[Sénat - Travaux - [Séance du 17 novembre 1998]

Séance du 17 novembre 1998

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. JACQUES VALADE

1. Procès-verbal (p. 0 ).

2. Financement de la sécurité sociale pour 1999. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 1 ).

Article 24 (p. 2 )

Amendement n° 24 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. - Adoption.
Amendement n° 25 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 25 (p. 3 )

Amendement n° 26 rectifié de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendements n°s 90 rectifié de M. Autain, 68 de M. Huriet, 27 de la commission et sous-amendement n° 70 de M. Huriet ; amendement n° 28 de la commission et sous-amendement n° 71 de M. Huriet ; amendements n°s 69 de M. Huriet, 29 et 30 de la commission. - MM. François Autain, Claude Huriet, Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Dominique Leclerc, Guy Fischer. - Retrait des amendements n°s 27 à 30, les sous-amendements n°s 70 et 71 devenant sans objet ; adoption de l'amendement n° 90 rectifié, les amendements n°s 68 et 69 devenant sans objet.
Adoption de l'article modifié.

Article 26 bis (p. 4 )

Amendement n° 31 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 27 (p. 5 )

Mme Gisèle Printz.
Amendements n°s 81 de Mme Borvo et 32 de la commission. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Jean-louis Lorrain. - Rejet de l'amendement n° 81 ; adoption de l'amendement n° 32.
Adoption de l'article modifié.

Article 27 bis (p. 6 )

Amendement n° 33 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Articles 27 ter et 28. - Adoption (p. 7 )

Article 29 (p. 8 )

Mme Marie-Claude Beaudeau.
Amendement n° 82 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Yann Gaillard, au nom de la commission des finances. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 29 bis (p. 9 )

Amendements n°s 47, 48 de la commission et 83 de Mme Borvo. - MM. Charles Descours, rapporteur ; Guy Fischer, le secrétaire d'Etat, Jacques Machet, Mme Marie-Claude Beaudeau, M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Adoption des amendements n°s 47 et 48, l'amendement n° 83 devenant sans objet.

Adoption de l'article modifié.

Article 30. - Adoption (p. 10 )

Article 31 (p. 11 )

Mme Marie-Claude Beaudeau, M. le secrétaire d'Etat.
Adoption de l'article.

Article 32 (p. 12 )

Amendement n° 34 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 33 (p. 13 )

M. Guy Fischer.

Suspension et reprise de la séance (p. 14 )

MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Jean Chérioux.
Amendement n° 35 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 36 de la commission. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Suspension et reprise de la séance (p. 15 )

PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD

3. Conférence des présidents (p. 16 ).

4. Financement de la sécurité sociale pour 1999. - Suite de la discussion et adoption d'un projet de loi (p. 17 ).

Article 34 (p. 18 )

Amendement n° 37 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 35. - Adoption (p. 19 )

Article 35 bis (p. 20 )

Amendement n° 38 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 36 (p. 21 )

Amendements identiques n°s 45 de la commission et 56 rectifié bis de M. Domeizel. - MM. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Claude Domeizel, Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Adoption de l'article modifié.

Article 1er et rapport annexé (précédemment réservés) (p. 22 )

Mmes Gisèle Printz, Marie-Madeleine Dieulangard, Nicole Borvo.
Amendements n°s 39 rectifié de la commission, 87 de Mme Dieulangard et 72 à 74 de Mme Borvo. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mmes Marie-Madeleine Dieulangard, Nicole Borvo, M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. - Adoption de l'amendement n° 39 rectifié, les amendements n°s 87 et 72 à 74 devenant sans objet.
Adoption de l'article et du rapport annexé modifié.

Vote sur l'ensemble (p. 23 )

MM. François Autain, Jacques Machet, Jean-Louis Lorrain, Louis Boyer, Jacques Bimbenet, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Jean-Pierre Fourcade, Charles Descours, rapporteur ; Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales.
Adoption, par scrutin public, du projet de loi.

5. Nomination de membres d'une commission mixte paritaire (p. 24 ).

6. Dépôt d'un rapport (p. 25 ).

7. Ordre du jour (p. 26 ).

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COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. JACQUES VALADE
vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente-cinq.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 1999

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 50, 1998-1999) de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale. [Rapport n° 58 (1998-1999) et avis n° 56 (1998-1999).]
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 24.

Article 24

M. le président. « Art. 24. - I. - L'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-16-1 . - Le prix de vente au public de chacun des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le Comité économique du médicament conformément à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité. La fixation de ce prix tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament.
« Ce prix comprend les marges prévues par l'arrêté interministériel mentionné à l'article L. 162-38 ainsi que les taxes en vigueur.
« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions d'application du présent article, et notamment les procédures et délais de fixation des prix.
« Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées par le titre VI de l'ordonnance n° 86-1243 du 1er décembre 1986 relative à la liberté des prix et de la concurrence, les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci dessus. »
« II. - L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-17-4 . - En application des orientations qu'il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique du médicament peut conclure avec des entreprises ou groupes d'entreprises des conventions d'une durée maximum de quatre années relatives à un ou à des médicaments visés au premier alinéa de l'article L. 162-17. Ces conventions déterminent les relations entre le comité et chaque entreprise, et notamment :
« 1° Le prix de ces médicaments et, le cas échéant, l'évolution de ces prix, notamment en fonction des volumes de vente ;
« 2° Le cas échéant, les remises prévues en application de l'article L. 162-18 ;
« 3° Les engagements de l'entreprise visant à la maîtrise de sa politique de promotion permettant d'assurer le bon usage du médicament ainsi que le respect des volumes de vente précités.
« Le Comité économique du médicament assure un suivi périodique des dépenses de médicaments visés au premier alinéa de l'article L. 162-17 en vue de constater l'évolution de ces dépenses par rapport à l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L.O. 111-3.
« Ce suivi comporte au moins deux constats à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année.
« Lorsque, à l'occasion de ce suivi, le comité constate que l'évolution des dépenses de médicaments n'est pas compatible avec le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, il détermine les mesures de nature à permettre de le respecter. Dans ce cas, le Comité économique du médicament peut demander la modification des prix des médicaments fixés par convention ; en cas de refus de l'entreprise concernée de conclure un avenant permettant de rendre la convention compatible avec le respect de l'objectif précité, le comité peut résilier la convention.
« Lorsqu'une mesure d'interdiction de publicité à été prononcée par l'Agence du médicament dans les conditions prévues par l'article L. 551-6 du code de la santé publique et les textes pris pour son application, le Comité économique du médicament peut demander, par avenant, la modification des prix des spécialités faisant l'objet de la publicité interdite. Si, pour quelque cause que ce soit, un tel avenant n'a pas été conclu dans le délai d'un mois suivant la publication de l'interdiction au Journal officiel, ces prix sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie. La modification des prix ainsi décidée ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.
« Lorsque la mesure d'interdiction mentionnée à l'alinéa précédent porte sur une spécialité dont le prix n'est pas fixé par une convention passée avec le Comité économique du médicament, le comité propose à l'entreprise qui exploite cette spécialité d'en fixer le prix par une convention spéciale. A défaut de conclusion d'une telle convention dans le mois suivant la publication de l'interdiction au Journal officiel, le prix est fixé par arrêté des ministres visés à l'alinéa précédent. La modification du prix ainsi décidée ne peut entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie.
« Les modalités d'application du présent article, et notamment les conditions de révision et de résiliation des conventions, sont définies par décret en Conseil d'Etat. »
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après le quatrième alinéa (3°) du texte présenté par le II de cet article pour l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Les sanctions conventionnelles applicables en cas de non-respect des engagements mentionnés au 3°. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous allons témoigner au début de cette matinée de notre attachement à la politique conventionnelle relative au médicament. Pour que cette politique soit crédible, il importe qu'interviennent des santions conventionnelles lorsque les engagements mentionnés dans la convention ne sont pas respectés.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. Monsieur le rapporteur, le Gouvernement est favorable à cet amendement et note que vous appuyez la politique conventionnelle, y compris les sanctions.
La maîtrise des dépenses de promotion est un axe majeur de la politique du Gouvernement relative au médicament.
Plus de 11 milliards de francs sont consacrés à la pression publicitaire, qui continue d'augmenter, à raison de 2,8 % en 1997. C'est trente fois plus que le budget consacré par les pouvoirs publics et par les professionnels à la formation médicale continue.
Je partage donc le souci qui inspire la proposition de la commission. Il me paraît en effet légitime que le non-respect éventuel des engagements collectifs relatifs aux dépenses de promotion ne reste pas sans conséquence.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je me réjouis que le Gouvernement défende la politique conventionnelle. J'espère qu'il continuera à le faire jusqu'au terme de l'examen de nos amendements. (Sourires.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 25, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de remplacer les cinquième, sixième et septième alinéas du texte présenté par le II de l'article 24 pour l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :
« Chaque année, les ministres chargés de la sécurité sociale et du budget déterminent, par arrêté dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, l'objectif national d'évolution des dépenses pharmaceutiques.
« Compte tenu de cet objectif et en vue de satisfaire sa réalisation, le Comité économique du médicament propose, le cas échéant, aux entreprises ayant conclu une convention de conclure un avenant annuel ajustant les dispositions qu'elle prévoit. En cas de refus de l'entreprise, le comité peut résilier la convention. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous sommes quelque peu surpris parce que le texte du projet de loi prévoit que l'évolution globale des dépenses pharmaceutiques devra être inférieure ou égale à la progression de l'ONDAM - objectif national de dépenses d'assurance maladie - voté annuellement par le Parlement.
Cette conception méconnaît les intérêts de la santé des Français, notamment l'apparition éventuelle de médicaments nouveaux pour lutter contre les grands fléaux, en particulier le cancer. Cette conception méconnaît aussi l'esprit des ordonnances portant réforme de la sécurité sociale.
En effet, en instituant un objectif global d'évolution des dépenses d'assurance maladie, la réforme dite Juppé n'impliquait pas que les dépenses de chaque médecin, de chaque pharmacien, de chaque hôpital, de chaque clinique ou de chaque laboratoire progressent à un rythme uniforme. Hier soir, lors de l'examen de l'article 21 visant à instituer des sanctions, Mme Aubry a d'ailleurs longuement expliqué qu'il était hors de question que l'on personnalise l'évolution des dépenses de santé médecin par médecin. Par conséquent, je suis surpris que l'on n'agisse pas de même pour la pharmacie.
Je rappelle que la réforme avait pour objet d'encadrer une évolution globale, à charge pour les pouvoirs publics, les caisses et les professionnels de fixer, en fonction de critères de santé publique, des taux d'évolution spécifiques pour chaque secteur. C'est d'ailleurs ce qui se fait, puisque l'on distingue les hôpitaux et la médecine ambulatoire. Hier, Mme Aubry a dit qu'elle n'était pas hostile à fixer un ONDAM par spécialité.
Il est donc anormal de supprimer toute évaluation annuelle des besoins de la population dans le seul domaine pharmaceutique et de décréter par avance que l'objectif des dépenses de médicaments devra être inférieur ou égal à l'ONDAM.
La commission propose que, comme pour les autres postes et à la suite des discussions que nous avons eues hier soir, un objectif de dépenses soit fixé par le Gouvernement en fonction de l'ONDAM. En effet, si l'objectif était inférieur ou égal à l'ONDAM, cela constituerait une discrimination pour l'industrie pharmaceutique, dont on ne voit pas bien la justification.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement n'est pas favorable à la détermination d'un objectif spécifique aux dépenses de médicaments. Cela impliquerait de revoir toute l'architecture des objectifs au sein de l'ONDAM, puisque les dépenses de médicaments sont incluses dans l'objectif des dépenses de soins de ville ainsi que dans la dotation globale hospitalière pour les médicaments consommés à l'hôpital.
Il me paraît, au contraire, opportun de conserver des marges de fongibilité à l'intérieur de l'objectif des soins de ville, notamment pour conserver son rôle et sa portée actuelle à la négociation conventionnelle, à laquelle vous venez de faire allusion, monsieur le rapporteur, entre les médecins libéraux et la CNAMTS, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, négociation qui, je le rappelle, porte à la fois sur les honoraires et sur les prescriptions, en évitant qu'un élément important de cette négociation soit ainsi imposé de l'extérieur aux parties à la convention.
J'ajoute que la définition d'un objectif spécifique opposable à l'industrie pharmaceutique pourrait conduire à déresponsabiliser les médecins sur la maîtrise de leurs prescriptions, alors qu'ils sont en première ligne.
A cette occasion, je souhaite préciser que la régulation des dépenses de médicaments par rapport à l'ONDAM est tout à fait compatible avec le financement de l'innovation à laquelle je suis très attaché, car des économies importantes - là est peut-être l'essentiel de mon propos - sont possibles. C'est l'objet même de notre politique. Nous voulons diminuer les volumes de ventes, en particulier dans les classes pour lesquelles l'Observatoire national des prescriptions a mis en évidence une surconsommation en France, nuisible pour la santé publique. Le développement des génériques est également susceptible de nous faire économiser chaque année 4 milliards de francs, peut-être plus si nous nous y prenons bien.
Enfin, la réévaluation des conditions de prise en charge des classes médicamenteuses en fonction du service médical rendu constitue le troisième volet des mesures structurelles que nous avons mis en place. Pour les seules classes des vasodilatateurs et des veinotoniques, qui représentent des dépenses supérieures à celles qui sont consacrées à l'asthme et au diabète réunis, plusieurs milliards de francs d'économies sont possibles là encore.
Vous souhaitez revenir sur les dipositions que nous avons voulu introduire pour permettre à la négociation conventionnelle de participer au mécanisme de redressement en cas de dérapage de ces dépenses médicamenteuses. Cela ne me paraît pas cohérent de votre part. Vous ne pouvez nous accuser de tuer la politique conventionnelle et, dans le même temps, supprimer les outils nécessaires à sa crédibilité, en particulier la pression sur les dépenses médicamenteuses, sauf si vous ne croyez pas à la nécessité de faire participer l'industrie à la régulation des dépenses, mais je sais que telle n'est pas votre pensée.
Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 25, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 24, modifié.

