord, ce sera l'amendement n°459 rectifié bis.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.

L'amendement n°459 rectifié bis est adopté.

L'amendement n°329 tombe.

L'amendement n°320 rectifié est adopté.

L'amendement n°243 n'est pas soutenu.

Mme la présidente. - Amendement n°421 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon, Sittler, MM. Cambon, Cornu, Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant

insérer les mots :

dans le cadre des actions de prévention

Mme Monique Papon. - Seules les actions de prévention pourraient déroger au paiement à l'acte.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - De tels forfaits existent déjà, pour les ALD notamment. Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je précise que, dès lors que la création des maisons de santé a été acceptée, je considère l'amendement n°320 rectifié comme de pure conséquence. Quant à l'amendement n°421 rectifié, il est trop restrictif : ne préemptez pas le débat avant l'expérimentation.

L'amendement n° 421 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°321, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après le premier alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

Ces expérimentations ont pour objectif la mise en oeuvre d'une politique active de prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.

M. François Autain. - Nous donnons un contenu à l'expérimentation.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La précision est inutile, comme va sans doute le confirmer la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourquoi limiter l'expérimentation ? Elle couvrira le domaine auquel vous songez mais pas seulement. Je souhaite le retrait de cet amendement.

M. François Autain. - Je n'avais ni le sentiment ni l'intention d'être restrictif.

L'amendement n°321 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°25, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Dans le troisième alinéa (1°) du I de cet article, remplacer les mots :

et L. 162-14

par les mots :

, L. 162-14 et L. 162-14-1

II. - Compléter cet alinéa par les mots :

et par l'assurance maladie

L'amendement de précision n°25, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pour la clarté du débat, je demande la priorité pour l'amendement n°28 rectifié.

Acceptée par le Gouvernement, la priorité est de droit.

Mme la présidente. - Amendement n°28 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter le III de cet article par un 3° ainsi rédigé :

3° Le sixième alinéa de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Elle constitue une personne morale de droit privé. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La loi de 2004 n'accorde pas la personnalité juridique aux MRS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La difficulté ne m'avait pas échappé, c'est pourquoi j'ai présenté l'amendement n°451, dont la rédaction est meilleure.

Mme la présidente. - Amendement n°451, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 4° du I de cet article :

Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la MRS au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La signature par le directeur de la MRS des contrats d'expérimentation évitera des contentieux.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je ne vois pas, dans votre rédaction, la personnalité morale et je constate que nos amendements ne sont pas incompatibles.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai sans doute pas été assez complète. Il m'a semblé expédient de répondre à une difficulté technique. Faut-il doter les MRS de la personnalité morale de droit privé ? Si elles ne l'ont pas reçue, c'est qu'elles ne constituent qu'une étape de la restructuration des ARH en ARS : chacun a bien senti l'intérêt d'un échelon régional transversal. Nous nous y employons et les ARS devraient voir le jour en 2009, le travail législatif étant réalisé en 2008. Accorder la personnalité juridique aujourd'hui serait prématuré.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission n'en fait pas une affaire de fond.

L'amendement n°28 rectifié est retiré.

L'amendement n°451, accepté par la commission est adopté ; en conséquence l'amendement n°400 devient sans objet.

Mme la présidente. - Amendement n°326, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

I - Compléter l'avant-dernier alinéa du I de cet article par deux phrases ainsi rédigées :

Toute généralisation des expérimentations conduites localement avec l'un des organismes d'assurance maladie complémentaire précédemment énumérés nécessite l'accord de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet accord porte notamment sur les modalités de participation financière des usagers et de leurs organismes complémentaires, et les échanges d'informations nécessaires.

II - Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :

pris après avis conforme de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

M. François Autain. - Dans la mesure où les expérimentations de nouveaux modes de rémunérations des professionnels de santé pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes complémentaires, il est souhaitable que l'Unocam soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application. Il conviendrait en outre que les expérimentations conduites avec certains organismes complémentaires d'assurance maladie se fassent avec l'accord de l'Unocam.

Mme la présidente. - Amendement n°149, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :

pris après avis conforme de l'union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Dans son avis du 3 octobre 2007, l'Unocam a approuvé la recherche d'une diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, en remplacement du paiement à l'acte.

Dans la mesure où ces expérimentations pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés, ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes complémentaires, l'Unocam devrait être associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé.

Les organismes complémentaires d'assurance maladie souhaitent en effet que leur participation ne soit pas versée globalement à l'assurance maladie, mais puisse bénéficier directement aux adhérents et assurés et correspondent bien aux prestations qui sont réalisées par les professionnels de santé les prenant en charge, ainsi qu'aux prestations qui leur sont servies par leur organisme complémentaire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avions invité les auteurs des ces amendements à supprimer le mot « conforme ».

M. François Autain.et M. Jean-Pierre Godefroy. - Soit.

Mme la présidente. - Il s'agit donc de l'amendement n°326 rectifié

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Dans ce cas, avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si vous n'aviez pas modifié votre rédaction, l'Unocam aurait eu un droit de veto, ce qui aurait été inadmissible. Après rectification, seul l'avis de l'Unocam est demandé, mais il déjà prévu dans le texte : cet amendement est donc totalement inutile

M. Bernard Cazeau. - Pouvez-vous nous indiquer où se trouve cet avis de l'Unocam, madame la ministre ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vois que la confiance règne ! (Exclamations sur les bancs socialistes) Vous trouverez cette mention écrite en toute lettre au 4° de l'article 31.

M. Bernard Cazeau. - Nous votons la loi et il est normal que nos demandions des précisions.

Les amendements n°^s 326 rectifié et 149 sont retirés.

Mme la présidente. - Amendement n°85, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

I. Compléter le dernier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Cette évaluation est transmise au Parlement.

II. Compléter l'avant-dernier alinéa du II de cet article par les mots :

ainsi qu'au Parlement

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous reprenons l'amendement de précision de la commission des finances.

Mme la présidente. - Il s'agira donc de l'amendement n°85 rectifié.

L'amendement n°85 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°328, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, après les mots :

modalités des rémunérations

insérer les mots :

de nature forfaitaire

M. François Autain. - Il faut en revenir au texte initial : les modalités de rémunération liées à la permanence des soins sont difficilement compatibles avec la rémunération à l'acte. Le forfait semble mieux adapté.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le mode actuel de rémunération ne pose pas de problème particulier. Avis défavorable.

L'amendement n°328, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°322, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, remplacer le mot :

médecins

par les mots :

professionnels de santé

M. François Autain. - Il ne faut pas exclure les autres professionnels de santé qui voudraient participer à la permanence des soins, comme les dentistes, qui m'ont écrit et dont la demande est légitime.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La permanence des soins devrait fonctionner correctement avec les seuls médecins. Y a-t-il lieu d'étendre ce dispositif ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La permanence des soins proprement dite ne concerne que les médecins, ce qui n'interdit pas aux dentistes de prévoir des gardes. Ces termes ont un sens et le mode de rémunération qui s'y attache ne s'applique qu'aux médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je vous entends, madame la ministre, mais nos concitoyens aimeraient sans doute que les permanences de soins intègrent les dentistes. Il peut y avoir des urgences le soir ou le week-end. Ne pourrait-on pas inciter cette profession à s'organiser ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Certainement !

M. Ladislas Poniatowski. - Pour les dentistes, la permanence de soins en milieu rural n'est pas envisageable.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est vrai qu'il n'y a pas de rages de dents en milieu rural. (Sourires)

M. François Autain. - Quand j'étais médecin, il m'est arrivé souvent d'être appelé la nuit pour une hémorragie dentaire, à la suite d'une extraction qui avait été effectuée dans la journée. J'aurais bien aimé à l'époque que le dentiste intervienne lui-même.

Cette demande est légitime et ne fait qu'anticiper sur ce que pourraient devenir demain les maisons de santé. Peut être préférez-vous remettre cette demande à plus tard afin d'attendre que les états généraux de la santé se réunissent, madame la ministre ?

L'amendement n°322 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°26 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Remplacer la seconde phrase du deuxième alinéa du II de cet article par deux phrases ainsi rédigées :

Le comité national de gestion de ce fonds définit un cahier des charges qui s'impose aux missions régionales de santé lorsqu'elles fixent les modalités et les montants de rémunération des médecins concourant à la permanence des soins. Ces modalités et montants de rémunération sont soumis à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Pour éviter des disparités trop importantes et pour préserver les conditions d'accès des patients aux médecins assurant la permanence des soins, le transfert sur le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) des crédits destinés à la rémunération des professionnels de santé libéraux participant à la permanence des soins doit être défini au niveau national par les partenaires conventionnels.

Mme la présidente. - Amendement n°453, présenté par le Gouvernement.

Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

de la rémunération forfaitaire des médecins

par les mots :

des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cohérence. Le FIQCS précisera comment les missions régionales de santé fixeront les montants relatifs à l'ensemble des éléments de rémunération qui leur sont délégués. Cet encadrement donnera satisfaction aux auteurs de l'amendement n°26, dont les rigueurs risquent d'atténuer l'intérêt de l'expérimentation : avis défavorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ces garanties sont suffisantes, mais il serait pertinent que la Cnam, qui finance, se prononce sur l'expérimentation. Je me rallie à l'amendement du Gouvernement.

L'amendement n°26 rectifié est retiré.

L'amendement n°453 est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°327, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Supprimer le dernier alinéa du II de cet article.

M. François Autain. - La permanence des soins doit rester une mission régalienne de l'État. Il faut y associer l'ordre des médecins : celui de mon département s'inquiète de ce que la rédaction issue de l'Assemblée nationale, mentionne la consultation des organisations représentatives de médecins mais pas l'ordre des médecins. Pour les rassurer, nous revenons à la rédaction initiale.

Mme la présidente. - Amendement n°98 rectifié, présenté par MM. Bizet et Cambon, Mmes Desmarescaux et Procaccia.

Dans la dernière phrase du II de cet article, après les mots :

après avis

insérer les mots :

du Conseil national de l'Ordre des médecins et

M. Jean Bizet. - Nous poursuivons le même objectif, mais en mentionnant expressément l'ordre des médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La permanence des soins est reconnue comme une mission régalienne de l'État, puisqu'elle sera définie par décret : retrait, sinon rejet, de l'amendement n°327. Avis favorable à l'amendement n°98 rectifié.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable à l'amendement n°327, favorable à l'amendement n°98 rectifié.

L'amendement n°327 n'est pas adopté.

M. Dominique Leclerc. - Je me réjouis que Mme la ministre, après ses réticences à l'Assemblée nationale, accueille favorablement la consultation de l'ordre des médecins. Celui de mon département n'a pas ménagé son temps ni sa peine pour organiser, sur la base du volontariat, la permanence des soins, qui est une question fort complexe.

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'organisation de la permanence des soins ne saurait se passer de l'ordre des médecins : nous voterons l'amendement !

L'amendement n°98 rectifié est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°93 rectifié, présenté par MM. Dériot et Leroy.

Après l'article 52 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 7° de l'article L. 6143-6 du code de la santé publique, les mots : « S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou » sont supprimés.

M. André Lardeux. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même argumentation que sur la télémédecine : retrait, sinon rejet.

L'amendement n°93 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°325, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé »

M. François Autain. - Alors que les établissements de santé contribuent pour une large part à leur formation, la plupart des masseurs-kinésithérapeutes s'orientent vers un exercice à titre libéral. Cette situation, ajoutée à celle d'un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements. Dans certains territoires, le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation décourage les équipes en place.

Aussi, nous proposons d'instaurer pour les masseurs-kinésithérapeutes, comme pour les infirmières, une durée minimale d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé avant toute installation en libéral.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Autain, d'habitude si sensible à la concertation, comprendra qu'une telle mesure ne saurait être prise sans négociation préalable : retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

M. François Autain. - Il faut anticiper : je maintiens l'amendement.

M. Bernard Cazeau. - Nous ne saurions vous suivre : nous sommes d'accord sur le fond mais on ne peut agir par ukase, laissons le temps à la négociation.

L'amendement n°325 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°458, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - A titre expérimental, à compter du 1^er janvier 2008, et pour une période n'excédant pas cinq ans, les maisons de santé peuvent se substituer aux médecins qui exercent en leur sein pour conclure un ou des accords prévus à l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que des contrats définis aux articles L. 162-12-18 à L. 162-12-21 du même code.

Une évaluation annuelle de cette expérimentation est réalisée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cohérence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dès lors que nous avons donné une existence juridique aux maisons de santé -prématurément selon moi-, cet amendement est logique. Sagesse.

L'amendement n°458 est adopté.

L'article 31, modifié, est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°260, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2.2 du chapitre II du titre VI du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-17 est ainsi modifiée :

a) Après les mots : « bon usage des soins » sont insérés les mots : « ou de bon usage des médicaments » ;

b) Après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 » ;

2° Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18, après la référence « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 » ;

3° Dans la première phrase du premier alinéa et dans le troisième alinéa de l'article L. 162-12-20, après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 ».

M. Dominique Leclerc. - Nous réparons un oubli : les pharmaciens ne figurent pas dans la liste des professionnels de santé habilités à conclure avec l'assurance maladie des accords de bon usage des médicaments, des contrats de bonne pratique ou des contrats de santé publique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'année dernière, un amendement de M. Dériot a ouvert la possibilité d'accords interprofessionnels avec l'assurance maladie. Or, faute de concertation entre les professionnels concernés, ces dispositions n'ont pas été exploitées. J'ajoute que la convention régissant les relations entre l'assurance maladie et les pharmaciens a été récemment complétée par un avenant relatif à la délivrance des génériques et qui portait sur la dispense d'avance des frais. Le mécanisme de rémunération des pharmaciens poserait problème : ils ne sont pas payés à l'acte mais réalisent une marge. Faisons le bilan de ce qui existe, nous verrons ensuite...

M. Dominique Leclerc. - Il y a peut-être aujourd'hui trop d'obstacles pour aller plus loin.

L'amendement n°260 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°150 rectifié, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Nonobstant la circonstance qu'il bénéficie d'une prise en charge au titre d'une des affections de longue durée visée au présent article, l'assuré social atteint par une pathologie chronique peut demander à disposer d'un plan personnalisé de prévention et de soins, faisant apparaître la coordination de ses soins et des actions de prévention, notamment en matière d'éducation ou d'accompagnement thérapeutique. Les modalités de mise en oeuvre de cette disposition sont fixées par décret en Conseil d'État ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Toute personne touchée par une pathologie chronique, reconnue ou non comme affection de longue durée (ALD), devrait pouvoir demander le bénéfice d'un plan personnalisé de prévention et de soins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cela doit se faire dans le cadre du parcours de soins. Ou alors la réforme ne fonctionne pas ! Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un point capital. Mais des expérimentations ont été lancées depuis un an par les caisses d'assurance maladie. La MSA, par exemple, a généralisé les actions d'éducation thérapeutique pour les maladies cardiovasculaires, la CNAMTS va lancer un accompagnement des diabétiques, la HAS et l'ANAES vont publier des recommandations conjointes. Donnons-nous le temps d'évaluer tout cela et nous verrons l'an prochain. Retrait ou rejet.

L'amendement n°150 rectifié n'est pas adopté.

Article 31 bis

I. - L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les deux dernières phrases du premier alinéa sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Les conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1 fixent pour les professionnels concernés le montant de cette contribution forfaitaire en tenant compte notamment du volume de feuilles de soins papier ou autres documents papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels. Cette somme, assimilée pour son recouvrement à une cotisation de sécurité sociale, est versée à l'organisme qui fournit lesdits documents. À défaut de dispositions conventionnelles, le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le montant de la contribution forfaitaire due. » ;

2° Le dernier alinéa est supprimé.

II. - Les parties conventionnelles disposent d'un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi pour prendre les dispositions prévues au I.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale mais il nous semble que le Gouvernement doit pouvoir procéder par arrêté, c'est la voie la plus rapide. Je précise aussi qu'on ne saurait exiger la télétransmission dans les zones mal desservies, dépourvues de haut débit...

L'amendement n°30 est adopté, le Gouvernement s'en étant remis à la sagesse. L'article 31 bis est en conséquence supprimé.

Article 32

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 162-12-2 est ainsi modifié :

a) Le 3° est complété par les mots : «, ainsi qu'à la zone d'exercice au sens du 2° de l'article L. 162-47 » ;

b) Après le 7°, il est inséré un 8° ainsi rédigé :

« 8° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et des dispositions du présent article applicables aux infirmiers en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers. » ;

2° et 3° Supprimés ;

4° a) Le 1° de l'article L. 162-47 est ainsi rédigé :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du code de la santé publique et du schéma d'organisation sanitaire et social mentionné à l'article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles ; »

b) Les 2°, 3°, 4° et 5° du même article deviennent respectivement les 3°, 4°, 5° et 6° du même article, et il est rétabli un 2° ainsi rédigé :

« 2° Des zones de recours aux soins ambulatoires qui sont déterminées en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports. S'agissant des médecins, des zones différenciées sont définies pour les médecins généralistes ou spécialistes et, le cas échéant, selon qu'ils disposent ou non de l'autorisation de pratiquer des honoraires différents des tarifs fixés par la convention mentionnée à l'article L. 162-5. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Après avis des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés, la mission régionale de santé classe ces zones en fonction de la densité de professionnels. La classification par densité est déterminée en fonction de critères définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La classification des zones est révisée tous les cinq ans ; ».

II. - 1. Le 4° de l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« 4° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. »

2. Le présent II entre en vigueur à la même date que les stipulations conventionnelles prises en application du 8° de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale.

Mme la présidente. - Amendement n°331, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le premier alinéa du a) du 4° du I de cet article, après le mot :

libéraux

insérer les mots :

, des maisons de santé pluridisciplinaires

M. François Autain. - Il ne faut pas exclure les maisons de santé de la réflexion sur la répartition territoriale de l'offre de soins primaires. Je rectifie ma rédaction en supprimant le terme « pluridisciplinaires ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. (M. Autain s'étonne) Les maisons de santé sont un mode d'organisation pertinent, mais définir un statut est à mon sens prématuré ; la rédaction pourtant prudente de votre commission me semblait déjà aller trop loin ; vous vous avancez encore plus ! Enfin, je m'en remets à la sagesse du Sénat.

M. Gérard Dériot. - Les maisons de santé rassemblent des professionnels indépendants. Elles n'ont pas la personnalité morale. Qui va les représenter ? L'amendement de M. Autain ne serait applicable que pour celles qui sont constituées, osons le mot, en kolkhoze... (Exclamations à gauche)

L'amendement n°331 rectifié est adopté.

L'amendement n°410 n'est pas soutenu.

Mme la présidente. - Amendement n°31, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Au début de la quatrième phrase du second alinéa du b) du 4° du I de cet article, après les mots :

Après avis

insérer les mots :

du conseil régional, des conseils généraux et

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La répartition de l'offre de soins intéresse au plus haut point les collectivités locales, qui participent par ailleurs au financement de l'installation des médecins. Leur consultation est nécessaire.

L'amendement n°31, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°32, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le 2 du II de cet article, remplacer le mot :

stipulations

par le mot :

dispositions

L'amendement rédactionnel n°32, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'amendement n°177 est retiré.

L'article 32, modifié, est adopté.

L'amendement n°256 n'est pas défendu

L'article 32 bis est adopté

Article 33

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 20° ainsi rédigé :

« 20° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux médecins en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes, des chefs de clinique et des médecins récemment diplômés ou installés avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Mme la présidente. - Amendement n°33, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du même code, les mots : « en centre de santé ou dans un établissement ou un service médicosocial, ainsi que, à compter du 1^er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé » sont supprimés.

II - En conséquence, faire précéder cet article de la mention :

I. -

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il s'agit de permettre le développement du statut de collaborateur salarié, afin de favoriser l'installation des médecins. C'est une réponse à la crise de la démographie médicale. Avec la féminisation du métier, de plus en plus de jeunes internes sont prêtes à exercer auprès d'un confrère.

Mme la présidente. - Amendement n°452, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « exercice salarié », sont insérés les mots : « auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le développement du statut de médecin collaborateur salarié est en effet une des réponses à la crise de la démographie médicale. Ce statut est effectif depuis la levée, en juin dernier, de l'interdiction de salariat entre confrères ; des mesures techniques s'imposent pour le faire entrer dans les faits, dont la négociation d'un avenant conventionnel et l'adaptation des feuilles de soins.

L'amendement du Gouvernement paraît mieux répondre à la question. J'invite la commission à s'y rallier.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - D'accord.

L'amendement n°33 est retiré.

L'amendement n°452 est adopté, ainsi que l'article 33, modifié.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°151 rectifié, présenté par M. Charasse et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et suite aux conclusions des états généraux sur la démographie médicale, le Gouvernement communiquera au Parlement un rapport sur la répartition des personnels de santé, département par département.

Ce rapport sera établi par une commission présidée par le Vice-président du Conseil d'Etat, comprenant notamment, des représentants du Gouvernement, du Parlement, des associations d'élus locaux, de la Cour des Comptes, des régimes obligatoires de Sécurité Sociale, et des professionnels de la santé.

M. Bernard Cazeau. - Il est défendu.

L'amendement n°151 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°324 rectifié bis, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 631-1 du code de l'éducation est supprimé.

M. François Autain. - Le Comité de la démographie médicale a été créé il y a trois ans ; mais ses membres n'ont jamais été nommés. Nous proposons de le supprimer, d'autant qu'il fait double emploi avec l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement d'appel un peu provocateur ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est vrai que la Cour des comptes a vivement commenté le brouillage institutionnel créé par la coexistence des deux organismes. On aurait pu hésiter devant une suppression aussi brutale si des personnalités éminentes avaient été nommées au Comité. Mais ce n'est pas le cas... Avis favorable (On s'en réjouit sur les bancs CRC)

L'amendement n°324 rectifié bis est adopté ; il devient article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°127, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :

« - Les personnes ayant bénéficié d'une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou du troisième cycle des études médicales, et obtenu les diplômes du certificat de synthèse clinique et thérapeutique ou du diplôme interuniversitaire de spécialisation dans le cadre de conventions interuniversitaires, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi ;

« - Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle. »

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Depuis près de quarante ans, la France ne forme pas autant de médecins qu'elle en a besoin. On a cru à tort qu'en diminuant l'offre on ferait baisser la demande. Certains services de nos hôpitaux fonctionnent aujourd'hui grâce à 3 000 praticiens étrangers faisant fonction d'interne et à 2 700 assistants attachés associés. Parmi ces derniers, dont beaucoup sont en France depuis plus de dix ans, 400 ont passé l'internat et leur diplôme de spécialité dans notre pays dans les mêmes conditions que leurs condisciples français. Mais ils sont interdits d'exercice, sauf à se soumettre à une procédure d'autorisation que bien peu de leurs confrères en activité pourraient passer avec succès. Les épreuves sont délirantes et très éloignées d'un exercice normal de la médecine et même de spécialités pointues.

En sont dispensés les titulaires du certificat correspondant à une vérification des connaissances sanctionnant la fin du deuxième cycle des études médicales ; mais certains praticiens ayant bénéficié d'une formation française pour une partie de leur cursus médical y restent soumis, notamment ceux qui sont titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialisation (DIS) et du diplôme d'études spécialisées à titre étranger. Ils sont français pour la plupart, qu'ils soient nés Français à l'étranger, j'en connais, ou naturalisés. Un grand nombre d'entre eux dirigent même des services, ont des activités d'enseignement et de recherche, publient, participent à des colloques au nom de leur faculté. Mais ils n'ont pas le droit de s'inscrire à l'Ordre des médecins.

Il est temps de faire preuve de justice à leur égard et d'abandonner un malthusianisme contraire à nos intérêts.

L'opinion publique s'inquiète de la fuite des cerveaux français. Or il s'agit d'une mobilité naturelle, connue, des diplômés les plus qualifiés. Dans ce domaine, la France perd des deux côtés : les médecins qu'elle forme sont très recherchés par les laboratoires étrangers, et elle rejette parallèlement les médecins bien instruits, à la française, au Liban ou en Tunisie, par exemple.

Accorder cette dérogation aux médecins titulaires du diplôme universitaire de spécialité nous mettrait en conformité avec la jurisprudence européenne et avec les pratiques de nos voisins anglais, allemands et espagnols. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme la présidente. - Amendement n°330 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux ans précédent la publication de la présente loi ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi, sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique.

M. Guy Fischer. - Mme Cerisier-ben Guiga a rappelé les éléments d'un dossier d'actualité que nous évoquons depuis de nombreuses années. Il faut faire cesser une discrimination inacceptable, qui concerne 6 000 praticiens diplômés hors de l'Union européenne, sous-payés, occupant des postes précaires dans nos hôpitaux et privés du plein exercice de la médecine en France. Ils accomplissent pourtant des fonctions qui n'étaient plus assurées, tels l'accueil ou la permanence des soins. Ils ne peuvent travailler en clinique, sous prétexte de compétence, alors que c'est dans l'hôpital public que sont assurés les soins les plus lourds.

Regroupés au sein d'une association, ils ont demandé au ministre de la Santé de faire cesser cette discrimination, et j'ai reçu plusieurs fois leur délégation. Les titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité sont contraints de présenter le même examen que les médecins diplômés à l'étranger hors de l'Union européenne, alors qu'ils ont été formés en France, y exercent depuis plusieurs années et que leurs compétences ne sont plus à démontrer. Ils constituent le dernier recours pour assurer les gardes, les urgences et l'accueil des plus démunis dans les ZUP, comme aux Minguettes.

Ces médecins ont saisi la haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Celle-ci, dans sa délibération du 27 février 2007, a invité son président à demander au ministre de la Santé de l'informer dans les quatre mois des mesures prises pour mettre fin à cette inégalité de traitement.

On voit ainsi qu'il y a ceux qui luttent contre les discriminations et ceux qui les maintiennent, tout en criant sur les toits qu'ils veulent des discriminations positives. Un de nos collègues voulait présenter un amendement qui a été retoqué sous le coup de l'article 40. C'est le retour de l'imprimatur !

M. Nicolas About, président de la commission. - Il faut respecter le principe d'égalité à l'égard des étudiants français !

M. Guy Fischer. - C'est un autre débat.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous voulez les remettre dans la rue ?

M. Guy Fischer. - Loin de moi !

M. Nicolas About, président de la commission. - Je retire ce que j'ai dit.

M. Guy Fischer. - Je ne souhaite pas opposer ces médecins à nos étudiants, mais faire avancer la situation. Et je ne vois pas en quoi la fin de cette discrimination affecterait les dépenses de l'État.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mon avis portera également sur les amendements n^os128, 221 et 333.

M. Bernard Cazeau. - Ils n'ont pas encore été exposés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Faut-il toujours passer son temps à ressasser ?

Restons-en aux dispositions de l'article 83 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Mme Cerisier-ben Guiga souhaite élargir la liste des titres ouvrant à une dérogation aux épreuves de vérification des connaissances, extension que nous avons refusée l'an dernier car elle créerait une rupture d'égalité avec les étudiants français. (Mme Cerisier-ben Guiga s'exclame) Le texte adopté alors était équilibré, et la commission des affaires sociales ne voit aucun argument nouveau justifiant de le modifier.

L'exposé des motifs de l'amendement de Mme Cerisier-ben Guiga donne l'impression que nous aurions réservé un sort particulier aux titulaires du CSCT. Or ceux qui ont obtenu ce certificat avant le 10 juin 2004 ont vu reconnaître leurs acquis et ils peuvent exercer en France. Les autres doivent réussir les mêmes épreuves que les étudiants français. Si un étudiant a effectué une partie de sa formation en dehors du territoire national dans le cadre d'un diplôme interuniversitaire de spécialité, le principe d'égalité ne justifie pas non plus de le dispenser du concours.

