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COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'EVALUATION ET DE CONTROLE DE LA SECURITE SOCIALE


Mardi 10 mai 2022

- Présidence de M. René-Paul Savary, président -

La réunion est ouverte à 15 h 15.

Lutte contre la fraude sociale - Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie

M. René-Paul Savary, président. - Nous entendons aujourd'hui M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), dans le cadre du contrôle que la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a confié à notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe sur la mise en place d'outils de mesure de la fraude sociale au sein des différentes caisses.

Nous connaissons à la fois la difficulté et l'importance de la mise en place de tels outils. Les chiffres publiés actuellement par les caisses se fondent sur les seules fraudes détectées. Cette vision très partielle du phénomène ne permet pas d'appréhender les enjeux financiers réels liés à la fraude, ce qui peut d'ailleurs donner cours à tous les fantasmes en la matière. Elle ne permet pas davantage de disposer d'une vision correcte des risques associés aux différents types de fraudes.

La nécessité de disposer au plus vite d'estimations crédibles de la fraude globale par chacune des caisses de sécurité sociale a ainsi été soulignée par la commission des affaires sociales depuis plusieurs années, ainsi que par la Cour des comptes dans un rapport qu'elle a remis à notre commission en septembre 2020. Depuis lors, la mise en place de tels outils a trouvé sa place dans le plan de lutte contre la fraude sociale lancé par Olivier Dussopt début 2021.

Au vu de la convergence de ces analyses, et sachant que le plus important est la mise en oeuvre concrète de ces outils, il a semblé temps à la Mecss de faire un point sur ce dossier sensible.

Monsieur Fatôme, je vous propose de commencer cette audition par un propos liminaire d'environ dix à quinze minutes, dans lequel vous pourriez nous présenter la manière dont la Cnam met en place des outils de mesure de la fraude sociale en son sein et, si possible, les premiers résultats auxquels vous aboutissez. Si vous en avez le temps, vous pourriez élargir votre propos aux autres aspects du plan anti-fraude de M. Dussopt qui concernent la Cnam.

Les sénateurs présents pourront ensuite vous interroger, en premier lieu notre rapporteur, Jean-Marie Vanlerenberghe, et notre rapporteure générale, Élisabeth Doineau.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - L'évaluation de la fraude est au coeur de l'une des missions prioritaires de l'assurance maladie, la lutte contre la fraude, qui mobilise des effectifs importants et dont les quatre piliers sont : évaluer, prévenir, contrôler et sanctionner.

En lien avec le plan ministériel piloté par les ministres Olivier Dussopt et Olivier Véran, nous avons engagé en 2020 et 2021 des travaux d'évaluation des différentes fraudes à l'assurance maladie, lesquels ne visent pas seulement à donner des chiffres mais à travailler secteur par secteur. Nous avons également établi des comparaisons aux niveaux national et européen, en vue d'identifier les bonnes pratiques. À cet égard, nous n'avons pas trouvé de pays européens très en avance par rapport au nôtre sur ce plan.

Le présent point d'étape portera tout d'abord sur la complémentaire santé solidaire (CSS), notamment sur la fraude à la déclaration de ressources, laquelle permet de bénéficier de la CSS alors même que les revenus sont supérieurs aux revenus déclarés. J'aborderai ensuite les fraudes commises par les infirmiers libéraux.

Nos travaux d'évaluation portant sur les arrêts de travail et sur les transporteurs sanitaires seront achevés à la fin du premier semestre 2022. Nous les compléterons au second semestre par ceux portant sur les médecins généralistes, les pharmaciens et l'hospitalisation à domicile (HAD), puis au début 2023 par les « briques » manquantes.

Sur le plan de la méthode, nous avons opéré des tirages aléatoires et recouru à la post-stratification et à l'économétrie.