(L'article 24 est adopté.)

Article 25

M. le président. « Art. 25. - I. - Dans l'intitulé du chapitre VIII du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale, le mot : "Contribution" est remplacé par le mot : "Contributions".
« II. - Au même chapitre, il est créé deux sections :
« 1° La section 1, intitulée : "Contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques et des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique", et qui comprend les articles L. 138-1 à L. 138-9 ;
« 2° La section 2, intitulée : "Contribution à la charge des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique", et qui comprend les articles L. 138-10 à L. 138-19 ainsi rédigés :
« Art. L. 138-10 . - Lorsque le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France, au cours de l'année civile, au titre des spécialités inscrites sur les listes mentionnées à l'article L. 162-17 du présent code et à l'article L. 618 du code de la santé publique, par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique s'est accru, par rapport au chiffre d'affaires réalisé l'année précédente, au titre des spécialités inscrites sur lesdites listes, par l'ensemble de ces mêmes entreprises, d'un pourcentage excédant le taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année et de l'année précédente compte tenu, le cas échéant, des lois de financement rectificatives, ces entreprises sont assujetties à une contribution.
« Le montant total de cette contribution est calculé comme suit :

T supérieur à K* et/ou égal à K + 1 point	0,15 %
T supérieur à K + 1 point et inférieur ou égal à K + 2 points	0,65 %
T supérieur à K + 2 points et inférieur ou égal à K + 4 points	1,3 %
T supérieur à K + 4 points et inférieur ou égal à K + 5,5 points	2,3 %
T supérieur à K + 5,5 points	3,3 %

* K = taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie arrondi à la décimale la plus proche.
« Art. L. 138-11 . - Le montant global de la contribution tel que calculé en application de l'article L. 138-10 est ainsi réparti :
« a) A concurrence de 30 %, sur le chiffre d'affaires des entreprises redevables tel que défini à l'article L. 138-10 ;
« b) A concurrence de 40 %, sur la progression du chiffre d'affaires tel que défini à l'article L. 138-10, réalisé en France par les entreprises redevables au titre des spécialités inscrites sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17, par rapport au chiffre d'affaires réalisé en France au titre des spécialités inscrites sur ladite liste par les mêmes entreprises, lorsque cette progression est supérieure au taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel que défini à l'article L. 138-10 ;
« c) A concurrence de 30 %, sur les charges exposées par l'ensemble des entreprises redevables, au titre des dépenses de prospection et d'information visées à l'article L. 245-2.
« Les entreprises créées depuis moins de deux ans ne sont pas redevables de la part de la contribution mentionnée au b du présent article, sauf si la création résulte d'une scission ou d'une fusion d'une entreprise ou d'un groupe.
« Les règles d'exonération prévues par l'article L. 245-4 sont applicables au calcul de la part de la contribution prévue au c du présent article.
« Art. L. 138-12 . - La fraction de la part de la contribution prévue au a de l'article L. 138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre son chiffre d'affaires, défini à l'article L. 138-10, et le montant total du chiffre d'affaires, défini à l'article L. 138-10, déclaré par l'ensemble des entreprises redevables, multiplié par le montant total de ladite part.
« La fraction de la part de la contribution visée au b de l'article L. 138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre la progression de son chiffre d'affaires et la somme des progressions de chiffres d'affaires supérieures au taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, déclarées par l'ensemble des entreprises redevables, multiplié par le montant total de ladite part.
« La fraction de la part de la contribution visée au c de l'article L. 138-11, mise à la charge de chaque entreprise redevable, est égale au rapport entre le montant versé par l'entreprise en application de l'article L. 245-1 et le montant total de la contribution versée par l'ensemble des entreprises redevables au même titre en application de l'article L. 138-10 à l'échéance du 1er décembre de l'année au titre de laquelle la contribution visée à l'article L. 138-10 est due, multiplié par le montant total de ladite part.
« Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe les éléments nécessaires au calcul des parts de contribution susmentionnées.
« Le montant de la contribution ne peut excéder, pour chaque entreprise assujettie, 10 % du chiffre d'affaires hors taxes défini à l'article L. 138-10.
« Le montant des remises conventionnelles consenties, au cours d'une année donnée, en application de l'article L. 162-18, par une entreprise assujettie à la contribution instituée par l'article L. 162-10, vient en déduction, à concurrence de son montant, de la contribution dont cette entreprise est redevable au titre de la même année.
« Les entreprises exonérées de la contribution versée en application de l'article L. 245-1 sont exonérées de la fraction de la part de contribution visée au c de l'article L. 138-11.
« Art. L. 138-13 . - Les parts de la contribution mentionnées au a et au b de l'article L. 138-11 font l'objet d'un versement au plus tard le 30 juin suivant l'année civile au titre de laquelle la contribution est due.
« La part de la contribution mentionnée au c de l'article L. 138-11 fait l'objet d'un versement provisionnel au plus tard le 30 juin de l'année suivant celle au titre de laquelle la contribution est due. Ce versement provisionnel est assis sur les sommes versées par les entreprises redevables, en application de l'article L. 245-1, le 1er décembre de l'année au titre de laquelle la contribution est due. Ce montant est régularisé le 30 juin de l'année suivant l'année au cours de laquelle est effectué le versement provisionnel. Cette régularisation est établie sur la base des sommes versées par les entreprises redevables, en application de l'article L. 245-1, le 1er décembre de l'année suivant celle au titre de laquelle la contribution est due.
« Art. L. 138-14 . - La contribution est recouvrée et contrôlée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans les conditions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1. Pour le contrôle, l'agence est assistée, en tant que de besoin, par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales.
« Art. L. 138-15 . - Les entreprises redevables sont tenues d'adresser à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale les éléments nécessaires pour déterminer leur chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année au titre de laquelle la contribution est due, avant le 15 février de l'année suivante.
« Les éléments servant de base à l'établissement de la contribution prévue au c de l'article L. 138-11 sont ceux prévus pour l'établissement de la contribution prévue à l'article L. 245-1 ayant donné lieu aux versements effectués au 1er décembre de l'année au titre de laquelle la contribution prévue à l'article L. 138-10 est due.
« En cas de scission ou de fusion d'une entreprise ou d'un groupe, le champ des éléments pris en compte pour le calcul de la contribution est défini à périmètre constant.
« Art. L. 138-16 . - En cas de non déclaration dans les délais prescrits ou de déclaration manifestement erronée de certaines entreprises redevables, le taux de croissance du chiffre d'affaires de l'ensemble des entreprises redevables est déterminé par le rapport entre la somme des chiffres d'affaires valablement déclarés au titre de l'année civile et la somme des chiffres d'affaires réalisés par les mêmes entreprises au titre de l'année civile précédente.
« Art. L. 138-17 . - Lorsqu'une entreprise redevable n'a pas produit les éléments prévus à l'article L. 138-15 dans les délais prescrits ou a produit une déclaration manifestement erronée, les trois parts de la contribution sont appelées à titre provisionnel :
« 1° Pour l'application de la part de la contribution mentionnée au a de l'article L. 138-11, sur la base du dernier chiffre d'affaires connu, majoré de 20 % ;
« 2° Pour l'application de la part de la contribution mentionnée au b de l'article L. 138-11, sur la base du dernier chiffre d'affaires connu, majoré de 20 % ;
« 3° Pour l'application de la part de la contribution mentionnée au c de l'article L. 138-11, sur la base du dernier versement effectué, majoré de 20 %.
« Lorsque l'entreprise redevable produit ultérieurement la déclaration considérée, le montant de la part de la contribution due au titre de l'année est majoré de 10 %. Cette majoration peut faire l'objet d'une demande de remise gracieuse.
« Art. L. 138-18 . - Le produit de la contribution est réparti dans les conditions prévues par l'article L. 138-8.
« Art. L. 138-19 . - Lorsqu'une entreprise assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques appartient à un groupe, la notion d'entreprise mentionnée à l'article L. 138-10 s'entend de ce groupe.
« Le groupe mentionné à l'alinéa précédent est constitué par une entreprise ayant publié des comptes consolidés au titre du dernier exercice clos avant l'année au cours de laquelle est appelée la contribution, en application des dispositions de l'article 357-1 de la loi n° 66-537 du 24 juillet 1966 sur les sociétés commerciales, et les sociétés qu'elle contrôle ou sur lesquelles elle exerce une influence notable au sens du même article.
« Toutefois, la société qui acquitte la contribution adresse à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, d'une part, une déclaration consolidée pour l'ensemble du groupe, et, d'autre part, pour chacune des sociétés du groupe, une déclaration contenant les éléments non consolidés y afférents. »
« III. - Les dispositions du présent article s'appliquent à compter de l'exercice 1999. »
Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le troisième alinéa (2°) du II de cet article, de remplacer les mots : « Contribution à la charge des entreprises » par les mots : « Clause de sauvegarde applicable aux entreprises ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à apporter une précision en vue de bien montrer que l'article 25 institue non pas une nouvelle taxe annuelle à la charge de l'industrie, mais une clause de sauvegarde applicable en cas de dépassement de l'objectif. Je crois d'ailleurs que tel est le souhait du Gouvernement. Cela ne devrait donc pas poser de problème.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je comprends l'intention de M. Descours. Toutefois, cette mesure, qui constitue bien une clause de sauvegarde des dépenses d'assurance maladie consacrées aux médicaments au sens où il s'agit d'un mécanisme régulateur ultime, n'en est pas moins, d'un point de vue juridique, une contribution. C'est pourquoi cette dernière expression doit être employée dans la rédaction du code de la sécurité sociale, de préférence à une autre.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, après l'explication de M. le secrétaire d'Etat, je rectifie l'amendement n° 26, afin de substituer aux mots : « Contribution à la charge des entreprises » les mots : « Contribution portant clause de sauvegarde applicable aux entreprises ».
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 26 rectifié, présenté par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, et tendant, dans le troisième alinéa (2°) du II de l'article 25, à remplacer les mots : « Contribution à la charge des entreprises » par les mots : « Contribution portant clause de sauvegarde applicable aux entreprises ».
Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26 rectifié, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis maintenant saisi de sept amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 90, M. Autain propose de rédiger comme suit le texte proposé par le 2° du paragraphe II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 138-10. - Lorsque le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France, au cours de l'année civile, au titre des spécialités inscrites sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17, par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique et n'ayant pas passé convention avec le Comité économique du médicament, dans les conditions mentionnées au troisième alinéa ci-après s'est accru, par rapport au chiffre d'affaires réalisé l'année précédente, au titre des spécialités inscrites sur ladite liste, par l'ensemble de ces mêmes entreprises, d'un pourcentage excédant le taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année et de l'année précédente, ces entreprises sont assujetties à une contribution.
« Le montant total de cette contribution est calculé comme suit :