Avis défavorable à l'amendement n°127.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage l'analyse de M. Vasselle.

La procédure permettant aux praticiens diplômés en dehors de l'Union européenne d'exercer en France est très récente, puisqu'elle date du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. D'autre part, cette disposition avait fait l'objet d'un large consensus issu d'une concertation menée en 2006 avec l'ensemble des acteurs de la santé. La dérogation demandée par cet amendement pour les titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité n'avait alors pas été acceptée car une épreuve écrite préalable est nécessaire à l'exercice de toute activité médicale ou pharmaceutique sur notre territoire. Cela relève du bon sens. La disposition que vous proposez, madame Cerisier-ben Guiga, serait discriminante pour les médecins français. (Exclamations à gauche)

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Il y a pourtant une rupture d'égalité lorsque l'on demande à ces médecins trentenaires, qui exercent leur activité, de passer le même examen que celui auquel des étudiants de 18 ans se consacrent à plein temps pendant deux ans !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est ce que j'ai fait !

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - La grande faiblesse de la France est que tout s'y joue à 18 ans ! Elle rejette tous ceux qui n'ont pas passé par la bonne filière à cet âge. (Mme la ministre le conteste) C'est pourquoi les jeunes partent, et je les y encourage. (Protestations indignées à droite) Ils pourront réussir ailleurs car, chez nous, on bloque leur situation. (Applaudissements à gauche)

Mme Isabelle Debré. - On n'encourage pas les jeunes Français à partir quand on siège au Sénat !

M. Guy Fischer. - Parler de rupture d'égalité avec les étudiants français, c'est méconnaître la réalité de nos hôpitaux et de leur fonctionnement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les étudiants iront passer leur diplôme à l'étranger !

M. Guy Fischer. - Malgré les plans Hôpital 2007 et bientôt Hôpital 2012, nous nous battons pour préserver l'accès aux soins dans les grands quartiers populaires : il faut dix ans pour obtenir la création d'un hôpital ! La France devient de plus en plus inégalitaire, les plus démunis n'ont plus un véritable accès aux soins, leur état sanitaire se dégrade au fur et à mesure que progresse le désert médical.

Vous campez sur vos positions, en oubliant que ces médecins exercent depuis des années ! Nous reviendrons à la charge, car ce problème est au coeur des préoccupations des Français. (Applaudissements sur les bancs CRC)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Gardons-nous de la caricature. Il n'y a pas d'un côté vous, qui connaissez le milieu de l'hôpital et de la santé, et, de l'autre, moi qui l'ignore ! (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs UMP) Nous ne demandons rien d'exorbitant aux médecins étrangers non-communautaires. Il est tout à fait légitime, pour garantir de bons soins à la population, de vérifier un niveau de connaissances.

Le désert médical est une autre question : les médecins étrangers s'installent massivement dans les zones sur-denses -plus encore que les médecins français ! Je tiens les statistiques à votre disposition. N'utilisez donc pas cet argument !

Mme Bernadette Dupont. - M. Fischer laisse entendre que l'on ne trouverait de médecins étrangers faisant fonction d'internes que dans les hôpitaux des quartiers défavorisés comme les Minguettes. C'est faux : ils sont dans tous les hôpitaux, et sont souvent de remarquables médecins. On peut peut-être revoir leur statut, mais ne dites pas qu'ils se trouvent seulement dans des hôpitaux de seconde zone ! (Protestations sur les bancs CRC)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Selon Mme Dupont, certains hôpitaux seraient bien fréquentés et d'autres mal fréquentés ? Entendre cela au Sénat, c'est insupportable ! (Applaudissements à gauche)

Mme Bernadette Dupont. - M. Fischer a prétendu qu'il n'y avait d'internes étrangers que dans les quartiers très défavorisés. (Protestations sur les bancs CRC) Je me suis peut-être mal exprimée en parlant d'hôpitaux de seconde zone : je voulais dire qu'il y a des médecins étrangers dans tous les hôpitaux, y compris dans les quartiers dits favorisés.

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°127 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici les résultats du scrutin n° 24 :

Nombre de votants

321

Nombre de suffrages exprimés

321

Majorité absolue des suffrages exprimés

161

Pour l'adoption

126

Contre

195

Le Sénat n'a pas adopté.

M. Jean-Luc Mélenchon. - Je souhaite rappeler quelques règles relatives au déroulement des scrutins publics. Premièrement, il n'est pas interdit de saluer le scrutateur : il suffit de faire le geste simple de prendre la main qu'il vous tend. Deuxièmement, il est interdit de mettre soi-même les bulletins dans l'urne. Troisièmement, il est interdit de voter pour les non-inscrits sans délégation écrite. Mme Bernadette Dupont s'est rendue, sans doute involontairement, coupable de ces trois manquements. (Exclamations à droite et approbations à gauche)

Mme Bernadette Dupont. - J'en suis désolée, et je me le tiens pour dit. Nous avons l'autorisation pour le prochain scrutin.

A la demande du groupe CRC, l'amendement n°330 rectifié est mis aux voix

par scrutin public.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

M. le Président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants

321

Nombre de suffrages exprimés

320

Majorité absolue des suffrages exprimés

161

Pour l'adoption

125

Contre

195

Le Sénat n'a pas adopté.

Amendement n°128, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les citoyens français, résidents permanents à l'étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de Faisant fonction d'interne (FFI) partout en France comme leurs condisciples étrangers.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Quand va-t-on admettre que le monde est désormais globalisé, que les migrations touchent 170 millions de personnes ? Cela concerne aussi des Français, depuis plus d'un siècle.

De jeunes Français issus de familles durablement établies dans un pays étranger y font leurs études supérieures, en particulier en médecine, et ils croient pouvoir les poursuivre et faire leur spécialité en France, comme ils voient leurs amis chiliens, argentins ou sénégalais le faire. Or, cela leur est interdit précisément du fait de leur nationalité française !

Des contentieux sont en cours, la Halde est saisie, mais le Parlement s'honorerait en mettant fin à cette aberration. (Applaudissements à gauche)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il doit y avoir une erreur d'interprétation...

Les jeunes Français qui sont établis à l'étranger et qui ont mené leurs études à l'étranger sont dans la même situation que les étrangers pour effectuer leur spécialité. Ils doivent passer des épreuves de vérification des connaissances pour s'installer en France. Il n'y a aucune inégalité, du fait du parallélisme des formes. Défavorable à l'amendement.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Ce n'est pas cela du tout !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La disposition envisagée ne relève pas du niveau législatif. Mais je ne vais pas me défausser sur cet argument de forme.

Les étrangers inscrits en FFI ne peuvent préparer que des spécialités reconnues dans leur pays d'origine car ils ne pourront exercer sur le territoire de l'Union européenne dans les mêmes conditions que les citoyens communautaires. Une réflexion est engagée à ce niveau et c'est dans ce cadre global que la question posée pourra trouver réponse. Je souhaite donc le retrait de cet amendement.

M. le Président. - Les sigles atteignent leurs limites : FFI...

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est classique en médecine.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Il ne s'agit pas pour ces jeunes Français d'exercer en France mais d'y préparer une spécialité dans des conditions plus prestigieuses que dans leur pays de résidence -où ils ont bien l'intention de retourner ensuite. C'est cela qu'ils ne peuvent pas faire, parce qu'ils sont Français. Si, d'aventure, ils parviennent à passer au travers du filet à l'entrée, ils sont exclus dès qu'on les découvre Français. Je ne demande pas pour eux des facilités spécifiques, mais un traitement sur un pied d'égalité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends que vous posez un vrai problème : ces étudiants se trouvent dans un no man's land juridique, puisqu'ils ne peuvent ni préparer le DES français ni être traités comme les étudiants étrangers. Mais vous comprendrez que je ne puis discuter cette affaire sans consulter la ministre de l'enseignement supérieur. Je prends note de votre observation qui me paraît justifiée. Retirez votre amendement et je parlerai à Mme Pécresse.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Le ministère délivre bien une attestation, mais elle ne donne aucun droit d'aucune sorte. Elle est juste bonne à être accrochée dans la salle d'attente.

M. Henri de Raincourt. - C'est déjà cela !

M. Nicolas About, président de la commission. - On dit tout et son contraire. Français, ils peuvent être FFI.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Non.

M. Nicolas About, président de la commission. - Cela dit, j'estime qu'ils doivent avoir le droit de faire la même spécialité que les étrangers ; on pourrait donc écrire que ce diplôme de spécialité est « réservé à ceux qui ont obtenu leur diplôme à l'étranger ». Cela ne leur donnera pas le droit d'exercer en France mais la discrimination que vous dites cessera.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - J'en prends acte et demande à madame la ministre de bien vouloir régler cette affaire par la voie réglementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je me sens en accord avec la proposition de M. About mais ne puis rien décider sans consultation avec ma collègue de l'enseignement supérieur.

M. Nicolas About, président de la commission. - Un Français qui a le même diplôme qu'un étranger doit pouvoir suivre une spécialité comme lui. (On se félicite d'être enfin compris sur les bancs socialistes)

L'amendement n°128 est retiré.

M. le président. - Amendement n°221, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du premier alinéa du I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique est supprimée.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Je propose de mettre fin à une véritable discrimination. S'il est ressortissant de l'Union européenne, un médecin non-français qui est titulaire d'un diplôme de son pays peut exercer en France, mais s'il est de nationalité extra-européenne, il sera soumis à des quotas fixés par arrêté du ministre de la santé : c'est une discrimination fondée sur la nationalité.

M. Henri de Raincourt. - C'est normal !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Votre interprétation est-elle juste ? Nous pensons qu'il n'y a pas rupture d'égalité, car les Français sont eux aussi soumis à un numerus clausus pour leur installation. Le texte adopté l'an dernier était équilibré. Mais la ministre va nous éclairer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas de confusion entre, d'une part, l'obtention du diplôme et, de l'autre, la régulation des flux migratoires venant dans l'Union européenne. Les principes sont clairs : les diplômes sont reconnus entre les pays de l'Union européenne et la libre circulation au sein de l'espace communautaire ne vaut que pour les ressortissants communautaires. Les non-Européens titulaires d'un diplôme européen ne sont pas assujettis à une vérification de leurs connaissances mais ils restent soumis à des quotas. Il s'agit d'un outil de régulation des flux qui n'est nullement contraire aux prescriptions de la Cour européenne de justice ou de la Halde. Avis défavorable.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Nous ne sommes pas dans une situation d'abondance qui appellerait des quotas, mais de pénurie médicale : essayez-donc de vous faire faire une radio dans un hôpital de Bretagne...

M. Guy Fischer. - Ou un week-end de la Toussaint...

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Et c'est sans doute la même chose dans l'Aveyron. Nous devrions former plus de médecins et nous ouvrir. Vous allez accepter sans problème des praticiens de Roumanie ou de Bulgarie moins bien formés que des médecins formés en Tunisie ou au Liban...

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Ou de Suisse...

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - ...et qui, eux, sont francophones. Ces attitudes malthusiennes sont datées et ne correspondent plus aux besoins de la France. En 2025, le ratio du nombre de médecins pour le nombre d'habitants sera désastreux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Épargnez-moi l'argument de M. Fischer. Nous n'avons pas un problème quantitatif, nous sommes même le pays de l'OCDE qui compte le plus de médecins. En revanche, nous avons un problème de répartition. Or les médecins étrangers vont eux aussi de préférence s'installer dans les zones les plus denses. Je suis pour une immigration régulée, pas vous, mais vous ne pouvez pas pour autant présenter les médecins étrangers comme une réponse à notre problème.

M. François Autain. - Sauf dans les hôpitaux...

L'amendement n°221 n'est pas adopté.

La séance est suspendue à midi quarante.

présidence de M. Christian Poncelet

La séance reprend à 15 heures.

Questions d'actualité

M. le président. - L'ordre du jour appelle les réponses du Gouvernement aux questions d'actualité.

J'appelle chacun à respecter son temps de parole : deux minute trente par intervention.

Situation sociale

M. Jacques Mahéas. - (Applaudissements sur les bancs socialistes) Monsieur le Premier ministre, la réforme des régimes spéciaux est nécessaire, mais la méthode que vous avez employée ne fait pas honneur à notre démocratie sociale ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Gérard Longuet. - Ça commence mal !

M. Jacques Mahéas. - Après une grève importante le 18 octobre, vous refusiez les négociations réclamées par les syndicats dès le 9 novembre. Vous auriez donc pu éviter le déclenchement du conflit. Vous vouliez réformer, vous deviez dialoguer ! On observe la même absence de concertation préalable pour la carte judiciaire, la réforme des universités, la démographie médicale et les franchises médicales, qui sont injustes pour le malade et dangereuses pour la santé publique.

La réforme des régimes spéciaux ne doit pas masquer la nécessité d'une réforme globale des retraites, seule à même de garantir le système par répartition. Vous avez fait le choix du passage en force ! (Marques d'ironie à droite)

M. Alain Gournac. - N'importe quoi !

M. Jacques Mahéas. - Le Président de la République s'est présenté comme le Président du pouvoir d'achat.

Or depuis six mois, les Français ne voient rien venir. Le prix des produits de première nécessité ne cesse d'augmenter, le cours du pétrole flambe. Pour un ménage sur quatre, le poids des dépenses incompressibles est passé, depuis 2001, de 50 à 75 % de ses revenus. Vous avez tout misé sur les heures supplémentaires. Avec une croissance annuelle très limitée, le dispositif, contestable dans son principe, tourne au ratage total.

Vous avez l'habitude d'affirmer que les socialistes ne proposent rien.

M. Alain Vasselle. - En effet !

M. Jacques Mahéas. - Eh bien, voici quelques-unes de nos propositions (« Ah ! » à droite) : revaloriser de manière significative les petites retraites, la prime pour l'emploi et l'allocation de rentrée scolaire ; rétablir la TIPP flottante et généraliser le chèque transport.

Monsieur le Premier ministre, pourriez-vous seulement financer ces mesures, vous qui avez fait le choix d'accorder des cadeaux fiscaux aux plus aisés ? (On s'en défend à droite) Nous, cet argent, nous l'aurions utilisé à concrétiser ces propositions ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. François Fillon, Premier ministre . - (Vifs applaudissements à droite) Monsieur Mahéas, les socialistes auraient utilisé l'argent public pour financer d'autres actions et d'autres priorités, dites-vous. Mais c'est oublier que les Français n'ont pas choisi votre projet, mais celui de Nicolas Sarkozy et de sa majorité ! (Applaudissements à droite)

Vous avez abordé de nombreux points dans votre question, je me contenterai donc de répondre sur la réforme des régimes spéciaux. Vous contestez notre méthode, mais quelle méthode auraient utilisé les socialistes ?

M. Jacques Mahéas. - Je vous renvoie la balle !

M. François Fillon, Premier ministre. - En 1993, en raison de la démographie et de l'allongement de la durée de vie, nous avons porté à quarante le nombre d'annuités nécessaires à la perception d'une retraite à taux plein pour les affiliés au régime général. Depuis, vous avez été au pouvoir durant cinq ans sans juger bon de remettre en cause cette réforme. C'est donc qu'elle était nécessaire !

En 2003, le régime des fonctionnaires a été aligné sur le régime général. Vous avez combattu cette réforme, pourtant portée par certaines organisations syndicales. Si 26 millions de Français cotisent durant quarante ans, il est normal d'amener progressivement...

M. Jacques Mahéas. - Progressivement !

M. François Fillon, Premier ministre. - ...oui, d'ici 2012, d'amener les autres salariés à faire de même (M. Alain Gournac approuve), à commencer par les affiliés aux régimes spéciaux.

L'immense majorité des Français soutient cette réforme et ils sont de plus en plus nombreux.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - C'est vous qui le dites !

M. François Fillon, Premier ministre. - Madame, il suffit de les écouter...

Nous n'ignorons pas qu'il est difficile pour les salariés des régimes spéciaux de changer de système.

M. Jacques Mahéas. - C'était leur contrat !

M. François Fillon, Premier ministre. - Pour les autres salariés aussi. M. Xavier Bertrand négocie depuis deux mois avec les organisations syndicales et leur a garanti que les affiliés aux régimes spéciaux conserveront leur niveau de pension s'ils acceptent de travailler deux ans et demi de plus. De plus, il a invité les organisations à discuter dans leurs entreprises de tous les autres sujets, notamment la pénibilité, les conditions de travail, les revenus en fin de carrière.

M. le président. - Monsieur le Premier ministre, veuillez conclure !

M. François Fillon, Premier ministre. - Depuis lundi soir, la CGT, qui l'avait d'abord refusé, a accepté le principe de ces discussions à condition qu'un représentant de l'État assiste aux réunions, ce que nous avons accepté. Chacun a donc fait un pas vers l'autre. Maintenant, la grève doit s'arrêter parce qu'elle pénalise les usagers et qu'elle ne permettra pas les avancées que les salariés des régimes spéciaux espèrent obtenir. J'en appelle donc à la responsabilité de chacun (exclamations sur les bancs communistes), à l'arrêt de la grève et à la négociation dans les entreprises ! (Applaudissements à droite)

M. Jean-Pierre Raffarin. - Excellent !

Heures supplémentaires

M. Jean Boyer . - La présence de grande qualité autour du Premier ministre signe à mes yeux la volonté de faire avancer la France. (Applaudissements à droite, marques de désaccord à gauche)

M. Bertrand Auban. - Godillot !

M. Jean Boyer. - La loi relative au travail, à l'emploi et au pouvoir d'achat laisse en suspens certaines questions relatives aux heures supplémentaires : l'application immédiate de cette loi, préparée en juillet et promulguée le 21 août, n'a pas permis aux entreprises de se l'approprier. Dans nombre de cas, cette initiative gouvernementale connaît un retard à l'allumage.

L'élaboration des bulletins de paye comporte des majorations isolées, des calculs d'exonération, la prise en compte des heures supplémentaires mensualisées et l'intégration de la réduction du temps de travail : à l'heure où le vent de la simplification souffle, ne pourrait-on en faire profiter l'ensemble de ces calculs ? Comment cette nouvelle loi vient-elle compléter celle du 17 janvier 2003 ?

Une inquiétude existe aussi à propos des interprétations du texte. Une régularisation est-elle envisagée jusqu'à la fin de l'année en cas d'erreur ? Le contingent annuel comptera-t-il à partir de la trente-sixième heure ? La fonction publique est-elle concernée par cette évolution favorable ?

(Protestation à gauche où le brouhaha couvre la voix de l'orateur) Lorsque vous vous exprimez, je ne vous interromps pas. Vous pourriez faire preuve de la même tolérance. (Vif applaudissements au centre à droite)

Je voudrais enfin savoir si le revenu de référence pour le calcul de la retraite inclura les heures supplémentaires, comme c'est le cas aujourd'hui.

Mme Christine Lagarde, ministre de l'économie, des finances et de l'emploi . - La qualité de vos questions et leur caractère détaillé démontrent une connaissance approfondie du sujet. (Applaudissements à droite)

Je voudrais commencer par annoncer deux bonnes nouvelles : le taux de croissance constatée au cours du troisième trimestre 2007, de 0,7 %, est le double de celui du premier trimestre ; l'Insee confirme que le taux de chômage s'établit à 8,1 % contre 8,6 % il y a un an.

Dans ce contexte, l'exonération des heures supplémentaires en vigueur depuis le 1^er octobre commence à produire ses effets.

Nous avons beaucoup travaillé avec les sociétés produisant le logiciel de paye et avec l'ordre des experts-comptables pour que la mise en oeuvre du nouveau régime soit aussi peu laborieuse que possible. Bien sûr, tout changement exige un effort d'explication. C'est pourquoi nous avons distribué un million de brochures à destination des petites et moyennes entreprises.

Avec l'Urssaf et le fisc, nous avons mis en place un numéro d'appel pour informer les entreprises. Il est sollicité de manière croissante.

En cas d'erreur, une régularisation pourra intervenir jusqu'en décembre. Ainsi, la souplesse accompagne la diffusion d'informations.

J'en viens au bulletin hebdomadaire qui récapitule les heures supplémentaires. Je me suis rendue en province. (À gauche, on entend « A vélo ! ») J'ai nommé un « monsieur heures supplémentaires », Alain Tapie (on rit à gauche) de l'Unedic. Il fera le tour de toutes les régions de France au cours des trois prochaines semaines. Je compte sur votre aide à tous ! (Applaudissements à droite et au centre)

Régimes spéciaux

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat . - Monsieur le ministre du travail, vous avez enfin accepté de participer aux négociations sur l'avenir des régimes spéciaux de retraite. Il aura fallu pour cela une mobilisation exceptionnelle des salariés. En septembre, vous annonciez avoir rédigé le décret allongeant la durée de cotisation et diminuant le pouvoir d'achat des retraités concernés. M. Fillon évoquait une réforme « simple à faire ».

Il est vrai que la propagande y est allée de bon train : on prétendait les régimes spéciaux responsables des difficultés de financement des retraites (à droite, on estime que tel est bien le cas), alors qu'ils ne représentent que 5 % du montant total des pensions. Au nom de l'égalité, vous avez même opposé les 26 millions de Français cotisant 40 ans aux 500 000 bénéficiaires des régimes spéciaux. Mais quelle égalité peut-il y avoir entre le retraité au minimum vieillesse et celui qui a cumulé des stock-options ?

Aucun mot n'était assez dur pour qualifier les cheminots, électriciens et gaziers alors que je salue ces agents des services publics dont chacun reconnait le professionnalisme et l'efficacité lorsqu'il en a besoin. Pour le Président de la République, leur spécificité était « indigne » ; son amie Mme Parisot l'estimait « ringarde ». Vous disiez que M. Sarkozy s'était engagé pendant la campagne électorale. Mais il en avait fait de même en faveur du pouvoir d'achat. Or, un million de retraités sont au-dessous du seuil de pauvreté.

Bref, vous avez dû prendre en compte la légitimité sociale du mouvement et accepter la proposition de la CGT en faveur d'une négociation tripartite.

Nombre de nos concitoyens comprennent que la mise en cause des régimes spéciaux n'est qu'un paravent destiné à cacher l'augmentation générale de la durée des cotisations, accompagnée d'une baisse générale des retraites. J'en appelle à la responsabilité du Gouvernement. L'heure n'est plus aux faux-semblants. Les usagers et les salariés attendent de véritables négociations. Êtes-vous prêts à négocier sans préalable ?

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité. - (Applaudissements à droite et au centre) Sans préalable et sans faux-semblants, que préconisez-vous en matière de cotisations retraite ? Il serait intéressant de le savoir, car depuis le débat que nous avons eu en octobre, vous n'avez guère été diserts sur ce sujet.

M. Henri de Raincourt. - Un vrai désert !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Nous avons répondu à l'attente des Français en matière d'égalité tout en apportant une réponse au problème du financement.

Avec 1,1 million de retraités pour 500 000 cotisants, il est normal de rencontrer des problèmes de financement. Si la durée des cotisations n'augmente pas, personne ne sait comment garantir à terme le versement des pensions de ces agents.

M. Ladislas Poniatowski. - Très bien !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Si nous menons cette réforme, c'est aussi pour garantir leur pouvoir d'achat. Nous avons déjà consacré une centaine d'heures à nous écouter les uns les autres afin de mener à bien cette réforme raisonnable.

Le Gouvernement a fait des propositions la semaine dernière sur le pouvoir d'achat et les agents doivent regarder les simulateurs de retraite qui sont à leur disposition dans leurs entreprises pour se rendre compte des évolutions. Avec quarante annuités, ils ne toucheront pas un euro de moins. (Exclamations à gauche)

Et puis, en matière de pouvoir d'achat, il n'est pas non plus interdit de dire la vérité ! Les agents de ces entreprises devaient obligatoirement partir à 50 ou 55 ans, même s'ils ne touchaient pas leur pension à taux plein. Nous allons mettre fin à cette absurdité et apporter avec cette réforme des réponses claires pour aller vers plus de justice sociale. (Applaudissements à droite et sur divers bancs au centre)

Maisons de l'emploi

M. Bernard Seillier . - L'avenir des Maisons de l'emploi est aujourd'hui en suspens. La loi de programmation pour la cohésion sociale leur avait donné pour but d'organiser une coopération entre tous les acteurs économiques et sociaux concernés. Elles devaient fédérer l'action des partenaires publics et privés de l'emploi tels que l'ANPE, les missions locales, l'AFPA, les réseaux d'aide à la création d'entreprises, et ancrer le service public de l'emploi dans les territoires en y associant les collectivités territoriales.

Entre juin 2005 et février 2007, 227 maisons de l'emploi ont été labellisées au titre du plan de cohésion sociale par la commission nationale. Vous avez déclaré devant l'Assemblée nationale, madame la ministre de l'économie, que tous les projets de maison de l'emploi qui sont suffisamment avancés et dont la convention est prête à être signée, soit 152 projets sur les 300 initialement prévus, seraient mis en oeuvre, les autres projets étant gelés jusqu'au premier semestre 2008.

Vous avez demandé à M. Anciaux, député de Saône-et-Loire, de procéder à une évaluation des maisons de l'emploi opérationnelles alors que le Gouvernement va réformer le service de l'emploi en fusionnant l'ANPE et l'Unedic afin d'améliorer l'offre nationale de service en liaison avec les acteurs locaux tels que les plans locaux pour l'insertion et l'emploi (PLIE), les missions locales et, bien sûr, les Maisons de l'emploi.

Avez-vous fixé un cahier des charges précis à cette mission d'évaluation ? Les Maisons de l'emploi aujourd'hui labellisées mais non opérationnelles pourraient-elles être remises en cause ? Quelle sera l'incidence de la prochaine fusion ANPE-Unedic sur les maisons opérationnelles ? Enfin, quelle sera la place des autres acteurs locaux tels que les missions locales ? (Applaudissements au centre et sur divers bancs à droite)

Mme Christine Lagarde, ministre de l'économie, des finances et de l'emploi . - Nous avons engagé avec les partenaires sociaux une vaste concertation afin de procéder à une réforme en profondeur du service public de l'emploi, afin d'améliorer son fonctionnement pour que les demandeurs d'emploi puissent retrouver rapidement un travail et pour encourager les entreprises à utiliser les services de l'ANPE. Cette réforme est laborieuse mais elle sera menée à son terme grâce aux mesures contenues dans la loi de cohésion sociale.

L'ANPE et les bureaux régionaux de l'Unedic seront fusionnés et nous respecterons le caractère paritaire à chaque fois que cela sera possible.

J'ai chargé M. Anciaux de procéder à l'évaluation des 160 maisons labellisées qui, j'espère, seront 180 à la fin de l'année. Ces maisons de l'emploi seront intégrées dans le dispositif dans le cadre d'un conventionnement avec les nouvelles institutions afin qu'elles puissent continuer à remplir leurs missions. M. Anciaux devra procéder à l'évaluation de ces maisons et réfléchir à la façon de les intégrer par voie conventionnelle dans la nouvelle institution fusionnée. (Applaudissements à droite et sur divers bancs au centre)

Grèves dans les transports

M. Gérard Cornu . - (« Ah ! » à droite) Hier et encore aujourd'hui, les usagers des transports publics se retrouvent, une fois de plus, pris en otages par une minorité de grévistes (Mme Borvo Cohen-Seat s'exclame) qui refusent une réforme voulue par une majorité de Français : celle des régimes spéciaux.

Ces nouveaux blocages démontrent encore une fois, s'il en était besoin, l'utilité de la loi sur le service minimum que nous avons votée cet été et qui entrera en application en janvier 2008. Il est d'ailleurs dommage que cette loi ne soit pas en vigueur dès maintenant...

