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Séance du 7 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

Mme Valérie Pécresse, ministre. La réponse est évidemment oui ! Tout simplement parce que nous maintenons la croissance de l’ONDAM en dessous de 3 % depuis trois ans, ce qui nous a permis de faire réaliser 11 milliards d’euros d’économies à l’assurance maladie. Vous le savez bien, monsieur Caffet, vous qui êtes un des meilleurs connaisseurs du sujet : l’augmentation de la dépense sociale est essentiellement due aujourd'hui aux affections de longue durée, les ALD. Or, qui paie le coût de ces dernières ? L’État, à 100 %, et non pas les mutuelles.

M. Jean-Pierre Caffet. C’est un raisonnement faussé.

Mme Valérie Pécresse, ministre. Quand nous maîtrisons la croissance des dépenses d’assurance maladie, nous la rendons bien moindre qu’elle ne devrait être. Et quand, en plus, 80 % de cette croissance sont liés aux ALD, prises en charge à 100 % par l’État, vous voyez que les mutuelles, grâce au Gouvernement, font chaque année des économies par rapport à la tendance naturelle de croissance de la dépense d'assurance maladie (M. Roland Courteau s’exclame.). Celle-ci est de 4,4 %, notre pays ayant la chance de voir s’allonger l’espérance de vie de ses habitants et d’avoir un système de santé de plus en plus perfectionné. Voilà la réalité ! Les complémentaires santé ont aujourd'hui les moyens de ne pas répercuter cette hausse.

M. Jean-Pierre Caffet. Ce n’est pas ce qu’elles disent.

Mme Valérie Pécresse, ministre. J’en veux pour preuve que certaines d’entre elles ont d’ores et déjà annoncé qu’elles ne le feraient pas. Nous avons eu un débat assez houleux à l’Assemblée nationale sur les frais de gestion des mutuelles. Vous n’êtes pas sans savoir que les caisses d’assurance maladie affichent des frais de gestion de l’ordre de 3 à 4 % du montant des prestations, alors que les mutuelles, malheureusement – certains, parmi vous, en ont d’ailleurs géré, mesdames, messieurs les sénateurs –, affichent des frais de gestion d’un montant bien supérieur. Il y a donc des économies de gestion à faire un peu partout dans le système. Permettez-moi de penser que tout le monde, en la matière, peut balayer devant sa porte.

M. Roland Courteau. Certains plus que d’autres !

Mme Valérie Pécresse, ministre. Monsieur Godefroy, permettez-moi de vous contredire, avec tout le respect que je dois à la représentation nationale : il n’y a eu aucun transfert à la CADES de la dette de la branche AT-MP. J’ajoute que la situation d’équilibre de cette branche est structurelle, comme vous l’avez très bien dit, grâce en particulier à la hausse du taux de cotisation de 0,1 point effective depuis le début de l’année 2011. Selon nos projections, cette branche sera excédentaire tout au long de la période de programmation, c’est-à-dire jusqu’à 2016 et au-delà.

Monsieur Kerdraon, vous vous inquiétez de la mise en réserve de crédits médico-sociaux. Je vous rappelle qu’il s’agit d’une mesure de précaution, qui concerne l’ensemble des sous-objectifs de l’ONDAM, et non pas seulement les crédits médico-sociaux, pour un total de 545 millions d’euros.

M. Ronan Kerdraon. En effet !

Mme Valérie Pécresse, ministre. Nous avons créé cette ceinture de sécurité dans le droit fil du rapport Briet, que vous connaissez, pour nous permettre de réagir rapidement et efficacement en cas de risque de dépassement de l’objectif. C’est une mesure de prudence, parfaitement légitime, qui va évidemment de pair avec la création du comité d’alerte et avec une gestion beaucoup plus prudente et vigilante de l’évolution de l’ONDAM, que nous devons évidemment poursuivre.

Comme l’a souligné Isabelle Pasquet, l’Assemblée nationale a adopté un amendement qui décale au 1er avril la date de revalorisation des prestations familiales.