TAUX d'accroissement du chiffre d'affaires T de l'ensemble des entreprises redevables

TAUX de la contribution globale exprimé en pourcentage du chiffre d'affaires déclaré de l'ensemble des entreprises redevables T supérieur à K* et/ou égal à K + 1 point 0,15 T supérieur à K + 1 point et inférieur ou égal à K + 2 points 0,65 T supérieur à K + 2 points et inférieur ou égal à K + 4 points 1,3 T supérieur à K + 4 points et inférieur ou égal à K + 5,5 points 2,3 T supérieur à K + 5,5 points 3,3

* K = taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie arrondi à la décimale la plus proche.





« Ne sont pas redevables de cette contribution les entreprises qui ont conclu une convention avec le Comité économique du médicament en application des articles L. 162-16-1 et suivants du présent code, en cours de validité au 31 décembre de l'année civile au titre de laquelle la contribution est due, à condition que cette convention fixe les prix de l'ensemble des spécialités mentionnées à l'article L. 162-17 exploitées par l'entreprise et comporte des engagements de l'entreprise portant sur l'ensemble du chiffre d'affaires concerné ou sur le chiffre d'affaires de chacun des produits concernés, dont le non-respect entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18. La liste de ces entreprises est arrêtée par le Comité économique du médicament avant le 31 janvier de l'année suivant l'année civile au titre de laquelle la contribution est due.
« Pour le déclenchement de la contribution, ne sont pris en compte ni le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France au titre des spécialités mentionnées à l'article L. 162-17 par les entreprises qui ne sont pas redevables de cette contribution ni le chiffre d'affaires de ces mêmes entreprises réalisé l'année précédente. »
Par amendement n° 68, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste proposent :
A. - Dans le premier alinéa du texte présenté par le 2° du paragraphe II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « sur les listes mentionnées à l'article L. 162-17 du présent code et à l'article L. 618 du code de la santé publique » par les mots : « sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du présent code ».
B. - En conséquence, dans le même paragraphe, de remplacer les mots : « lesdites listes » par les mots : « ladite liste ».
Par amendement n° 27, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le premier alinéa du texte présenté par le 2° du paragraphe II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, après les mots : « article L. 596 du code de la santé publique », d'insérer les mots : « et n'ayant pas passé convention avec le Comité économique du médicament ou n'ayant pas respecté leurs engagements conventionnels ».
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 70, présenté par MM. Huriet et Jean-Louis Lorrain, et tendant, à la fin du texte de l'amendement n° 27, à remplacer les mots : « n'ayant pas respecté leurs engagements conventionnels » par les mots : « dont la convention a été résiliée pour non-respect des engagements conventionnels ».
Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le premier alinéa du texte présenté par le 2° du II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « objectif national de dépenses d'assurance maladie tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année et de l'année précédente » par les mots : « objectif national d'évolution des dépenses pharmaceutiques défini à l'article L. 162-17-4 du présent code ».
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 71, présenté par MM. Huriet et Jean-Louis Lorrain, et tendant à compléter le texte proposé par l'amendement n° 28 par les mots : « , à corrigé en fonction des variations de champ et ».
Par amendement n° 69, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste proposent de rédiger comme suit le deuxième alinéa et le tableau du texte présenté par le 2° du paragraphe II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale :
« Le montant total de cette contribution résulte de la somme des contributions redevables sur chacune des parts de l'assiette de chiffre d'affaires correspondant à l'une des cinq tranches définies comme suit :

PART de l'accroissement du chiffre d'affaires supérieur à K *

TAUX de contribution applicable à chaque tranche de chiffre d'affaires déclaré des entreprises redevables T supérieur à K et inférieur ou égal à K + 1 point 0,15*** T supérieur à K + 1 point et inférieur ou égal à K + 2 points 3,0 T supérieur à K + 2 points et inférieur ou égal à K + 4 points 5,0 T supérieur à K + 4 points et inférieur ou égal à K + 5,5 points 8,0 T supérieur à K + 5,5 points 10,0

* K = taux de progression de l'objectif de dépenses pharmaceutiques arrondi à la décimale la plus proche.
** T = taux d'accroissement du chiffre d'affaires de l'ensemble des entreprises redevables pour les spécialités concernées.
*** La contribution sur la première tranche de dépassement est due au premier franc.