M. Daniel Reiner. - Ca n'aurait rien changé !

M. Gérard Cornu. - ...même si les entreprises publiques de transport ont anticipé en mettant en place un système d'information aux usagers.

Dans le sondage paru hier dans Le Figaro, il ressort que 71 % de Français estiment que le Gouvernement ne doit pas céder face à cette grève.

Monsieur le ministre, vous avez, depuis mardi, rencontré les organisations syndicales, preuve de votre ouverture et de votre capacité d'écoute.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Il refusait auparavant !

M. Gérard Cornu. - Pouvez-vous nous dire quelles sont les nouveaux éléments issus de ces ? Pouvez-vous nous confirmer que le Gouvernement tiendra bon et mènera cette réforme jusqu'au bout, comme le souhaite une majorité de Français et notamment les 19 millions d'électeurs qui ont choisi de faire confiance à Nicolas Sarkozy pour que les Français soient enfin tous égaux devant les retraites ? (Applaudissements à droite et sur divers bancs au centre)

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité . - Aujourd'hui, il y a deux fois plus de bus et de trains qu'hier. Les métros fonctionnent mieux. Il n'empêche que des millions de Français ne peuvent utiliser les transports en commun dont ils ont besoin. Il faut donc que le trafic reprenne le plus vite possible pour les usagers qui sont gênés depuis deux jours et pour les entreprises publiques qui connaissaient, du fait de la grève, des difficultés financières. Pour sortir de ce conflit par le haut, il faut que chacun y mette du sien.

Mardi soir, une organisation syndicale nous faisait part de ses propositions. Aussitôt, avec l'autorisation du Président de la République et du Premier ministre, j'ai rencontré l'ensemble des organisations syndicales. Nous sommes convenus de ce que nous demandions depuis le début : une négociation par entreprise, tripartite, c'est-à-dire incluant un représentant de l'État, pour s'assurer qu'elle aille à son terme. Aujourd'hui, il n'y a donc plus aucun obstacle à ce que la discussion progresse sur les régimes spéciaux, nous le souhaitons depuis le début.

Même si la grève à EDF et à GDF est terminée, même si le trafic à la RATP est meilleur qu'hier, même s'il y a moins de grévistes à la SNCF, nous voulons que le dialogue social prenne toute sa place. Dans la France de 2007, la négociation est plus payante que le conflit ! (Applaudissements à droite) Nous voulons démontrer que la société française de 2007 n'est pas une société bloquée ! Et même si nous entendons les inquiétudes des salariés, les difficultés des usagers, nous n'oublions pas ce que nous ont dit les Français pendant la campagne électorale, et nous tiendrons nos engagements ! (Applaudissements à droite et au centre)

Grenelle de l'environnement

Mme Dominique Voynet . - Le Grenelle de l'environnement s'est achevé le 25 octobre par une série impressionnante de promesses, qui n'ont cessé d'être démenties depuis ! Qui croire, entre le Président de la République qui admet que l'État a eu tort de se désengager du développement des transports urbains, ou le même quand il confirme aux maires de grandes villes, de Grenoble ou de Strasbourg, que leur « grand contournement routier » sera réalisé ? Le Président de la République, qui prétend ne pas vouloir créer de nouveaux sites nucléaires, ou le même quand il annonce la construction d'un nouvel EPR, à l'occasion d'une visite surprise à Penly ?

Qu'est-ce qui prime, entre les conclusions du Grenelle, où l'on parle de réduire rapidement les émissions dues au transport aérien, ou la promesse de développer le low cost faite moins d'une semaine plus tard ? Un seul aller-retour en avion Paris-Ajaccio produit 540 kilogrammes de dioxyde de carbone : c'est cinquante fois moins en TGV, puis en ferry ! (Exclamations à droite)

Où est le courage, où est la rupture quand, à la hausse des prix des hydrocarbures, qu'on sait durable, on répond une fois de plus par des subventions à la consommation, qui ne font que retarder encore l'adoption de solutions de fond ?

Où est la cohérence quand on proclame que c'en est fini de l'absurde logique de l'incinération des déchets ménagers, mais qu'aucun des projets existants n'est remis en cause, ni à Fos-sur-Mer ni ailleurs ? Les tiroirs sont pleins de vieux projets -autoroutes, rocades, incinérateurs, agro-carburants- coûteux et inadaptés à la nouvelle donne écologique et énergétique !

Si l'on cède à la force de l'habitude, si l'on consacre les marges budgétaires à financer les mauvais projets d'hier, comment espérer des politiques plus adaptées, un changement des comportements et des habitudes de consommation ?

Je souhaite que vous réussissiez. Vous avez la volonté, mais pas la cohérence, ni les moyens financiers. Comment comptez-vous procéder ?

Mme Nathalie Kosciusko-Morizet, secrétaire d'État chargée de l'écologie . - La révolution écologique a commencé, le Président de la République a été très clair ! Avec M. le ministre d'État, nous travaillons à traduire en programme d'actions chacun des engagements du Grenelle. Nous donnons par exemple la priorité aux bâtiments à énergie positive, qui produisent plus d'énergie qu'ils n'en consomment, à la rénovation thermique, à l'agriculture biologique. Nous installons un comité de pilotage pour chacun des thèmes du Grenelle ; ils le seront tous au 15 décembre, un peu plus tard pour celui relatif aux déchets.

La cohérence, vous la trouvez dans le projet présidentiel même. Grenelle de l'environnement, annoncé en mars et que les associations attendaient de longue date : engagement tenu ! Création d'un grand ministère regroupant l'écologie, les transports, l'énergie : promesse tenue, et vous savez, comme ancienne ministre de l'environnement, combien l'écologie a souffert de la dispersion administrative !

Quant aux moyens financiers, le délai est trop court pour inscrire dans la prochaine loi de finances les engagements du Grenelle. (Exclamations à gauche) Cependant, elle en respecte tous les principes : priorité à l'écologie -le budget progresse de 25 %-, report modal, innovations. L'écologie, davantage qu'une dépense, est un investissement, et c'est le plus rentable ! La rénovation thermique représente 100.000 emplois sur notre territoire. Il y a en jeu 40 % de l'énergie thermique consommée dans le bâtiment !

M. le président. - Veuillez conclure !

Mme Nathalie Kosciusko-Morizet, secrétaire d'État. - Il appartient à l'État d'inciter aux comportements vertueux, sans alourdir la fiscalité : une grande bataille commence, le chantier est ouvert ! (Applaudissements à droite)

Conseil franco-allemand sur l'intégration

M. Yann Gaillard . - Lundi dernier s'est tenu à Berlin le 8^e Conseil des ministres franco-allemand, consacré à l'immigration et à l'intégration. Il a manifesté la vitalité du couple franco-allemand, noyau historique de la construction européenne, même si les deux partenaires peuvent avoir des intérêts divergents sur telle ou telle grande affaire industrielle ou fiscale. Ce Conseil a montré à l'opinion nationale combien était naturelle et nécessaire la création du département dont vous avez la charge, monsieur le ministre de l'immigration, de l'intégration, de l'identité nationale et du codéveloppement.

Vous avez lancé, dès la mi-octobre à Madrid, un appel à un pacte européen sur l'immigration. Vous avez annoncé que ce serait l'une des quatre priorités de la prochaine présidence française.

Au cours de la conférence de presse conjointe de Berlin, le Président de la République a préfiguré la définition d'une politique d'immigration commune, et la Chancelière a annoncé que les deux pays partageraient leurs responsabilités dans la coopération avec les pays africains.

Ces orientations volontaristes s'inscrivent dans la perspective européenne ouverte à Tampere en Finlande, en 1999, et programmée à la Haye en 2004. Les opinions publiques française et allemande sont sur la même ligne, avec les opinions espagnole, italienne et britannique.

Quels sont les axes de réflexion et le programme du groupe de travail annoncé à Berlin ? En verrons-nous les premiers résultats durant la présidence française de l'Union ?

M. Brice Hortefeux, ministre de l'immigration, de l'intégration, de l'identité nationale et du codéveloppement . - Toute l'Europe est solidairement concernée par les flux migratoires, mais cinq pays en reçoivent 80 % : Italie, Espagne, Royaume-Uni, Allemagne et France, avec des flux d'origines différentes. Lors du huitième sommet franco-allemand, Mme Merkel et M. Sarkozy ont souhaité aborder l'ensemble des questions qui se posent et nous sommes d'accord sur l'idée que seule la maîtrise de l'immigration permettra de réussir l'intégration. Faire entrer un grand nombre de migrants sans se donner les moyens de les intégrer ferait peser un grave risque sur la cohésion nationale. Au prochain sommet franco-allemand, nous ferons le point notamment sur l'asile, la mutualisation des moyens pour lutter contre les filières clandestines, l'utilisation en commun des contrôles biométriques -62 consulats français sont déjà équipés, tous le seront l'an prochain- et aussi sur l'harmonisation des règles de délivrance des visas de long séjour. L'objectif est de parvenir à un pacte européen que la France veut promouvoir durant sa présidence de l'Union, à partir du 1^er juillet prochain.

Tous les ministres ici présents peuvent témoigner des relations de confiance renforcée nouées entre la Chancelière et le Président, d'abord pour sortir l'Europe de l'ornière, ensuite pour relancer un projet européen qui ne se limite pas à des mots mais se traduise par des résultats concrets. (Applaudissements à droite et au centre)

Carte judiciaire

M. Bertrand Auban . - (Applaudissements sur les bancs socialistes) Ma question s'adresse à la Garde des sceaux... qui n'est pas là ! L'actuelle réforme de la carte judiciaire se traduit par des visites, région après région, où tombent les sentences de suppressions de juridictions. Autant de verdicts élaborés dans le secret des bureaux de la place Vendôme, en refusant même de recevoir les élus -je fais partie de ces malchanceux-, en négligeant les avis des chefs de cours et des autorités préfectorales, sans tenir compte des réalités. Là où se rend Mme la ministre, la justice de proximité ne repousse pas.

En réalité, la hache qu'elle manie est trop grosse : même les élus de la majorité sont en colère ! Il est quand même rare de voir un gouvernement à ce point indifférent aux élus de la nation. Chez moi, en Haute-Garonne, tous les parlementaires, les présidents du Conseil régional et du Conseil général et les maires ont dit plusieurs fois leur refus de voir disparaître le TGI, le tribunal de commerce de Saint-Gaudens et le tribunal d'instance de Villefranche-de-Lauragais. Tout, là-bas, commande le renforcement de la justice locale, non son démantèlement. C'est une entreprise de déménagement du territoire !

Si la justice a un problème, c'est celui du manque de moyens, au point que notre pays est condamné régulièrement par les instances européennes pour délais de traitement excessifs. (« La question ! » à droite) Nous avons déjà connu bien des attaques contre le service public : petits hôpitaux, transports, bureaux de poste, trésoreries, gendarmeries... Vous vous attaquez maintenant à un autre pilier des missions régaliennes de l'État.

M. Dominique Braye. - Trop long ! La question !

M. Bertrand Auban. - Saint-Gaudens est à 100 kilomètres de Toulouse ! Qui pourra se payer le carburant et sacrifier le temps nécessaire pour se voir rendre justice dans une juridiction toulousaine déjà surchargée ? Depuis la révision de 1958, la France compte quasiment 20 millions d'habitants de plus et vous voulez nous faire croire que supprimer des tribunaux aboutira à une justice plus efficace et plus proche ? (On s'impatiente à droite) Un peu de tolérance, chers collègues, d'autant que je ne fais que dire tout haut ce que vous pensez tout bas. (Rires et applaudissements à gauche) Il eût fallu un projet ambitieux...

M. Josselin de Rohan. - Qu'a fait Mme Guigou ?

M. Bertrand Auban. - ...mûrement réfléchi, traduit par une loi votée au Parlement, et appliqué dans la concertation. Mettez un terme à cette réforme débutée à l'envers, engagez un débat parlementaire sur la base d'un constat objectif ! (Applaudissements à gauche)

M. le président. - Mme Rachida Dati...

M. Bertrand Auban et plusieurs de ses collègues. - ... n'est pas là !

M. le président. - ...est retenue à l'Assemblée nationale où elle présente son budget.

M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique . - Votre présentation, monsieur Auban, est caricaturale.

M. Jean-Marc Todeschini. - Pas du tout ! Cela se passe ainsi dans toutes les régions !

M. Éric Woerth, ministre. - La méthode de Mme Dati est fondée sur la concertation (vives exclamations sur tous les bancs à gauche) et elle met en application les conclusions de la commission Outreau...

M. Jean-Pierre Michel. - Rien à voir ! (On renchérit à gauche)

M. Éric Woerth, ministre. - ...laquelle avait appelé à une justice plus rapide, efficace, équitablement répartie sur le territoire. La carte judiciaire date de 1958, il était temps d'agir. La concertation a eu lieu... (Vives exclamations à gauche)

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Faux !

M. Éric Woerth, ministre. - Le 27 juin... (La voix de l'orateur est couverte par le brouhaha à gauche) Les préfets ont fait remonter l'ensemble des propositions et il en a été tenu compte. Mme Dati se rend dans les régions pour expliquer aux élus les schémas d'organisation -25 ont été arrêtés et tous ont été soumis à la concertation. Il importe de regrouper les tribunaux et de mutualiser les moyens pour que la justice soit plus rapide et plus efficace.

C'étaient les conclusions de la commission Outreau ! (Exclamations à gauche)

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Ça n'a rien à voir !

M. Éric Woerth, ministre. - La cour d'appel de Toulouse sera dotée de cinq tribunaux de grande instance et de neuf tribunaux d'instance, et le tribunal de Saint-Gaudens est renforcé : la présence judiciaire reste forte en Haute-Garonne, comme dans l'ensemble des territoires ruraux. (Applaudissements sur plusieurs bancs à droite, protestations à gauche)

M. le président. - Un peu de silence, on nous regarde !

TVA réduite dans la restauration

M. Marc Laménie . - (Applaudissements sur les bancs UMP) A l'issue de la réunion des ministres des finances de l'Union Européenne, qui s'est tenue avant-hier, la Commission européenne a annoncé pour 2008 un projet de directive relative à l'application des taux réduits de TVA aux produits les plus respectueux de l'environnement et dans les services à haute intensité de main d'oeuvre, dont fait partie la restauration.

La réduction du taux de TVA dans la restauration, promise dès 2002, a fait l'objet de nombreuses négociations au plus haut niveau de l'État, qui se sont heurtées jusqu'ici aux réticences de certains États membres. L'hôtellerie restauration emploie 850 000 salariés, avec un chiffre d'affaires de plus de 50 milliards d'euros. Une réduction du taux de TVA permettrait le développement de ce secteur pourvoyeur d'emplois et nous nous félicitons de la relance des négociations, à la veille de la présidence française de l'Union.

Madame le ministre, en évitant les écueils des effets d'annonce que nous ne pourrions tenir, pouvez-vous nous éclairer sur les perspectives et le calendrier de ces négociations ? (Applaudissements à droite)

M. Henri de Raincourt. - Très bonne question !

Mme Christine Lagarde, ministre de l'économie, des finances et de l'emploi . - Le Président de la République a souhaité que nous recherchions un accord avec nos partenaires européens sur une TVA réduite dans les services à forte intensité de main-d'oeuvre, notamment dans le secteur de l'hôtellerie, de la restauration et des cafés, le « Horeca » belge, qui crée des emplois. Onze pays européens sur vingt-sept pratiquent déjà un taux réduit. Une telle mesure ne remet pas en cause le principe de libre concurrence au sein du marché intérieur, car il n'y a pas de substituabilité entre un restaurant du fin fond de l'Allemagne et un établissement du fin fond des Ardennes !

En effet, il ne faut pas jouer d'effets d'annonce. Mardi, j'ai obtenu que la Commission européenne présente son projet de directive dès 2008, et non en 2010. Il sera ainsi discuté sous présidence française. Avec nos amis anglais, nous avons également demandé un taux réduit pour les produits qui satisfont à notre objectif de développement durable. J'espère vivement que nous trouverons un accord avec ceux de nos partenaires qui restent hostiles sur le principe. (Applaudissements à droite)

Fièvre catarrhale

M. Henri de Richemont . - (Applaudissements sur les bancs UMP) J'associe M. Vasselle à ma question. Depuis quatre mois, nos éleveurs subissent la progression de la fièvre catarrhale ovine, la maladie de la langue bleue, qui touche 10 % du cheptel ovin et 2 % du cheptel bovin. Après le sérotype 8, venu du nord de l'Europe, le sérotype 1 a été déclaré dans le Pays basque espagnol. Ma région est touchée. Si le froid freine pour l'instant la progression des moucherons vecteurs de la maladie, celle-ci est désormais durablement installée en Europe. On risque une jonction des deux sérotypes.

Des mesures ont été prises pour indemniser les éleveurs. Quelles dispositions comptez-vous prendre au niveau national et européen pour juguler la maladie à l'avenir ? (Applaudissements à droite)

M. Michel Barnier, ministre de l'agriculture et de la pêche . - Une soixantaine de départements sont touchés, 90 000 cas ont été détectés. Le sérotype 8 est arrivé du Nord, curieusement, alors qu'on l'attendait d'Afrique.

Les réponses sont d'abord nationales. Nous avons pris des mesures de prévention : limitation des mouvements d'animaux, zones de protection. Les indemnisations s'élèvent à 13,5 millions, et je vais lancer un appel d'offre de 33 millions pour la vaccination. Cette crise perturbe l'économie : je rends hommage aux services de l'État, aux vétérinaires libéraux, aux éleveurs, qui tous ont fait preuve de responsabilité. J'ai également demandé une stratégie européenne de vaccination. Je rends hommage à la Commission européenne qui a mis en place, dans un délai particulièrement bref, un protocole sanitaire pour garantir nos exportations.

La première leçon à tirer de cette crise est la nécessité de bâtir un bouclier sanitaire européen. Face à la mondialisation des risques, nos avons besoin d'une réponse européenne. Il nous faut également de nouveaux outils pour gérer les risques économiques et les crises climatiques et sanitaires. Je mettrai ces deux questions au coeur des débats qui vont s'ouvrir sur la nouvelle politique européenne agricole. (Applaudissements à droite et au centre)

Hommage à une délégation béninoise

M. le président. - (Mmes et MM. les sénateurs se lèvent) J'ai plaisir à saluer la délégation béninoise conduite par M Issa Démonlé Moko, ministre de la décentralisation de la gouvernance locale, de l'administration et de l'aménagement du territoire, venue en France à l'invitation de Mme Colette Mélot, sénatrice de Seine-et-Marne, dans le cadre d'une coopération décentralisé entre Melun et Ouidah.

Je souhaite que cette visite resserre les liens que contribue à tisser le groupe interparlementaire d'amitié France-Afrique présidé par M Jacques Legendre et dont M. Bernard Piras est le président délégué pour le Bénin.

Aves le Bureau du Sénat, je redis l'attachement institutionnel de la Haute assemblée à la coopération internationale des collectivités locales et de leurs groupements, notamment en Afrique. (Applaudissements sur tous les bancs)

Je souhaite, au nom du Sénat tout entier et en mon nom personnel, la cordiale bienvenue à nos invités du Bénin.

La séance, suspendue à 16 heures, reprend à 16 h 10.

présidence de M. Philippe Richert,vice-président

Organismes extraparlementaires (Candidatures)

M. le président. - La commission des affaires économiques propose les candidatures de M. François Fortassin pour siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages, et de MM. Marcel Deneux et Daniel Reiner comme membre titulaire et membre suppléant au sein du Conseil national des transports.

Il sera procédé conformément à l'article 9 du Règlement.

Financement de la sécurité sociale pour 2008 (Suite)

Discussion des articles (suite)

Articles additionnels (suite)

M. le président. - Amendement n°126, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de trois ans suivant leur démission, il est interdit aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique régis par les dispositions de la section I du chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique (partie réglementaire) d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie située dans le territoire de santé.

« Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »

Mme Raymonde Le Texier. - Cette clause de non-concurrence protègera les hôpitaux publics dont des praticiens démissionnent pour aller exercer dans des cliniques privées qui leur assurent de meilleurs salaires. En effet, les hôpitaux ne peuvent pas les remplacer rapidement alors qu'ils continuent à rétribuer les collaborateurs attachés à cette activité.

Le préjudice subi en termes de soins et de financement est très important. Ces démissions de praticiens hospitaliers sont d'autant plus choquantes que les établissements privés qui les recrutent sont protégés par des clauses de non-concurrence.

La notion d'interdiction de concurrence existe dans le code de déontologie pour les médecins remplaçants. Après un remplacement de trois mois, ils ne peuvent entrer en concurrence directe avec le médecin concerné durant deux ans. Cet amendement propose d'instaurer une disposition similaire pour le praticien hospitalier à plein temps.

M. le président. - Amendement identique n°333, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du Titre V du Livre Premier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de trois ans suivant leur démission, il est interdit aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique régis par les dispositions de la section I du chapitre II du Titre V du Livre Premier de la sixième partie du code de la santé publique, d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie située dans le territoire de santé.

« Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »

M. François Autain. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur - Le sujet soulevé par ces amendements n'est pas dénué de fondement et mérite d'être débattu. Toutefois, le délai de trois ans nous semble lourd.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre - Ces amendements se heurtent au principe constitutionnel de la liberté d'entreprendre et de travailler.

Par ailleurs, le Conseil d'État a jugé en 2005 que les hôpitaux publics n'avaient pas de clientèle propre pour leur mission de service public. La notion de concurrence déloyale ne peut donc s'appliquer ici.

Ensuite, les dispositions proposées seraient discriminatoires pour les praticiens hospitaliers à temps plein, car leurs collègues à temps partiel cumulent l'exercice public et privé. Une telle clause irait à l'encontre de l'unification de leurs statuts et, plus grave, risquerait de freiner le recrutement de praticiens hospitaliers.

Enfin, la Cour de cassation admet les clauses de non-concurrence pour les salariés de droit privé, mais dans des conditions restrictives.

Je comprends vos préoccupations, mais la démographie médicale et l'hôpital public sont deux questions majeures. La première fera l'objet d'états généraux, la deuxième est étudiée par une commission présidée par M. Larcher. Ses constats et ses propositions permettront au Gouvernement de prendre position au premier semestre 2008. Avis défavorable aux amendements n^os126 et 133.

M. François Autain. - Je regrette que les règles applicables au privé ne le soient pas à l'hôpital public, ce qui place ce dernier dans une situation d'inégalité. La situation mériterait d'évoluer car il est anormal qu'un médecin, un odontologiste ou un pharmacien puisse pratiquer dans le privé à proximité de l'hôpital immédiatement après l'avoir quitté. Une telle concurrence déloyale est sanctionnée dans tous les contrats de droit privé.

L'amendement n°126, identique à l'amendement n°333, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°163, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis détaillé », sont insérés les mots : « , conforme au devis normalisé défini par arrêté, ».

M. Bernard Cazeau. - Cet amendement vise à améliorer l'information des personnes ayant recours à des audioprothèses en imposant un devis normalisé qui supprimerait la séparation entre le prix de l'appareil et le prix de la prestation, indissociables à la mise en fonctionnement. L'établissement de devis séparés pourrait induire une multiplicité de tarifs et des coûts supplémentaires.

M. le président. - Amendement n°187 rectifié, présenté par MM. Dériot, Leclerc et Cornu.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L.165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée » sont remplacés par les mots : « un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation ».

2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Un décret d'application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »

M. Gérard Dériot. - Cet amendement a le même objet que le précédent, mais la rédaction en est plus complète.

Ce sujet posait problème depuis l'an dernier, car la prise en compte du seul appareillage, sans la prestation qui lui est obligatoirement jointe, ne correspond pas à la réalité. L'investissement concerné s'étendant en moyenne sur cinq ans, la prestation doit correspondre aux besoins.

Cette disposition constituerait un progrès pour les patients qui doivent s'équiper d'audioprothèses.

M. le président. - Amendement n°192, présenté par M. Deneux et les membres du groupe UC-UDF.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-9. - Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant, figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1.

« Un décret d'application concerté fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »

M. Jean-Jacques Jégou. - Cette disposition permettrait aux personnes soucieuses d'acquérir un appareillage auditif de mieux connaître le prix de l'appareillage et de la prestation de l'audioprothésiste.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n°187 rectifié, dont la rédaction est plus précise que celle des amendements n^os163 et 192. Je suggère à MM. Cazeau et Jégou de s'y rallier.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis défavorable aux trois amendements, et surtout à ceux qui lient appareil et prestation : ils contredisent la démarche législative, qui a précisément pour but de les distinguer. Ne revenons pas sur le débat largement mené l'an dernier qui avait débouché sur l'adoption d'un amendement prévoyant un seul devis détaillé. La loi actuelle, très claire, permet aux personnes recourant à un appareillage audioprothétique de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, et ainsi de faire jouer la concurrence.

Ces amendements ne feraient qu'ajouter à l'inflation normative et compliqueraient la législation en vigueur. Je demande leur retrait ; à défaut, j'y suis défavorable.

M. Gérard Cornu. - L'amendement n°163 présenté par M. Dériot, que j'ai cosigné, fait suite à un amendement présenté l'année dernière par Monique Papon et Marie-Thérèse Hermange pour améliorer la transparence des actes d'audioprothèse, qui séparait l'appareil et la prestation. Si les audioprothésistes sont favorables à cette transparence, il leur est impossible de séparer les deux postes dans cet acte très complexe. Un bon appareil avec une mauvaise prestation ne sert à rien, et inversement. L'amendement n°163 apporte donc une précision essentielle en liant les deux. Cela va dans l'intérêt des patients comme des professionnels.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La meilleure réponse consiste à relire l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, né d'un très bon travail sénatorial : « Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant-droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1. » Qu'ajouter à cet article très clair, qui correspond intégralement à ce que vous souhaitez ? La rédaction proposée par l'amendement n°163, prévoyant un devis normalisé, pourrait laisser supposer qu'il s'agit seulement d'un prix global dans lequel l'appareillage et la prestation ne seraient pas détaillés ; elle n'apporte donc pas d'amélioration.

M. Bernard Cazeau. - Notre rapporteur préfère que l'on écrive en vingt lignes ce que nous faisions tenir en trois mots. Si cela peut lui faire plaisir que l'on adopte l'amendement 187 rectifié plutôt que le nôtre... (Sourires à gauche)

L'amendement n°163 est retiré, ainsi que l'amendement n°192.

M. Gérard Dériot. - La rédaction actuelle n'est pas jugée satisfaisante par les professionnels car elle favorise les fournisseurs discount. Or quand la prothèse est de mauvaise qualité, il faut tout recommencer. En matière de santé, il ne faut pas forcément viser l'appareillage le moins cher ! Si les professionnels sont sûrs de leur prothèse, ils peuvent s'engager pour cinq ans, ce qui, au final, est protecteur pour les finances de la sécurité sociale. La qualité de la prestation doit être à la hauteur de ce qu'est en droit d'attendre une personne atteinte de surdité. Madame la ministre, j'espère que vous m'entendrez !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'entends l'argument, mais celui-ci est réversible. Pour éviter les manoeuvres discount, n'est-il pas préférable de fixer un prix global détaillant l'appareillage et la prestation ? La personne souhaitant acquérir une audioprothèse a le droit de savoir combien coûte d'un côté l'appareillage, et de l'autre la prestation. Pourquoi revenir sur l'excellent travail que vous aviez fait l'an dernier ?

M. Gérard Cornu. - Nous ne contestons pas le fait que le prix de l'appareillage et celui de la prestation doivent être transparents. Nous désirons simplement qu'ils soient indissociables et que le fournisseur soit le même. En effet, depuis que l'amendement de Mmes Papon et Hermange a été adopté, l'audioprothésiste peut poser un appareil vendu par un autre fournisseur, lequel peut se révéler de mauvaise qualité. Autrement dit, on casse une profession courageuse et compétente.