M. Roland Courteau. C’est vrai.

Mme Valérie Pécresse, ministre. Il s’agit, madame la sénatrice, d’une mesure de cohérence avec le régime applicable aux pensions de retraite, qui permettra d’harmoniser les différents calendriers de revalorisation et de prendre réellement en compte les évolutions des années précédentes.

M. Roland Courteau. Elle servira surtout à faire des économies.

Mme Valérie Pécresse, ministre. Elle se traduira par une économie en 2012 de l’ordre de 160 millions d’euros.

J’évoquerai à présent l’accès aux soins. Nous pouvons naturellement en débattre, mais encore faut-il partir des faits. Or, monsieur le rapporteur général, le reste à charge est passé de 9,6 % en 2000 à 9,4 % en 2010. Il n’a donc pas augmenté, mais diminué au cours des dix dernières années.

M. Jean-Pierre Caffet. C’est dû aux ALD ! C’est un effet de structure !

Mme Valérie Pécresse, ministre. Il s'agit d’un point essentiel. Il prouve, mesdames, messieurs les sénateurs, que l’on peut maîtriser les dépenses tout en renforçant notre protection sociale. Mais pour cela, il faut avoir le courage de conduire des réformes de fond.

C’est l’honneur du Gouvernement d’avoir pris, hier comme aujourd’hui, toutes ses responsabilités. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. Roland Courteau. C’est vous qui le dites !

Discussion générale (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Discussion générale (suite)

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Candidatures à une commission mixte paritaire

M. le président. J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales m’a fait connaître qu’elle avait procédé à la désignation des candidats qu’elle présente à la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

Cette liste a été affichée et la nomination des membres de cette commission mixte paritaire aura lieu conformément à l’article 12 du règlement.

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. Je tiens à rappeler que la commission des affaires sociales se réunira immédiatement après la suspension de la séance, afin de commencer l’examen des amendements.

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt-deux heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-deux heures.)

M. le président. La séance est reprise.

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Nomination de membres d'une commission mixte paritaire

M. le président. Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été affichée conformément à l’article 12 du règlement.

Je n’ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : Mme Annie David, M. Bernard Cazeau, Mme Aline Archimbaud, M. Ronan Kerdraon, Mme Chantal Jouanno, MM. Jean-Louis Lorrain et Jean-Marie Vanlerenberghe.

Suppléants : Mmes Catherine Deroche, Anne-Marie Escoffier, Catherine Génisson, MM. Bruno Gilles, Jacky Le Menn, Alain Milon et Mme Patricia Schillinger.

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Discussion générale (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Discussion générale (suite)

Financement de la sécurité sociale pour 2012

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Gilbert Barbier.

Discussion générale (suite)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Discussion générale (interruption de la discussion)

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, le nouveau plan d’économies présenté par M. le Premier ministre voilà quelques heures vient éclairer d’un jour nouveau le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, ou PLFSS, pour 2012.

L’ampleur de la dette, notamment sociale, et la menace que fait aujourd’hui peser la situation de la zone euro nous obligent à plus de responsabilité et de rigueur dans la gestion des finances publiques.

Alain Vasselle, le précédent rapporteur général de la commission des affaires sociales, soulignait chaque année la nécessité d’un retour à l’équilibre des comptes. Des réformes structurelles constructives – je pense notamment à celle des retraites – ont été engagées. De nouvelles recettes ont été mobilisées, en agissant prioritairement sur les niches sociales. Un pilotage plus fin de la dépense a été mis en place.

Le résultat est là. Pour la deuxième année consécutive, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, est respecté, et le déficit est contrôlé. Toutefois, toutes branches confondues, le déficit du régime général, qui atteignait 23,9 milliards d’euros l’an dernier, s’élèvera à 18,2 milliards d’euros cette année.

Cela étant, malgré ces décisions courageuses, nous restons dans une situation de déséquilibre menaçant pour l’avenir du système.

Vous le savez, j’ai contesté avec quelques autres le transfert de dettes à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, avec une augmentation de la durée de vie de celle-ci jusqu’en 2025. De vertueux à sa création, cet outil est devenu déresponsabilisant. On le voit bien, la dette sociale continue de croître plus vite que sa capacité d’amortissement et nous faisons peser sur nos enfants nos propres dépenses. Ce n’est pas acceptable !