Premier point, la CSS : près de 7 millions d'assurés en bénéficient - 5,5 millions de personnes de la CSS sans participation financière et 1,5 million de la CSS avec participation financière. L'ouverture de ce droit est subordonnée à l'établissement d'une déclaration portant sur les différents éléments du foyer et des ressources. La base ressources de cette complémentaire santé est l'une des plus larges, le législateur ayant souhaité intégrer l'ensemble des revenus - du travail, de remplacement, du capital, etc. - sur les douze derniers mois glissants.

En nous basant sur le tirage aléatoire de plus de 10 000 dossiers, nous avons identifié deux niveaux de fraude. Les contrôles nécessitent d'enclencher un droit de communication bancaire, pour confronter la réalité des ressources aux déclarations établies.

M. René-Paul Savary, président. - Avez-vous recours au fichier des comptes bancaires (Ficoba) ?

M. Thomas Fatôme. - Ficoba permet de relier un individu à des coordonnées bancaires. Or, en l'occurrence, il s'agit d'accéder au compte : la Cnam demande à la banque les relevés des douze derniers mois, par exemple. Les process de contrôle sont lourds puisqu'il faut vérifier ligne à ligne la présence de ressources qui n'auraient pas été déclarées.

Pour qu'une intention de fraude soit caractérisée, les revenus doivent être supérieurs à trois fois le plafond permettant d'ouvrir droit à la CSS, ce plafond étant de 9 300 euros de revenu annuel. Cela représente 1,2 % des cas de fraude, soit un préjudice financier de 25 millions d'euros. Dans 8,7 % des cas, les ressources sont simplement supérieures au plafond permettant de bénéficier de la CSS, y compris celle avec participation financière, soit un préjudice financier de 175 millions d'euros.

L'appréciation de la réalité de la fraude en fonction du niveau de dépassement des seuils de ressources est délicate du fait du nombre important de personnes ayant ce niveau de revenus et de la base ressources de la CSS, qui est large. Or il se peut qu'une personne oublie de déclarer un don ou fasse une erreur... Un débat est ouvert sur l'opportunité d'abaisser le seuil correspondant à trois fois le plafond. Nous pourrions faire évoluer les seuils de déclenchement des pénalités.

M. René-Paul Savary, président. - Trois fois le plafond, cela paraît élevé...

M. Thomas Fatôme. - D'où l'ouverture d'un débat à cet égard.

M. René-Paul Savary, président. - Vous pourriez faire bouger le curseur, en fonction des volumes de fraude.

M. Thomas Fatôme. - En effet.

Pour ce qui est des effectifs, environ 1 700 personnels sont dédiés à l'ouverture des droits à la CSS. L'examen des 10 000 dossiers faisant l'objet d'un tirage aléatoire nécessite sur un an environ 30 équivalents temps plein (ETP).

M. René-Paul Savary, président. - Quel est le montant global de la CSS ?

M. Thomas Fatôme. - Il s'élève à 2,5 milliards d'euros.

Outre l'évaluation, nous avons engagé plusieurs actions.

Premier axe : la prévention et la fiabilisation des données déclaratives permettant l'ouverture des droits, en suivant une logique de récupération des informations à la source. Le dispositif de ressources mensuelles (DRM), alimenté par les données de la déclaration sociale nominative (DSN), permet de s'assurer que les revenus déclarés sont les bons et de simplifier les procédures.

Depuis janvier 2022, le DRM est utilisé de manière systématique pour le téléservice de déclaration à la CSS - dès juin, il sera opérationnel aussi pour les déclarations papier -, ce qui est de nature à réduire le nombre d'erreurs et de fraudes. Le DRM ne couvre cependant pas les pensions alimentaires ou les revenus des capitaux ; nous travaillons avec la direction générale des finances publiques (DGFiP) pour récupérer les données y afférentes dans les déclarations fiscales.

Deuxième axe : accentuer nos efforts en matière de contrôle a posteriori et ciblé.

Depuis 2019, nous utilisons l'exploration des données, ou data mining, afin de cibler les types de fraude, en choisissant les dossiers que nous souhaitons contrôler. En 2021, nous avons identifié ainsi 17 000 dossiers, présentant des taux de fraude de l'ordre de 21 %, bien supérieurs à ceux précédemment évoqués. Notre objectif est double : d'une part, tirer tous les enseignements du data mining - il y a par exemple une forte corrélation entre les montants de fraude et le nombre de comptes bancaires - en améliorant le dispositif de ciblage ; d'autre part, multiplier par trois le nombre de contrôles.

