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Séance du 13 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. Jean Desessard. N’affirmez pas que seules quelques personnes seraient concernées. Si l’on va jusqu’au bout de votre raisonnement, il faudra bien trouver un système pour choisir ceux qui bénéficient de ces droits.

En tout cas, l’objet de l’amendement n° 282 de Mme Archimbaud est très différent : il s’agit de rappeler qu’il y a beaucoup de personnes qui ont droit à des prestations, mais qui, pourtant, n’en profitent pas, parce les démarches sont trop compliquées. À mon avis, ce ne sont pas les plus avertis qui n’en profitent pas, mais justement ceux qui ont du mal à constituer des dossiers, c’est-à-dire ceux dont on peut penser qu’ils en ont le plus besoin !

Pour résumer l’objet de l’amendement de Mme Archimbaud, la simplification au bénéfice des citoyens, c’est : « J’ai le droit, je suis exclu de nombreux actes du quotidien, donc je dois bénéficier des aides de manière systématique ».

Vous, monsieur Savary, vous tenez un autre discours – vous en avez le droit, d’ailleurs, même si je ne suis pas d’accord avec vous, comme dirait Mme la ministre. Vous affirmez qu’il faut cesser de verser des prestations complémentaires aux bénéficiaires du RSA, parce que, cumulées avec le RSA, celles-ci les incitent à ne pas travailler. Vous allez très loin ! Cela n’a rien à voir avec la proposition de Mme Archimbaud, qui se borne à rappeler que toute une partie de la population est éloignée des actes quotidiens, est dégoûtée des formulaires administratifs, est en proie en permanence à une sorte de désespoir…

M. Jean Desessard. Mais si, c’est la vérité ! Certes, vous êtes médecin, monsieur Savary, et vous trouvez qu’il est normal que ceux-ci commettent des dépassements d’honoraires. Toutefois, sur ces travées, certains fréquentent des gens qui n’ont pas d’argent ! (Marques d’approbation sur les travées du groupe CRC.)

Nous ne fréquentons pas tous des médecins, ici ! (M. René-Paul Savary s’exclame.) Nous sommes quelques-uns à fréquenter des personnes qui, justement, n’ont pas accès à la médecine, qui n’ont plus envie de remplir des papiers, qui n’ont plus envie de rechercher du travail et qui sont désespérées, parce que, à chaque fois, elles se heurtent à une réponse négative.

Si vous voulez, monsieur Savary, on peut faire un échange : chacun fréquenterait des milieux qui lui sont inconnus !

Mme Laurence Cohen. Pourquoi ne pas faire des stages d’immersion ?... (Sourires sur les travées du groupe CRC.)

M. Jean Desessard. Quoi qu’il en soit, au travers de cet amendement, Mme Archimbaud fait œuvre de simplification.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 282.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux premières phrases du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Le revenu fiscal de référence est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Toutefois à titre dérogatoire, seules les ressources des trois derniers mois peuvent être prises en compte pour l'ouverture du droit. Un décret en Conseil d’État fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les situations dans lesquelles ne sont prises en compte que les ressources des trois derniers mois ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Notre souci, au travers de cet amendement, est toujours la simplification.

Dès lors que l’on veut, dans ce pays, développer la simplification administrative, il faut le faire pour tout le monde, pour les entreprises, certes, mais aussi pour les personnes en situation modeste et l’ensemble de nos concitoyens.

Nous devons aussi être soucieux de voir le droit s’appliquer, car c’est important dans une démocratie. Les textes disposent que les personnes qui ont un revenu inférieur à 716 euros par mois bénéficient de certains droits, notamment le droit à des soins dans certaines conditions. Il est donc choquant de constater un tel taux de non-recours.

Cet amendement vise par conséquent à simplifier le système d’évaluation des ressources. Actuellement, pour toute demande de CMU complémentaire ou d’aide à la complémentaire santé, un système d’évaluation des ressources est mis en place, qui prend en compte les douze mois précédents.

Or ce système est complexe pour les demandeurs – beaucoup d’administrations le disent –, de surcroît dans un contexte de montée du travail précaire – temps partiel, employeurs multiples, alternance de périodes de chômage et d’emploi –, où il faut communiquer des dizaines de pièces justifiant les ressources des douze derniers mois.

Ce système est également lourd pour les équipes des services instructeurs, notamment dans les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM, ou les centres communaux d’action sociale, les CCAS.

La vérification des pièces se fait manuellement pour l’essentiel, et, pour les personnes qui ont plusieurs employeurs et qui enchaînent les contrats de courte durée, les dossiers, à renouveler chaque année, peuvent contenir de soixante à quatre-vingts documents et atteindre plus d’une centaine de pages.