Voilà plusieurs années que je plaide, comme le faisait Alain Vasselle, pour une augmentation raisonnable de la contribution sociale généralisée, la CSG, ou de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS. Cette année encore, j’ai déposé des amendements en ce sens, et cela avant même de connaître les mesures que M. le Premier ministre a annoncées aujourd'hui.

Sans doute m’opposera-t-on le poids des prélèvements pesant sur la croissance et sur les revenus. C’est probablement plus vrai aujourd’hui qu’hier, compte tenu des prévisions de croissance à 1 % et des difficultés grandissantes des ménages.

Néanmoins, si nous ne pouvons pas ou ne voulons pas agir par ce biais, trouvons d’autres solutions ! Dans le cadre de la réforme des retraites, nous avons voté la mise en chantier dès 2013 d’une réflexion nationale sur les objectifs et les caractéristiques d’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse. Pourquoi ne pas faire de même pour les branches maladie et famille ? Le sujet est-il tabou ? Certaines prestations sociales ne pourraient-elles pas être attribuées sous condition de ressources ?

L’an dernier, j’avais déposé un amendement en ce sens, tendant à instaurer une franchise de 200 euros ou 300 euros sur les dépenses annuelles de santé pour les foyers assujettis à la troisième tranche du barème de l’impôt sur le revenu. Je renouvelle cette proposition aujourd’hui.

Bien sûr, certains soulèveront les difficultés techniques d’application ou encore le sacro-saint postulat de 1945 ! Toutefois, en cette période de crise, il ne me paraît pas incongru de considérer que les plus aisés peuvent assumer leur « bobologie » !

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 s’inscrit dans la lignée de cette politique alliant maîtrise des dépenses – la progression de l’ONDAM est fixée à 2,8% et sera ramenée à 2,5 % dans quelques jours – et augmentation des recettes, à hauteur de 6 milliards d’euros.

Un tel niveau de l’ONDAM est certes exigeant, mais il correspond tout de même – Mme la ministre l’a souligné – à une augmentation de plus de 4,5 milliards d’euros, ce qui n’est pas rien dans le contexte de restriction budgétaire sans précédent que nous connaissons. Cela témoigne de la priorité que le Gouvernement accorde au financement solidaire du système de santé des Français. Son « bouclage » repose sur un ensemble de mesures d’économies qui mettent à contribution tous les acteurs du système, à commencer par l’industrie pharmaceutique.

Cela dit, compte tenu des évolutions démographiques et technologiques, la tenue dans la durée d’un ONDAM aussi resserré nécessitera d’amplifier considérablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges d’efficience possibles.

Ces marges existent. Je pense notamment aux dépenses de médicament – peut-être le projet de loi de financement rectificative en apportera-t-il la démonstration –, qui sont d’un niveau particulièrement élevé dans notre pays, sans que l’état de santé de la population soit significativement différent de celui de nos voisins.

Le système d’admission au remboursement et de fixation des prix, qui est insuffisamment rigoureux et peu transparent, a conduit à des anomalies coûteuses. La politique de développement des génériques s’est essoufflée, marquant même un recul dans certaines classes thérapeutiques. Il faut aussi agir sur la prescription.

Les dispositions du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé que nous avons adoptées ainsi que celles qui figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vont dans le bon sens. Je pense, notamment, à l’article 33 bis du PLFSS, qui lie le Comité économique des produits de santé, le CEPS, à l’avis de la commission de transparence sur l’amélioration du service médical rendu.

Dans le secteur hospitalier, il y a aussi des marges d’économies. « Trop d’hospitalisations, trop de médicaments, trop d’actes faits et refaits ! » C’est là sans doute une caricature, mais elle a une part de vérité !

Où en est-on de la restructuration des plateaux techniques ? La démarche entamée par Mme Bachelot-Narquin a, semble-t-il, été plus ou moins abandonnée. Si un grand nombre d’établissements respectent les plans de retour à l’équilibre financier qu’ils ont signés, d’autres ont toujours besoin en permanence de perfusions financières pour survivre.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, entendait donner une nouvelle impulsion à la politique de coopération hospitalière. L’ambition affichée était de passer d’une coopération éparpillée à un instrument stratégique de rationalisation de l’offre de soins. Là aussi, il semble y avoir plus d’intentions que de réalisations. D’ailleurs, la Cour des comptes appelle à un pilotage beaucoup plus ferme de cette stratégie.