Il serait donc regrettable de ne pas adopter cet amendement d'autant que celui-ci renvoie à un décret d'application qui pourrait être élaboré en concertation avec les professionnels concernés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La rédaction proposée n'est pas complètement satisfaisante -en tant que rapporteur, j'avais d'ailleurs émis un avis de sagesse que la commission n'a pas suivi en donnant un avis favorable- et devra être revue, si l'amendement est adopté, en commission mixte paritaire.

M. Gérard Dériot. - Soit.

L'amendement n°187 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Article 34

I. - L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « professionnels de santé, », sont insérés les mots : « les fournisseurs ou les autres prestataires de services, » ;

2° Dans la quatrième phrase du premier alinéa, après les mots : «, du professionnel de santé », sont insérés les mots : «, du fournisseur ou autre prestataire de services, » ;

3° Dans la deuxième phrase du premier alinéa et dans l'avant-dernier alinéa, après les mots : « un professionnel de santé », sont insérés les mots : «, un fournisseur ou un autre prestataire de services ».

II. - Le premier alinéa de l'article L. 6313-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Est puni d'une amende de 8 000 € le fait : ».

M. le président. - Amendement n°34 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Rédiger comme suit le 1° du I de cet article :

1° Le début de la première phrase du premier alinéa est ainsi rédigé : « L'inobservation des règles du présent code et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par les professionnels de santé, les fournisseurs ou les autres prestataires de services, les établissements de santé... (le reste sans changement) » ;

II. - Après le 1° du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : « , ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires dépassant le tact et la mesure, ».

L'amendement de coordination n°34 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°422 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis.

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 9° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie versent aux centres de santé la subvention prévue à l'article L. 162.32 ; l'accord fixe l'assiette et le niveau de cette subvention et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; il fixe également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par l'accord, pour les centres de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'il détermine. »

M. Gérard Cornu. - Dans un souci d'équité entre les différents modes de soins, nous proposons que les centres de santé bénéficient de toutes les dispositions applicables aux professionnels de santé libéraux, notamment celles décrites à l'article L.162-14-1-5 du code de la sécurité sociale. La situation actuelle est incohérente surtout compte tenu des modifications apportées par l'Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement, nous l'avons abondamment répété durant ce débat, veut promouvoir les centres de santé et l'exercice regroupé de la médecine. Sur le fond, nous ne sommes pas défavorables à la modulation que proposent les auteurs de cet amendement.

Toutefois, tirons les leçons des expériences passées. Outre que cette proposition pourrait être source d'un conflit de droit, il est nécessaire avant de prendre une mesure d'une telle importance de consulter les professionnels. Ce point relève véritablement du dialogue conventionnel entre l'Uncam et les organisations représentatives. Retrait ?

Mme Catherine Procaccia. - Dans ce cas, rectifions l'amendement pour préciser qu'une concertation devra avoir lieu avant la mise en oeuvre des dispositions...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela me semble difficile : le propre d'une négociation est de se dérouler en toute liberté.

M. Gérard Cornu. - Madame, il nous est difficile de retirer cet amendement.

Vous affirmez être favorable à notre proposition sur le fond (On s'impatiente à gauche.). Les parlementaires, vous le savez en tant qu'ancienne députée, doivent savoir être volontaristes et se faire les aiguillons du Gouvernement... Ne feriez-vous pas preuve d'une grande sagesse en sous-amendant notre amendement pour marquer votre attachement au dialogue social ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je partage l'argumentation de Mme la ministre. Il faut appliquer la même politique aux médecins libéraux et aux centres de santé, celle de la négociation. J'invite donc mes collègues à retirer leur amendement. Ils pourront revenir à la charge s'ils ne sont pas satisfaits par le résultat des négociations.

M. Gérard Cornu. - Puisque Mme la ministre est favorable à notre proposition, ne peut-elle pas s'engager davantage et nous dire quand la concertation aura lieu ? Si tel était le cas, nous pourrions envisager de retirer notre amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les négociations sont en cours. Adopter cet amendement aurait un effet contre-productif. Voulez-vous ferait capoter les discussions ?

M. Gérard Cornu. - Nous n'aurions pas présenté cet amendement si nous avions su qu'une négociation était en cours.

L'amendement n°422 rectifié est retiré.

M. le président. - Votre persévérance aura permis d'améliorer l'information du Parlement.

Article 35

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 322-2 est complété par un III ainsi rédigé :

« III. - En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :

« 1° Médicaments mentionnés aux articles L. 5111-2, L. 5121-1 et L. 5126-4 du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;

« 2° Actes effectués par un auxiliaire médical, soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;

« 3° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 321-1 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l'exception des transports d'urgence.

« Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.

« Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3°.

« Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2° et 3° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l'assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.

« Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.

« Un décret fixe les modalités de mise en oeuvre du présent III. » ;

2° L'article L. 322-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il en est de même pour la franchise prévue au III de l'article L. 322-2. » ;

3° Dans la première phrase du I de l'article L. 325-1, les mots : « celle mentionnée au II » sont remplacés par les mots : « celles mentionnées aux II et III » ;

4° Dans le dernier alinéa de l'article L. 432-1, après la référence : « II », sont insérés les mots : « et du III » ;

5° Le premier alinéa de l'article L. 711-7 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il est en de même de la franchise annuelle mentionnée au III de l'article L. 322-2 et au dernier alinéa de l'article L. 432-1. »

II. - 1. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 2° de l'article L. 242-1 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;

2° L'article L. 863-6 est complété par les mots : « ou la franchise annuelle prévue au III du même article » ;

3° Le premier alinéa de l'article L. 871-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « des 15° et 16° » sont remplacées par les références : « des 13°, 15° et 16° » ;

b) Les mots : « au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles » sont remplacés par les mots : « à la condition que les opérations d'assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L. 322-2 du présent code et qu'elles respectent les règles ».

2. Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Dans le 1° quater de l'article 83, le deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et les 15° et 16° de l'article 995, les mots : « ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et qu'elles » sont supprimés ;

2° Le 13° de l'article 995 est complété par les mots : «, si ces garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ».

3. Les 1 et 2 s'appliquent aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1^er janvier 2008. Toutefois, le a du 3° du 1 et le 2° du 2 ne s'appliquent pas aux garanties en cours au 1^erjanvier 2008.

III. - À titre provisoire et pour une durée n'excédant pas un an à compter de la publication de la présente loi, la règle fixée au sixième alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ne s'applique que pour les actes ou transports réalisés par un même professionnel.

M. Jean-Pierre Cantegrit. - J'ai présenté hier un amendement relatif à la Caisse des Français l'étranger, dont je préside le conseil d'administration depuis sa création en 1984.

Elle a été créée pour que les Français résidant à l'étranger puissent bénéficier d'une couverture maladie de source française couvrant leurs frais de santé à l'étranger, ainsi que lors de leurs séjours temporaires en France. Schématiquement, les cotisations suivent des règles spécifiques, mais les prestations sont analogues à celles du régime général. La Caisse des Français l'étranger est donc très attentive à toutes les évolutions concernant ce régime.

Tel est le cas des franchises inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 en matière de médicaments, de transports et d'actes paramédicaux. En l'occurrence, la caisse est confrontée à des difficultés particulières : elle est concurrencée par des assureurs privés ; les soins remboursés sont principalement servis à l'étranger. À titre d'illustration, nombre de pays ne connaissent pas la notion de « boîtes de médicaments ». Lorsqu'elle est possible, leur éventuelle comptabilisation est inévitablement manuelle. De même, le suivi des 50 euros annuels ne peut être transféré du régime général vers la Caisse des Français l'étranger, ni inversement, quand un assuré change de régime, ce qui est fréquent parmi nos affiliés. J'ajoute que les franchises ne peuvent être prises en charge par des assurances complémentaires « responsables », alors que nos concurrents échappent à cette difficulté.

La Caisse des Français l'étranger devra donc inévitablement écarter l'application de ces franchises pour les soins servis à l'étranger. Pour ceux pratiqués en France, il faudra que les modalités d'application évitent toute inégalité de traitement entre nos assurés, sans rendre le dispositif excessivement complexe.

Il arrive que la Caisse des Français de l'étranger ne puisse appliquer toutes les mesures prises en métropole. Nos comptes étant en équilibre, il ne s'agit pas d'un problème financier. Simplement nous sommes confrontés à des impossibilités. M. Woerth m'a proposé hier une concertation avec ses services. Je l'en remercie et souhaite voir comment nous pourrions être dispensés de certaines mesures applicables en métropole, tout en étant solidaires de la sécurité sociale.

M. le président. - Si certains orateurs inscrits renonçaient à prendre la parole, je n'y verrais pas d'objection. (Rires à gauche.)

M. Bernard Cazeau. - La solidarité et l'égal accès aux soins forment le socle incontestable de l'assurance-maladie.

Disons-le clairement : la franchise rompt avec le principe républicain. Tout d'abord, elle remplace la solidarité par l'assurance. Ensuite, le prélèvement en amont de la dépense risque de restreindre l'accès aux soins. Enfin, elle culpabilise les patients. Les Français l'ont bien compris, qui sont à 70 % opposés à votre projet, selon un sondage Ipsos publié en octobre.

Non contents d'avoir institué la franchise d'un euro sur les consultations et actes médicaux, vos prédécesseurs ont augmenté le forfait hospitalier, ils ont réduit le remboursement des malades n'ayant pas désigné de médecin traitant et introduit un forfait de 18 euros pour certains actes lourds. Enfin, ils ont diminué le taux des indemnités journalières pour les arrêts maladie supérieurs à six mois.

Vous innovez en matière de justification, puisque certains malades devront désormais payer pour d'autres malades. Initialement, la vignette automobile avait été conçue pour aider les personnes âgées. Nous savons ce qu'il en est advenu Vous avez repris cet exemple pour financer le plan Alzheimer. En réalité, votre approche sanctionnera les couches moyennes et les cinq millions de Français tout juste au-dessus du niveau ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU).

Pour ne pas sembler trop inféodés aux intérêts des puissants, vous aviez promis en mai 2007 une avancée majeure pour 2008 : le bouclier sanitaire. Où en est-il ?

Les franchises médicales auront un effet pervers, puisque les malades les moins bien informés préféreront ne pas soigner des affections bénignes. Ainsi, des considérations financières de rafistolage déclencheront ultérieurement des pathologies lourdes aux coûts financiers et humains sans commune mesure. Selon un rapport qui vient d'être publié, la consommation médicale des Français les plus fragiles est inférieure à celle du reste de la population. Ainsi, 21 % de ceux ayant moins de 50 ans n'avaient pas consulté de médecin pendant l'année précédant l'enquête, contre 17 %. Parmi les enfants, les pourcentages s'établissent respectivement à 20 % et 16 %. Pour la prévention du cancer, les chiffres sont éloquents : 34 % des femmes de plus de 40 ans appartenant à des ménages modestes n'ont jamais réalisé de mammographie, contre 19 % des autres ; 12 % de ces femmes âgées de 20 à 70 ans n'ont jamais réalisé de frottis gynécologiques, contre 6 % des autres. On retrouve les mêmes écarts quant au dépistage du VIH.

La prévention est un élément-clé du suivi médical. L'Insee a clairement démontré que les personnes les plus pauvres, notamment leurs enfants, consultaient moins de médecins que la moyenne des Français. Ceci expliquant cela, certaines maladies graves comme le cancer du sein, le sida ou la dépression sont récurrentes parmi les intéressés. En définitive, ils fréquentent les hôpitaux plus que la moyenne ; est-ce une façon de freiner la croissance des dépenses de soins ?

La franchise est une mauvaise idée. En voulant culpabiliser les Français, vous esquivez les vraies questions, celles que nous vous avons posées lors de la discussion générale : le panier de soins, le socle de solidarité, l'efficience de l'assurance-maladie et la réforme permanente du système.

Mme Patricia Schillinger. - Les franchises médicales instaurées par l'article 35 auraient vocation à financer les investissements de santé publique en faveur de la maladie d'Alzheimer, des soins palliatifs et du cancer. Elles s'ajouteront à une liste toujours plus longue de contributions supportées par les seuls malades : je pense au forfait hospitalier de 16 euros par jour, à la franchise d'un euro sur chaque consultation, à celle de 18 euros pour un acte médical lourd, mais aussi aux dépassements d'honoraires toujours plus fréquents et aux pénalités liées au non-respect des parcours de soins.

On ne peut tolérer qu'en France les malades assument seuls ce qui relève de la solidarité nationale. Les franchises marquent une rupture importante et grave avec la solidarité entre malades et bien portants. Contre-productives en termes de santé publique, elles sont surtout socialement très injustes. Inévitablement, certains traitements seront retardés. Or, cela risque d'aggraver l'état de santé à terme, donc de nécessiter des soins onéreux pour la collectivité. C'est l'inverse d'une politique efficace de santé publique et l'antithèse d'une politique de prévention, pourtant seul moyen de réaliser des économies. La désorganisation des soins que vous provoquerez aggravera le déficit de la sécurité sociale.

Vous voulez « responsabiliser » les malades. Mais en quoi sommes-nous responsables d'une maladie et des prescriptions ? Rappelons que 70 % des dépenses médicales sont engagées pour 10 % des patients, atteint de lourdes pathologies et parfois en fin de vie.

Aujourd'hui, le résultat est accablant : 13 % de la population renoncent aux soins, faute de moyens financiers. Avec la franchise médicale et les maigres retraites, les personnes âgées malades ne pourront plus se soigner. De plus, elle pèsera également sur les personnes à revenus modestes, ce qui aggravera les inégalités. Notre pays ne doit pas stigmatiser ni culpabiliser les plus fragiles, les malades et les pauvres.

En outre, vous êtes en pleine contradiction : les malades en soins palliatifs, atteints du cancer ou de la maladie d'Alzheimer, qui devraient être les premiers bénéficiaires de ces franchises, devront, eux aussi, les payer.

Je comprends les inquiétudes des associations et de nos concitoyens face à ce nouveau système. Aujourd'hui, vous plafonnez les franchises, mais cela ne les empêchera pas d'augmenter à l'avenir. Vous l'avez déjà fait pour la franchise sur la consultation du médecin traitant ou pour le forfait hospitalier.

Autre injustice : ces franchises médicales portent atteinte au principe de gratuité des soins dont bénéficient les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles. Désormais, ces personnes devront payer une partie de leurs frais médicaux. Les franchises vont une fois de plus peser sur les salariés et non sur les entreprises, pourtant responsables. Il s'agit, là encore, d'une atteinte aux droits acquis des victimes du travail.

M. le président. - Il faut conclure !

Mme Patricia Schillinger. - Comme la majorité de nos concitoyens, nous vous rappelons que d'autres moyens existent pour financer notre protection sociale. Le rapport de la Cour des comptes rappelle qu'une cotisation sur les stock-options identique à celle sur le travail rapporterait 3 milliards. Voilà une piste intéressante et plus équitable !

Nous nous opposons à ces franchises et au démantèlement de la sécurité sociale. Pourquoi mettre en place ce dispositif aujourd'hui, alors qu'un grand débat sur le financement de la santé est prévu en 2008 ? L'urgence aurait été d'organiser un grand débat sur les dépenses de santé et leur financement et non d'instaurer sans concertation des franchises qui sont moralement et socialement inacceptables. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme Raymonde Le Texier. - Il n'est pas inutile de rappeler encore et encore le grand principe sur lequel repose l'assurance maladie : les bien-portants payent pour les malades. Or les franchises mettent à mal cette règle.

Instaurer des franchises pour les malades atteints du Sida, du cancer ou de la maladie d'Alzheimer au nom de la « responsabilisation » des patients est particulièrement choquant. Cela revient à dire que le malade est responsable de sa maladie et qu'il doit payer pour la prise en charge collective qui en résulte. Ce n'est pas de la responsabilisation, c'est de la culpabilisation, voire une accusation. D'ailleurs, les seules franchises que je connaisse sont celles que prévoit mon contrat d'assurance voiture lorsque je suis responsable d'un accident de la circulation.

Cette mesure est symboliquement grave, économiquement inefficace et en matière de santé publique, elle est aberrante. Aujourd'hui, 13 % des Français et un quart des jeunes de moins de 25 ans se privent de soins faute d'argent. Avec ces franchises, la situation ne va pas s'améliorer. Or, en différant des soins nécessaires, les pathologies s'aggravent et les interventions deviennent bien plus lourdes et coûteuses. Les inégalités en matière de santé vont donc croître encore.

Or, dans le même temps, vous ne taxez qu'à la marge les stocks-options et vous laissez courir les dépassements d'honoraires. L'Insee rappelle que les 10 % des Français les plus riches ont vu leurs revenus progresser de 40 % ces six dernières années tandis que les pauvres étaient de plus en plus pauvres et de plus en plus nombreux : sept millions de nos concitoyens vivent avec moins de 800 euros par mois et les écarts d'espérance de vie recommencent à se creuser entre les cadres et les ouvriers.

Pour faire taire les critiques, vous usez d'une drôle de ficelle : l'argent des franchises servirait à financer le plan cancer, les soins palliatifs et le plan Alzheimer. Outre que ces franchises ne sauraient suffire, tant les besoins sont importants, elles viennent réduire le déficit dans les tableaux comptables qui accompagnent ce projet de loi de financement. Or, si elles participent à la réduction du déficit, elles peuvent difficilement financer en même temps des besoins nouveaux.

Le candidat Sarkozy avait annoncé des franchises pour réduire le déficit de la sécurité sociale. Cette déclaration ayant suscité un tollé général, vous préférez présenter ce nouvel habillage. Franchement, les patients atteints d'un cancer, d'un Alzheimer ou en soins palliatifs, les familles confrontées à la maladie, à la vieillesse ou à la mort méritent mieux que cette instrumentalisation. Ne prenez pas prétexte du financement de nouveaux besoins pour justifier ces atteintes aux droits des malades.

Au fil du temps, le financement des soins glisse du cotisant et du contribuable vers le malade, de la prise en charge collective à la prise en charge individuelle, d'un régime solidaire à un régime assurantiel. Cette franchise est un pas supplémentaire et il n'est probablement pas le dernier. Ce glissement est essentiellement idéologique et vouloir le faire passer pour une démarche de santé publique est à la fois faux et inacceptable. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Dans son allocution de politique sociale du 18 septembre au Sénat, le Président de la République a annoncé l'ouverture d'un grand débat sur le financement de la santé. Il a demandé au Gouvernement de l'organiser pour en tirer les conclusions au cours du premier semestre 2008. Les nouvelles franchises sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux prévues dans cet article vident en grande partie ce grand débat de son sens. Vous avez déjà tranché en mettant à contribution les assurés sociaux. Alors que les mesures initialement prévues par le texte en matière d'offre de soins ont été retirées, on sait dans quelles conditions, pour attendre la tenue des états généraux de la santé, il est inadmissible que les mesures qui mettent à contribution les assurés sociaux ne fassent pas l'objet d'une concertation préalable. Bref, vous discutez de tout avec tout le monde, sauf avec eux, car ils n'ont pas les moyens de bloquer les hôpitaux.

Vous escomptez 850 millions d'euros de recettes qui devraient réduire le déficit mais que vous utiliserez pour financer de nouvelles actions en faveur des malades. Ces franchises sont contraires aux principes qui fondent la sécurité sociale. En outre, elles sont très inégalitaires car elles frappent les malades tandis que le Gouvernement refuse de taxer les stock-options. M. Woerth nous a dit qu'il n'était pas possible de trop mettre à contribution ces pauvres gens qui risquent en plus de s'exiler, tandis que les salariés, eux, restent sagement en France - du moins tant que leur entreprise ne se délocalise pas ! Alors, d'un côté, on taxe de 250 millions ceux qui pourraient payer beaucoup plus et, de l'autre, de 850 millions ceux qui n'en peuvent déjà plus. Pourquoi ne pas mettre tout le monde sur un pied d'égalité ?

L'Insee rappelle que ce sont les ouvriers qui dépensent le moins pour leur santé. Cette situation ne risque pas de s'améliorer avec les franchises ! Bref, vous faites tout pour que les plus démunis soient les plus taxés. Vous nous rétorquez que la franchise sera plafonnée à 50 euros, mais vous oubliez que cette mesure vient s'ajouter aux dépassements d'honoraires, au forfait hospitalier et j'en passe. Et puis, 50 euros, c'est énorme quand on galère.

Nous avions mené au Sénat, sous la responsabilité de Mme Létard, un travail sur les minima sociaux et nous en avions conclu qu'il fallait éviter les effets de seuil. Or, avec cette mesure, vous en remettez une couche : les travailleurs les plus pauvres qui ne peuvent se payer une assurance complémentaire vont être les plus mis à contribution.

Ces franchises sont donc contestables sur un plan économique et comptable, mais surtout humain. Elles instaurent une véritable inégalité entre ceux qui ont les moyens de payer, et que vous exonérez de charges, et ceux qui ont peu de moyens et que vous taxez ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Guy Fischer. - Les hommes ne sont pas des voitures.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ça, c'est envoyé !

M. Guy Fischer. - Le mot « franchise » appartient au monde des assurances et il traduit la vraie nature de vos projets.

La guerre faisait encore rage quand le Conseil national de la Résistance, organe qui dirigeait les mouvements de résistance, adopta en mars 1944 ce qui deviendrait son programme national. Pendant que des milliers d'hommes et de femmes combattaient les armes au poing contre l'une des pires démonstrations de haine et de violence que nous n'ayons eu à connaître, les gaullistes, les communistes, les radicaux et les chrétiens oeuvrèrent ensemble à construire le demain de l'après-guerre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tiens, voilà le parti des 100 000 fusillés qui se réveille !

M. Guy Fischer. - Tout à fait, madame la ministre. Vous exprimez votre mépris et c'est toute notre différence !

Mme Annie David. - C'est incroyable !

M. Alain Gournac. - C'est nul !

M. Guy Fischer. - Tout reste alors à faire : fonder une nouvelle diplomatie, reconstruire les usines, bâtir les logements, inventer un nouveau modèle de société. Vous qui vous plaisez tant à citer Guy Mocquet, vous oubliez sans doute que c'est pour cela qu'il se battait et qu'il a été fusillé.

Il y a ceux qui le citent et ceux qui font vivre son héritage : notre modèle de société, celui-là même auquel s'en prend votre projet de franchises ! Vous rompez avec ce principe : chacun cotise selon ses moyens et perçoit selon ses besoins. Pour vous, les malades doivent payer parce qu'ils coûtent à notre société.

Une somme symbolique dites-vous, et vous vous demandez qui donc ne peut pas payer un euro par visite médicale, et jusqu'à 50 euros par an. Ce plafond est virtuel puisqu'il ne figure pas dans ce texte. Ce que vous taisez, c'est que bientôt, lors du débat sur le bouclier sanitaire ou la TVA sociale, vous l'augmenterez ! Les Français le verront, eux qui refusent à 70 % vos franchises ! Vous recourez au décret pour modifier le plafond à votre guise et en secret. Ce mépris, doublé d'une incroyable méconnaissance de la situation de millions de nos concitoyens, est inacceptable !

Du programme du CNR, de cette France des solidarités entre les générations, entre les pourvus et les sans-emplois, entre les malades et les biens-portants, vous ne voulez plus ! Vous lui préférez une France tournée sur l'individu, du chacun pour soif, à l'image de ce modèle américain que vous vantez tant !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Hallucinant !

M. Guy Fischer. - Vous ne vous souciez pas de l'accès aux soins de millions de nos concitoyens, du retour à une médecine à deux vitesses, l'une pour ceux qui peuvent payer et une autre pour les miséreux.

Ce qui compte pour vous, en simple gestionnaire des comptes sociaux, c'est de réduire les dépenses publiques. Vous regardez notre système de protection sociale comme une anomalie, alors que c'est lui qui, en garantissant aux malades et aux retraités des revenus de substitution, a contribué à faire de la France la cinquième puissance mondiale ! C'est ce système qui a éradiqué bon nombre de maladies, réduit la mortalité infantile, et allongé l'espérance de vie !

Nous nous opposerons à cette casse généralisée des solidarités : vos franchises sont dangereuses, injustes et inefficaces ! (Applaudissements à gauche)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est une mini discussion générale.

Mme Annie David. - Dans sa décision du 12 août 2004, le Conseil constitutionnel estimait que la participation de l'assuré ne devait pas remettre en cause le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 : la Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé. Notre système de protection sociale, fondé sur la solidarité, est une révolution sociale issue de la deuxième guerre mondiale : c'est grâce à lui que tous nos concitoyens accèdent à la santé, quels que soient leurs revenus.

Avec les franchises, vous allez faire payer ceux que vous prétendez protéger avec votre plan Alzheimer !

Quand il entend « assurance maladie », le Président de la République ne retient que le terme « assurance » ! Les malades ne doivent pas être traités comme des voitures ! Le groupe Médéric a mené campagne sur le « déconventionnement » : le délégué général de ce groupe n'est autre que le frère du Président de la République, et cette campagne, susceptible d'enrichir les entreprises, n'aurait certainement pas amélioré l'accès aux soins de nos compatriotes ! Heureusement, l'affaire a tourné court.

Le Gouvernement prétend respecter la France qui se lève tôt ; mais de quel respect s'agit-il, quand on lui demande d'assumer seule le déficit de la Sécu ?

Nous sommes contre cette franchise, nous proposerons de la supprimer et, en repli, d'en exonérer les malades atteints d'une maladie chronique, les accidentés du travail, les malades atteints d'une maladie professionnelle, d'une affection de longue durée, les bénéficiaires de l'AAH.

Vous prétendez vouloir renflouer les caisses, mais vous maintenez des exonérations aux entreprises et vous refusez de taxer les produits financiers ! Vous avez eu des propos très durs lorsque j'ai proposé au Sénat de faire respecter la loi par toutes les entreprises en matière d'hygiène et de sécurité, mais nous ne désespérons pas de vous faire changer d'avis, c'est dans l'intérêt de notre système de santé ! (Applaudissements à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je veux tordre le cou à ce canard selon lequel nous régresserions par rapport au pacte du CNR. Je suis attachée à ce pacte au moins autant que vous. Je suis fille de résistants, mon père dans un maquis FTP, ma mère dans un maquis FFI. Vous pouvez garder vos leçons !

M. Alain Gournac. - Elles sont scandaleuses !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Exactement ! Le pacte social du CNR ne concernait que les salariés, le ticket modérateur était d'un niveau élevé et le taux de remboursement ne dépassait pas 50 %, contre 80 % aujourd'hui. (Exclamations à gauche) L'espérance de vie a considérablement crû, le vieillissement s'accompagne du développement de maladies longues et de besoins nouveaux de soins palliatifs, qu'il nous faut financer. Les comptes dérivent, vous ne pouvez refuser toutes les propositions ! Les franchises représentent une recette nouvelle, qui évite de reporter le déficit sur les générations futures. (Protestations sur les mêmes bancs)

Le déremboursement progresserait ? Selon les comptes annuels de la santé, la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé n'a cessé de progresser. Il faut en finir avec le mythe du bon vieux temps où les dépenses de santé auraient été mieux remboursées ! Le taux était de 50 % en 1950, de 55 % en 1960, de 74 % en 1970, il est de 77 % aujourd'hui. Dans le même temps, les dépenses de santé n'ont cessé d'augmenter, passant de 2,5 % à 11 % du PIB. La France arrive au tout premier plan pour le remboursement : les ménages contribuent à 7 % de leurs dépenses de santé, contre 20 % en moyenne dans les pays de l'OCDE.