Pour faire gagner du temps à tout le monde, cet amendement a donc pour objet d’utiliser plutôt le revenu fiscal de référence de l’année n-1, en mobilisant toutes les possibilités de transmission dématérialisée et d’interconnexion avec les services fiscaux, comme cela peut déjà exister pour les revenus figurant sur la déclaration pré-remplie de l’impôt sur le revenu. Cette piste est d’ailleurs suivie par le secrétariat général pour la modernisation de l’action publique, le SGMAP, dans le cadre de l’expérimentation qu’il mène actuellement en Loire-Atlantique et en Seine-et-Marne sur le non-recours aux droits sociaux.

Cette solution allégera considérablement l’instruction des dossiers en supprimant l’examen des ressources des douze derniers mois. Le seul inconvénient est « l’effet retard » qui peut intervenir en cas de changement brutal de situation – licenciement, divorce, etc. Dans ces cas-là, il serait possible, à titre dérogatoire, d’ouvrir les droits en se fondant sur les justificatifs de ressources des trois mois précédant la demande.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à mettre fin à la prise en compte des revenus sur douze mois glissants, sauf exception favorable aux personnes. Ce système destiné à simplifier les procédures paraît cependant complexe en lui-même. Peut-être le Gouvernement pourra-t-il nous en dire plus, mais, pour ma part, je crains que la solution ne soit pas vraiment adaptée.

Nous avions pensé solliciter le retrait de cet amendement, mais nous souhaitons auparavant entendre l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Ce que vous dites est très juste, madame Archimbaud. Le dispositif tel qu’il existe aujourd’hui est en effet complexe, et c’est pourquoi, comme vous l’avez souligné, nous avons lancé une expérimentation dans deux départements, pour déterminer si nous pouvions changer la « base ressources », c'est-à-dire les revenus de référence que l’on prend en compte pour déterminer les droits.

Je ne suis pas en désaccord avec votre proposition, mais, l’expérimentation venant tout juste de commencer, je vous demande pour l’instant de retirer votre amendement, madame la sénatrice.

Faut-il prévoir des adaptations, des aménagements ? Est-ce possible techniquement ? Y aura-t-il un surcoût ? Le Gouvernement est ouvert à la réflexion sur une simplification du système existant pour les usagers. Nous venons de nous engager dans cette voie ; laissez-nous le temps de répondre à ces questions.

C’est la raison pour laquelle je sollicite le retrait de cet amendement.

M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 283 est-il maintenu ?

Mme Aline Archimbaud. J’espère qu’il sera possible de dresser le bilan de cette expérience, dont j’ai pu constater sur place qu’elle était très encourageante.

Mme Marisol Touraine, ministre. Un bilan sera bien entendu établi !

Mme Aline Archimbaud. En attendant, compte tenu de l’engagement de Mme la ministre, je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 283 est retiré.

L'amendement n° 284, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi un rapport d’information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d’une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation aux adultes handicapés.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Il s’agit d’une demande de rapport.

Les plafonds mensuels des montants de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’ASPA, et de l’allocation aux adultes handicapés, l’AAH, s’établissent respectivement à 787 euros et 776 euros pour une personne seule vivant en métropole. Ces plafonds se situent respectivement 71 euros et 60 euros au-dessus du plafond de ressources de la CMU complémentaire, ce qui interdit à ces allocataires de bénéficier de cette dernière. Ces montants restent, en dépit du rattrapage substantiel opéré ces dernières années, très en deçà du seuil de pauvreté, fixé à 964 euros.

Ne pas octroyer la CMU-C aux bénéficiaires de ces minima sociaux est une forme d’injustice, car après avoir payé une complémentaire pour ceux qui le peuvent, leur reste à vivre est de peu supérieur à celui des personnes qui bénéficient de la CMU-C.

C’est aussi une source de situations inextricables, kafkaïennes, où le bénéfice de l’AAH, qui fait suite à l’aggravation d’un handicap, se traduit paradoxalement par une exclusion du bénéfice de la CMU complémentaire. C’est donc au moment où les personnes ont le plus besoin de soins, car leur situation médicale s’aggrave, qu’elles sont privées de la CMU-C…

Plusieurs autorités le confirment : le plafond de ressources de la CMU-C a été fixé au-dessus des plafonds mensuels des montants de l’ASPA et de l’AAH afin de limiter le coût de ce dispositif pour les finances sociales.

Cependant, il est incontestable que cette élévation du plafond améliorerait par ailleurs le recours aux soins des nouveaux bénéficiaires, faisant ainsi reculer le renoncement aux soins et les retards de soins. In fine, ce serait une source d’économies, car tout le monde reconnaît que les pathologies non soignées finissent par s’alourdir et susciter des frais finalement plus importants pour l’assurance maladie.