La loi HPST responsabilisait les directeurs pour optimiser l’organisation interne des établissements et, ce faisant, mieux maîtriser leurs charges et réduire leurs déficits. M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales croit bon de supprimer l’article 35 du PLFSS, qui intègre dans les contrats d’objectifs et de moyens des objectifs de performance au regard des résultats de l’établissement de santé. Il semble que le terme de « performance » fasse peur à nombre de nos collègues !

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. « Performance » et « sanction » !

M. Gilbert Barbier. Bien sûr, mais, monsieur le rapporteur général, s’il n’y a pas de sanction, ce n’est pas la peine de parler de performance !

Une autre source d’économies est offerte par la lutte contre les abus, car il y en a, malheureusement, qu’il s’agisse des transports sanitaires ou des arrêts de travail, notamment ceux de longue durée. J’ai noté avec satisfaction que le Gouvernement s’était engagé devant les députés à trouver une solution de rechange à son projet de baisse des indemnités journalières.

En effet, madame la secrétaire d’État, je crois qu’il faut distinguer la question du revenu de remplacement, dont la baisse est pour nous inacceptable, de celle, tout aussi légitime, de la lutte contre les fraudes. On ne peut pas pénaliser tous les malades, notamment ceux dont les revenus sont les plus bas, à cause de quelques fraudeurs.

M. Roland Courteau. Ah ! tout de même !

M. Gilbert Barbier. Pour un salaire au niveau du SMIC, trente euros ou quarante euros par mois, ce n’est pas rien.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Gilbert Barbier. En revanche, en matière de contrôle, je pense que nous ne sommes pas allés jusqu’au bout du processus. Peut-être faudrait-il aussi poursuivre la révision de la liste des affections de longue durée et réexaminer les critères d’admission et de sortie du dispositif ?

Vous l’avez compris, mes chers collègues, je ne suis pas de ceux qui considèrent que les réformes et l’optimisation de la dépense sociale sont une maltraitance et qui se refusent à assumer des mesures exigeantes.

Je tiens donc à saluer l’effort de redressement des comptes sociaux porté par le Gouvernement. Qu’il s’agisse du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou des mesures toutes récentes qui ont été annoncées aujourd'hui même, le Gouvernement fait preuve de responsabilité et de courage. Je lui apporterai donc mon soutien.

Je voudrais enfin évoquer les volets « famille » et « vieillesse » du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en associant à mon propos ma collègue Anne-Marie Escoffier, qui devait intervenir sur le sujet, mais qui y a renoncé en raison du léger retard que nous avons pris dans ce débat.

Certaines mesures en faveur de la famille sont à saluer. Je pense, par exemple, à l’amélioration du régime du complément mode de garde pour les familles monoparentales et les parents handicapés ayant de jeunes enfants, ou encore à la réforme de l’allocation de soutien familial.

Néanmoins, il y a encore trop de familles qui n’ont pas trouvé de solutions pour leurs tout-petits en termes de nombre de crèches, de structures d’accueil de la petite enfance, de jardins d’éveil ou d’assistants maternels.

Le Gouvernement s’est engagé à créer 200 000 places. Pourriez-vous nous préciser où en est ce projet, madame la secrétaire d’État ?

Je salue la disposition qui ouvre le droit à un complément d’aide financière pour les parents qui font appel à une association ou à une entreprise habilitée employant des assistants maternels agréés ou des gardes d’enfant à domicile ; c’était une demande depuis longtemps réitérée et qui devrait trouver là une solution pour les parents soumis à des contraintes particulières.

Autre mesure, la réforme de l’allocation de soutien familial sera versée pour tenir compte des observations de la Cour des comptes et du Haut conseil de la famille, comme cela a été souligné, en cas de versement partiel de la pension alimentaire ou de défaillance du débiteur dans les limites de l’allocation de soutien familial, l’ASF.