« Par amendement n° 29, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter l'intitulé des deux colonnes du tableau figurant à l'article L. 138-10 proposé par le 2° du paragraphe II de l'article 25, par le mot : « redevables ».
Par amendement n° 30, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le texte présenté par le II de l'article 25 pour l'article L. 138-10 à insérer dans le code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :
« Ne sont pas redevables de cette contribution les entreprises qui ont conclu une convention avec le Comité économique du médicament en application des articles L. 162-16-1 et suivants du présent code, en cours de validité au 31 décembre de l'année civile au titre de laquelle la contribution est due, à condition que cette convention fixe les prix de l'ensemble des spécialités mentionnées à l'article L. 162-17 exploitées par l'entreprise et comporte des engagements de l'entreprise portant sur l'ensemble du chiffre d'affaires concerné ou sur le chiffre d'affaires de chacun des produits concernés, dont le non-respect entraîne soit des radiations de la liste visée à l'article L. 162-17, soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18. La liste de ces entreprises est arrêtée par le Comité économique du médicament avant le 31 janvier de l'année suivant l'année civile au titre de laquelle la contribution est due.
« Pour le déclenchement de la contribution, ne sont pris en compte ni le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France au titre des spécialités mentionnées à l'article L. 162-17 par les entreprises qui ne sont pas redevables de cette contribution ni le chiffre d'affaires de ces mêmes entreprises réalisé l'année précédente. »
La parole est à M. Autain, pour défendre l'amendement n° 90.
M. François Autain. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je voudrais tout d'abord attirer votre attention sur le fait que cet amendement, contrairement à ce qui est indiqué sur le document qui a été distribué, est non pas un amendement personnel, mais un amendement déposé par l'ensemble du groupe socialiste, au nom duquel je m'exprime.
Pour la suite des événements, croyez-moi, c'est important ! (Sourires.)
M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 90 rectifié, déposé par M. Autain et les membres du groupe socialiste.
Veuillez poursuivre, monsieur Autain.
M. François Autain. L'article 25, tout au moins dans sa version initiale, marque une étape importante - tout le monde le reconnaît - dans les rapports que les gouvernements successifs ont entretenus avec les laboratoires, rapports qui se sont soldés malheureusement jusqu'à présent, il faut bien le dire, par un constat d'échec.
Jusqu'alors, en effet, les gouvernements, lorsqu'ils constataient un dérapage de la consommation des médicaments, taxaient brutalement et après coup les industriels. Il nous est aujourd'hui proposé de fixer à ces derniers un objectif annuel. Le projet de loi initial prévoyait soit de rechercher le moyen de s'y conformer par la voie conventionnelle, soit, en cas de dépassement, de subir une taxation. Il s'agit donc, par cette politique conventionnelle, d'intégrer simultanément des objectifs tarifaires, certes, mais aussi des objectifs industriels, de recherche, de santé et, bien entendu, de maîtrise de la dépense sociale.
L'article 25 a été sensiblement modifié par les députés au motif que le texte initial du Gouvernement aurait exonéré de la clause de sauvegarde les laboratoires ayant passé une convention avec le comité économique du médicament.
L'article 24 adopté par l'Assemblée nationale prévoit que, lorsque, à l'occasion du suivi périodique, qu'il n'est évidemment pas question de remettre en cause, « le comité constate que l'évolution des dépenses de médicaments » d'une entreprise conventionnée « n'est pas compatible avec le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie,... le comité économique du médicament peut demander la modification des prix des médicaments fixés par convention ; en cas de refus de l'entreprise concernée..., le comité peut résilier la convention ». N'étant plus conventionné, ce laboratoire tombe alors sous le coup de l'article 25, que je veux, par l'amendement n° 90 rectifié, rétablir dans sa rédaction initiale telle qu'elle avait été adoptée par le conseil des ministres. Cette dernière prévoit que les laboratoires n'ayant pas passé convention sont assujettis à une contribution. Peut-être faudrait-il encore améliorer ce texte en précisant que sont aussi assujettis tous ceux dont la convention a été résiliée par le comité économique du médicament en vertu de l'article 24.
Il est donc complètement faux de dire, comme je l'ai entendu ici ou là, que les entreprises conventionnées seraient exonérées du reversement.
Quant à l'argument qui consiste à dissocier la démarche conventionnelle du respect de l'objectif de dépenses de l'assurance maladie au motif que l'une serait pluriannuelle et que l'autre serait annuel, je ne le trouve pas très pertinent, car une démarche pluriannuelle peut toujours se décliner annuellement.
A la vérité, il me semble - mais là, je m'engage peut-être - que certains doutent de l'intérêt et des vertus de la politique conventionnelle ou plutôt du compte qu'elle ferait respectivement de la contrainte industrielle, de la régulation économique et de la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie.
Or c'est précisément en dissociant ces trois préoccupations pour aboutir à une politique de taxation par l'observation du résultat seulement que notre industrie pharmaceutique nationale est aujourd'hui si faible, notre politique de prix si pauvre et notre capacité à maîtriser l'évolution de la dépense si médiocre, sans parler du niveau de notre recherche.
Je reconnais volontiers, comme Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité l'a fait, me semble-t-il, à l'Assemblée nationale, en s'opposant aux amendements identiques des deux rapporteurs, que le dispositif du Gouvernement mériterait peut-être d'être amélioré.
Cependant, cette amélioration ne peut, à mon avis, se faire au prix de la remise en cause d'une politique conventionnelle à laquelle nous sommes tous très attachés, je crois - les membres du groupe socialiste, en tout cas, le sont - que ce soit d'ailleurs pour les laboratoires ou pour les médecins, même si ces derniers, semble-t-il, y sont un peu moins sensibles.
Telle est la raison du dépôt de l'amendement n° 90 rectifié, qui, je le répète, ne fait que revenir au texte adopté par le conseil des ministres. Il n'y a donc pas dans ce domaine de choses véritablement extraordinaires. Les travaux de la commission mixte paritaire, puis les ultimes lectures du texte nous permettront sûrement - c'est du moins ce que j'espère - de progresser encore.
M. le président. La parole est à M. Huriet, pour défendre l'amendement n° 68.
M. Claude Huriet. La démarche qui sous-tend cet amendement rejoint celle qui vient d'être défendue à l'instant par notre collègue François Autain, au nom de son groupe, puisque son objet est de rétablir le texte initial du Gouvernement.
Comme beaucoup d'entre nous ne sont pas familiers avec les articles du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique, je précise à leur intention que l'amendement n° 68 vise à ne retenir dans le chiffre d'affaires que les médicaments utilisés dans le cadre de la médecine ambulatoire.
L'article L. 618 concerne, lui, les dépenses de médicaments en hôpital.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 27.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise également à rétablir le texte initial du projet de loi, qui exonérait de la contribution les entreprises qui ont passé convention avec le comité économique du médicament et qui ont respecté leurs engagements conventionnels. Comme nous le disons depuis le début de cette discussion, nous sommes favorables au maintien de la politique conventionnelle que le texte qui nous vient de l'Assemblée nationale a mis à mal.
M. le président. La parole est à M. Huriet, pour défendre le sous-amendement n° 70.
M. Claude Huriet. C'est un sous-amendement de précision : il importe de clairement établir que les entreprises redevables de la taxe seront celles qui, soit n'ont pas conclu de convention, soit en avaient signé une mais, n'ayant pas respecté leurs engagements, ont vu leur convention résiliée par le comité économique du médicament.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 28.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est un amendement de coordination avec l'amendement n° 25, que le Sénat a adopté voilà quelques minutes, à l'article 24.
M. le président. La parole est à M. Huriet, pour défendre le sous-amendement n° 71 et l'amendement n° 69.
M. Claude Huriet. Il ne doit être fait appel à la responsabilité économique de l'industrie pharmaceutique qu'à due concurrence de ses activités réelles, et non de variations de son périmètre de dépenses opposables qui résulteraient de modifications réglementaires intervenues en cours d'année.
Tel est l'objet du sous-amendement n° 71.
J'en viens à l'amendement n° 69.
La structure proposée par le Gouvernement taxe l'ensemble du chiffre d'affaires concerné à un taux unique en fonction du taux de progression des laboratoires concernés par rapport à l'ONDAM. Il crée donc des effets de seuil massifs.
A tout le moins conviendrait-il de limiter les effets des variations par un lissage des tranches, par analogie avec l'imposition sur le revenu des personnes physiques.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre les amendements n°s 29 et 30.
M. Charles Descours, rapporteur. L'amendement n° 29 est un amendement de coordination avec l'amendement n° 27. Il est évident que toutes les entreprises ne sont pas redevables de la contribution, et cet amendement vise donc à préciser quelles entreprises le sont.
L'amendement n° 30 est également un texte de coordination : nous proposons de rétablir le texte initial du projet de loi, qui excluait du champ de la contribution les entreprises conventionnées. Je tiens à le répéter : nous défendons la politique conventionnelle du médicament.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 90 rectifié, 68 et 69, ainsi que sur les sous-amendements n°s 70 et 71 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Si, à l'article 25, neuf amendements et sous-amendements émanant de toutes les travées ont été déposés, c'est parce que le texte amendé par l'Assemblée nationale - contre l'avis du Gouvernement, je dois le dire - n'est pas satisfaisant en ce qu'il détruit la politique conventionnelle du médicament qui est en place dans notre pays depuis plusieurs années.
Si l'on veut détruire la politique conventionnelle du médicament, il faut le dire et en débattre clairement !
Mais nous pensons, toutes tendances confondues, je crois, que ce n'est pas par un amendement subrepticement introduit au cours d'une première lecture à l'Assemblée nationale que l'on peut remettre en cause cette politique défendue par plusieurs gouvernements de sensibilités différentes.
Dans ces conditions, nous voulons défendre cette politique conventionnelle.
Mais, avant d'indiquer ce que nous ferons, je voudrais connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 90 rectifié, déposé par M. Autain et les membres du groupe socialiste, si j'ai bien compris.
M. François Autain. Oui, j'y insiste !
M. Charles Descours, rapporteur. Et je m'en félicite !
M. François Autain. Moi aussi !
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 90 rectifié ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. M. le rapporteur a raison de penser que je crois également à la politique conventionnelle.
Loin d'être des alternatives ou des options contradictoires, cette politique conventionnelle et la clause de sauvegarde sont des outils complémentaires. Les mesures structurelles que nous avons mises en place constituent, vous le savez, l'élément essentiel d'une maîtrise des dépenses que nous voulons durable, et les conventions pluriannuelles donnent aux industriels la lisibilité à moyen terme dont ils ont besoin tout en permettant l'application contractuelle de ces mesures.
La clause de sauvegarde n'intervient qu'en ultime recours.
Le Gouvernement ne peut qu'être favorable à l'amendement présenté par M. Autain, puisqu'il rétablit le texte de son propre projet pour l'article 25.
Toutefois, permettez-moi d'insister sur deux points.
Tout d'abord, le vote intervenu sur l'article 24 a vidé de sa substance une part importante du dispositif de régulation. Dans ces conditions, l'équilibre et la cohérence des articles 24 et 25 ont été rompus. Le Gouvernement ne peut que le déplorer.
Ensuite, il nous faut retravailler sur le texte de l'article 25 lui-même, afin de prendre en compte les problèmes d'application et de mise en oeuvre soulevés à juste titre par les députés en première lecture.
Je répète en conclusion que je suis favorable à l'amendement n° 90 rectifié de M. Autain et du groupe socialiste, et je vous indique d'ores et déjà que je suis défavorable à l'amendement n° 28, au sous-amendement n° 71 et à l'amendement n° 69.
M. le président. Quel est, dans ces conditions, l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, d'avoir émis un avis favorable à l'amendement n° 90 rectifié déposé par M. Autain et le groupe socialiste.
Toutefois, nous avons modifié l'article 24 et nous avons supprimé - je l'ai expliqué cette nuit - les révisions à quatre mois et à huit mois pour les médecins, car nous considérions que ces révisions aboutissaient à des lettres clés flottantes pour les médecins, ce dont Mme Aubry s'est défendue. Je n'ai d'ailleurs toujours pas compris son explication, mais ne revenons pas sur ce point.
En revanche, en ce qui concerne les laboratoires pharmaceutiques, le problème n'est plus celui de la lettre clé, mais celui d'une politique industrielle qui doit avoir - comme vous l'avez dit, monsieur le secrétaire d'Etat - au moins une vision à moyen terme. Or je ne vois pas comment il est possible d'avoir une vision à moyen terme si, à quatre mois et à huit mois, le contenu de la convention est remis en cause. Mais n'y revenons pas, puisque le Sénat a voté les amendements que nous avions proposés à l'article 24 et qu'ils figurent désormais dans le projet de loi, du moins pour le moment.
J'en reviens à l'article 25. Compte tenu des propos que M. le secrétaire d'Etat a tenus sur cet article et du soutien qu'il a apporté à l'amendement n° 90 rectifié, dans la mesure, par ailleurs, où une commission mixte paritaire doit se réunir jeudi prochain avant l'examen en nouvelle lecture de ce texte les 1er et 2 décembre - commission mixte paritaire et nouvelle lecture au cours desquelles l'amendement n° 90 rectifié pourra, si M. Autain le permet, être encore amélioré, car je crois qu'il peut l'être - je retire, dans un souci consensuel, pour avancer et pour aboutir, les amendements n°s 27, 28, 29 et 30 et je me rallie à l'amendement n° 90 rectifié, tout en demandant aux auteurs des autres amendements de bien vouloir faire de même.
M. le président. Les amendements n°s 27, 28, 29 et 30 sont retirés et, en conséquence, les sous-amendements n°s 70 et 71 n'ont plus d'objet.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 90 rectifié.
M. Dominique Leclerc. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc. J'ai bien écouté les propos de M. le secrétaire d'Etat sur des mesures qui, enclenchées maintenant depuis un certain temps, doivent générer des économies.
J'indique simplement que, pour les références médicales opposables, les RMO, qui sont en vigueur depuis maintenant un certain temps, le résultat est très faible. Cela signifie que toutes ces mesures n'aboutiront pas à un résultat concret avant longtemps.
Monsieur le secrétaire d'Etat, alors que l'ONDAM de cette année est déjà largement dépassé, comment les laboratoires pharmaceutiques, notamment les laboratoires français, vont-ils pouvoir lier, notamment ces prochaines années, leur activité au parallélisme dur qu'est celui de l'ONDAM ?
Nous savons que le vieillissement de la population génère une consommation importante de médicaments, nous savons que les nouveaux médicaments coûtent plus cher. Dans ces conditions, nous risquons d'avoir bientôt uniquement sur le marché français des médicaments étrangers. En effet, l'industrie nationale va être étranglée, car elle devra passer le cap difficile des années que nous vivons actuellement.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Nous avons suivi avec attention le débat qui vient d'avoir lieu sur l'amendement n° 90 rectifié.
La discussion qui a eu lieu sur ce sujet à l'Assemblée nationale a montré que les problèmes posés sont réels. Dans un processus de restructuration industrielle et d'évolution très rapide de l'industrie pharmaceutique, nous devons tenir compte des différents aspects de ce dossier, notamment en termes d'emploi.
Mais je pense que le débat n'est pas clos, et nous serons très attentifs au cours de la navette, à laquelle nous prendrons part.
En attendant, nous nous abstiendrons sur cet amendement.
M. Claude Huriet. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Si l'amendement n° 90 rectifié est adopté, les autres amendements qui ont été déposés sur cet article deviendront sans objet. Je confirme cependant que j'aurais volontiers retiré ceux que j'ai défendus et que je me serais rallié à la position de la commission.
Cela étant, je partage les préoccupations exprimées à l'instant par notre collègue Dominique Leclerc : l'industrie du médicament est une industrie certes prospère et exportatrice, mais c'est aussi une industrie fragile et délocalisable. Je crois que c'est là un point sur lequel nous devons tous nous montrer très attentifs.
Il faut veiller, monsieur le secrétaire d'Etat, à ne pas conduire une politique de Gribouille qui, finalement anihilerait tout ce que la politique du médicament peut entraîner en termes de progrès pour la santé publique.
On éprouve parfois le sentiment - peut-être plus d'ailleurs à l'Assemblée nationale qu'au Sénat - que l'industrie du médicament est une sorte de vache à lait. Or je souhaite souligner non seulement les interrogations qu'elle suscite quant à son proche avenir, mais aussi son apport extraordinairement important pour les progrès de la santé. C'est une dimension qui est trop souvent estompée par des considérations économiques à court terme ! (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Nous sommes les uns et les autres conscients des difficultés de l'industrie pharmaceutique.
En premier lieu, cette industrie, qui est certes encore compétitive face à bien d'autres, demeure fragile, c'est vrai, et il importe de ne pas considérer qu'elle serait corvéable à merci. Mais l'assurance maladie ne l'est pas non plus ! C'est donc en préservant cet équilibre difficile entre, d'une part, la nécessité non pas de préserver l'industrie mais de faire en sorte qu'elle produise de la meilleure manière les éléments indispensables à la prise en charge des soins dans notre pays et, d'autre part, l'assurance maladie qu'il nous faut avancer.
En second lieu, mesdames, messieurs les sénateurs, pendant des années - et je ne fais là reproche à personne, car ce fut une politique constante - nous avons considéré que, parce qu'elle était française, cette industrie méritait d'être protégée, quelle qu'elle fût, quelles que fussent sa production et la légitimité des produits qu'elle mettait en vente. Or ces produits, souvent, ne servaient à rien, je le dis en tant que médecin, et vous le savez très bien. Et si nous sommes aujourd'hui dans cette situation, c'est bien parce que nous l'avons protégée cette industrie dans la compétition qui s'est instaurée avec les groupes internationaux auxquels vous avez fait allusion.
Maintenant, le réalisme doit prévaloir, tout en préservant, bien entendu, des possibilités de soutien. C'est ce que nous faisons avec Claude Allègre en soutenenant la performance, c'est-à-dire l'inventivité, la recherche et l'investissement - Mme Aubry l'a rappelé à plusieurs reprises - puisque la recherche médicale, et donc la recherche pharmacologique et chimique, figurent au premier rang du soutien de la recherche dans notre pays.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 90 rectifié, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, les amendement n°s 68 et 69 n'ont plus d'objet.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 25, ainsi modifié.