M. René-Paul Savary, président. - Prévenez-vous d'autres organismes, par exemple les caisses de retraite complémentaire, lorsque vous constatez des fraudes ?

M. Marc Scholler, directeur délégué de l'audit, des finances et de la lutte contre la fraude. - Les référents fraude et contrôle des différents organismes échangent des informations, mais les échanges de fichiers nominatifs sont eux-mêmes très contrôlés. Concernant les ressources, nous recevons des informations en provenance d'autres branches de la sécurité sociale, notamment la branche famille. Il y a une volonté de communiquer davantage au sein de la sphère sociale.

M. Thomas Fatôme. - J'en viens au deuxième point, les infirmiers libéraux conventionnés, qui sont au nombre de 99 000, pour un montant de dépenses globales de 10 milliards d'euros, et un montant de dépenses remboursées par l'assurance maladie de l'ordre de 7,5 milliards d'euros, soit 75 % de ces dépenses.

Pour mener à bien le travail d'évaluation de la fraude dans ce secteur, nous sommes partis des contrôles annuels que nous réalisons, de façon non aléatoire mais ciblée, sur les dossiers d'environ 3 500 infirmiers libéraux : des fraudes et un préjudice financier sont constatés dans un tiers des cas ; il n'y a donc pas de préjudice financier pour les deux tiers de ces dossiers. Sur cette base, nous avons recours à des méthodes statistiques : d'une part, la post-stratification, qui passe par l'identification de l'échantillon contrôlé et de l'ensemble des infirmiers via un découpage en strates ; d'autre part, la méthode économétrique, qui fait appel à des variables d'intérêt et permet d'extrapoler en évitant les biais de sélection.

La fraude dans le secteur des infirmiers libéraux est évaluée à 5 % selon la méthode de post-stratification et à 6,9 % selon la méthode économétrique, ce qui correspond à des montants significatifs situés entre 286 et 393 millions d'euros. Rappelons que l'assurance maladie finance en 2021 près de 240 milliards d'euros de dépenses.

M. René-Paul Savary, président. - Quel est le nombre d'infirmiers libéraux concernés ?

M. Thomas Fatôme. - Je ne pourrai pas répondre à cette question de façon scientifique. Nous sommes en mesure d'évaluer un montant de préjudice financier mais non pas de dire comment ledit montant est réparti entre les professionnels. Nous souhaitons travailler sur ce point.

M. René-Paul Savary, président. - Vous devez connaître le nombre d'infirmiers concernés lorsque vous réclamez les sommes indues...

M. Thomas Fatôme. - Nous réclamons les seules sommes indues que nous identifions ; cela ne concerne pas l'ensemble des infirmiers libéraux.

Ces fraudes ont pour origine des actes fictifs - actes que l'assurance maladie rembourse mais qui n'ont pas été réalisés -, des actes majorés - par exemple, un pansement léger facturé au prix d'un pansement lourd -, ainsi que des manquements répétés et volontaires à la nomenclature des actes infirmiers.

Je souhaite insister sur deux actions.

Dans une logique de prévention, nous avons engagé depuis l'automne 2021 un mécanisme d'accompagnement et de formation systématique des infirmiers libéraux qui s'installent et conventionnent avec l'assurance maladie. Les caisses leur rappellent les règles de la facturation. Cet accompagnement s'effectue dans la durée, avec deux points d'étape : quatre mois après l'installation, un bilan est fait avec l'infirmier de son activité et de sa facturation, de façon pédagogique et « à blanc » ; douze mois après l'installation, un contrôle réel est effectué et des pénalités financières sont prononcées en cas de manquement identifié.