La franchise ne représente qu'une toute petite inflexion dans le remboursement des soins de ville, qui dépasse les 78 %. Le taux moyen a augmenté de 1,5 point entre 1979 et 2004, malgré le dynamisme des dépenses. Si nous ne faisons rien, cela nous mènera inexorablement à un système à l'américaine : les plus pauvres et les plus âgés sont totalement pris en charge mais où tous les autres doivent se tourner vers les assurances privées. Il faut contrer cette dérive !

Je sais que la franchise représente un effort pour certains ménages...

M. Guy Fischer. - Ah ! Tout de même !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - L'effort pèse toujours sur les plus pauvres.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... mais 25 % des ménages en sont dispensés et elle est plafonnée. Elle ne s'appliquera qu'à certains postes de dépense. Tout le monde connaît l'importance des prescriptions médicales...

M. François Autain. - Il ne suffit pas de les dénoncer, il faut réagir !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les transports sanitaires augmentent de 8 % par an : en résulte-t-il une amélioration sanitaire quelconque ? Et comment nous accuser de rationner les soins, alors que nous prévoyons un Ondam en hausse de 3,2 %, bien supérieur au taux de croissance ! Le déficit est de 4 milliards d'euros. Vous laisserez peut-être à vos enfants une maison, un portefeuille d'actions...

M. Guy Fischer. - Non, des dettes !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais cette année encore, nous leur léguons collectivement 4 milliards d'euros de déficit. (Exclamations à gauche)

Il faut débattre du reste à charge...

M. François Autain. - Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quant au bouclier sanitaire, vous tirez dessus à boulets rouges... Vous n'en voulez pas. M. Godefroy, constatant qu'il y a un effet de seuil, en crée un nouveau en proposant d'étendre l'exonération à l'AAH, M. Cazeau affirme que les femmes ne peuvent payer les mammographies de dépistage alors que cet examen est dispensé de franchise...

M. Bernard Cazeau. - Ce sont les statistiques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce dépistage est gratuit...

M. Bernard Cazeau. - Payé par les conseils généraux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... et s'il y a dans certaines catégories de population un obstacle, il est plutôt culturel.

Enfin, monsieur Cantegrit, les questions que vous évoquez se posent dans les autres régimes pareillement et ne justifient pas de dispenser de franchise les Français de l'étranger. (Applaudissements à droite et au centre)

M. le président. - Amendement n°152 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Bernard Cazeau. - Mme la ministre déforme notre pensée. Les mammographies ne sont pas gratuites, elles sont payées par les conseils généraux dans la plupart des départements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est toujours le contribuable qui paye.

M. Bernard Cazeau. - Les assurés sociaux cotisent -vous avez souligné le poids des charges...- puis acquittent un ticket modérateur, ou bien une mutuelle. Maintenant viendra s'ajouter la franchise. Certes, son montant est modeste. Pour l'instant du moins, car vous avez mis le doigt dans l'engrenage. (M. Fischer renchérit). Vous ne voulez pas régler le vrai problème, qui est ailleurs : notre système fonctionne sur des règles de 1927. Il faut donc des réformes de structure et vous gagnerez à vous inspirer des exemples allemand ou suédois.

M. le président. - Amendement identique n°334, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

M. Guy Fischer. - Vous accomplissez l'exploit de présenter une mesure tout à la fois inefficace, intolérable et contestée par les syndicats, les mutualistes, les économistes, les associations de malades, les étudiants,...Le président de la mutualité française a dénoncé un projet qui met en danger l'idée même de solidarité, sans guère améliorer les comptes de la sécurité sociale. Vous éloignez encore un peu plus des soins la population la plus fragile alors que déjà 30 % des Français renoncent à des soins pour des raisons financières. La question de la franchise est du reste indissociable de celle du pouvoir d'achat. M.Sarkozy se voulait le candidat du pouvoir d'achat ; il est le président de la vie toujours plus chère. Mais votre franchise coûtera plus qu'elle ne rapportera, car en retardant la prise en charge des maladies, vous creusez les dépenses ensuite.

A l'Assemblée nationale, vous avez, je crois, exonéré de franchise les anciens combattants titulaires d'une pension d'invalidité. Il serait mesquin de ne pas faire de même à l'égard des résistants ou déportés de plus de 80 ans.

Pour vous, la franchise est indolore ; pour des millions de Français, elle est intolérable. Ces 50 euros s'ajoutent au reste à charge, qui croît en raison de l'extension des consultations en zone II. Une personne souffrant de mucoviscidose, théoriquement prise en charge à 100 %, doit ainsi débourser près de 3 000 euros par an...

La franchise vise à détricoter le système de protection sociale : affaiblir la sécurité sociale et faire miroiter l'assurance privée. M. Sarkozy fréquente trop les assureurs ! ((Applaudissements sur les bancs CRC)

M. Nicolas About, président de la commission. - Je propose de dissocier dans la discussion les amendements de suppression et les autres.

M. le président. - Il en est ainsi décidé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je renvoie nos collègues au tome II de mon rapport. Vous verrez, page 10, que la part des ménages dans la couverture des frais médicaux n'a cessé de diminuer depuis 1995, passant de 9,6 % à 8,6 % en 2006. On ne peut pas dire que la politique gouvernementale ait fait augmenter la part restant à la charge de nos concitoyens, malgré la réforme de 2004.

J'ai dit, lors d'un débat sur Public Sénat, que je considérais cette mesure comme conjoncturelle : l'instauration des franchises ne nous dispense pas de poursuivre les réformes structurelles que nous avons entamées en 2004, avec l'euro forfaitaire ou le parcours de soins.

M. Bernard Cazeau. - Un fiasco ! (M. Fischer le confirme.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les résultats de la maîtrise médicalisée n'ont pas été à la hauteur des attentes. C'est pourquoi le Gouvernement a proposé des mesures supplémentaires, comme la procédure d'alerte prévue à l'article 25, afin que chacun prenne conscience du dérapage des dépenses. On ne peut lui reprocher de n'avoir pas agi, même s'il reste encore beaucoup à faire, qu'il s'agisse des soins de ville ou de l'hôpital. La franchise doit être une solution provisoire. Le Président de la République la considère comme telle. (On le conteste à gauche)

Il n'y a pas lieu de dramatiser la situation. Cette mesure est utile. Au nom de la commission, avis défavorable aux amendements de suppression.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai déjà répondu : avis défavorable.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Selon l'Insee, les ouvriers ne consacrent que 2,5 % de leur budget aux dépenses de santé, bien moins que les autres catégories socioprofessionnelles, le logement en absorbant 25 % et l'alimentation 20 %. La part consacrée à la garde d'enfants et à l'assurance est également plus faible que chez les autres catégories.

Dans votre dispositif, ce sont les plus démunis qui contribueront le plus. (On soupire à droite). C'est une évidence ! En revanche, vous refusez de soumettre les stock-options au régime commun, ce qui aurait rapporté près de 2 milliards à la sécurité sociale ! Décidément, les riches et les pauvres ne sont pas traités de la même façon... Lorsqu'il existe des franchises, elles tiennent compte de la capacité contributive de chacun. Votre dispositif est inégalitaire par principe. Les exonérations ne tiennent pas compte de la réalité des ressources des assurés. Je vous renvoie au rapport de Mme Létard sur les minima sociaux. Vous prétendez qu'exonérer les bénéficiaires de l'AAH créerait un effet de seuil, mais leur ressources sont modestes : au contraire, cela lutterait contre l'effet de seuil que vous instaurez !

M. Vasselle affirme que cette franchise est conjoncturelle. Je ne le crois pas : elle risque plutôt de grimper ! Cette réforme est injuste et inégalitaire : nous ne pouvons l'accepter. (Applaudissements à gauche)

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Cette mesure ne dispense pas de conduire des réformes structurelles, dit M. Vasselle. C'est certain ! Mais lesquelles ? La question du financement de la sécurité sociale reste posée : assiette des cotisations, exonérations patronales, rôle de l'industrie pharmaceutique, gabegie publique...

Tout a changé depuis 1945, c'est certain.

M. Henri de Raincourt. - Tout sauf le P.C.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - La lutte des classes n'a pas changé ! Les deux cents familles sont plus nombreuses, mais elles ont toujours le même comportement ! En 1945, la France était agricole, pauvre, exsangue. Les fondateurs souhaitaient une sécurité sociale universelle, mais le régime général a été réservé aux 60 % de salariés -le patronat était moins arrogant qu'aujourd'hui, et faisait aussi moins de profits !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela reste à prouver...

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Tout a changé. Les salariés représentent désormais 90 % de la population, mais beaucoup sont chômeurs ou travailleurs pauvres. Pourtant, vous multipliez les exonérations pour le patronat, qui ne crée que des emplois précaires et aidés ! Les travailleurs pauvres vont encore être pressurés. Cela ne règlera pas le problème de la sécurité sociale !

Cette franchise, cette assurantialisation rampante cachent un recul historique. On change de système : une protection sociale minimale pour les plus pauvres, une assurance privée pour les autres, à grand renfort de publicité... On connaît pourtant les effets de ce système à l'américaine : les dépenses de santé sont beaucoup plus élevées, mais payées par les particuliers. Ceux qui ne peuvent faire face n'ont ni dents ni lunettes ; s'ils n'ont pas d'assurance, l'hôpital les met dehors.

M. Guy Fischer. - Cet article remet en cause les fondements solidaires de notre système de protection sociale. C'est une rupture d'égalité entre les bien-portants et les malades.

Le reste à charge est nettement supérieur à 100 euros pour les affections de longue durée, les affections chroniques et aggravées. C'est même ce qui explique les conditions de mise en place du bouclier sanitaire, mais nous y reviendrons avec les amendements suivants.

A la demande des groupes socialiste et CRC, les amendements identiques n°^s152 rectifié et 334 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants

323

Nombre de suffrages exprimés

322

Majorité absolue des suffrages exprimés

162

Pour l'adoption

126

Contre

196

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président. - Amendement n°410, présenté par M. About.

Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :

« 1° Lignes de prescription de médicaments mentionnés aux articles ....

M. Nicolas About. - Pourquoi appliquer la franchise par ligne et non à la boîte ? Parce que les paramètres de calcul du reste à charge échappent au malade, de sorte que la franchise ne limitera pas les interactions médicamenteuses. 90 % des 400 millions d'actes médicaux se traduisent par la prescription de 2,5 milliards de boîtes de médicaments. Il faut que tous les actes ne se traduisent pas par des prescriptions, comme c'est d'ailleurs le cas chez nos voisins. Pour cela, il faut qu'au cours du colloque singulier entre le malade et son médecin chacun soit responsabilisé : la franchise à la ligne aiderait l'un à prendre conscience de la charge qu'il impose à son patient et dissuaderait l'autre de demander l'inscription de certaines prescriptions. Plus pédagogique, la franchise à la ligne permettrait en outre de lutter contre les maladies iatrogènes et elle pourrait être aussi rentable que le système proposé : il suffirait de la fixer à 1,20 euro la ligne.

M. Alain Vasselle. - Il faut mesurer la faisabilité de cette pertinente suggestion qui responsabiliserait le prescripteur -car ce n'est pas le malade qui lui dicte l'ordonnance. Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage votre souci et c'est pourquoi l'article 35 bis a été introduit à l'Assemblée nationale pour obliger les pharmaciens à donner de gros conditionnements pour les traitements de plus de trois mois. Une franchise par ligne irait dans le même sens mais elle obligerait à refondre totalement l'outil informatique, ce qui retarderait d'un an la mise en oeuvre de la franchise.

M. François Autain. - Alors, nous allons peut-être voter l'amendement. (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Suivant les recommandations de la Haute autorité de santé, nous travaillons pour adapter les conditionnements à la durée des traitements et le cumul de l'article 35 bis et de la franchise de 50 euros est de nature à protéger l'accès aux soins des plus fragiles. Retrait ?

M. Nicolas About. - J'ai fait procéder à une expertise qui donne un résultat conforme à ce que nous annonce Mme le ministre : il est impossible d'appliquer la franchise par ligne de prescription.

M. François Autain. - C'est dommage !

M. Nicolas About, - Je vais donc retirer mon amendement. L'application de ce principe sera plus simple lorsque l'on tiendra compte de la dénomination commune internationale : on ne considérera alors plus le dosage, mais la seule mention de cette dénomination.

Je regrette que ce texte ne prévoie que la seule franchise rentable, à la boîte, qui n'a pas de valeur pédagogique. Je reviendrai donc sur ce sujet l'année prochaine.

L'amendement n°410 est retiré.

M. le président. - Amendement n°200, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.

I. - Compléter le troisième alinéa (1°) du 1° du I de cet article par les mots :

, et à l'exception des médicaments homéopathiques dont le coût de prescription est inférieur à 5 euros ;

II. - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Anne-Marie Payet. - Cet amendement propose d'exclure les médicaments homéopathiques du champ de la franchise. Etant donné leur coût peu élevé -ils se vendent en moyenne entre 1,20 et 2 euros- une franchise de 50 centimes par boîte aboutit à un déremboursement de fait. Ce type de médication, plébiscité par les Français dans le cadre d'une médecine préventive, se révèle beaucoup moins coûteux que la médecine allopathique. Evitons de pénaliser les patients qui y ont recours pour ne pas les inciter à se reporter sur la médecine allopathique et contribuer ainsi à augmenter les dépenses du secteur. Cet amendement propose donc de conditionner la franchise à un montant minimum de 5 euros.

M. Alain Vasselle. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'article 35 prévoit que la franchise qui reste à la charge de l'assuré se cumule avec le ticket modérateur. Cette disposition a pour but de créer des recettes nouvelles pour financer des besoins nouveaux.

Rien ne justifie d'exonérer les médicaments homéopathiques alors qu'on appliquera la franchise aux médicaments allopathiques de prix peu élevé, aux anticancéreux par exemple. Et la création d'un seuil de prix entraînera une distorsion dans la concurrence. En outre, une telle mesure exclurait du champ de la franchise un nombre important de médicaments.

Nous avons néanmoins voulu mettre un filet de sécurité sous la forme d'un plafonnement qui s'élève à 50 euros par an, soit 4 euros par mois. Par ailleurs, il n'est évidemment pas envisageable que le montant de la franchise soit, pour les médicaments à prix très bas, supérieur au montant du remboursement. Des dispositions seront prises en ce sens par voie réglementaire.

L'industrie homéopathique cherche elle aussi des solutions, avec un élargissement des conditionnements, par exemple, mais il ne s'agit en aucun cas d'un déremboursement.

Je demande donc le retrait de cet amendement.

L'amendement n°200 est retiré.

M. le président. - Amendement n°250 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Gournac et Fouché, Mmes Sittler, Henneron, Hermange et Procaccia et M. Doublet.

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :

et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret

Mme Catherine Procaccia. - Mme Payet a bien présenté le problème des médicaments à très bas prix. Nous proposons d'exempter de franchise les boîtes de médicaments d'une valeur inférieure à 2,50 euros.

M. le président. - Amendement n°153 rectifié, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :

au cours d'une hospitalisation

insérer les mots :

et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret

M. Jean-Pierre Godefroy. - Le ministre a répondu par anticipation à cet amendement. Je le retire.

L'amendement n°153 rectifié est retiré.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n°250 rectifié, de même qu'aux amendements à venir en vertu de la position de la commission sur cet article et des explications très motivées que nous a données la ministre. La question des médicaments à prix très bas sera réglée par voie réglementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable ou retrait.

L'amendement n°250 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°154, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :

au cours d'une hospitalisation

insérer les mots :

ainsi que des vaccins figurant dans le calendrier des vaccinations tel que défini par l'article L. 3111-1 du code de la santé publique

M. Jean-Pierre Godefroy. - Cet amendement vise à exonérer les vaccins de la franchise instaurée par cet article.

La vaccination est un acte de médecine préventive dont l'utilité n'est plus à démontrer. Comme l'a souligné le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) en septembre 2007, la politique vaccinale souffre en France d'un déficit de volonté des pouvoirs publics et des professionnels de santé préoccupant. L'amélioration des couvertures vaccinales figure d'ailleurs parmi les objectifs de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Ces objectifs relaient les recommandations du Comité régional de l'Europe de l'Organisation Mondiale de la Santé.

En France, plus de 80 % des vaccinations sont réalisées par les médecins traitants dans le secteur libéral et ambulatoire. Après l'instauration d'un euro par consultation, celle d'une franchise sur chaque vaccin, notamment chez les adultes, va à l'encontre de la politique de santé publique en créant un obstacle financier supplémentaire et en brouillant l'image du vaccin, assimilé aux médicaments dont nul ne conteste la surconsommation.

La loi du 13 août 2004 permet la pratique de vaccination gratuite dans le cadre d'une convention conclue entre une collectivité territoriale et l'État. 15 % des vaccinations sont pratiquées dans ce cadre. Les conditions de la gratuité de la vaccination sont donc très variables.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La plupart des vaccins sont pris en charge à 65 %, et le vaccin antigrippe à 100 % pour les plus de 65 ans ou pour les patients atteints par certaines maladies chroniques. Il n'est pas possible d'augmenter le taux de prise en charge des vaccins. Avis défavorable.

L'amendement n°154 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°86, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

I. Compléter le deuxième alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Ce plafond annuel varie selon un barème progressif compris entre 50 euros et 200 euros, en fonction des revenus de l'assuré, suivant les seuils et limites retenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu mentionnés au 1 du I de l'article 197 du code général des impôts.

II. Dans le dernier alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, après le mot:

décret

insérer les mots :

en Conseil d'Etat

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Je comprends et approuve la logique de l'article 35, qui vise à responsabiliser les assurés. Afin d'instaurer un bouclier sanitaire parallèlement à la franchise, il est souhaitable de plafonner celle-ci en fonction des capacités contributives des assurés. La commission des finances propose de modifier le plafond de la franchise selon un barème progressif, qui irait de 50 euros pour un smicard à 200 euros pour des revenus plus importants. Vous avez évoqué à ce sujet, madame le ministre, l'exemple de l'Allemagne. Cela permettrait de faire jouer la solidarité entre nos concitoyens afin de financer des actions telles que la lutte contre la maladie d'Alzheimer, la prise en charge des malades en fin de vie ou atteints du cancer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cette proposition est intéressante, mais elle crée une rupture dans le mode de fonctionnement de l'assurance maladie, qui ne repose pas sur les revenus. Elle soulève également des questions techniques car il faudrait que la Caisse nationale d'assurance maladie connaisse le revenu des assurés -bien que cela se fasse déjà pour la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Attendons que progresse la réflexion sur le bouclier sanitaire. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je remercie M. Jégou d'avoir abordé une question centrale de la réforme de l'assurance maladie. Nous rappelions, au début de la discussion de l'article 35, le fondement princeps du pacte de 1945 : « chacun paie selon ses moyens, mais reçoit selon ses besoins ». Ce pacte, cela a été rappelé sur ces bancs, doit être modernisé, car les conditions socio-économiques ont radicalement changé. Faut-il aller vers « chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses moyens » ? Le débat éthique est lancé et une première étude technique a été confiée à MM. Briet et Fragonard. Selon ces derniers, la principale difficulté d'accès aux soins ne réside pas dans l'existence d'un ticket modérateur, et bientôt des franchises, mais dans celle des dépassements d'honoraires et des dépenses non remboursables. Par ailleurs, comme l'a montré M. Vasselle, moduler les remboursements selon les revenus n'est pas chose facile, car la sécurité sociale ne retient pas la notion de foyer fiscal, mais celle d'assuré social et de ses ayants droit. D'où MM. Briet et Fragonard concluent que la mise en place d'un bouclier sanitaire ne pourrait pas avoir lieu avant 2010. Retrait ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Le Gouvernement aurait pu faire un signe. Peut-être certains de nos concitoyens auraient-ils voulu se montrer plus généreux dans leur participation... Les franchises représentent tout de même 850 millions d'euros ! La question n'est pas simple. Les Allemands ont retenu un taux de 2 % du revenu...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est très élevé, mais ils n'ont pas de ticket modérateur !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Quoi qu'il en soit, je suis heureux que nous ayons abordé ce débat car je suis persuadé, comme M. About, que nous devons aller plus vite et agir avant 2010 si nous voulons que les Français acceptent de faire des efforts.

L'amendement n°86 est retiré.

M. le président. - Amendement n°426 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Papon, Bout et Rozier, MM. J. Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Laménie, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Gournac, Bourdin, Houel, Sido et Revet, Mme Hermange et M. Demuynck.

Après le neuvième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Une évaluation de cette franchise annuelle doit être remise au parlement un an après la promulgation de la présente loi.

Mme Catherine Procaccia. - Bien que nous soyons, à la commission des affaires sociales, souvent opposés aux rapports, nous avons été nombreux à cosigner cet amendement. Les franchises suscitent angoisses et controverses. Ces inquiétudes se révéleront peut-être injustifiées -après tout, 50 euros cela ne représente même pas un plein de ma petite voiture ! Un rapport permettra de faire le point.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Votre amendement est pleinement satisfait par le I de cet article.

L'amendement n°426 rectifié est retiré.

L'amendement n°272 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°199, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.

I. - Compléter le deuxième alinéa du 1° du I de cet article par les mots :

, sauf si ces prestations et produits de santé entrent dans le cadre du traitement d'une affection de longue durée au sens des 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale :

II - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Anne-Marie Payet. - Il s'agit d'exonérer les personnes atteintes d'une affection de longue durée du paiement de la franchise. En effet, il serait anormal de leur faire acquitter cette franchise qui doit servir à financer de nouvelles dépenses pour la maladie d'Alzheimer, le cancer et les soins palliatifs. En outre, ces personnes doivent déjà participer au financement de traitements préventifs coûteux et des équipements indispensables à leur vie quotidienne, tels les fauteuils roulants électriques.

M. le président. - Amendement n°337, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

I. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les personnes atteintes d'une affection de longue durée telle que définie aux articles L. 322-3, L. 322-3-3 et L. 322-3-4 du code de la sécurité sociale sont exonérées des participations forfaitaires exigées au titre de l'article 35 du présent projet de loi.

II. - L'augmentation des charges découlant de l'application du I ci-dessus est compensée à due concurrence par l'augmentation des ressources mentionnées à l'article L. 241-1 du code de la sécurité sociale.

M. Guy Fischer. - Nous avons clairement affirmé notre opposition aux franchises. Celles-ci sont inacceptables au regard du droit à la santé pour tous. Toutefois, sachant que nos amendements de suppression seraient rejetés comme ils l'ont été à l'Assemblée nationale, nous avons déposé des amendements de repli.

Les personnes atteintes d'affection de longue durée ne doivent pas acquitter la franchise. Elles font déjà face à de nombreuses dépenses, le forfait hospitalier, forfait d'un euro sur les consultations, les 18 euros sur les actes hospitaliers lourds. Ces frais sont d'autant plus lourds que de nombreux assurés, atteints de maladie chronique comme le sida, n'ont pas souscrit d'assurance complémentaire en raison du prix trop élevé qui leur était proposé. Bref, les franchises, c'est la précarisation du salarié d'autant que ces malades ne demandent pas les soins, ils les subissent ! (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, montre des signes d'impatience.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable aux deux amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis, j'ai déjà longuement expliqué pourquoi... (On le confirme à droite.)

Mme Raymonde Le Texier. - Le groupe socialiste, opposé aux franchises, avait déposé un amendement tendant à exonérer les malades atteints d'affection de longue durée du paiement de la franchise. Il a été refusé au nom de l'article 40 de la Constitution. Notre amendement a été déclaré irrecevable, d'autres non. Certains amendements sont gagés, d'autres non.

M. Nicolas About, président de la commission. - Les amendements qui entraînent des pertes de recettes sont gagés !

Mme Raymonde Le Texier. - Nous aurions aimé plus de clarté et d'égalité dans l'application du couperet de l'article 40, certains collègues semblant être plus chanceux...

On aurait dû compter parmi les plus fragiles, que ce texte prévoit d'exonérer du paiement de la franchise, les malades atteints d'affections de longue durée. En effet, des maladies aussi graves entraînent toujours une précarisation sociale et économique de la personne. 13,5 % de ces malades n'ont pas d'assurance complémentaire. Leurs revenus chutent à mesure que la maladie progresse d'autant que la prise en charge de 100 % est devenue largement théorique avec les déremboursements de médicaments, les dépassements d'honoraires et les dépenses non remboursées. Par conséquent, nous voterons l'amendement n°199.

Mis aux voix par assis et levés après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°199 n'est pas adopté.

M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°337.

M. Guy Fischer. - J'ai déjà parlé du reste à charge des personnes victimes d'affections de longue durée. Lorsque nous avons auditionné MM Briet et Fragonard, ils ont dit qu'un million de personnes en affection de longue durée et 3 300 000 personnes n'entrant pas dans ce dispositif supportaient des restes à charge annuels supérieurs à 600 euros.

L'importance de cette somme est telle que les associations de patients ont vu croître depuis 2004 les demandes d'aide pour frais de santé alors que les médicaments considérés par la sécurité sociale comme relevant du confort sont indispensables dans bien des cas.

Je regrette qu'aucune étude d'impact n'accompagne l'instauration des franchises, alors que le recours plus tardif aux soins aura de lourdes conséquences sanitaires, sociales et financières. Pour ces raisons, nous demandons un scrutin public.

L'amendement n°337 est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin.

Votants327

Suffrages exprimés 326

Majorité absolue164

Pour 129

Contre197

Le Sénat n'a pas adopté.

Amendement n°157 rectifié, présenté par Mme San Vicente-Baudrin et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le onzième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... °La participation mentionnée au III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale n'est pas non plus exigée des titulaires de l'allocation aux adultes handicapés mentionnée à l'article L.821-1 du code la sécurité sociale, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées mentionnée à l'article L. 815-1 du code de la sécurité sociale ou de l'allocation supplémentaire mentionnée à l'article L. 815-24 du même code.

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Le Gouvernement dit prendre en considération la situation des personnes les plus fragiles via l'exemption des franchises médicales, mais il omet toutes celles percevant l'allocation d'adulte handicapé, l'allocation supplémentaire d'invalidité et l'allocation de solidarité aux personnes âgées. Alors que le reste à vivre de ces personnes est source d'inquiétudes récurrentes depuis des années, la majorité veut leur imposer les franchises, donc les exposer au recouvrement pour impayés.

Les inégalités sociales devant la santé résultent avant tout des restrictions dans l'accès aux soins, parmi lesquelles on peut distinguer trois causes : l'isolement, la faiblesse des revenus et la perception d'un minimum social. Les allocations de substitution constituent non un revenu, mais une application de la solidarité nationale. Si les intéressés en avaient l'opportunité, ils invoqueraient volontiers l'article 40 de la Constitution face à une dépense nouvelle.

Ces garanties de ressources doivent être chichement revalorisées de 1,1 % en 2008.

M. le président. - Amendement n°271 rectifié, présenté par MM. Mouly, Laffitte, Seillier, de Montesquiou et Fortassin.

Compléter le texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« La participation mentionnée au présent paragraphe n'est pas exigée des titulaires de l'allocation aux adultes handicapés mentionnée à l'article L. 821-1 du code de la sécurité sociale. »

M. Bernard Seillier. - Il est déjà défendu.

M. le président. - Amendement n°338 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés telle que définie à l'article L. 821-1 du code de la sécurité sociale sont exonérés des participations forfaitaires exigées au présent article.

M. Guy Fischer. - Nous proposons cette fois d'exempter les allocataires de l'AAH.

Cette allocation est octroyée aux personnes dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80 % et dans certains cas à partir de 50 %, notamment lorsqu'il est impossible à l'intéressé de vivre de sa rémunération.

En l'absence d'autre ressource, l'AAH est versé à taux plein, soit 621,27 euros. Même lorsque cette allocation se cumule avec d'autres aides, le compte n'y est pas.