D’après une étude récente menée par le SGMAP, le recours à la CMU complémentaire permet en effet de générer une économie de 1 000 euros par an et par foyer et de 300 euros par an pour le recours à l’assurance complémentaire santé, l’ACS, des chiffres à rapprocher, pour la CMU-C, des 435 euros dépensés chaque année en moyenne par bénéficiaire. En effet, les personnes étant soignées plus régulièrement, les dépenses sont finalement moins importantes.

Si l’on en juge par les difficultés à trouver des études scientifiques précises sur le sujet, on comprend que ce type d’analyses n’a que trop peu été privilégié par le passé. On peut le regretter s’agissant des populations les plus fragiles, peu réceptives aux messages de prévention, et dont le mode de recours au système de soins est particulier.

L’idée de ce rapport serait donc de développer ce type d’analyses, très important pour l’avenir de nos politiques publiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Au regard de l’extension de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, qui, dans le cadre de ce PLFSS, entraîne les mêmes avantages que la CMU-C, la commission ne pense pas que ce rapport soit véritablement opportun.

En conséquence, elle a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Un tel rapport est d’ores et déjà prévu par la loi relative à la sécurisation de l’emploi. Il est en cours d’achèvement et sera remis prochainement. Bien que je n’en connaisse pas encore les conclusions, il est fort probable qu’il mette en lumière le coût significatif de cette mesure.

Dans l’immédiat, madame la sénatrice, je souhaiterais que vous retiriez cet amendement, car il ne semble pas opportun de demander un nouveau rapport sur le même sujet.

M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 284 est-il maintenu ?

Mme Aline Archimbaud. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 284 est retiré.

L'amendement n° 293, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2015, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non-recours.

Ce rapport détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes, mais aussi pour la collectivité de ce phénomène qui prend de l’ampleur.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Cet amendement vise à proposer la remise d’un rapport qui calculerait le coût du non-recours pour les finances sociales.

En effet, une analyse trop rapide pourrait conclure que le non-recours aux aides sociales se traduit par une non-dépense publique et donc, à terme, par des économies pour la sécurité sociale. Le phénomène est en réalité beaucoup plus complexe, puisque cette non-dépense publique peut être destructrice de richesses, au sens où elle entraînera une non-dépense privée, qui produira à son tour des conséquences macroéconomiques en chaîne.

Le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique, conçu pour tenir le rôle de conseil auprès du Gouvernement dans l’élaboration, la conduite et le suivi du programme global de réformes, explique également très bien comment, en s'attaquant aux obstacles qui constituent ce parcours du combattant de l'accès aux soins, on améliore l'état de santé global de la population, et comment cela dégage un gisement d'économies, que l’on appelle le « gisement moins de maladies ». Car moins de maladies, c’est aussi moins de dépenses pour l’assurance maladie.

Améliorer le recours aux aides sociales a donc un coût immédiat pour les finances de la sécurité sociale, mais se traduit à moyen et à long terme par des économies qu’il s’agit d’estimer et de mettre en parallèle.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le sujet de l’accès aux soins et du non-recours est incontestablement important.

Est-il toutefois nécessaire de produire un nouveau rapport sur le sujet ? Je vous pose la question, madame la ministre ! (Exclamations amusées.)

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Franchement, madame Archimbaud, je ne suis pas sûre que nous sachions faire !

Nous sommes confrontés à un problème similaire lorsque nous voulons évaluer les gains pour le système de santé du développement des mécanismes de prévention. Nous sommes convaincus que cette dernière permet d’éviter des soins, mais dans quelle proportion ? Par définition, les bénéfices de la prévention sont extrêmement difficiles à évaluer.

Nous pouvons quantifier le nombre de personnes qui pourraient prétendre à une prestation et qui n’en bénéficient pas pour des raisons diverses qu’il nous appartient de comprendre. Nous disposons d’ailleurs de chiffres sur le taux de non-recours à des droits. En revanche, il est très difficile d’apprécier l’impact pour le système de santé d’une couverture plus précoce de ces personnes.

Je serais ravie de pouvoir vous apporter une réponse positive, madame la sénatrice, mais nous ne disposons malheureusement pas des instruments adéquats pour effectuer une telle étude. L’honnêteté me conduit donc à vous signaler que le rapport que vous demandez serait trop « gazeux » (Exclamations amusées.), trop difficile à appréhender.

Sur ce sujet, il faudrait plutôt écrire une thèse que faire un rapport. Ce que vous demandez relève non pas d’une administration, mais plutôt des économistes de la santé, qui doivent mener ces réflexions en formulant des hypothèses.

On nous a, par exemple, demandé si l’on pouvait apprécier l’impact de la suppression du droit de timbre dans le cadre de l’aide médicale d’État en termes d’économies réalisées, sur le fondement que certaines personnes ont pu se faire soigner sans attendre.

Mme Aline Archimbaud. Eh oui, c’est la même chose !