Par ailleurs, nous avons investi dans un outil de ciblage pour identifier dans sa globalité l'activité des infirmiers. Lorsque certaines activités journalières d'infirmiers ou l'intensité de certaines dépenses de soins sont difficiles à comprendre, on peut identifier des zones de risque en croisant différents ciblages. Des caisses ayant testé cet outil ont obtenu des résultats importants. Nous le déploierons donc à compter du deuxième semestre 2022 dans l'ensemble des caisses d'assurance maladie. Nous augmenterons ainsi le nombre d'infirmiers contrôlés, dans l'optique d'un ciblage plus efficace et d'une meilleure communication. Ce dispositif prévoit une mobilisation plus intensive et plus rapide des pénalités financières.

Nous souhaitons faire évoluer, en 2023 et 2024, nos systèmes d'information afin de réaliser des contrôles « embarqués » et de bloquer des facturations problématiques.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Quel est le calendrier d'évaluation de la fraude pour les autres professions de santé concernées ?

M. Thomas Fatôme. - D'ici à la fin du premier semestre 2022, nous aurons achevé l'évaluation relative aux indemnités journalières et sur les transporteurs sanitaires. À la fin 2022, nous finaliserons nos travaux concernant les médecins généralistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens et l'hospitalisation à domicile. Au début 2023, nous nous consacrerons aux spécialistes, aux chirurgiens-dentistes et aux biologistes.

Pour ce qui concerne l'hôpital, les contrôles de tarification à l'activité (T2A) sont suspendus. L'évaluation de la fraude dans ce secteur est donc reportée à une période ultérieure.

Nous sommes un peu en retard par rapport au calendrier prévu, car nous avons été sollicités dans la crise épidémique de covid-19 pour la recherche des contacts et la vaccination.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Pour ces catégories, quels sont les montants ?

M. Thomas Fatôme. - Nous avons évalué environ 15 milliards d'euros à la fin du premier semestre 2022...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Il y a encore beaucoup de travail... Nous nous intéressons aux mesures préventives que vous prenez pour éviter la fraude et à la récupération des sommes indues. Il est important que nous disposions de données fiables au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

S'agissant de la T2A, la fraude existe. Il est donc nécessaire de simplifier la codification et de contrôler.

M. Thomas Fatôme. - Comme je le disais, nous n'avons pas encore évalué la fraude à la T2A.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - La Cnam dispose-t-elle de moyens de contrôle suffisants en matière de lutte contre la fraude sociale ?

M. Thomas Fatôme. - Au sein du réseau de l'assurance maladie, qui emploie 65 000 personnes, les équipes dédiées à la lutte contre la fraude comprennent environ 1 600 ETP, des effectifs qui ont été protégés depuis une quinzaine d'années. L'enjeu est de redéployer des moyens de production, en cours de numérisation, et de dégager davantage d'effectifs pour lutter contre la fraude et augmenter le « rendement » du contrôle. Les opérations menées sur la CSS sont chronophages ; vérifier des comptes bancaires ligne à ligne nécessite des troupes.

Nous avons construit des groupes de travail thématiques qui associent les expertises du réseau de l'assurance maladie et de la Cnam. Nous travaillons ainsi sur le contrôle des centres dentaires et des centres ophtalmologiques. Pour augmenter l'efficacité du contrôle, le rendement marginal d'un effectif supplémentaire est très significatif ; dans le même temps, nous devons continuer à investir dans nos méthodes et nos systèmes d'information.

M. René-Paul Savary, président. - La volonté de poursuivre dans cette voie est visiblement affichée.

Mme Élisabeth Doineau. - Il y aurait un surnombre de cartes Vitale. Pour quelles raisons et quels sont les coûts y afférents ?

Pouvez-vous détailler les procédures d'accueil et d'accompagnement des réfugiés ukrainiens ? Comment éviter que des personnes ne se présentent comme ukrainiennes et ne profitent de cet appel d'air pour bénéficier de prestations ?

M. Thomas Fatôme. - Pour ce qui est du régime général des travailleurs salariés et des indépendants, il n'y a pas de cartes Vitale surnuméraires.