Comme vous le savez, à 10 euros près ces personnes handicapées ne peuvent bénéficier de la CMU complémentaire. Si vous estimez juste d'exonérer les personnes relevant de la CMU complémentaire, il faut agir de même envers les personnes qui en sont exclues pour une différence de 10 euros, à moins que vous n'envisagiez de relever à due concurrence le plafond de ressources ouvrant droit à la CMU complémentaire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les amendements des groupes CRC et socialiste m'étonnent, alors que M. Seillier est cohérent avec la position adoptée par la majorité de la commission des affaires sociales depuis le jour où Mme Aubry a institué la CMU complémentaire. (Protestations à gauche.) A l'époque, on ne vous a pas entendus défendre les handicapés.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pire : l'AAH a été revalorisée précisément pour exclure ses allocataires de la CMU complémentaire !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Aujourd'hui vous revenez démagogiquement à la charge, alors que vous êtes à l'origine de l'exclusion que vous dénoncez !

Mme Raymonde Le Texier. - Changez le dispositif !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est un peu fort de café ! Vous n'avez aucun amour-propre !

Cela dit, un débat s'est engagé au sein de la commission.

M. Hirsch a lancé une réflexion sur les minima sociaux ; aussi, à titre personnel, estimerai-je ces amendements inopportuns.

Cela dit, une majorité transversale de la commission a été favorable à ces amendements et, si le Sénat devait en voter un, il serait préférable qu'il adoptât le 271 rectifié de M. Seillier.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends les motivations des auteurs de ces amendements mais je leur rappelle que le dispositif des franchises a évolué et que les seuils ne seront atteints que progressivement. Au plafond annuel de 50 euros, nous allons ajouter un plafond journalier pour les actes paramédicaux et pour les transports.

Les bénéficiaires de l'AAH et du minimum vieillesse peuvent en outre obtenir une aide significative en vue de contracter une complémentaire santé de l'ordre de 200 euros, et pour les plus de 60 ans, de 400. Mais, faute d'information, ces personnes font rarement valoir leurs droits. C'est d'autant plus regrettable que ces complémentaires leur assureraient un meilleur accès aux soins. C'est pourquoi j'ai décidé de lancer des campagnes d'information : les caisses d'allocations familiales vont envoyer un courrier aux bénéficiaires de l'AAH pour leur rappeler l'existence de ce dispositif : un test est en cours dans l'Isère, qui devrait être généralisé en janvier.

Entre le 26 septembre et le 10 octobre, la Cnav a informé tous ceux qui perçoivent le minimum vieillesse des aides à une complémentaire santé. Il est encore trop tôt pour mesurer l'impact de cette action de sensibilisation, mais, dans la semaine du 15 octobre, les caisses primaires d'assurance maladie ont vu doubler les demandes des plus de 60 ans.

De plus, dès le 1^er janvier, les caisses primaires associer aux attestations de droits des chèques santé ou des bons d'achat pour souscrire des complémentaires santé. Je suis très attachée à ce que tous les moyens soient mis en oeuvre pour que le plus grand nombre puisse bénéficier de telles assurances complémentaires et je ferai procéder par mes services à un bilan des opérations actuelles avant la fin du premier trimestre, ce qui permettra éventuellement de les améliorer.

Je suis bien évidemment sensible à la situation des personnes handicapées, mais je souhaite, comme le Président de la République, une compensation globale du handicap et je ne suis pas favorable à la multiplication des droits connexes.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est une excellente approche !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il n'est donc pas question de multiplier les mesures. Pour toutes ces raisons, je suis opposée à ces amendements.

Mme Bernadette Dupont. - Merci pour cette réponse, madame la ministre. Effectivement, très peu de personnes handicapées savent qu'elles peuvent bénéficier d'une aide pour obtenir une complémentaire santé. Les frais connexes qu'elles doivent supporter restent toutefois très élevés, notamment pour les personnes incontinentes, et leur reste à vivre est bien maigre.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Tout à fait !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Madame Procaccia, vous avez la veine d'avoir une voiture et de pouvoir payer deux pleins par mois à 100 euros . Avec 621 euros par mois, les personnes handicapées n'ont pas cette chance et elles se déplacent à pied ou en bus, bien obligées.

Certes, monsieur Vasselle, c'est bien Mme Aubry qui a instauré la Cmuc. Mais depuis cinq ans, vous ne l'avez pas modifée, que je sache ! Une complémentaire est donc nécessaire pour les personnes qui ont de très faibles revenus.

Enfin, Mme la ministre a dit qu'elle voulait qu'un maximum de personnes prenne une complémentaire. Mais lors des auditions préparatoires à ce projet de loi de financement, la Mutualité française nous a dit que les complémentaires ne rembourseraient pas les franchises. Qu'en sera-t-il de la Cmuc ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les personnes qui bénéficient de la Cmuc seront exonérées de franchise.

M. Bernard Seillier. - Je suis très attaché à une approche globale de la compensation du handicap et j'avais d'ailleurs déposé, avec Mme Létard, une proposition de loi en ce sens. Dans ces conditions, je retire mon amendement.

L'amendement n°271 rectifié est retiré.

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Monsieur Vasselle, qui êtes-vous pour dire si l'on a la légitimité, ou non, de défendre une cause ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Vous avez toute légitimité pour défendre un amendement !

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Tous ici, nous avons de l'estime pour M. Seillier. Ne parlez donc pas de légitimité ! Cela dit, je regrette que vous ayez retiré votre amendement, monsieur Seillier.

L'amendement n°157 rectifié n'est pas adopté.

A la demande du groupe CRC, l'amendement n°338 rectifié est mis aux voix

par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants

326

Nombre de suffrages exprimés

325

Majorité absolue des suffrages exprimés

163

Pour l'adoption

127

Contre

198

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président. - Amendement n°189 rectifié, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC-UDF.

Remplacer le II de cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - 1. Dans le premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « des 15° et 16° » sont remplacés par les mots : « des 13°, 15° et 16° ».

2. Le 13° de l'article 995 du code général des impôts est complété par les mots : « , si ces garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ».

... - Les pertes de recettes résultant du paragraphe ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Anne-Marie Payet. - Le remboursement de la franchise dans le cadre de contrats complémentaires n'atténuerait pas le rendement de cette recette nouvelle, puisque la franchise serait payée par la complémentaire santé. Pourquoi, dès lors, interdire ce remboursement ? Nous restaurons la liberté de choix pour l'assuré.

L'amendement n°189 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°138 rectifié quater, présenté par MM. Virapoullé, Marini, Dériot, Milon et Souvet.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les modalités de mise en oeuvre de la franchise dans les départements d'outre-mer sont fixées par décret. Elles tiennent compte des dispositions législatives et réglementaires spécifiques appliquées aux prix des médicaments dans ces départements.

M. Gérard Dériot. - La protection de la santé, principe de valeur constitutionnel, est limitée outre-mer par une majoration du prix des médicaments -qui atteint 30 à 43 %. Cette majoration est définie de longue date par arrêté préfectoral, mais une ordonnance du 20 août 1998 a privé le préfet de toute base juridique pour y procéder. La Cour des comptes en 2003, puis l'Igas en 2005, ont souligné ce fait : la majoration du prix des médicaments outre-mer est illégale. Nous proposons que les modalités de la franchise soient du domaine réglementaire et qu'elles tiennent compte du prix effectif des médicaments.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Virapoullé s'est exprimé sur ce point. Sagesse. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les garanties dont les franchises sont assorties joueront pleinement outre-mer et la protection sera même plus élevée puisque, par exemple, le plafond de ressources y est supérieur pour la CMU complémentaire, afin de tenir compte de la situation économique moins favorable. Mes collaborateurs se sont rapprochés de ceux de M. Estrosi pour examiner notamment les possibilités de réduire les marges de la distribution de médicaments outre-mer. M. Virapoullé, qui est un ardent défenseur de l'outre-mer, m'a interrogée directement et j'espère que cette réponse lui donnera satisfaction.

M. Gérard Dériot. - Ces explications, qui auraient sans doute satisfait M. Virapoullé, nous incitent à retirer l'amendement.

L'amendement n°138 rectifié quater est retiré.

M. le président. - Amendement n°335, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les salariés victimes d'accident du travail tel que défini par l'article L. 411-1 du code de la sécurité sociale et les salariés atteints d'une maladie professionnelle telle que définie à l'article L. 461-1 du même code sont exonérés du dispositif prévu au présent article.

Mme Annie David. - Nous voulons exonérer de la franchise les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Les salariés ne sont en rien responsables des erreurs, voire des fautes inexcusables de l'entreprise, et vous leur demandez, en cas d'accident du travail, de financer en partie leurs soins. C'est une sorte de double peine, parfaitement injuste, pour des salariés atteints dans leur intégrité physique !

M. le président. - Amendement n°443, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : au cours d'une hospitalisation ajouter les mots : ainsi que les victimes d'accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. Jean-Pierre Godefroy. - En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, les soins sont gratuits. Le risque est couvert par la branche ATMP, qui est financée par les entreprises et qui est bien distincte de l'assurance maladie. La contribution de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle bénéficiera donc aux entreprises, pas à la branche maladie. Madame la ministre, reconsidérez votre position ! Je dois ajouter que j'avais déposé un amendement supprimant aussi la franchise d'1 euro, mais il a été déclaré irrecevable !

Ce sont des victimes, pas des malades.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La prise en charge demeure à un niveau élevé. N'opposez pas certains malades à d'autres malades (Protestations sur les bancs socialistes). Cette exonération ne serait pas justifiée ; les autres malades non plus ne sont pas responsables de leur maladie.

M. Jean-Pierre Godefroy. - C'est votre système de franchises et les exonérations qui créent les oppositions. Les victimes de l'amiante...

M. Nicolas About, président de la commission. - ... sont aussi des malades !

M. Jean-Pierre Godefroy. - ... payeront une franchise médicale alors que la responsabilité de l'État a été reconnue et que l'on a même créé un fonds pour les indemniser. Ils sont victimes de leurs conditions de travail, ils ne sont pas des malades comme les autres, ne leur infligez pas une double peine, taxez plutôt les entreprises !

M. Gérard Dériot. - C'est fait. (On le conteste à gauche).

Mme Annie David. - Nous n'opposons pas les malades entre eux ; vous, en revanche, opposez les malades et les bien-portants, puisque seuls ceux qui sont contraints d'acheter des médicaments sont pénalisés. Mieux vaudrait reconnaître la responsabilité des employeurs dans les accidents du travail, mais vous avez refusé de supprimer des exonérations aux entreprises qui ne respectent pas les règles d'hygiène et de sécurité...

L'amendement n°335 est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC ;

M. le président.

- Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants

327

Nombre de suffrages exprimés

326

Majorité absolue des suffrages exprimés

164

Pour l'adoption

126

Contre

200

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°443 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°336, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les bénéficiaires du dispositif d'un crédit d'impôt au titre de la contribution due en application de l'article L. 862-4 mentionnés à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont exonérées des participations forfaitaires exigées au présent article.

Mme Annie David. - Les bénéficiaires de l'aide à la souscription d'une complémentaire doivent être exonérés. Sinon, vous les excluez des soins.

L'amendement n°336, repoussé par la commission et le Gouvernement, est mis aux voix par scrutin public à la demande du groupe CRC.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin:

Nombre de votants

327

Nombre de suffrages exprimés

326

Majorité absolue des suffrages exprimés

164

Pour l'adoption

126

Contre

200

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président. - Amendement n°158, présenté par Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans un délai d'un an après la promulgation de la loi de financement de sécurité sociale, le Gouvernement présente un rapport au Parlement sur l'affectation des crédits issus des franchises prévues à cet article.

Mme Patricia Schillinger. - Il est exposé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il est satisfait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Reportez-vous à la petite loi.

L'amendement n°158 est retiré.

M. Guy Fischer. - La lutte contre les franchises était au centre de notre bataille pour la solidarité, dans une République que nous voulons plus sociale.

Ces franchises sont injustes, et préjudiciables à la santé publique. Dans les grands quartiers populaires, on ne consulte ainsi presque jamais le dentiste ou l'ophtalmologiste tant l'accès aux soins est devenu difficile.

Ces franchises sont inefficaces sur le plan économique : plus on diffère l'accès aux soins, plus les pathologies se développent. Cela finit par coûter plus cher à la sécurité sociale, alors que la prévention permettrait de faire des économies !

En réalité, ces franchises sont la porte d'entrée à la privatisation du remboursement des soins. Derrière les déremboursements les grands assureurs privés sont en embuscade. Il faut lutter contre ces franchises, ici et ailleurs : la prise de conscience des Français, qui y sont hostiles à 70 %, ne pourra que se confirmer.

M. François Autain. - Cet article remet en cause le pacte social conclu à la Libération. Travesties en participation au financement de nouveaux besoins, ces franchises font en effet porter le coût de la protection sociale sur les malades, et non plus sur les bien-portants, contrairement au principe jusqu'ici admis ! Le taux de remboursement moyen de 76 % intègre les soins hospitaliers remboursés à 100 % et les affections de longue durée. Mais, pour les soins de ville, le reste à charge pourra atteindre 1 460 euros par an ! Ces franchises injustes conduiront les plus démunis à renoncer aux soins. C'est une rupture de la solidarité. On va vers une baisse des remboursements, qui posera des problèmes de santé publique. Nous voterons contre cet article 35, d'autant que vous avez rejeté tous nos amendements.

M. Bernard Cazeau. - Je suis stupéfait de voir que l'UMP ne s'est pas exprimée. Serait-ce parce qu'elle a honte ?

M. Alain Gournac. - Laissez-nous tranquilles !

M. Bernard Cazeau. - Vous aviez pourtant la possibilité de trouver des recettes bien plus importantes que ces franchises : hier, en taxant les stock-options jusqu'à hauteur de 3 milliards, ou en refusant les cadeaux fiscaux octroyés en juillet...

Mme Catherine Procaccia. - Le RSA !

M. Alain Gournac. - Vous avez la mémoire courte !

M. Bernard Cazeau. - Vous avez préféré vous en prendre une nouvelle fois aux malades avec cette mesure non seulement injuste, mais indigne ! (Protestations à droite). Nous refusons cet article. (Applaudissements sur les bancs CRC).

A la demande des groupes socialiste et CRC, l'article 35 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin n° 31 :

Nombre de votants

327

Nombre de suffrages exprimés

326

Majorité absolue des suffrages exprimés

164

Pour l'adoption

200

Contre

126

Le Sénat a adopté.

Immigration, intégration et asile (Décision du Conseil constitutionnel)

M. le président. - M. le Président du Sénat a reçu de M. le Président du Conseil constitutionnel, par lettre de ce jour, le texte d'une décision du Conseil portant sur la conformité à la Constitution de la loi relative à l'immigration, à l'intégration et à l'asile.

Acte est donné de cette décision.

Organismes extraparlementaires (Nominations)

M. le président. - Je rappelle que la commission des affaires économiques a proposé plusieurs candidatures pour des organismes extraparlementaires.

La Présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du Règlement.

En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame M. François Fortassin membre de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ; M. Marcel Deneux, membre titulaire et M. Daniel Reiner, membre suppléant du Conseil national des transports.

La séance est suspendue à 19 h 55.

présidence de M. Philippe Richert,vice-président

La séance reprend à 22 heures.

Financement de la sécurité sociale pour 2008 (Suite)

Discussion des articles (Suite)

Article 35 bis

L'article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'un traitement est prescrit pour une durée d'au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d'un traitement mensuel, et qu'un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement. »

M. le président. - Amendement n°423 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Papon et Sittler, MM. Cambon, Gournac, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, B. Dupont et Desmarescaux.

Au début de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - A la fin de l'article L. 162-17-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « durée de traitement » sont remplacés par les mots : « durée de traitement calculée par période de 31 jours ».

Mme Bernadette Dupont. - Nous revenons au conditionnement approprié. A l'Assemblée nationale, vous avez invité les laboratoires à y réfléchir mais en pratique, on dispose de boîtes de vingt-huit jours, de sorte que pour un traitement de trois mois, il faut quatre boîtes -et quatre franchises. Cela crée en outre un risque d'automédication avec la quatrième boîte. Changer de conditionnement est si compliqué que les laboratoires ne le feront pas si nous ne les y poussons pas.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Bonne question. J'espère que le Gouvernement y apportera une aussi bonne réponse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il y a des mois de trente-et-un, de trente ou de vingt-huit jours, et même de vingt-neuf les années bissextiles mais une semaine fait toujours sept jours... La commission de la transparence réfléchit à des boîtes de trente jours mais l'amendement ne résoudrait rien et la pharmacienne que j'ai été autant que la ministre que je suis vous conseille de le retirer.

Mme Bernadette Dupont. - Je vais le faire en souhaitant qu'on dispose d'autres conditionnements pour réduire les couts.

L'amendement n°423 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°469, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le second alinéa de cet article, après les mots :

médicament concerné

insérer les mots :

ou pour sa forme générique

L'amendement de précision n°469, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 35 bis, modifié.

Article 35 ter

I. - Après le 3° de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La prise en charge prévue au 1° est subordonnée à la désignation par les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 d'un médecin traitant dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article L. 162-5-3 et ne couvre pas les consultations d'autres médecins sans prescription du médecin traitant. »

II. - Le présent article n'est applicable qu'à compter du 1^erjuillet 2008 aux personnes qui bénéficient déjà de la couverture complémentaire définie à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale à la date du 1^er janvier 2008 ou ont déposé une demande avant cette date.

M. le président. - Amendement n°342, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. François Autain. - Ce n'est pas ainsi que les initiateurs de cet article atteindront leur but, que je partage. Les bénéficiaires de la CMU subissent déjà des dépassements d'honoraires illégaux mais bien réels, qui atteignent 13 % en chirurgie et 8 % en anesthésie et en gynécologie. Cette population particulièrement vulnérable est soixante-dix-sept fois plus exposée aux affections de longue durée. Les taux de décès y sont plus élevés, parce que la détection des maladies est plus tardive et que les conditions de vie sont plus difficiles. Ce n'est pas pour rien que le décret d'application sur la majoration du ticket modérateur est long à établir. Je suis donc opposé à l'amendement de M. Paul Blanc repris par la commission des affaires sociales.

M.Le Président.-Amendement n°251 rectifié bis, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit cet article :

I. - L'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa (1°), après les mots : « sécurité sociale » sont insérés les mots : « prévue au I de l'article L. 322-2 » ;

2° Le même alinéa est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; » ;

3° Au début du septième alinéa, sont ajoutés les mots : « Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, ».

II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Reprenant l'amendement de précision de M. Paul Blanc, nous sommes défavorables à celui de M. Autain car l'Assemblée nationale a confirmé ce que le Sénat avait voté il y a deux ans.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Curieuse argumentation que celle de M. Autain ! Il décrit les difficultés des bénéficiaires de la CMU. Leur prise en charge s'accompagne souvent d'un rattrapage des soins. Leurs poly-pathologies justifient un parcours de soin coordonné parce qu'il leur est parfois difficile de trouver un médecin : ils essuient des refus. Ils ne sont que 73 % à avoir un médecin traitant contre 85 % pour le reste de la population. C'est un facteur clivant qui justifie le dispositif. Avis défavorable donc à l'amendement n°362 et favorable à l'amendement n°251 rectifié bis.

M. François Autain. - Madame le ministre, je partage votre approche sur le fond du problème des soins des titulaires de la CMU, mais nous divergeons sur les moyens à mettre en oeuvre pour y parvenir. Je maintiens donc mon amendement.

L'amendement n°342 n'est pas adopté.

L'amendement n°251 rectifié bis est adopté.

L'article 35 ter, modifié, est adopté.

Article 36

I. - Après l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-3-1. - Il est institué un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé portail du dossier médical personnel destiné aux bénéficiaires de l'assurance maladie et aux professionnels de santé.

« Ce portail assure des fonctions d'information générale et un service de gestion permettant aux bénéficiaires de l'assurance maladie de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel, de gérer leur dossier médical personnel et les droits d'accès des professionnels de santé. Il assure le contrôle et la traçabilité des accès aux dossiers médicaux personnels et l'intégrité des transferts de dossiers médicaux personnels entre les hébergeurs. Il produit les statistiques nécessaires à l'évaluation de ce service.

« Ces fonctions peuvent être mises à disposition d'autres organismes assurant des missions de partage et d'échange de données personnelles de santé. La liste de ces organismes est arrêtée par le ministre chargé de la santé.

« L'administrateur de ce portail ne peut en aucun cas accéder aux informations contenues dans le dossier médical personnel. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 161-36-4 du même code est ainsi modifié :

1° Les mots : « ainsi que du conseil supérieur des professions paramédicales » sont supprimés ;

1° bis Les mots : « de la présente section » sont remplacés par les références : « des articles L. 161-36-1 à L. 161-36-3 » ;

2° Sont ajoutés les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal ».

III. - Dans la première phrase de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, le mot : « personnes » est remplacé par les mots : « bénéficiaires de l'assurance maladie ».

IV. - Dans le quatorzième alinéa de l'article 22-2 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, les mots : « , sauf en cas de demande de logement adapté ou spécifique » sont supprimés.

M. Bernard Cazeau. - Selon les promesses de votre prédécesseur, Philippe Douste-Blazy, en 2004, reprises par Xavier Bertrand en 2006, chacun des quarante-huit millions d'assurés français devrait pouvoir consulter sur Internet son dossier médical personnel (DMP). Cette mesure a été l'une des plus calamiteuses de l'histoire de l'assurance maladie, pire que le carnet de santé, les ennuis de la carte Vitale ou même du réseau « santé sociale ».

Dans son dernier rapport, l'Inspection générale des affaires sociales (lgas) n'a pas été tendre : « un antimodèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu'il faut faire pour conduire à l'échec un projet de portée nationale... Le projet DMP s'est vu attribuer dès l'origine une série d'objectifs à l'évidence hors d'atteinte, mais constamment affichés par les ministres successifs. » Les différents acteurs chargés du dossier étaient « sous pression des échéances politiques. Il en a résulté une gestion de projet constamment précipitée, souvent improvisée, parfois inconséquente ».

Le rapport est édifiant. Il est « illusoire d'attendre avant longtemps des économies tangibles et mesurables ». Le coût du projet, « très sous-estimé », « dépassera largement celui annoncé aujourd'hui », soit 1,1 milliard d'euros sur cinq ans. Et l'économie estimée de plusieurs milliards était, selon l'Igas, tirée d'une étude « contestable sur le plan intellectuel » et qui a coûté la bagatelle de 500 000 euros.

C'était pourtant l'une des mesures phares de la réforme de l'assurance maladie de 2004, qui devait faire économiser au moins 3,5 milliards d'euros par an à la sécurité sociale. « L'informatisation de la pratique des soins est la condition de survie de notre système de santé », avait déclaré Philippe Douste-Blazy à l'Assemblée nationale lors du débat sur le projet de loi de 2004.

Madame le ministre, en juillet dernier vous avez reconnu ce désastre sur LCI -« Le DMP est au point mort. »- tout en promettant de le relancer très vite. Que proposez-vous ? En l'état actuel des choses, cet article 36 pose beaucoup plus de questions qu'il n'apporte de réponses.

M. le président. - Amendement n°470, présenté par le Gouvernement.

I. Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le dossier médical personnel est conservé pendant une durée de dix années à compter de sa clôture.

« En cas de décès du titulaire, les ayants-droits peuvent solliciter l'accès au dossier conformément aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique. L'accès à ce dossier peut également intervenir dans le cadre d'une expertise médicale diligentée aux fins d'administration de la preuve. »

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel,

III. - Après les mots :

aux dossiers médicaux personnels

supprimer la fin de la deuxième phrase du même alinéa.

IV. - Dans la dernière phrase du même alinéa, remplacer le mot :

statistiques

par les mots :

données de suivi d'activité

V. - Après les mots :

données personnelles de santé

rédiger comme suit la fin du troisième alinéa du même texte :

dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

VI. - Supprimer le dernier alinéa du même texte.

VII. - Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le second alinéa de l'article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Il détermine également pour le ou les hébergeurs mentionnés à l'article L. 161-36-1, les modalités de fixation de la tarification qui leur est applicable au regard des missions qui leur sont confiées pour la gestion des dossiers médicaux personnels, ainsi que celui ou ceux chargés d'assurer la conservation prévue à l'article L. 161-36-3. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le DMP est un sujet fondamental. Cette question ne pose guère de difficulté en termes de technique législative, mais il est de la responsabilité du ministre de la Santé de vous donner quelques explications.

Le DMP améliore la coordination entre les professionnels et permet aux patients d'être mieux soignés. C'est un dispositif essentiel pour la qualité des soins, et il n'a pas, selon moi, pour vocation à être un outil d'économies.

M. François Autain. - C'est nouveau !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dès mon arrivée au ministère, j'ai décidé de relancer ce projet après avoir demandé un bilan à l'Inspection générale des affaires sociales, à l'Inspection générale des finances et au Conseil général des technologies de l'information. Vous en connaissez les résultats.

Relancer le projet ne veut pas pour autant dire qu'il faut faire table rase du passé. L'article 36 donne au DMP une assise juridique stable. Le dispositif doit être conçu avec davantage de simplicité et de sécurité. Un portail sécurisant gérera l'ensemble des droits d'accès, dont celui accordé à toute personne dûment autorisée par le titulaire ainsi qu'aux autres réseaux de santé, tel le dossier communicant de cancérologie. Il proposera des services simplifiés aux usagers, qui généreront des économies importantes.

La question du masquage des données est au coeur du système, conformément à la loi Kouchner et à la loi de 2004. Nous ne pouvons contrevenir à ces dispositions éthiques fondamentales. Les dispositions législatives seront complétées par un volet règlementaire, reprenant la position exposée par le député Pierre-Louis Fagniez début 2007. Un identifiant de santé permettra de sécuriser l'accès au DMP de tous les bénéficiaires de l'assurance maladie.

Cet article rectifie les dispositions de la loi du 5 mars 2007 sur le droit au logement opposable, qui, en pleine contradiction avec les principes de confidentialité, a autorisé l'accès du DMP aux tiers bailleurs. Il s'agissait là d'une attaque aux libertés individuelles.

Il faut se donner le temps de réussir. Tous les pays qui appliquent un tel système l'ont testé durant une dizaine d'années. Aux États-Unis, l'équivalent du ministère des Anciens combattants a mis trente ans à bâtir le dossier électronique des vétérans américains.

Nous proposons de ne pas donner suite à l'appel d'offres pour l'hébergeur de référence afin de recentrer le DMP sur le patient et les personnels de santé. Ces derniers n'ont pas été associés au projet, ce qui explique en partie son échec. Cette concertation constitue l'objectif de la feuille de route personnels/patients, jusqu'à la tenue d'un séminaire de deux jours au printemps 2008.

Cette concertation servira à élaborer un prototype complet, de l'alimentation des données à leur consultation, qui sera testé sur le terrain, en grandeur nature, pour en étudier tous les détails pratiques. Le déploiement se fera progressivement, avec les professionnels et les patients qui en ont le plus besoin, tels ceux qui souffrent d'affections de longue durée. Une équipe restreinte me fera des propositions afin que l'État soit un pilote efficace.

L'amendement n°470, suite aux débats tenus à l'Assemblée nationale, remet en cause l'appel d'offres pour le choix des hébergeurs de référence, dont le nombre ne doit pas être prédéterminé. Il prévoit également les conditions dans lesquelles les DMP clos sont conservés, notamment après le décès du patient, afin de créer un cadre juridique clair pour parer à toute difficulté éventuelle. Seul un juge pourra y avoir accès, et ils seront conservés en principe dix ans.