Mme Marisol Touraine, ministre. Nous savons que cela entraîne des économies – cela tombe sous le sens, des personnes vont se faire soigner plus tôt ! –, mais nous ne sommes pas capables de les chiffrer. Nous ne disposons pas des éléments nous permettant d’aboutir à des données consolidées en la matière.

Vous ouvrez là, madame la sénatrice, un débat passionnant, mais, je le répète, je ne suis pas certaine qu’un tel rapport soit du ressort de l’administration. Il s’agit plutôt d’un travail de chercheurs en santé publique,…

Mme Michelle Meunier. Tout à fait !

Mme Marisol Touraine, ministre. … en coordination avec des épidémiologistes.

M. Gilbert Barbier. Il n’y a qu’à créer une commission ! (Sourires.)

Mme Marisol Touraine, ministre. Aussi, madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Mme Archimbaud pose ici un problème philosophique de santé publique. Pour autant, il s’agit d’une véritable question !

En effet, on est trop habitué aujourd'hui à raisonner en termes de production et de consommation de soins, oubliant le préalable qu’est l’analyse des besoins de santé de nos concitoyens.

Je rejoins Mme la ministre pour dire qu’il ne peut pas s’agir d’un rapport administratif. Ce travail pourrait être, par exemple, une thèse médicale en matière de santé publique. L’Observatoire régional de la santé Nord-Pas-de-Calais travaille sur ces questions.

On ne peut pas faire un rapport de portée générale sur le sujet, me semble-t-il, mais on peut mener des études sur un périmètre géographique limité, qui permettront peut-être d’avoir une approche plus précise que celle dont nous disposons aujourd'hui sur cette question tout à fait fondamentale.

M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 293 est-il maintenu ?

Mme Aline Archimbaud. Je ne veux pas allonger le débat, parce qu’il nous reste de nombreux amendements à examiner.

Je comprends, madame la ministre, qu’il serait peut-être compliqué pour une administration de mener cette étude. Toutefois, des chercheurs, des économistes de la santé sont intéressés par cette question. Sollicitons-les, car le constat empirique s’impose, ainsi que vous l’avez souligné. Les médecins et les urgentistes l’affirment, les malades qui souffrent de pathologies très lourdes parce qu’ils n’ont pas été soignés coûtent très cher.

Mme Michelle Meunier. Tout à fait !

Mme Aline Archimbaud. Je l’ai souvent entendu, mais vous rencontrez bien plus de médecins que moi, madame la ministre... Il y a là matière à objectiver. Peut-être pourrait-on demander à des chercheurs d’examiner ce problème. J’en connais qui seraient prêts à travailler sur ces questions.

Quoi qu’il en soit, je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 293 est retiré.

Mes chers collègues, il est un peu plus de minuit. Je vous propose de prolonger nos travaux jusqu’à minuit et demi.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. C’est une excellente idée, monsieur le président ! En deux heures, nous n’avons examiné que quinze amendements, alors même que de nombreux amendements n’ont pas été soutenus. Au train où nous allons, nous n’aurons pas fini avant dimanche prochain !

M. le président. Espérons que nos collègues vous écouteront, monsieur le président de la commission ! (Sourires.)

Articles additionnels après l'article 29 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 30 bis (nouveau)

Article 30

Après le 21° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 22° ainsi rédigé :

« 22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l’article L. 162-16-1. »

M. le président. L'amendement n° 49, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

dus au titre des

insérer les mots :

actes donnant lieu aux

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je n’allongerai pas le débat, afin de répondre aux sollicitations de M. le président de la commission ! (Sourires.) Nous sommes même prêts à retirer notre amendement, qui est purement juridique.

Je ne poserai qu’une question à Mme la ministre : les honoraires de pharmaciens se fondent-ils sur des actes cotés ou sont-ils uniquement perçus sur la dispensation des médicaments ?

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il n’y a pas d’acte au sens où le médecin en réalise, avec une consultation, alors que le pharmacien vend des médicaments. En revanche, les honoraires sont liés à certaines pratiques, telles que la réalisation d’ordonnances complexes ou l’accompagnement des patients par des conseils ; bref, toute une série d’éléments répertoriés donnant lieu à cette prestation supplémentaire.

Je vous demande donc, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement, qui serait plutôt source de complexité.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 49 est-il maintenu ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Non, je le retire, monsieur le président, car j’ai obtenu une réponse à ma question.

M. le président. L'amendement n° 49 est retiré.

Je mets aux voix l'article 30.

(L'article 30 est adopté.)

Article 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 31

Article 30 bis (nouveau)

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-36 est abrogé ;

2° Après l’article L. 162-16-1-1, il est inséré un article L. 162-16-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-1-2. – Les médecins mentionnés à l’article L. 4211-3 du code de la santé publique peuvent facturer certains des honoraires mentionnés au 7° de l’article L. 162-16-1.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » – (Adopté.)