Dans certains régimes spéciaux, il en existe un très faible reliquat, à hauteur de 34 295 en 2021, puis de 2 483 en 2022. Il s'agit notamment de cartes de veuves de mineurs qui n'ont pas été récupérées au moment de la création de la protection universelle maladie (PUMA) ; ces cas sont donc très spécifiques.

Par ailleurs, nous vérifions le motif du bénéfice des droits à l'assurance maladie, bénéfice qui s'applique à toute personne résidant en France. Chaque année, nous pratiquons plus d'un million de contrôles à cet égard.

S'agissant des réfugiés ukrainiens, nous avons ouvert les droits dès l'émission par les préfectures des autorisations provisoires de séjour (APS). Il y a une quinzaine de jours, les ouvertures de droits s'élevaient à 25 000 à ce titre, au terme d'un processus administratif intégré.

Mme Pascale Gruny. - Le croisement des fichiers est limité pour des raisons liées à la protection des données. Avec quels fichiers souhaiteriez-vous croiser vos informations pour analyser plus finement les résultats du contrôle ? Échangez-vous avec l'administration fiscale ?

Lorsque vous vérifiez les comptes bancaires, vous contrôlez les ressources ; exercez-vous également un contrôle sur les dépenses d'un foyer, c'est-à-dire de son train de vie ?

Quels effectifs de personnels sont-ils consacrés aux statistiques ? Ne pourrait-on les alléger pour renforcer le travail de contrôle et en faire la publicité ?

Communiquez-vous sur l'accompagnement des infirmiers libéraux ? Cette action permet-elle de diminuer les chiffres de la fraude ?

M. Alain Milon. - Vous avez longuement parlé de la fraude à la CSS, un peu trop mon goût. On parle de personnes qui ne touchent qu'environ 9 000 euros par an... Contrôlez-vous également la fraude aux cotisations ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Vous faites des enquêtes sur les allocataires, notamment de la CSS. Pourquoi avoir choisi cette catégorie plutôt que les professionnels de santé et les établissements médico-sociaux, qui concentrent une part prépondérante de la fraude ?

M. Thomas Fatôme. - Nous souhaitons renforcer les échanges de données, mais il nous manque de la bande passante. Avec la DGFiP nous aimerions aller plus loin.

Pour répondre à Mme Gruny sur l'examen du train de vie, il est vrai que la vérification des comptes bancaires peut faire apparaître, de façon ponctuelle, des incohérences ; le cas échéant, nous faisons un signalement à l'administration fiscale ou aux caisses d'allocations familiales. Mais nous préférons nous concentrer sur le décalage entre les ressources qui apparaissent sur les comptes et les déclarations.

Par ailleurs, nous tenons compte du droit à l'erreur depuis la loi du 10 août 2018 pour un État au service d'une société de confiance.

Nous souhaitons partager nos statistiques de manière transparente et en open data.

Monsieur Milon, nous souhaitons évaluer, contrôler et lutter contre la fraude sur tous les volets de l'assurance maladie, qu'elle concerne les assurés ou les professionnels de santé ; nous ne privilégions pas le contrôle de la fraude commise par les assurés. Nous ne souhaitons pas nous focaliser sur telle profession ou telle catégorie d'assurés. En revanche, nous ne nous occupons pas de la fraude aux cotisations sociales, qui relève de l'Urssaf, laquelle s'y emploie vigoureusement - ses résultats annuels sont de l'ordre de 600 à 700 millions d'euros.

J'ajoute que ce n'est actuellement pas la meilleure période pour parler de fraude à l'hôpital et dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)... J'y insiste, les opérations de contrôle sur la T2A ont été suspendues lors des deux dernières années.

M. René-Paul Savary, président. - Nous recevrons les représentants de l'Urssaf lorsque nous aborderons le sujet des cotisations sociales.

Nous vous remercions, Messieurs, pour ces précisions et vous enjoignons à poursuivre votre action, la rigueur allant de pair avec le bien-être des assurés.

La réunion est close à 16 h 15.