(L'article 25 est adopté.)

Article 26 bis

M. le président. « Art. 26 bis. - L'article L. 712-12-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque la demande d'autorisation porte sur le changement de lieu d'implantation d'un établissement existant, ne donnant pas lieu à un regroupement d'établissements, le demandeur doit joindre à son dossier un document présentant ses engagements relatifs aux dépenses à la charge de l'assurance maladie et au volume d'activités, fixés par référence aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement. L'autorité chargée de recevoir le dossier peut, dans un délai de deux mois après la réception du dossier, demander au requérant de modifier ses engagements. Le dossier n'est alors reconnu complet que si le requérant satisfait à cette demande dans le délai d'un mois.
« En cas de non-respect des engagements mentionnés à l'alinéa précédent, l'autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues à l'article L. 712-18. »
Par amendement n° 31, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. J'espère que ce grand moment de consensus va se poursuivre !
Cet article 26 bis , introduit par l'Assemblée nationale, permet aux agences régionales de l'hospitalisation de modifier les engagements des cliniques bénéficiant d'une autorisation de changement de lieu d'implantation au sein du même secteur sanitaire.
Au nom de la commission des affaires familiales, culturelles et sociales de l'Assemblée nationale, M. Claude Evin, rapporteur, a estimé que « lorsqu'un établissement de santé est autorisé à changer de lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être néanmoins tenté d'augmenter le volume de son activité pour rentabiliser son investissement ».
J'avoue que la commission ne comprend pas cette argumentation, les engagements pris par l'établissement au titre de la première autorisation valant pour la seconde autorisation entérinant le changement de lieu d'implantation. Au demeurant, cette disposition figure dans la loi hospitalière de 1991, que M. Evin connaît bien.
Par conséquent, la commission estime que cet article ne répond pas aux conditions de recevabilité posées par l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.
J'espère, enfin, que M. Evin n'a pas déposé un amendement de circonstance, car modifier une loi dans de telles conditions me semblerait critiquable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur le rapporteur, je ne crois pas du tout qu'il s'agisse d'un amendement de circonstance : son objet est d'éviter qu'à l'occasion d'un transfert de site un établissement de santé, qu'il soit public ou privé, cherche à compenser les charges induites par cet investissement par une augmentation de son volume d'activité non encadrée par le régime d'autorisation. Nous sommes donc dans le cadre de l'autorisation unique.
Par conséquent, l'intérêt de cet article est de renforcer la cohérence de la politique menée par le Gouvernement en matière de recomposition de l'ensemble du tissu hospitalier, tout en maîtrisant la dépense. Pour l'ensemble de ces raisons, il nous paraît utile de le maintenir.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'êtes pas sans savoir que, depuis 1991, les cliniques ont procédé à des restructurations extrêmement importantes, parce que la loi hospitalière leur a donné la possibilité de pouvoir se regrouper dans des conditions convenables, même en restreignant le nombre de lits hospitaliers.
Aujourd'hui, on charge un peu la barque et on récompense mal les cliniques qui ont effectué leur restructuration alors que les hôpitaux ne l'ont pas faite !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 31, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 26 bis est supprimé.