Je souhaitais répondre avec précision aux polémiques et aux interrogations légitimes qu'a suscitées ce projet important et coûteux, comme l'a rappelé M. Cazeau, mais capital.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

M. le président. - Amendement n°36, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le 2° du II de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le 2° du II de l'article 36 autorise le patient à procéder au masquage d'informations inscrites dans son DMP, ce masquage étant lui-même masqué. Soustraire à la connaissance des professionnels de santé des informations et le fait même que ces informations ont été effacées constitue une atteinte grave au principe du DMP, comme le souligne le récent rapport de l'Igas et du Conseil général des technologies de l'information, et pourrait induire le professionnel de santé en erreur. En outre, aux termes du deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, le niveau de prise en charge des soins doit être subordonné à l'accès du professionnel de santé au DMP. D'où cet amendement de suppression.

M. le président. - Amendement identique n°87, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Madame la ministre, il n'est pas dans mon habitude de complimenter le Gouvernement, mais je veux vous féliciter d'avoir pris la question du DMP à bras-le-corps en ayant, au besoin, des mots durs à l'égard de vos prédécesseurs. Peut-être cela me consolera-t-il des séances houleuses que nous avons connues après mon rapport de 2005. L'an dernier encore, M. Xavier Bertrand me soutenait que le DMP verrait le jour dès juillet 2007 !

En revanche, je crains que vous ne mettiez, une fois de plus, la charrue avant les boeufs. Avant de définir les conditions d'utilisation d'un DMP clos, ne faudrait-il pas définir le contenu du DMP ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Juste !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Le DMP a cruellement souffert d'une absence de pilotage. Depuis sa création en 2004, il a d'ailleurs changé de nom, ce qui était hautement significatif : de dossier médical partagé, il est devenu dossier médical personnel. Pour mettre en place le DMP, dix ou douze ans seront effectivement nécessaires, nous aurons besoin d'argent...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - De beaucoup d'argent !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - ... d'un véritable pilotage du ministère de la santé et de beaucoup de pédagogie !

J'en viens à l'amendement. Il faut informer les patients des risques du masquage. Jusqu'alors les organisations de médecins ont affecté de ne pas être concernées par cette affaire, alors que le DMP permet, entre autres, de vérifier les bonnes pratiques des médecins.

M. Nicolas About, président de la commission. - Le DMP conservera des traces de leur exercice...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Avec la commission des affaires sociales, nous pensons qu'il faut d'abord faire oeuvre pédagogique. Dans le cas contraire, le DMP sera source d'erreurs médicales et de perte de temps. Si l'on dit d'emblée au patient « le DMP est à vous, faites-en ce que vous voulez », nous empêcherons que ce dossier se constitue dans la confiance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce débat est loin d'être médiocre et j'avoue mon admiration envers ceux qui professent une vérité d'airain...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il ne s'agissait que de quelques idées...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le masquage de l'information est un droit fondamental.

M. François Autain. - Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est inscrit dans la loi Kouchner du 4 mars 2002 et la loi de 2004. D'où le changement de nom du DMP qui, comme M. Jégou l'a noté, était loin d'être anodin puisqu'il montrait que le dossier est la propriété du malade. Au vrai, nous touchons là aux libertés individuelles (M. Jacques Blanc le confirme.) De surcroît, si nous violions ce droit, de nombreux malades refuseraient que l'on porte sur leur dossier des informations, ce qui serait contreproductif.

En revanche, le masquage du masquage est une autre affaire. Je ne serai pas défavorable à votre proposition, quoiqu'il faille au préalable lancer un débat d'éthique. Si le médecin n'est pas informé que le patient a dissimulé une information, cela peut se révéler...

M. Jacques Blanc. - ...dangereux !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Au contraire, s'il sait que des éléments ont été supprimés, il peut interroger le patient sur les raisons qui l'ont amené à effacer des informations. Dans ce cas, ce sera une source d'enrichissement du colloque singulier du médecin avec son malade. Retrait ?

M. Nicolas About, président de la commission. - Madame la ministre, je partage comme vous l'idée que le patient a le droit de mentir à son médecin...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... et à bien d'autres ! (Sourires)

M. Nicolas About, président de la commission. - Le premier péché du pénitent est de mentir à son confesseur ! (Rires) Le travail pour le médecin consiste à amener, par la maïeutique, le patient à expliquer pourquoi il a dissimulé...

Le danger serait de donner l'illusion au médecin qu'il peut faire confiance au dossier. Autrement dit, on peut admettre le masquage, mais non le masquage du masquage car c'en serait fini du dialogue entre médecin et patient. Si les rubriques du DMP sont tenues de manière précise, un médecin pourra savoir que son patient lui cache une allergie - peut-être celui-ci veut-il sciemment mettre fin à ses jours !- et agir en conséquence. Pour le professionnel de santé, ce sera une alerte.

Bref, l'amendement pourrait être retiré si l'on affirmait clairement que nous sommes opposés au masquage du masquage.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il semble qu'une double négation ait rendu mon propos incompréhensible. Je suis défavorable aux amendements n°^s36 et 87.

Toute la difficulté est suscitée par le masquage du masquage. Il ne faut pas qu'une information soit révélée au médecin malgré la volonté de son patient, que le médecin aie le droit de lever le masquage mais entre en dialogue avec son patient. Je pense que nous devrions dégager un consensus éthique en ce sens.

Le débat sur le DMP ne fait que commencer.

Je prie M. le président de bien vouloir excuser la longueur de mes explications.

M. le président. - Le Sénat est intéressé par ce débat qui se prolonge et qui lui permettra de se prononcer en toute connaissance de cause.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous devrions profiter de la CMP pour concilier les opinions qui se sont exprimées. Le masquage doit s'opérer dans des conditions telles que le médecin soit au moins alerté sur son existence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le débat législatif porte sur le masquage, alors que le masquage du masquage relève du règlement. Si votre amendement traite du masquage du masquage, il coupe court au débat éthique qui doit prospérer. La question ne peut être tranchée à cette heure tardive, de façon subreptice, devant un auditoire qui n'est peut-être pas suffisant....

L'opinion publique doit être saisie du DMP.

M. Nicolas About, président de la commission. - Dans le 2° du II de l'article 36, après les mots « ainsi que les conditions dans lesquelles », je propose d'ajouter « , sans compromettre la sécurité du malade, » en laissant inchangée la fin de la phrase : « certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal. »

Le médecin doit savoir que l'information relative à une rubrique est masquée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais vous venez d'évoquer le droit de mentir et de dissimuler !

M. Nicolas About, président de la commission. - Le monde est basé là-dessus.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne pensais pas engager le débat aussi directement.

M. François Autain. - Tenez bon !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut conserver la liberté des patients. Les mots « sans compromettre la sécurité du malade » peuvent laisser entendre que les malades n'ont pas le droit de masquer certaines informations. Je ne peux vous suivre à ce stade du débat.

M. Nicolas About, président de la commission. - Dans ces conditions, je retire ma suggestion.

M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°470.

M. François Autain. - Il est indispensable que toutes les informations figurant au DMP aient l'agrément de l'intéressé. En voulant distinguer d'une part le masquage et d'autre part le masquage du masquage, le président de la commission veut empêcher le mensonge du malade.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il s'agit non de mensonge, mais d'information dissimulée !

M. François Autain. - Le malade doit pouvoir choisir les informations qu'il veut faire figurer dans le DMP.

M. Nicolas About, président de la commission. - Alors faisons l'économie du DMP. Dans ces conditions, il n'a pas d'intérêt.

M. François Autain. - Bien sûr, certains individus ayant des tendances suicidaires voudront masquer certains renseignements, mais la plupart des personnes laisseront tout apparaître.

Le précédent gouvernement a fait preuve de beaucoup d'incompétence et de légèreté. (M. Gournac proteste.) En 2004, il avait annoncé que le DMP serait opérationnel trois ans plus tard et qu'il permettrait de réaliser 3,5 milliards d'économies. En fait, il devait surtout servir à pénaliser les personnes qui ne le présenteraient pas.

J'espère que, grâce à l'amendement n°370, que je voterai, le DMP prendra enfin la bonne voie.

M. Jacques Blanc. - Le premier but du DMP n'est pas économique : il doit améliorer la qualité des soins. La liberté du malade doit être respectée, son intérêt étant que le médecin sache que certaines données lui sont dissimulées pour qu'il entre en dialogue avec son patient..

La proposition de notre président de commission mérite d'être prise en compte.

L'amendement n°470 est adopté.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Vous vous êtes appuyée, madame la ministre, sur un excellent rapport qui rappelle les raisons pour lesquelles nous nous trouvons dans cette situation. A la page 17, il indique que le droit au masquage du patient peut avoir des conséquences considérables dans la mesure où la non-inscription d'une information est susceptible d'induire le professionnel de santé en erreur.

Le président About a évoqué tout à l'heure les problèmes d'allergie.

M. Nicolas About, président de la commission. - J'aurais pu tout aussi bien parler des malades dangereux.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Un tel masquage pourrait nuire à l'efficacité du dossier dont le but est d'améliorer la qualité des soins aux patients.

En dépit des lois de 2002 et de 2004 relatives aux droits des malades, il est peut être un peu précipité de dire que le masquage et le masquage du masquage sont nécessaires avant même d'en avoir discuté avec les représentants des patients et des médecins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - S'il est une chose qui ressort du rapport, c'est que cette affaire n'a pas été menée avec les professionnels de la santé, ce qui a eu des conséquences terribles : au lieu que le DMP soit considéré comme une aide au médecin, il est ressenti comme une contrainte supplémentaire, un alourdissement des tâches administratives. Il faut donc que le masquage fasse l'objet d'un débat avec les professionnels de la santé. Nous en discuterons dans le respect des textes en vigueur mais nous avons vu que les marges de manoeuvre sont loin d'être négligeables.

Je souhaite que vous ne préemptiez pas ce débat en supprimant le masquage. Il faut que les médecins, mais aussi les associations de malades (M. Autain marque son approbation) donnent leur avis. Ensuite, vous serez bien évidemment amenés à trancher.

M. le président. - M. le président de la commission avait évoqué l'idée d'un amendement de consensus.

M. Nicolas About, président de la commission. - Le but était que cet article reste en navette afin que nous puissions poursuivre la réflexion jusqu'à la réunion de la commission mixte paritaire du 20 novembre. Mme la ministre n'y semble pas favorable et comme les amendements des rapporteurs risquent fort d'être adoptés, la navette se poursuivra.

M. François Autain. - Nous voterons bien sûr contre ces amendements identiques qui vont à l'encontre de nos convictions.

L' amendement n°36, identique à l'amendement n°87, est adopté.

L'article 36, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°129, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5311-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 6° Met en oeuvre, en liaison avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, avant le 1^er janvier 2009, un répertoire des équivalents thérapeutiques. Ce répertoire a pour objet de lister, par classe thérapeutique, les spécialités de référence, leurs spécialités génériques ainsi que les spécialités dont les caractéristiques en termes de sécurité et d'efficacité sont équivalentes. Il comprend notamment, pour chacune des spécialités recensées, des données relatives à la situation au regard du remboursement, au prix public et au coût moyen de traitement. Un décret fixe les conditions dans lesquelles ce répertoire est rendu gratuitement accessible au public. »

M. Bernard Cazeau. - Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), dans son avis sur le médicament du 29 juin 2006, constate que « la progression des génériques demeure insuffisante ». En effet, bien que la substitution en faveur des génériques atteigne aujourd'hui des niveaux élevés en France, dépassant le seuil de 70 %, « la taille du répertoire des médicaments génériques est exigu » : sa part dans le total des médicaments remboursés stagne, ne représentant en volume que 25 % du marché français contre 75 % en Allemagne.

Cette situation est notamment liée au développement de stratégies de contournement du répertoire des génériques par les laboratoires pharmaceutiques, comme l'a démontré l'étude approfondie de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé dont la lecture est passionnante. Ces stratégies allant à l'encontre de l'intérêt général, il est essentiel de les contrer.

Pour faciliter la prescription de médicaments génériques, il est indispensable d'informer les médecins et de mettre à leur disposition, outre le répertoire des génériques, un recueil des équivalents thérapeutiques afin qu'ils puissent prescrire, à efficacité égale, de façon plus économique pour la collectivité.

La réalisation d'un tel répertoire impliquera une collaboration étroite entre l'AFSSAPS et l'Assurance maladie et se substituera au guide des équivalents thérapeutiques de la CNAMTS.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis défavorable à cet amendement car il n'existe pas de définition juridique des équivalents thérapeutiques.

L'amendement n°129 n'est pas adopté.

L'article 36 bis est adopté.

Article 37

I. - Avant la sous-section 1 de la section 3 du chapitre II du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 172-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 172-1 A. - Lorsque le versement des prestations en nature ou en espèces des assurances maladie et maternité est subordonné, par les dispositions du présent code ou celles du code rural, à des conditions d'affiliation, d'immatriculation, de cotisation ou de durée du travail préalables, les organismes de sécurité sociale tiennent compte, pour la mise en oeuvre de ces dispositions, de l'ensemble des périodes d'affiliation, d'immatriculation, de cotisations versées ou de travail effectuées, même lorsqu'elles relèvent d'un autre régime de sécurité sociale régi par le présent code ou le code rural.

« Les règles relatives à la charge et au service des prestations sont définies par décret en Conseil d'État. »

II. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 613-19 du même code, après les mots : « activité professionnelle » sont insérés les mots : « pendant une durée minimale, dont une partie doit immédiatement précéder la date présumée de l'accouchement ».

III. - L'article L. 732-12 du code rural est ainsi rédigé :

« Art. L. 732-12. - Un décret en Conseil d'État détermine les mesures d'application des articles L. 732-10 et L. 732-11, en particulier la ou les périodes de remplacement ouvrant droit au bénéfice de l'allocation ainsi que la durée maximale d'attribution de cette allocation, notamment lorsque l'accouchement a lieu plus de six semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation postnatale de l'enfant.

« Les durées maximales d'attribution de l'allocation de remplacement sont équivalentes aux périodes pendant lesquelles les salariées reçoivent une indemnité journalière de repos en application des articles L. 331-3 et L. 331-4 du code de la sécurité sociale.

« En cas d'adoption, les durées maximales d'attribution de l'allocation sont celles prévues à l'article L. 331-7 du même code. »

IV. - L'article L. 732-10 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'allocation de remplacement est accordée aux femmes mentionnées au premier alinéa dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol à compter du premier jour de leur arrêt de travail dans les conditions fixées par décret. »

IV bis. - Le deuxième alinéa des articles L. 613-19 et L. 722-8 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol bénéficient de l'indemnité journalière forfaitaire à compter du premier jour de leur arrêt de travail dans les conditions prévues par l'article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005. »

V. - Le 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

« a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

« b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; ».

Mme Annie David. - Je vous félicite, madame la ministre, d'avoir modifié cet article à l'Assemblée nationale en reconnaissant l'importance des poly-pathologies. Il contient des mesures qui vont dans le bon sens, comme l'allongement de la durée du congé maternité pour les femmes chef d'entreprise. J'ai déposé, sur d'autres textes, des amendements pour lutter contre les naissances prématurées. La commission des finances et son article 40 ne m'ont pas permis de déposer un amendement en ce sens. Mais où, sinon dans le PLFSS, est-il possible de parler du congé maternité ?

Le critère « d'affection grave caractérisée » est sujet à interprétation : cet article, mécaniquement, va réduire l'accès à l'indemnisation pour les ALD.

M. Guy Fischer. - C'est ce que veut la Cnam !

Mme Annie David. - Il faut indemniser aussi les affections invalidantes, qui restreignent la mobilité ou l'intensité du travail que le malade peut fournir et qui entraînent, de ce fait, une baisse des revenus. Il y aurait 279 000 cas par an, par exemple des malades atteints de tumeurs, de maladies de l'appareil digestif, ou par le VIH. Les caisses prennent en charge intégralement le traitement, au motif qu'il est long et coûteux : qu'en sera-t-il avec le critère de l'affection grave caractérisée ?

Les médecins conseils seront chargés de qualifier les situations au cas par cas, c'est prendre le risque d'inégalités selon les caisses et c'est sans compter avec les ravages que votre politique ne manquera pas de provoquer sur les effectifs des médecins conseils !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous ne croyez même pas à ce que vous dites !

M. le président. - Amendement n°345, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer le V de cet article.

Mme Annie David. - Alors que les ALD hors liste sont prises en charge, cet article introduit le critère d'affection grave caractérisée : le changement n'est pas que technique, il durcit l'accès à la prise en charge. Même chose pour les affections invalidantes. Nous préférons supprimer le paragraphe. Madame la ministre, quelle sera la prise en charge effective de toutes les maladies hors listes et en particulier des affections invalidantes ?

M. le président. - Amendement n°346, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Rédiger comme suit le V de cet article :

V. Le 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un membre de phrase ainsi rédigé :

« un comité inter-régimes dont les modalités sont précisées par décret est chargé d'assurer un traitement homogène de l'ensemble des demandes ; »

M. François Autain. - Cet article remet en cause la notion d'ALD hors liste, avec ce critère d'affection grave caractérisée que le texte ne définit pas, ce qui créé de l'arbitraire. Dans son avis du 24 novembre 2005, la Haute autorité de la santé a recommandé l'installation d'un comité national inter-régimes pour assurer un traitement homogène des demandes ; nous inscrivons cette proposition dans la loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet article donne une base légale aux pratiques des caisses pour la prise en charge des ALD, y compris celles qui ne sont pas sur la liste !

M. François Autain. - Alors pourquoi changer la loi ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous ne restreignons en rien les conditions d'accès. La prise en charge des ALD requiert de la souplesse, c'est le rôle même du « hors liste » et c'est bien pourquoi la loi ne doit pas définir plus précisément le critère d'affection grave caractérisée. C'est l'expert qui appréciera, avec la possibilité d'un contrôle médical et d'un recours au juge. Nous reprenons les pratiques dont on ne peut pas dire, vu l'augmentation des prises en charge, qu'elles soient malthusiennes ! Avis défavorable à l'amendement n°345.

La création de centres de référence des maladies graves, participe d'une meilleure prise en charge de ces maladies, que les experts estiment au nombre de 5 000 à 8 000. Il y a aujourd'hui cent trente deux centres labellisés ; ils ont un rôle d'expertise, de conseil et de veille. J'ai demandé à la Cnam de mettre en place un comité indépendant qui commencera ses travaux au début de l'année. J'espère que cette perspective répond à vos préoccupations, monsieur Autain : retrait, sinon rejet de l'amendement n°346.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°345, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

M. François Autain. - Pourquoi changer la loi, si vous ne faites que suivre les pratiques ? Je maintiens mon amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La loi sécurise juridiquement les pratiques !

M. Guy Fischer. - Ici, vous les restreignez plutôt !

L'amendement n°346 n'est pas adopté.

L'article 37 est adopté.

Article 38

I. - L'article L. 165-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-5. - Les fabricants ou distributeurs sont tenus, sans préjudice des dispositions de l'article L. 5211-4 du code de la santé publique, de déclarer auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé l'ensemble de leurs produits ou prestations inscrits, sous quelque forme que ce soit, sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code, en précisant pour chaque produit ou prestation le code qui leur est attribué lors de l'inscription sur la liste. Ils sont tenus de la même obligation pour toute modification affectant le code d'un produit ou d'une prestation antérieurement déclaré.

« Lorsque la déclaration prévue par le présent article n'a pas été effectuée dans les délais requis, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé peut fixer, après que le fabricant ou le distributeur a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité annuelle à la charge du fabricant ou du distributeur. Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d'affaires réalisé en France par le fabricant ou le distributeur au titre du dernier exercice clos pour le ou les produits ou prestations considérés ; elle est reconductible le cas échéant chaque année.

« La pénalité mentionnée à l'alinéa précédent est recouvrée par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 désignés par le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Son produit est affecté aux régimes d'assurance maladie selon les règles prévues à l'article L. 138-8. Le recours présenté contre la décision prononçant cette pénalité est un recours en pleine juridiction.

« Les conditions d'application du présent article, notamment les modalités et délais de la déclaration prévue au premier alinéa, ainsi que les règles et les délais de procédures, les modes de calcul de la pénalité financière mentionnée aux deux alinéas précédents et la répartition de son produit entre les organismes de sécurité sociale sont déterminés par décret en Conseil d'État. »

II. - Le I entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2009.

M. le président. - Amendement n°210, présenté par MM. Dériot et Leclerc.

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 165-5 du code de la sécurité sociale, après les mots :

Les fabricants ou distributeursinsérer les mots :dont le chiffre d'affaires hors taxes afférent aux ventes réalisées en France est supérieur à 760 000 €.

M. Gérard Dériot. - La liste des ventes soumises à déclaration à l'Afssaps comprend aujourd'hui des milliers de produits et prestations remboursables. Toute référence à un seuil de chiffre d'affaires destinée à exonérer certains distributeurs de cette obligation a été supprimée et les pharmaciens d'officine seront eux aussi soumis à cette déclaration. Or, à la différence des distributeurs qui fabriquent les produits qu'ils commercialisent, les officines ne disposent pas des moyens nécessaires et ne seront matériellement pas en mesure de déclarer, ligne par ligne, l'ensemble des produits vendus. En outre, l'Afssaps recevra des informations redondantes... Nous précisons donc la taille -le chiffre d'affaires- des vendeurs soumis à cette déclaration.

Bref, il s'agit de simplifier en revenant à la situation antérieure.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le terme « fabricants-distributeurs » vise bien entendu les vendeurs primaires, non les revendeurs que sont les officines. En outre, votre filet a des trous : les grandes officines seraient encore soumises à la déclaration. Ralliez-vous à l'amendement que je vais présenter et qui a la même finalité.

L'amendement n°210 est retiré.

M. le président. - Amendement n°466, présenté par le Gouvernement.

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article 165-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

de leurs produits ou prestations inscrits

par les mots :

des produits ou prestations qu'ils commercialisent et inscrivent

et remplacer les mots :

qui leur est attribué lors de l'inscription sur la liste

par les mots :

correspondant à l'inscription du produit ou de la prestation sur la liste

L'amendement n°466, accepté par la commission, est adopté.

L'amendement n°270 n'est pas soutenu.

L'article 38, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°261, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 5124-17-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. ... ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les entreprises pharmaceutiques d'exploitation ou de distribution en gros ne peuvent vendre à des officines des médicaments en quantités manifestement disproportionnées aux besoins de la dispensation au détail que les officines sont autorisées à exercer. Si elles reçoivent des commandes de cette nature, elles en informent les autorités de santé compétentes. »

II. - L'article L. 5124-18 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les mesures que les entreprises pharmaceutiques d'exploitation ou de distribution en gros sont tenues de prendre en vue de prévenir d'éventuelles ventes de médicaments à des officines en quantités manifestement disproportionnées aux besoins de la distribution au détail que ces officines sont autorisées à exercer. »

M. Gérard Dériot. Certaines officines de pharmacie achètent des médicaments en quantités excessives au regard de leurs ventes au détail. Cela peut recouvrir des trafics douteux : obligeons les fournisseurs à refuser de telles commandes, voire à en aviser les autorités de santé compétentes.

M. Alain Vasselle. - Les pharmaciens deviennent vertueux, très bien ! Avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Dénoncer cette fraude -dont notre pays heureusement est largement préservé- j'y souscris. Mais votre disposition revient à reporter la responsabilité sur les entreprises de distribution en gros alors que c'est à l'Etat et à ses pharmaciens inspecteurs d'effectuer ces contrôles. Nous mènerons prochainement une réflexion avec les parties concernées.

L'amendement n°444 n'est pas soutenu.

M. Gérard Dériot. - Nous voulions simplement vous aider en autorisant les inspecteurs à prendre connaissance des renseignements disponibles chez les grossistes. Au moins nous vous aurons alertée.

L'amendement n°261 est retiré.

M. le président. - Amendement n°130, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au titre Ier du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ainsi rédigé :

« Chapitre III

« Publicité

« Art. L. ... - La publicité auprès des professionnels de santé et du grand public en faveur des dispositifs médicaux remboursables relevant de la classe III telle que définie à l'annexe IX du Livre II de la cinquième partie du présent code doit faire l'objet, dans les huit jours suivant sa diffusion, d'un dépôt auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

« Celle-ci s'assure notamment de la conformité de la publicité au certificat visé à l'article L. 5211-3 du présent code et aux recommandations de bonne pratique édictées en la matière. Elle s'assure également que la publicité ne soit pas trompeuse et ne porte pas atteinte à la protection de la santé publique, et qu'elle présente le dispositif de façon objective et favorise son bon usage.

« En cas de méconnaissance de ces dispositions, ou des dispositions législatives et réglementaires applicables aux dispositifs médicaux, l'agence peut :

« 1° ordonner la suspension de la publicité ;

« 2° exiger qu'elle soit modifiée ;

« 3° l'interdire et éventuellement exiger la diffusion d'un rectificatif. »

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons encadrer les publicités destinées aux professionnels de santé et au grand public lorsqu'elles touchent des dispositifs médicaux à potentiel très sérieux de risque.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Il faudrait, avant de légiférer sur ce point, nous concerter avec l'Afssaps et procéder à une analyse juridique, notamment au regard de la réglementation européenne. Cet amendement est techniquement inopérant.

L'amendement n°130 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°162 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 165-8 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Cette disposition ne s'oppose pas à ce que tout opérateur vendant au public ou prenant en charge de tels produits ou prestations fournisse au consommateur, sur son lieu de vente ou d'activité, toute information sur son prix ainsi que sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie, du produit ou de la prestation offerte à la vente, de ses différents éléments constitutifs dans le cadre de dispositifs modulaires et des adjonctions ou suppléments éventuels. »

Mme Patricia Schillinger. - Le consommateur doit pouvoir disposer de toutes les indications de nature à éclairer son choix, donc les obtenir sur le lieu de vente.

L'amendement n°162 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Article 39

I. - L'article L. 5125-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les transferts et les regroupements ne peuvent être accordés que s'ils n'ont pas pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine. » ;

2° Dans le deuxième alinéa, le mot : « satisfaisant » est remplacé par les mots : « ou d'urgence mentionné à l'article L. 5125-22 » ;

3° Supprimé........................................................................... ;

II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 5125-4 du même code est ainsi rédigé :

« Dans le cas d'un transfert ou d'un regroupement d'officines de pharmacie d'un département à un autre, la licence est délivrée par décision conjointe des représentants de l'État dans les départements concernés. »

III. - L'article L. 5125-5 du même code est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase du premier alinéa, les mots : « et aux demandes de création » sont supprimés ;

2° La seconde phrase du premier alinéa est supprimée ;

3° Le deuxième alinéa est supprimé.

IV. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 5125-6 du même code, les mots : « le représentant de l'État » sont remplacés par les mots : « sa décision ».

V. - L'article L. 5125-7 du même code est ainsi modifié :

1° La dernière phrase du troisième alinéa est complétée par les mots : « et aux sociétés de participations financières de professions libérales » ;

2° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« La cessation définitive d'activité de l'officine entraîne la caducité de la licence, qui doit être remise à la préfecture par son dernier titulaire ou par ses héritiers. Lorsqu'elle n'est pas déclarée, la cessation d'activité est réputée définitive au terme d'une durée de douze mois. Le représentant de l'État dans le département constate cette cessation définitive d'activité par arrêté. »

VI. - L'article L. 5125-8 du même code est abrogé.

VI bis. - Dans l'article L. 5521-2 du même code, la référence : « L. 5125-8, » est supprimée.

VII. - L'article L. 5125-10 du même code est complété par les mots : « publiés au Journal officiel ».

VIII. - L'article L. 5125-11 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-11. - L'ouverture d'une officine dans une commune qui en est dépourvue peut être autorisée par voie de transfert lorsque le nombre d'habitants recensés dans la commune est au moins égal à 2 500.