S’agissant de la branche vieillesse, les hypothèses de croissance sont revues à la baisse, ce qui suscite une certaine inquiétude quant aux besoins de financement du régime général pour les années à venir.

Le constat est difficile. Les personnes âgées entrent dans les maisons de retraite de plus en plus tard, dans un état de dépendance souvent avancé. Quelle en est la raison ? Les efforts accomplis, bien sûr, pour favoriser le maintien à domicile des personnes valides le plus longtemps possible l’expliquent en partie, et il faut encore chercher à améliorer cette facilité – madame la secrétaire d'État, je sais que vous y êtes particulièrement attachée.

Toutefois, cette situation s’explique aussi souvent par l’impossibilité pour la personne âgée ou sa famille de prendre à sa charge les dépenses d’hébergement de plus en plus lourdes, dont les départements ont bien du mal à assumer l’augmentation,…

M. Gilbert Barbier. … imposée par les nouvelles normes que nous créons parfois, pour ne pas dire souvent.

M. Ronan Kerdraon. Tout à fait !

M. Gilbert Barbier. Je veux ici souligner la particulière fragilité des retraités du monde agricole, acculés parfois à des gestes de désespoir pour échapper à cette misère.

M. Roland Courteau. Vous avez raison !

M. Gilbert Barbier. Il s’agit là d’une catégorie de retraités dont il faut particulièrement s’occuper.

La situation financière du régime vieillesse des exploitants agricoles et de celui de la CNRACL est très inquiétante.

Dans un contexte d’incertitudes – sur l’emploi, sur la pérennité de certaines recettes, sur l’évolution de la masse salariale, sur la capacité de l’UNEDIC à apurer ses déficits cumulés –, la question se posait légitimement de savoir si ce projet de loi de financement dans sa version ancienne avait trouvé les meilleures voies pour tendre vers le rétablissement de l’équilibre budgétaire.

En annonçant ce midi un nouveau train de mesures d’économies, le Gouvernement a pris ses responsabilités. Il propose notamment d’accélérer le calendrier de transition vers l’âge légal de la retraite à 62 ans, en l’avançant d’un an ; il s’agit là d’une mesure difficile, bien sûr, mais qui semble nécessaire, compte tenu de la situation de ce régime. Peut-être est-ce aussi la preuve que la réforme adoptée l’an dernier n’a pas trouvé sa pleine mesure et qu’elle aurait assurément mérité une vision stratégique à plus long terme. À quand une réforme systémique, telle que nous l’avions souhaitée ?

Cette mesure est au demeurant très représentative et symbolique de la nécessité devant laquelle, tous, quelle que soit notre sensibilité politique, nous sommes placés : chercher ensemble les voies les plus justes et les plus équilibrées, dans l’intérêt de tous. (Applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées de lUCR et de lUMP.)

M. le président. La parole est à Mme Chantal Jouanno.

Mme Chantal Jouanno. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, voilà seize ans, notre assemblée se prononçait pour la première fois sur un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette année, notre débat sera plus que jamais crucial.

Ce sera un débat exceptionnel et difficile, nous l’avons vu avec les mesures annoncées ce midi par le Premier ministre, qui sont courageuses mais ardues.

Aujourd’hui plus que jamais, la réduction des déficits constitue un véritable objectif d’union nationale, et cela pour trois raisons.

Premièrement, accepter les déficits, c’est consentir à une injustice : il n’y a aucune raison pour que les dépenses courantes soient financées par emprunt et payées par les générations futures, comme nous l’a dit en commission Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, et comme vous l’avez vous-même rappelé, monsieur le rapporteur général.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sommes d’accord sur ce point !

Mme Chantal Jouanno. Cela en fait au moins un…

Deuxièmement, accepter les déficits, c’est imaginer encore une fois que la France constitue une exception européenne. Notre besoin de financement social – le premier président de la Cour des comptes nous l’a dit également – est le plus élevé de la zone euro. Nos voisins allemands ou anglais sont-ils pour autant moins bien soignés ?

Troisièmement, et enfin, accepter les déficits, c’est courir le risque d’une situation comme celle que connaissent la Grèce ou l’Espagne.