Article 27

M. le président. « Art. 27. - I. - Il est inséré, après l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, un article 27-1 ainsi rédigé :
« Art. 27-1 . - Le représentant de l'Etat ne peut modifier les prévisions de recettes et dépenses mentionnées au 5° de l'article 26-1 et imputables à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie que pour l'un des motifs suivants :
« 1° Les prévisions de recettes ou de dépenses sont insuffisantes ;
« 2° Les prévisions de dépenses ou de recettes ne sont pas compatibles avec les objectifs ou les dotations régionales ou départementales fixés dans les conditions prévues à l'article 27-5 ;
« 3° Les prévisions de dépenses sont manifestement excessives ou injustifiées, compte tenu des conditions de satisfaction des besoins de la population, de l'évolution de l'activité et des coûts des structures fournissant des services analogues ; l'appréciation de ces critères peut être faite par référence aux conventions élaborées dans les conditions prévues, selon le cas, aux articles 2 et 11-2.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. »
« I bis. - Les articles 27 bis, 27 ter et 27 quater de la même loi deviennent respectivement les articles 27-2, 27-3 et 27-4.
« II. - Il est inséré, dans la même loi, un article 27-5 ainsi rédigé :
« Art. 27-5 . - I. - Le financement de celles des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses.
« Les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget fixent annuellement cet objectif, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, et corrélativement le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations correspondantes.
« Ce montant total est fixé par application d'un taux d'évolution aux dépenses de l'année précédente au plus tard dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale.
« Ce montant total annuel est constitué en dotations limitatives régionales. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à l'article 2-2, des priorités définies au niveau national en matière de politique médico-sociale, en tenant compte de l'activité et des coûts des établissements et services et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions ; les dotations régionales sont réparties en dotations départementales limitatives par le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les préfets concernés ; ces dotations départementales limitatives peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le préfet en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations dans des conditions fixées par décret.
« II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.
« III. - Avant le deuxième alinéa de l'article 11-1 de la même loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets des organismes de sécurité sociale, des charges injustifiées ou excessives, compte tenu des objectifs et dotations définis à l'article 27-5. »
« IV. - Le dernier alinéa de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale ainsi que le dernier alinéa de l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée sont supprimés. »
Sur l'article, la parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous proposez d'étendre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la loi du 30 juin 1975 le dispositif des enveloppes opposables afin de concourir au respect de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie, l'ONDAM. Il s'agit d'enveloppes régionales destinées à financer les établissements et services tels que les établissements médico-éducatifs qui reçoivent en internat ou en cure ambulatoire des jeunes handicapés ou inadaptés et les établissements qui assurent leur hébergement.
Cette mesure souligne une volonté réelle du Gouvernement de prendre en charge mieux que par le passé les personnes handicapées ainsi que les personnes âgées, et de trouver les moyens de cette prise en charge. Nous ne pouvons que nous en réjouir, car il est aujourd'hui grand temps de prendre en compte ce secteur sensible et socialement très important.
Dans cette loi de financement pour 1999, l'enveloppe affectée au secteur social et médico-social est en progression. Elle permet de prendre des mesures nouvelles en faveur des handicapés : création de 1 100 places en maisons d'accueil spécialisées et en foyers à double tarification, de 2 000 places en centres d'adaptation par le travail et de 500 places en ateliers protégés. S'y ajoutent la poursuite de programmes spécifiques en faveur de l'autisme, qui est, je le rappelle, un handicap nécessitant un suivi particulier, l'installation dans chaque département d'un centre d'action médico-sociale et le développement des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile.
En outre, cette enveloppe devrait permettre, comme vous nous le confirmerez, monsieur le secrétaire d'Etat, de dégager les moyens nécessaires à la création de 7 000 lits en sections de cure médicale et de 2000 places de soins infirmiers à domicile.
En ce qui concerne plus particulièrement l'aide à domicile, je tiens à rappeler que l'exonération des charges sociales des associations prestataires pour les personnes âgées et handicapées a été portée de 30 % à 100 %.
Ces mesures marquent une volonté forte du Gouvernement d'agir en faveur des personnes dépendantes, mais elles demeurent, bien entendu, insuffisantes. C'est pourquoi le Premier ministre a annoncé un plan pluriannuel de création de places, sur lequel je reviendrai lorsque nous aborderons la discussion de l'article 1er.
S'agissant de la réforme de la loi du 30 juin 1975, je souhaite, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous nous apportiez des précisions quant au calendrier des améliorations envisagées. Je pense que des réflexions sont en cours. En effet, nous avons besoin d'un programme précis afin de mieux faire comprendre à celles et à ceux qui nous interrogent, et pour apaiser la crainte de certaines associations confrontées à des problèmes de financement, pourquoi l'article 27 est dès aujourd'hui nécessaire avant de s'engager plus avant dans la réforme.
Depuis 1975, la décentralisation a changé la situation. La législation doit être actualisée pour répondre aux besoins des personnes aux différentes étapes de leur vie, sachant que le handicap est à la fois relatif mais aussi évolutif.
Les associations ne représentent pas seulement les intéressés ; elles sont des acteurs de terrain, engagées au quotidien dans la gestion de structures mais souvent en butte à une législation rigide, voire obsolète.
Ces acteurs qui remplissent une mission de service public et occupent une place particulière dans le paysage social français attendent cette réforme, mais ils insistent sur le caractère essentiel de la concertation et de la réflexion afin que ladite réforme réponde au mieux à leurs attentes. Il faut en effet éviter la concertation à géométrie variable, aider ces associations et reconnaître plus largement encore leur utilité dans le cadre de relations bien équilibrées.
Sans une bonne évaluation, il ne peut y avoir de bonne orientation en matière d'intégration professionnelle, de formation, d'accessibilité au logement, aux loisirs, aux sports, d'aménagements urbains et de moyens de transports.
Une politique interministérielle pour les handicapés semble être la voie à suivre, car elle contribue à une coordination parfaite entre les acteurs ainsi qu'à une implication plus forte de certains ministères, par exemple celui de l'éducation nationale, qui ne permet pas encore, aujourd'hui, à tous les enfants handicapés de suivre une scolarité normale.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 81, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de supprimer l'article 27.
Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la seconde phrase du dernier alinéa du I du texte présenté par le II de cet article pour l'article 27-5 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, de remplacer les mots : « par le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » par les mots : « par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en liaison avec le préfet de région ».
La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 81.
M. Guy Fischer. L'objet de l'article 27 est, pour reprendre les termes mêmes de Mme la ministre, de donner « une base légale à l'encadrement des dépenses du secteur médico-social et de mettre en cohérence les conditions de financement de ces établissements avec les règles applicables aux autres dépenses d'assurance maladie ».
Il s'agit ni plus ni moins de rendre opposables les enveloppes de dépenses définies, fermées, aux établissements et services pour enfants et adultes handicapés, aux foyers, aux maisons de retraite et aux établissements accueillant des cas sociaux.
A plusieurs reprises - jamais deux sans trois, et la troisième fois est la bonne ! - la majorité de notre assemblée a tenté d'aligner le mode de régulation des dépenses du secteur social et médico-social sur celui qui avait été mis en place par le plan Juppé pour les hôpitaux. Nous nous étions alors farouchement opposés à ces tentatives, conscients de l'inaptitude de tels outils, trop rigides pour permettre un accueil effectif et de qualité de l'ensemble des usagers. En l'espèce, il m'étonnerait qu'il n'y ait pas de réactions dans les mois prochains, notamment pour les hôpitaux !
En effet, aujourd'hui, le Gouvernement entend, lui aussi, maîtriser sur le plan comptable les dépenses médico-sociales, sans tenir compte des besoins des populations.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, vous avez insisté, monsieur le secrétaire d'Etat, sur l'existence d'un dispositif de régulation, mais surtout sur l'augmentation de 3,72 %, cette année, de l'enveloppe consacrée à ce secteur. Nous en prenons note, mais le fait demeure que des crédits limitatifs seront fixés puis répartis en enveloppes régionales puis départementales. De surcroît, à la différence du secteur sanitaire, les schémas départementaux, régionaux ou nationaux, établis, eux, selon les besoins, ne sont pas opposables, les tutelles ne finançant ainsi qu'à hauteur des crédits ouverts.
L'Etat pouvait déjà rationaliser ce secteur puisque la création ou la modification d'un établissement était soumise à autorisation de la tutelle. Maintenant, l'habilitation ou l'agrément pourra être refusé si les « coûts de fonctionnement sont hors de proportion avec les services rendus » ou « si les dépenses imputables aux collectivités territoriales ou aux organismes de sécurité sociale » ne le permettent pas.
Nous le savons, dans les départements, qui financent de manière importantes les établissements, l'une des premières décisions a été de ne plus construire d'établissements, alors que, pour les personnes âgées dépendantes, par exemple, la demande est très forte et ne cessera, d'ailleurs, d'augmenter.
Nous ne sommes pas opposés par principe à une régulation des activités relevant du secteur médico-social, surtout lorsqu'il s'agit des instituts à but lucratif.
Nous estimons cependant que, telles que proposées, les dispositions induiront inévitablement des restrictions budgétaires se traduisant par des réponses aux besoins moindres en quantité et en qualité et par des réductions des capacités d'accueil alors que l'offre sociale et médico-sociale se révèle déjà insuffisante.
C'est l'ensemble des personnels qui souffriront des compressions de postes, d'autant qu'au travers de cet article seront remises en cause toutes les conventions collectives. De toute évidence - il faut dire les choses telles qu'elles sont - il s'ensuivra une détérioration de leurs conditions de travail.
Autre conséquence inéluctable, les charges des familles ne pourront que s'alourdir par le biais des obligations alimentaires. En effet, on cherchera à équilibrer les comptes, et donc à trouver l'argent qui manque ; c'est déjà ce qui se passe pour tous les dossiers examinés par les commissions cantonales.
Enfin, monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez lancé une réflexion globale sur l'avenir de ce secteur devant déboucher sur la réforme de la loi du 30 juin 1975.
A ce titre, la modification législative proposée aujourd'hui me paraît prématurée. De plus, par sa rigidité, elle m'apparaît dangereuse pour le bon fonctionnement des associations, qui travaillent avec beaucoup de dévouement.
Pourquoi avoir mis la charrue devant les boeufs ? Nous savons tous que les associations ont à leur disposition le projet de réforme de la loi de 1975, qu'elles y sont attachées, qu'il convient de travailler et que, finalement, on était tout près d'aboutir en faisant appel à la concertation et au dialogue. Or, là, il y aura problème.
C'est pour tous ces motifs que nous demandons la suppression de l'article 27.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 32 et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 81.
M. Charles Descours, rapporteur. L'amendement n° 32 est de portée beaucoup plus modeste puisqu'il vise seulement à modifier l'article 27, qui, M. Fischer vient de le rappeler, impose le principe d'un taux directeur opposable à l'évolution des dépenses du secteur social et médico-social financées par l'assurance maladie.
Je propose, quant à moi, que ces dotations régionales soient réparties en dotations départementales non pas par le préfet de région, comme le prévoit le texte, mais par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation, l'ARH.
En effet, dans le cadre de la réforme mise en place par les ordonnances de 1996, l'ARH joue un rôle essentiel pour contrôler l'offre de soins au niveau régional au moyen de la planification sanitaire, de l'allocation et de la restructuration des ressources et des relations contractuelles avec les établissements.
Puisqu'il s'agit de dépenses d'assurance maladie à destination de personnes handicapées ou âgées, il est important que les directeurs des ARH puissent, en s'appuyant sur une vision globale des dépenses de santé au niveau régional, coordonner les interventions des dépenses hospitalières avec les dépenses sociales et médico-sociales.
Ce retour des préfets pourrait apparaître comme une tentative de recentralisation au détriment des ARH. Telle n'est sûrement pas l'intention du Gouvernement. En tout cas, ce n'est pas souhaitable.
S'agissant de l'amendement n° 81, je souhaite connaître d'abord l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 81 et 32 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur Fischer, il s'agit non pas d'encadrer les dépenses, mais de mieux dépenser, non pas de supprimer, mais au contraire, de faire mieux bénéficier. Vous avez d'ailleurs fourni l'argument vous-même en soulignant la différence entre l'augmentation de 2,6 % de l'ONDAM et celle de 3,72 % pour ce secteur.
Nous sommes donc en train, au contraire, de déployer nos efforts. Mme Martine Aubry à annoncé un plan pluriannuel avec la création de 8 500 places en CAT, de 5 500 places en MAS et de 2 500 places en ateliers protégés, ce qui, à ma connaissance - je l'ai parfaite en recherchant ce qui s'était passé auparavant - n'avait jamais été fait.
Il s'agit en fait, tout simplement, d'être plus crédible.
S'agissant des établissements, la situation est très variable selon les départements, et je vous répondrai, sûr d'emporter votre conviction, qu'il n'y a pas que des maisons à construire, qu'il y a peut-être aussi à déployer les soins à domicile et à répartir de meilleure manière les crédits.
Tel est notre unique souci, et c'est pourquoi nous nous opposons à l'amendement n° 81.
Pour ce qui est de l'amendement n° 32, je vous demanderai, monsieur Descours, d'attendre un peu.
Comme vous, nous sommes favorables à l'extension des responsabilités des agences régionales d'hospitalisation parce que la région est, à nos yeux - nous l'avons dit à plusieurs reprises - l'échelon le mieux adapté. Cela étant, il faut laisser aux ARH le soin de mettre au point les ajustements budgétaires et, surtout, de mettre en place le schéma régional d'aménagement et le schéma d'organisation sanitaire. C'est un travail considérable.
Plus tard - nous l'avons prévu pour la santé en général, et vous, de façon très juste, pour les dépenses médico-sociales - nous veillerons à ce que cette évolution se poursuive.
Pour le moment, cela surchargerait les ARH, structures extrêmement récentes qui doivent trouver leur place. Elles en sont encore à leur début, et cela n'a pas été facile.
Bien que je partage votre préoccupation, j'estime donc que la mesure est quelque peu prématurée.
Enfin, je rassurerai Mme Printz : la réforme de la loi de 1975 est programmée pour le début de l'année prochaine, en mars ou en avril. Il s'agit de réformer toutes les institutions sociales et médico-sociales de notre pays, le cadre juridique, le statut de l'usager, les droits des autorisations. C'est une tâche importante à laquelle nous nous sommes attelés.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. J'ai bien entendu le Gouvernement et je me rallie à son avis sur l'amendement défendu par M. Fischer.
Malheureusement, je ne peux pas le suivre complètement sur l'amendement n° 32 que j'ai présenté au nom de la commission. Certes, je ne doute pas de la volonté de M. le secrétaire d'Etat de maintenir la décentralisation à l'échelon des ARH mais je sais que, à l'échelon central, il existe des forces contraires. Aussi, pour éviter ce genre de dérive, je maintiens l'amendement n° 32.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 81.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Je me souviens du débat qui a eu lieu ici même avec MM. Barrot, Descours et Chérioux. M. Descours, notamment, présentait régulièrement un amendement de ce type pour encadrer les dépenses du secteur social et médico-social.
Je regrette aujourd'hui que de véritables concertations n'aient pas été menées avec ce secteur. C'est la politique du fait accompli. En effet, je ne crois pas, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous ayez négocié avec ce secteur, qui compte tout de même quelque 20 000 associations et emploie plus de 500 000 personnes. Vous savez fort bien que les politiques menées, d'une part, par l'Etat et, d'autre part, par les conseils généraux, qui réduisent très sensiblement leurs dépenses en matière d'action sociale, ne manqueront pas d'avoir des conséquences sur le fonctionnement des structures actuelles.
Je reconnais que l'effort à faire est sans précédent pour parvenir à satisfaire les besoins essentiels qui apparaissent depuis des années, que ce soit en matière de lits de cures médicales, de places en CAT, en MAS, etc. Mais il faudrait au moins préciser un certain nombre de points ; je présenterai d'ailleurs des propositions, en deuxième lecture. Un consensus doit être trouvé avec le monde social et médico-social.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 81, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 32.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Je souscris aux propos de M. le rapporteur. Le directeur de l'ARH est en quelque sorte le préfet sanitaire et il faut le conforter dans sa mission, surtout lorsqu'il se rend sur le terrain et confie des missions, notamment aux DDASS en ce qui concerne le SROS. Je rappelle que le préfet du département a toujours un droit de regard et autorité en matière de sécurité sociale.
Les petits problèmes protocolaires sont, bien sûr, insignifiants. S'agissant de l'autorité sur l'ensemble des interlocuteurs, responsables d'établissement, élus, aller vers l'unité est la bonne démarche.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole...
Je mets aux voix l'article 27, ainsi modifié.