« L'ouverture d'une nouvelle officine dans une commune de plus de 2 500 habitants où au moins une licence a déjà été accordée peut être autorisée par voie de transfert à raison d'une autorisation par tranche entière supplémentaire de 3 500 habitants recensés dans la commune.

« Lorsque la dernière officine présente dans une commune de moins de 2 500 habitants a cessé définitivement son activité et qu'elle desservait jusqu'alors une population au moins égale à 2 500 habitants, une nouvelle licence peut être délivrée pour l'installation d'une officine par voie de transfert dans cette commune.

« Dans les communes qui sont dépourvues d'officine ou dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14, l'ouverture d'une officine peut être autorisée par voie de création si les conditions prévues au premier, deuxième ou troisième alinéa sont remplies depuis au moins deux ans à compter de la publication d'un recensement mentionné à l'article L. 5125-10 et si aucune décision autorisant cette ouverture par voie de transfert ou regroupement n'a été prise dans ce délai. »

VIII bis. - L'article L. 5125-12 du même code est abrogé.

IX. - Dans l'article L. 5125-13 du même code, les mots : « les quotas de population de 3 000 et 2 500 habitants mentionnés à ces articles sont fixés » sont remplacés par les mots : « le quota de 2 500 habitants mentionné à ces articles est fixé ».

X. - L'article L. 5125-14 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « dans une autre commune du même département, ou, pour la région d'Île-de-France, dans une autre commune de cette région » sont remplacés par les mots : « ou vers toute autre commune de tout autre département » ;

2° Les deuxième à septième alinéas sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« Le transfert dans une autre commune peut s'effectuer à condition :

« 1° Que la commune d'origine comporte :

« a) Moins de 2 500 habitants si elle n'a qu'une seule pharmacie ;

« b) Ou un nombre d'habitants par pharmacie supplémentaire inférieur à 3 500 ;

« 2° Que l'ouverture d'une pharmacie nouvelle soit possible dans la commune d'accueil en application de l'article L. 5125-11 ;

« 3° Et que le transfert n'ait pas pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine. » ;

3° Dans le dernier alinéa, après les mots : « pour la ville », sont insérés les mots : « ou dans une zone de revitalisation rurale définie par l'article 1465 A du code général des impôts ».

XI. - L'article L. 5125-15 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « situées dans une même commune » sont supprimés ;

2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « dans la même commune » sont remplacés par les mots : « dans la commune d'une des pharmacies regroupées » ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À la suite d'un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes, les licences libérées doivent être prises en compte au sein de la commune où s'effectue le regroupement pour appliquer les conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125-11. Le représentant de l'État dans le département peut, après avis des syndicats représentatifs de la profession et du conseil compétent de l'ordre des pharmaciens, mettre fin à cette prise en compte à l'issue d'un délai de cinq ans à compter de la délivrance de l'autorisation de regroupement si les conditions prévues par le premier alinéa de l'article L. 5125-3 ne sont plus remplies. »

XI bis. - La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 5511-5 du même code est remplacée par trois phrases ainsi rédigées :

« La cessation définitive d'activité de l'officine entraîne la caducité de la licence, qui doit être remise au représentant de l'État par son dernier titulaire ou par ses héritiers. Lorsqu'elle n'est pas déclarée, la cessation d'activité est réputée définitive au terme d'une durée de douze mois. Le représentant de l'État constate cette cessation définitive d'activité par arrêté. »

XII. - Le présent article s'applique aux demandes de création, de transfert ou de regroupement reçues par le représentant de l'État dans le département après le 1^er janvier 2008.

Par dérogation au dernier alinéa de l'article L. 5125-11 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue du présent article, jusqu'au 1^er janvier 2010, aucune ouverture d'officine par voie de création ne peut être autorisée dans les communes dépourvues d'officine ou dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14 du même code, dans sa rédaction issue du présent article.

M. Jacques Blanc. - Les pharmaciens jouent un rôle essentiel, non seulement en matière de conseil de la population mais aussi de contrôle des médecins : en cas d'erreur dans la prescription, le pharmacien est également responsable. C'est une sécurité pour les malades et pour les médecins. Le rôle des pharmaciens ne se limite pas à la seule distribution de médicaments, qu'il serait très dangereux de confier aux grandes surfaces, j'ose le dire. (M. Fischer approuve).

Ce projet de restructuration permettra, si nécessaire, de créer des officines pour assurer une égalité d'accès dans les zones rurales qui se revitalisent ; c'est pourquoi il ne faut pas prendre comme unique critère le nombre d'habitants par commune. D'accord pour une restructuration, à condition qu'elle ne favorise pas une hyper-concentration, avec de très grandes pharmacies employant beaucoup de non-pharmaciens.

Certains pensent que plus il y a de pharmacies, plus on consomme de médicaments. C'est faux ! On a dit la même chose pour les médecins : résultat, on manque aujourd'hui de praticiens ! (M. Autain approuve.)

M. Nicolas About, président de la commission. - On manque un peu de temps...

M. Jacques Blanc. - Les raisons technocratiques ne doivent pas l'emporter sur la réalité. Oui à cet article, s'il ne s'agit pas de réduire le nombre d'officines et si l'on prend en compte ceux qui attendent une réponse, j'ai déposé sur ce dernier point un sous-amendement à l'amendement du Gouvernement.

M. le président. - Amendement n°215 rectifié ter, présenté par MM. Mouly, Murat, Haenel, Seillier, Doublet, Émin, Girod, Carle et Guené, Mme B. Dupont, M. del Picchia, Mme Hermange, MM. Bourdin, Richert, Fournier, Cantegrit, Bernard-Reymond, J. Blanc et Bizet, Mme Mélot et MM. de Montesquiou, Houel, Gouteyron, du Luart, Besse, Gournac et de Broissia.

A - Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

2° Dans le dernier alinéa, après les mots : « après avis » sont insérés les mots : « des maires du département, »

B - En conséquence, remplacer le premier alinéa de ce même II par deux alinéas ainsi rédigés :

II. - L'article L. 5125-4 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

C - En conséquence, dans la seconde phrase du second alinéa du 3° du XI de cet article, après les mots :

après avis

insérer les mots :

des maires du département,

M. Bernard Seillier. - Nous proposons que les maires concernés soient consultés lors d'un regroupement ou d'un transfert d'officine.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons longtemps discuté de cette proposition. Après réflexion, avis défavorable. (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable.

M. Bernard Seillier. - Un petit mot d'explication serait bienvenu...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sur le plan technique, il est impossible de consulter plusieurs centaines de communes pour la création d'une seule officine. A l'heure de la simplification administrative, un tel amendement n'est pas de mise.

L'amendement n°215 rectifié ter est retiré.

M. le président. - Amendement n°37, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le 3° du III de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous rétablissons une disposition considérée à tort comme obsolète par l'Assemblée nationale.

M. le président. - Amendement n°38, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique, remplacer les mots :

dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14

par les mots :

dans les zones franches urbaines, les zones urbaines sensibles et les zones de redynamisation urbaine mentionnées dans la loi n° 96-987 du 14 novembre 1996 relative à la mise en oeuvre du pacte de relance pour la ville ainsi que dans les zones de revitalisation rurales définies par l'article 1465 A du code général des impôts

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de clarification.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable aux deux amendements.

L'amendement n°37 est adopté, ainsi que l'amendement n°38.

L'amendement n°264 rectifié n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°196 rectifié, présenté par Mme Payet et les membres du groupe UC-UDF.

Compléter le texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout dossier complet déposé avant le 1er janvier 2008 bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur ».

Mme Anne-Marie Payet. - Mon département est déjà sous-médicalisé. Avec trente-et-un pharmacies pour cent mille habitants, contre trente-huit en métropole, les regroupements ne sont pas envisageables. Il faut tenir compte du réseau routier, des difficultés d'approvisionnement et du nombre important de bénéficiaires de l'aide sociale et de la CMU.

M. le président. - Amendement n°197, présenté par Mme Payet et les membres du groupe UC-UDF.

Compléter le texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout dossier complet déposé avant le 1er janvier 2008, dans un département d'outre-mer ou tout autre département dont le nombre d'officines par habitant est inférieur à la moyenne nationale, bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur ».

Mme Anne-Marie Payet. - Amendement de repli. Nous avons besoin de pharmacies. La création d'une officine représente un investissement humain et financier : on ne peut modifier les règles en cours de route.

M. le président. - Amendement n°181, présenté par MM. J. Blanc et Milon.

Après le premier alinéa du XII de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :Tout dossier complet déposé avant le 1^er janvier 2008 bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur.

M. Jacques Blanc. - Il faut prendre en compte les efforts déployés pour s'installer : il faut trouver un local, le louer, investir... Peut-on modifier les règles en cours de route ? Je dis non !

M. le président. - Amendement n°463 rectifié, présenté par le Gouvernement.

I. -Rédiger comme suit le premier alinéa du XII de cet article :

Toute demande de création, de transfert ou de regroupement, accompagnée d'un dossier complet reçu par le représentant de l'État dans le département au 11 octobre 2007 peut être acceptée si les critères prévus par la loi en vigueur à cette date le permettent sur la base d'un recensement de la population réalisé en 2007. L'autorisation délivrée dans ce cas est subordonnée à la validation, par sa publication au Journal officiel, dudit recensement avant le 31 mars 2008.

II. - Dans le second alinéa du même XII, avant les mots :

aucune ouverture d'officine

insérer les mots

à l'exclusion de celles prévues à l'alinéa précédent,

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Déposer un dossier pour créer une officine représente un lourd investissement humain et financier -je le sais pour l'avoir fait moi-même dans une vie antérieure. (Sourires). Cette création peut être un enjeu de développement pour la commune. La possibilité d'un examen selon le droit antérieur doit être limitée dans le temps, et ne peut remettre en cause l'objectif de restructuration du réseau, qui est l'un des plus denses d'Europe.

Notre problème n'est pas le nombre d'officines mais leur répartition. Cet amendement qui permet la création, le regroupement et le transfert d'officines sur la base du droit au moment de la demande et du recensement de 2007 doit satisfaire vos amendements portant sur la période transitoire. Retrait ?

M. le président. - Sous-amendement n°473 à l'amendement n° 463 rectifié du Gouvernement, présenté par M. J. Blanc.

I. - Compléter la première phrase du texte proposé par le I de l'amendement 463 rect. pour le premier alinéa du XII de cet article par les mots : "ou, à défaut, en 2008.

II. - Supprimer la seconde phrase de ce même texte.

M. Jacques Blanc. - Je souscris à votre analyse. S'agira-t-il d'octobre ou de fin décembre ? Dans certaines zones, il n'y a pas eu de recensement en 2007. Par ailleurs, il faut supprimer la contrainte de la validation par publication au Journal Officiel. L'État a les moyens de vérifier les chiffres.

La publication risque de jeter le trouble et de faire douter de votre volonté.

L'amendement n°265 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°42, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après les mots :

ou dans les zones

rédiger comme suit la fin du second alinéa du XII de cet article :

franches urbaines, les zones urbaines sensibles et les zones de redynamisation urbaine mentionnées dans la loi n° 96-987 du 14 novembre 1996 relative à la mise en oeuvre du pacte de relance pour la ville ainsi que dans les zones de revitalisation rurales définies par l'article 1465 A du code général des impôts.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de coordination.

Les trois premiers amendements seront satisfaits par celui du Gouvernement dont je crains qu'il ne soit pas favorable au sous-amendement n°473.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°42.

Mon amendement résout le problème dont traitent les trois premiers amendements ; j'en souhaite donc le retrait. Nous avons deux mille cinq cents habitants par officine contre trois mille trois cents en Union européenne et quatre mille en Allemagne. Mais le critère de la population desservie n'est pas seulement mécanique, il doit faire intervenir la qualité ; il faut atteindre une taille critique pour assurer un bon service car la pharmacie de papa, ça a disparu. Comme les jeunes praticiens, les jeunes pharmaciens craignent d'être isolés. Le but est de permettre de transférer une officine d'une région trop dense -il suffit de sortir rue de Vaugirard pour en voir une- vers une où il y en a moins, et cela sans augmenter le nombre d'officines. Vous avez dit qu'il fallait tenir compte de l'antériorité de la loi mais le sous-amendement rouvrirait les délais créateurs de droits acquis. J'y suis donc défavorable et, pour des raisons juridiques, je préfère m'en tenir à la date du dépôt en conseil des ministres.

Mme Anne-Marie Payet. - Mon amendement n'est pas satisfait du tout. Avec le vôtre, on ne créerait que deux officines dans mon département contre quatorze. Je suis néanmoins disposée au retrait que vous souhaitez si vous acceptez un sous-amendement qui substituerait au 11 octobre la date de l'adoption au Parlement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est le dépôt devant le conseil des ministres qui compte. Cependant, pour être agréable à Mme Payet, je suis prête à retenir novembre.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission mixte se réunit le 23 novembre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce sera donc le 23 novembre, en espérant que ce ne sera pas contreproductif. (Mme Payet remercie)

Les amendements n°^s196 rectifié et 197 sont retirés.

M. Jacques Blanc. - Le 23 novembre est la date la plus compréhensible. J'observe que le texte initial ne portait pas de date. Mon sous-amendement n'a pas d'effet rétroactif, il traite simplement des communes où il n'y a pas eu de recensement. La meilleure preuve en est que la ministre avait d'abord retenu la publication du recensement au Journal officiel avant le 31 mars 2008. Or ce n'est pas la solution car il faut qu'il y ait eu une évolution de 15 %. J'attends donc pour retirer mon amendement que la ministre m'ait répondu sur mon sous-amendement.

L'amendement n°181 n'est pas adopté.

M. le président. - Sous-amendement n°474 à l'amendement n° 463 rectifié du Gouvernement, présenté par Mme Payet.

Dans le second alinéa du I de l'amendement n° 463 rect., remplacer la date :"11 octobre" par la date : "23 novembre".

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En pratique, cela ne pose pas de difficulté de déplacer la date du 11 octobre au 23 novembre, mais ce délai a été validé par le Conseil d'État. Votre demande risque de ne pas prospérer... Mais je ne souhaite pas être désagréable à M. Blanc et à Mme Payet, qui ont une vision plus romantique que législative.

Le sous-amendement n°474 est adopté.

M. Jacques Blanc. - Je souhaiterais connaître la position du ministre sur mon sous-amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je l'ai déjà donnée ! Si j'ai bien compris la question de M. Blanc, il souhaite repousser à 2008 la possibilité d'effectuer un recensement permettant la création d'une pharmacie. Or, la date prévue pour le recensement est de 2007 et la validation le 31 mars 2008. Je ne souhaite pas rouvrir la voie des avantages acquis.

M. Jacques Blanc. - Et s'il n'y a pas de recensement en 2007 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'objectif est d'optimiser la répartition des officines et d'être juste envers les pharmaciens durant la période transitoire. Cette mesure s'applique même en l'absence de recensement. D'ailleurs, quand la population a augmenté, les maires ne tardent pas à demander un recensement.

M. Jacques Blanc. - Parfois ils hésitent à le faire en raison de son coût !

Le sous-amendement n°473 n'est pas adopté.

L'amendement n°463 rectifié est adopté.

L'amendement n°42 est adopté.

M. le président. - Amendement n°211, présenté par MM. Dériot et Leclerc.

Rédiger comme suit le VIII bis de cet article :

VIII bis. - L'article L. 5125-12 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-12. - Pour les communes disposant d'au moins une officine à la date du 1^er janvier 2008 et dont chacune de ces officines dessert d'autres communes en application de l'article 65 de la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, le Préfet peut, par voie d'arrêté, déterminer la ou les communes supplémentaires desservies par chaque officine. Cet arrêté est pris après avis des syndicats représentatifs localement des pharmaciens titulaires d'officine et du conseil compétent de l'ordre des pharmaciens. La population de ces communes est considérée comme desservie en totalité par chaque officine auxquelles elles sont rattachées. »

M. Gérard Dériot. - L'article 39 supprime les arrêtés de répartition des officines sur le territoire au motif, d'une part, qu'une ouverture de pharmacie est seulement possible dans une commune d'au moins deux mille cinq cents habitants et que, d'autre part, les créations d'officines dans les zones de communes non rattachées à des officines par voie d'arrêté ne seront plus possibles si le nouveau dispositif est adopté en l'état.

Ces arrêtés visent une répartition harmonieuse des officines sur le territoire, reposant sur des bassins locaux de population qui représentent autant de flux de chalandise. En 1999, lors de l'instauration de ce dispositif, il s'agissait de faire obstacle à tout risque de réapparition des créations par voie dérogatoire, les rattachements opérés par voie d'arrêté traduisant la réalité de l'approvisionnement des populations par les officines recensées.

La disparition de la possibilité de réviser les arrêtés de répartition comporte le risque de l'apparition à court terme d'autorisation de créations par voie dérogatoire. Cette disposition contredit les dispositions du VIII de l'article 39, aux termes desquelles un transfert d'officine est possible vers une commune de moins de deux mille cinq cents habitants dont la dernière officine a cessé son activité et qui desservait un ensemble de communes rattachées. Cet amendement permet de tenir compte des communes rattachées. À défaut, seules celles comportant deux mille cinq cents habitants seront concernées.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet amendement vise à étendre les zones de chalandise, par arrêté préfectoral, pour les communes de moins de deux mille cinq cents habitants. En pratique, l'arrêté n'est pas nécessaire car on ne peut installer d'officine dans ce cas, sauf s'il en existait une auparavant. Dans ce cas, la référence est la zone de chalandise de celle-ci. Cet amendement n'a pas vraiment d'utilité, sinon de s'assurer qu'il n'y aura pas de nouvelle dérogation pour ouvrir une officine dans une commune de moins de deux mille cinq cents habitants. Cela verrouillerait le dispositif. Je demande le retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'explication de M. Vasselle est limpide. La révision des cartes départementales créerait de nombreux contentieux et constituerait une source d'incertitude pour les pharmaciens. Cette disposition générerait des effets pervers. Je demande le retrait.

M. Gérard Dériot. - Si une officine est supprimée dans une zone, on ne prendra pas en compte les communes rattachées. La carte départementale n'existe plus. Ne faudrait-il pas prévoir une dérogation ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Non, car alors trois mille cinq cents habitants sont nécessaires.

M. Jacques Blanc. - L'évolution du territoire rural fait que plusieurs communes peuvent, ensemble, compter plus de deux mille cinq cents habitants sans qu'une d'entre elles ne compte une population de cette taille. Cela interdirait toute création et constituerait une incohérence et une négation totale de l'aménagement du territoire.

L'amendement de M. Dériot est un peu compliqué, mais la ministre peut répondre à nos interrogations.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - S'il y a eu une officine, elle est remplaçable.

M. Gérard Dériot. - L'affaire est compliquée. Je retire mon amendement, en attendant que Mme la ministre puisse nous donner davantage d'éclaircissements.

M. François Autain. - Le travail en commission a été insuffisant !

L'amendement n°211 est retiré

M. le président. - Amendement n°39, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le 1° du X de cet article :

1° A la fin du premier alinéa, les mots : « , ou, pour la région d'Ile-de-France, dans une autre commune de cette région » sont remplacés par les mots : « ou vers toute autre commune de tout autre département ».

L'amendement de clarification n°39, adopté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°40, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Dans le premier alinéa du 2° du X de cet article, remplacer le mot :

septième

par le mot :

huitième

II. - En conséquence, supprimer le 3° du même X.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Suppression d'une mention redondante.

L'amendement n°40, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°41, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Supprimer le dernier alinéa (3°) du 2° du X de cet article.

II. - En conséquence, dans le premier alinéa du 2° du X de cet article, remplacer le mot :

six

par le mot :

cinq

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Objet comparable au précédent.

L'amendement n°41, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°194 présenté par M. About, Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe UC-UDF.

Dans la seconde phrase du second alinéa du 3° du XI de cet article, les mots :

cinq ans

sont remplacés par les mots :

dix ans

Amendement identique n°263, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

M. Nicolas About. - Nous revenons au texte du Gouvernement pour le délai avant la création d'une nouvelle officine.

M,Gérard Dériot. - C'est généralement la durée d'un emprunt.

M. Alain Vasselle. rapporteur. - Avis favorable. Il n'y aura ainsi plus de pharmacie non viable sur tout le territoire.

Les amendements identiques n°194 et n°263, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés

L'article 39, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°262, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Après l'article L. 5125-24 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Sous réserve du respect de leur obligation d'exercice personnel, les pharmaciens d'officine peuvent proposer, à titre gratuit ou onéreux, aux malades et aux personnes âgées ou handicapées dont la situation le nécessite, des services d'aide personnelle favorisant leur maintien à domicile, dans les conditions prévues aux articles L. 129-1 à L. 129-4 du code du travail. »

II - Le dernier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail est complété par une phrase ainsi rédigée : « Peuvent aussi être agréées les personnes physiques ou morales exploitant une officine de pharmacie. ».

III - 1. La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant des paragraphes ci-dessus est compensée à due concurrence par l'institution d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

2. La perte de recettes pour l'Etat est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Gérard Dériot. - Pour encourager le maintien et l'hospitalisation à domicile, nous suggérons d'autoriser les pharmaciens, qui dispensent déjà traitements médicamenteux et matériels, à assurer des services à la personne à condition d'obtenir l'agrément prévu par la loi Borloo du 26 juillet 2005.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Depuis trois ans, la mutualité sociale agricole a effectivement lancé des expérimentations sur la dispensation de médicaments à domicile et l'hospitalisation à domicile. Faut-il les généraliser ? J'en appelle à la prudence. L'amendement est rédigé de façon fort floue. Par ailleurs, les pharmaciens, dont on peut comprendre qu'ils veuillent diversifier leurs activités face à la remise en cause de leur monopole, ne peuvent pas être agréés selon les conditions posés par la circulaire du 15 mai 2007. En revanche, une officine peut, si elle le désire, créer une entité juridique indépendante qui dispensera des services à la personne. De toute façon, l'intégration des services à la personne dans une officine devra faire l'objet d'une concertation, notamment avec le ministère du travail. Je remercie M. Dériot d'avoir soulevé ce problème important, mais proposer une solution me semble prématuré. Retrait ?

L'amendement n°262 est retiré.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je propose que l'on lève la séance après l'examen de l'amendement n°88. Lorsque nous reprendrons les débats à l'article 42, je suggère que nous examinions en priorité les amendements de suppression, comme nous l'avons fait à l'article 35, pour des raisons de clarté.

M. François Autain. - Pour que cela soit plus clair, encore faut-il modifier le dérouleur en conséquence !

M. le président. - Ce sera fait !

Article 40

I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Le III est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il peut également financer des dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière destinés à accueillir des patients résidant en France, ayant fait l'objet d'un accord avec le gouvernement de la République française et dont les missions sont celles d'un établissement de santé tel que défini par le code de la santé publique. Ces établissements doivent répondre à des besoins de santé fixés par le schéma régional d'organisation sanitaire de la région frontalière. » ;

2° Le dernier alinéa du IV est supprimé.

II. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2008, à 301 millions d'euros.

M. le président. - Amendement n°88, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

I. Après le troisième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

1° bis Les III ter et III quater sont supprimés.

II. Dans le II de cet article, remplacer le nombre :

301

par le nombre :

262,94

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Suite aux travaux de la Cour des comptes et du Comité interministériel d'audit des programmes, nous proposons que la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) et la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) ne soient plus à la charge du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Ce sera une manière d'affirmer le rôle de l'État, jusqu'à présent défaillant, dans la conduite des systèmes d'information de santé. Il appartiendra au Gouvernement, lors de l'examen du projet de loi de finances, d'inscrire ces crédits à la mission « Santé ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous suivez les recommandations de la Cour des comptes en n'y allant pas avec le dos de la cuiller, puisque vous préconisez la suppression du budget de fonctionnement de ces trois missions ! Or ces dernières sont indispensables pour mener à bien la réforme de l'hôpital. En effet, la MAINH recouvre les investissements du « plan hôpital 2007 » et du plan « hôpital 2012 », la MEAH des audits thématiques et des recommandations de bonne gestion hospitalière et, enfin, la MT2A, la réflexion menée sur l'ajustement de la T2A aux besoins de l'hôpital.

J'ai pris connaissance des critiques formulées par l'Igas, la Cour des comptes et M. Jégou, auteur d'un excellent rapport au Sénat, sur les carences de l'État en matière de systèmes d'information de santé. Toutefois, ma réflexion n'ayant pas abouti, je ne désire pas modifier le financement de ces missions, et notamment celui du plan « hôpital 2007 ».

Je m'oriente vers un rapprochement de la MAINH et de la MEAH, pour obtenir une structure ambitieuse à même de faire progresser l'efficience hospitalière. Je m'engage à vous présenter courant 2008 le dispositif le plus adapté à cette fin. Comme je tiens à un préserver les compétences et l'expertise humaine, je ne souhaite pas que des départs affaiblissent ces structures essentielles pour la modernisation tant attendue du secteur hospitalier. Je profite de cette occasion pour dire à nouveau ma confiance au personnel de ces deux missions.

J'attire en outre votre attention sur la réduction de 20 % des crédits attribués au FMESPP, qui passent de 376 millions à 301. Les objections formulées par la Cour des comptes et diverses inspections sont donc suivies d'effet avec cette réduction quantitative accompagnant la réorganisation qualitative dont je viens de parler.

Avis défavorable à l'amendement n°88.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il s'agit d'une affaire importante.

Comme il y a un sportif au Gouvernement, je ne dirai pas : « il ne faut pas garder une équipe qui perd » (Sourires.), mais il reste que l'interopérabilité des équipes de soins n'est pas au mieux de sa forme, faute de pilotage central.

M. Woerth a dit cette semaine au rapporteur qu'il fallait redéfinir un périmètre d'efficacité. Il n'est pas nécessairement pertinent d'augmenter les crédits alloués à la sécurité sociale, alors que le défaut de pilotage est identifié. Je souhaite que l'État ait une prise directe sur la MAINH.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai repris la main, allez-vous tuer la mission ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Non, ce que je propose, c'est de transférer 38,6 millions d'euros vers la mission santé, afin que vous puissiez piloter l'interopérabilité.

Quant au FMESPP, vous dites que les résultats sont là. Or, j'aime beaucoup les fonds dormants et je constate qu'il y a là une trésorerie de 79 millions. Chaque année on me dit en avoir besoin. Il y a là un service à vous rendre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous en remercie, mais ce débat sera opérationnel l'année prochaine. Dans l'immédiat, le transfert que vous proposez serait surtout une source de difficultés interministérielles. Je m'exprime devant des spécialistes qui comprennent à demi-mot.

Par suite, je vous demande de laisser l'aspect budgétaire en l'état vu la réforme qualitative et quantitative à laquelle je m'engage.

L'amendement n°88 n'est pas adopté.

M. le président. - Je mets aux voix l'article 40.

M. Jacques Blanc. - Je me réjouis de constater que le fonds pourra participer à la coopération transfrontalière, ce qui pourra bénéficier à l'hôpital franco-catalan de Puigcerda que nous avons lancé au niveau régional avec nos amis catalans. Je m'en félicite.

L'article 40 est adopté.

L'article 41 est adopté.

Prochaine séance aujourd'hui, vendredi 16 novembre, à 10 heures.

La séance est levée à minuit cinquante-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du vendredi 16 novembre 2007

Séance publique

À 10 HEURES, À 15 HEURES ET LE SOIR

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 67, 2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Rapport (n° 72, 2007-2008) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 73, 2007-2008) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- de Mme Monique Cerisier-ben Guiga, M. Richard Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, une proposition de loi visant à rendre incompatibles la fonction de conseiller à l'Assemblée des Français de l'étranger et la qualité de consul honoraire.