En d’autres termes, nous n’avons pas le droit de repousser encore une fois les décisions difficiles. En effet, cette crise est non pas conjoncturelle, mais structurelle. Elle est une crise de la dette. Monsieur le rapporteur général, vous avez parlé d’irresponsabilité. Permettez-moi de dire que cette crise condamne tous les gouvernements, de gauche comme de droite, qui se sont succédé depuis trente ans.

Je pense que, jusque-là, nous sommes presque tous d’accord.

Ensuite, il existe deux méthodes pour résorber les déficits : donner la priorité à la baisse des dépenses ou privilégier la hausse des recettes. Notre majorité présidentielle, suivant en cela les recommandations du premier président de la Cour des comptes, veut donner la priorité à la maîtrise ou à la modération des dépenses, avant d’envisager des recettes supplémentaires.

Oui, nous devons débattre, car, au-delà des chiffres, il y a des questions de principe, sur les modalités de la réforme.

Permettez-moi de me concentrer sur les sujets de santé. Mes chers collègues, nous voulons vous convaincre que l’objectif d’équilibre de l’assurance maladie en 2015 peut être atteint si l’on reste intransigeant sur le respect de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

Il est vrai que l’ONDAM a longtemps été une utopie. Depuis 1997, il n’avait jamais été respecté. Or il l’a été en 2010 – on nous a dit alors : « Vous avez de la chance, l’épidémie de grippe a été faible » – et il le sera de nouveau en 2011. Il doit l’être également en 2012, parce que son respect doit devenir la règle et non plus l’exception. Je ne partage pas l’analyse négative tracée par la commission des affaires sociales qui, dans son rapport, classe l’ONDAM parmi les politiques qui « minent notre système de santé ».

En effet, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie proposé dans ce PLFSS, comme celui qui sera d’ailleurs proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, n’est pas un ONDAM d’austérité, puisqu’il restera supérieur à la croissance.

Il est vrai, madame la secrétaire d'État, que nous devrons sans doute – comme l’avait d’ailleurs proposé M. Alain Vasselle – améliorer la transparence dans la construction de l’ONDAM grâce à une expertise externe. Cette dernière éclairerait utilement le Parlement sur l’incidence des baisses de cet objectif national.

Nous souhaitons tous que le respect de l’ONDAM ne se fasse pas au détriment de l’accès aux soins. Valérie Pécresse l’a rappelé tout à l’heure, il n’y aura pas dans ce PLFSS de hausse du ticket modérateur ou de déremboursement massif.

En revanche, nous essaierons d’atteindre cet objectif par une meilleure organisation des soins et par une maîtrise médicalisée des dépenses. À cet égard, il est positif que les agences régionales de santé, les ARS, puissent disposer d’un fonds d’intervention régional, qui leur permettra d’accélérer ces mesures de coordination des soins. Je déplore toutefois que la commission ne souhaite pas voir étendre le champ d’intervention de ce fonds.

De la même manière, le développement des contrats d’amélioration des pratiques individuelles, les CAPI, est une excellente chose, car ceux-ci permettent d’intégrer des objectifs de santé publique dans la rémunération des praticiens. Mes chers collègues, j’espère vous convaincre, là encore, qu’il ne faut pas empêcher l’extension des CAPI aux pharmaciens en demandant une évaluation. J’ai été ministre, je sais très bien qu’une évaluation, la remise d’un rapport ou la création d’une commission permettent de différer les réformes. (Sourires.)

Nous ne pouvons tous qu’être favorables à ces mesures comme aux baisses des prix des médicaments ou au développement des référentiels de prescription.

Naturellement, une fois que l’on aura modéré la hausse des dépenses, il faudra trouver des recettes supplémentaires. Or, dans ce PLFSS, celles-ci reposent pour l’essentiel sur les entreprises.

À cet égard, je suis totalement opposée, comme l’ensemble des membres de mon groupe, vous l’imaginez bien, à l’amendement de la commission qui vise à supprimer les exonérations sur les heures supplémentaires. Monsieur le rapporteur général, comment pouvez-vous parler de « cadeau » s’agissant d’heures supplémentaires qui bénéficient aujourd’hui à plus de neuf millions de salariés ?