(L'article 27 est adopté.)

Article 27 bis

M. le président. « Art. 27 bis. - Dans la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée, il est inséré un article 27-6 ainsi rédigé :
« Art. 27-6 . - Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation sont mises en oeuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
« Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement.
« Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu contre le professionnel et l'établissement.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités d'application des dispositions qui précèdent. »
Par amendement n° 33, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'article 27 bis organise, pour les établissements médicosociaux hébergeant des personnes dépendantes, la faculté de rémunérer les médecins autrement qu'à l'acte.
Nous ne sommes pas opposés à ce dispositif dont les conséquences peuvent être positives. On ne voit pas, d'ailleurs, pourquoi en limiter le champ aux seuls établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
En toute hypothèse, cet article ne répond pas aux conditions de recevabilité fixées par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 33, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 27 bis est supprimé.

Articles 27 ter et 28

M. le président. « Art. 27 ter. - I. - Le dernier alinéa de l'article L. 355-1 du code de la santé publique est complété par les mots : "de ville et d'hospitalisation, et aux dépenses médico-sociales des centres mentionnés à l'article L. 355-1-1 du présent code".
« II. - Le huitième alinéa (7°) de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : "ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l'article L. 355-1-1 du code de la santé publique".
« III. - Les centres d'hygiène alimentaire et de soins en alcoologie disposent d'un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi pour déposer une demande d'autorisation selon la procédure visée à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée.
« IV. - Dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale de financement pour l'année 1999, les caisses d'assurance maladie versent à chaque centre ambulatoire de soins en alcoologie antérieurement financé par l'Etat, dont la demande d'autorisation aura été déposée, des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'Etat allouée à chaque centre au titre de ses activités médico-sociales en 1998. Tout refus d'autorisation d'un centre met fin à son financement par l'assurance maladie. » - (Adopté.)
« Art. 28. - L'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 361-1 . - Sans préjudice de l'application de l'article L. 313-1, l'assurance décès garantit aux ayants droit de l'assuré le paiement d'un capital égal à unmultiple du gain journalier de base tel qu'il est défini à l'article L. 323-4 lorsque l'assuré, moins de trois mois avant son décès, exerçait une activité salariée, percevait l'une des allocations mentionnées au premier alinéa de l'article L. 311-5, était titulaire d'une pension d'invalidité mentionnée à l'article L. 341-1 ou d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles mentionnée à l'article L. 371-1, ou lorsqu'il bénéficiait, au moment de son décès, du maintien de ses droits à l'assurance décès au titre de l'article L. 161-8. » - (Adopté.)

Section 3

Branche vieillesse

Article 29

M. le président. « Art. 29. - I. - L'article L. 351-11 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 351-11 . - Un arrêté interministériel fixe :
« 1° Le coefficient de majoration applicable aux salaires et aux cotisations servant de base au calcul des pensions ou rentes ;
« 2° Le coefficient de revalorisation applicable aux pensions déjà liquidées.
« Ces coefficients sont fixés conformément au taux prévisionnel d'évolution en moyenne annuelle des prix à la consommation de tous les ménages hors les prix du tabac, qui est prévu, pour l'année civile considérée, dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances. »
« II. - L'article L. 341-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 341-6 . - Les salaires servant de base au calcul des pensions et les pensions déjà liquidées sont revalorisés dans les conditions fixées à l'article L. 351-11. »
« III. - Les dispositions de l'article L. 357-4-1 et du premier alinéa de l'article L. 357-6 restent inchangées.
« IV. - A l'article L. 434-17, les mots : "par les arrêtés pris" sont supprimés.
« V. - Les dispositions du I ci-dessus sont applicables pour l'année 1999. »
Sur l'article, la parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, je voudrais à nouveau attirer votre attention sur la date à laquelle la Caisse nationale d'assurance vieillesse est autorisée à donner l'ordre de paiement des retraites et pensions aux institutions postales ou bancaires.
Cette date est fixée au 10 du mois suivant, je vous le rappelle, par arrêté ministériel du 11 août 1986.
Les retraités et les pensionnés doivent donc attendre le 10 du mois suivant en métropole ; plus tard dans les départements d'outre-mer, par exemple le 15 du mois suivant à la Réunion.
Il y a là, monsieur le secrétaire d'Etat, une anomalie. Impôts, factures d'électricité et de téléphone, loyer, souvent prélevés d'ailleurs, doivent être acquittés généralement en fin de mois.
A une question que j'avais posée à l'automne 1997 à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité, celle-ci m'avait répondu : « Le versement de ces pensions plus tôt dans le mois, voire avant la date légale d'échéance, n'est pas envisageable du fait des contraintes de trésorerie. » Cette attitude était déjà celle du Gouvernement lorsque les pensions étaient versées trimestriellement. Les contraintes ont été levées lorsque la mensualisation est intervenue et c'est tant mieux. Voilà donc bien un cas où la volonté a compté dans la prise de décision.
Je vous demande aujourd'hui de franchir une nouvelle étape et de prendre l'engagement que cette revendication, émanant de tous les syndicats mais également des associations de personnes âgées, soit examinée dans les mois qui viennent et qu'une mesure soit prise rapidement.
A un moment où les retraités et les pensionnés voient supprimer un certain nombre de leurs acquis, ils considéreraient l'avancement de la date de paiement de leur pension comme une marque d'intérêt et de reconnaissance des efforts qui leur sont imposés, sans oublier par ailleurs la perte continue du pouvoir d'achat de ces pensions, ainsi que la stagnation du taux de pension de reversion. A ce propos, monsieur le secrétaire d'Etat, il faudra bien un jour fixer le taux des pensions de reversion à 60 %, comme cela a été promis dès 1981.
Je reviens sur les paiements tardifs. Vous le comprenez, monsieur le secrétaire d'Etat, ils mettent en difficulté les retraités, notamment ceux qui touchent des retraites modestes et qui n'ont pas les moyens de réaliser les quelques économies susceptibles de leur permettre de faire face à des échéances qui doivent être honorées au début du mois.
Voilà, monsieur le secrétaire d'Etat, ce que je souhaitais vous dire au moment où nous abordons la discussion de l'article 29 relatif à la branche vieillesse, en espérant que le paiement intervienne le 30 du mois, au moment de l'échéance mensuelle de la pension.

M. le président. Par amendement n° 82, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès, les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent :
A. - De rédiger comme suit le dernier alinéa du texte présenté par le I de l'article 29 pour l'article L. 351-11 du code de la sécurité sociale :
« Ces coefficients sont fixés conformément à l'évolution moyenne du salaire brut horaire ouvrier. »

B. - Après le I de cet article, d'insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... Les pertes de recettes résultant de la fixation des coefficients visés à l'article L. 351-11 du code de la sécurité sociale conformément à l'évolution moyenne du salaire brut horaire ouvrier sont compensées à due concurrence par le relèvement du taux de la contribution visé à l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement porte sur les conditions d'évolution du pouvoir d'achat des retraites et pensions. C'est une question importante.
Il nous semble, en effet, que se pose depuis plusieurs années la question de savoir si la situation des retraités et pensionnés de notre pays peut motiver que ces conditions d'évolution plus limitée que par le passé leur soient imposées.
Depuis la réforme de 1993, le niveau de progression des retraites a, en effet, été décroché de sa référence traditionnelle, celle de l'évolution des rémunérations, au nom de la recherche de l'équilibre des comptes sociaux.
Un examen plus attentif de la situation permet cependant de dire que rien, dans les faits, ne justifie la prolongation d'une telle orientation. Le niveau moyen des retraites dans notre pays demeure, en effet, particulièrement faible, même si le nombre de pensionnés et retraités ayant accompli une carrière complète est en progression constante et même si ce niveau moyen a pu connaître, avant 1993, une évolution régulière à la hausse.
On observera d'ailleurs que, dès l'adoption de la loi de 1993 et son application au 1er janvier 1994, la progression du niveau des retraites s'est trouvée ralentie.
Comment d'ailleurs pourrait-il en être autrement, dès lors que le nombre d'annuités nécessaire à la constitution d'une retraite complète a été accru et que le salaire de référence servant à la définition du montant de la pension s'est trouvé modifié ?
On pourra trouver témoignage de cette situation des retraités et pensionnés en observant qu'une grande part d'entre eux demeurent aujourd'hui non imposables au titre de l'impôt sur le revenu, même si la presse écrite et audiovisuelle tend assez régulièrement à faire croire que la situation des jeunes actifs est moins favorable que celle de leurs aînés.
Pour ce qui nous concerne, nous estimons nécessaire de revenir sur le dispositif ouvert en 1993, et ce pour plusieurs raisons.
La première est la nécessité de replacer le financement des retraites dans le cadre même de l'activité sociale et économique.
L'essentiel des pensions et retraites étant en effet un salaire différé, il n'est pas anormal que ces revenus connaissent d'une certaine façon une évolution proche de celle qui affecte les revenus salariaux de façon générale et singulièrement le salaire ouvrier, en ce sens que la progression de ce dernier est liée au partage de la croissance et de la richesse créée.
La deuxième raison est que le gain de pouvoir d'achat qui en résultera sera, à sa façon, et d'une manière certaine, un puissant vecteur de la croissance économique en elle-même.
Il est, en effet, plus que temps de cesser de considérer les prestations sociales comme une sorte de poids mort ou de charge pour la collectivité et de les concevoir comme ce qu'elles ont toujours été, c'est-à-dire des éléments fondamentaux du revenu des ménages et donc de leur capacité à consommer, à épargner, à investir au besoin, ou encore à établir une solidarité entre générations.
Enfin, la troisième raison qui guide notre démarche est tout simplement de reconnaître à nos aînés le droit à des prestations réprésentatives de l'effort qu'ils ont pu, dans le passé, accomplir pour que notre pays connaisse, comme il l'a connu, développement et modernisation.
L'un des éléments de cette modernité réside, de manière incontestable, dans la fixation de pensions et de retraites à la hauteur des exigences de notre époque.
C'est sous le bénéfice de ces observations que je vous invite à adopter cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Depuis le début de la discussion de ce projet de loi, nous mesurons que le problème du financement des retraites n'est pas réglé. Il sera très difficile, quel que soit le gouvernement en place, de faire face aux conséquences de l'évolution démographique à partir des années 2005-2010, notamment pour les retraites du secteur public, qui n'ont pas été réformées.
Les chiffres cités par M. Vasselle sont éloquents, et les décisions qui devront être prises seront douloureuses.
J'ai voté la réforme proposée par M. Balladur en 1993 concernant les retraites du secteur privé. Un de ses éléments importants était l'indexation des retraites sur les prix et non plus sur les salaires. Quoi qu'il en soit, la route est encore longue. Il ne faut donc pas revenir en arrière.
Il ne s'agit pas d'un stupide acharnement contre les personnes âgées. Mais il faut regarder en face la réalité démographique. Agir autrement, monsieur Fischer, serait faire preuve d'irresponsabilité.
C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales est contre l'amendement n° 82 que vous avez déposé.
M. Guy Fischer. Certains font preuve d'irresponsabilité dans d'autres secteurs !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement n'est pas favorable à l'amendement n° 82.
Comme vous le savez, monsieur Fischer, le Gouvernement a pour objectif prioritaire de consolider et de pérenniser notre système de retraite par répartition, qui est, de notre point de vue, un gage de solidarité entre les générations.
Ce système sera confronté, nul ne peut le nier, à une évolution considérable de ses paramètres, notamment sociologiques, démographiques à partir de 2005-2010. Il devra donc être adapté afin de maintenir un équilibre intergénérationnel et la parité du pouvoir d'achat entre actifs et retraités. Je partage votre sentiment sur le fond, bien entendu.
Pour cela, nous avons confié au Commissariat général du Plan, une mission d'analyse de notre système de retraite lui-même. Dans l'attente de ses conclusions, qui seront prêtes au premier trimestre de 1999, il serait prématuré de fixer une règle pérenne de revalorisation.
En ce qui concerne l'année 1999, monsieur Fischer, je vous rappelle que le Gouvernement a souhaité faire participer les retraités aux fruits de la croissance : en revalorisant les pensions au 1er janvier 1999 de 1,2 %, alors que l'application des dispositions d'indexation fixées par la loi de 1993 n'aurait conduit qu'à une revalorisation de 0,7 %.
On assistera donc à une consolidation du pouvoir d'achat des retraités sur la base de 0,5 %. Elle représentera un effort en faveur des retraités de 1,7 milliard de francs et de 3 milliards de francs si l'on tient compte de l'ensemble des prestations dont la revalorisation est actuellement définie par rapport à celle des pensions du régime général.
Un effort supérieur sera fait pour les retraités les plus modestes, les bénéficiaires du minimum vieillesse et du minimum de réversion, dont les pensions seront revalorisées de 2 %. Ainsi, 1,5 million de personnes bénéficieront de cet effort supplémentaire.
C'est pourquoi, tout en partageant, sur le fond votre position, je pense qu'une évolution est nécessaire, mais qu'il serait prématuré de la décider avant le rapport du Commissariat général du Plan.
Madame Beaudeau, il est important que les pensions soient versées à date fixe. L'Etat verse les pensions le 8 du mois. Si elles ne sont encaissées que le 15 du mois ou après, c'est le problème des banques, sur lesquelles nous avons fort peu de pouvoir.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 82.
M. Yann Gaillard. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Gaillard.
M. Yann Gaillard. J'aurais dû dès le début de ce débat évoquer, au nom de la commission des finances, l'exception d'irrecevabilité à l'encontre de cet amendement au titre de l'article 40 de la Constitution.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. En effet !
M. Yann Gaillard. La discussion était intéressante, aussi je ne l'ai pas fait. Mais je crois que cela va de soi.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?
Je mets aux voix l'amendement n° 82, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 29.

(L'article 29 est adopté.)

Article 29 bis

M. le président. « Art. 29 bis. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« I. - Au premier alinéa de l'article L. 356-1, après les mots : "qui a été affilié, à titre obligatoire ou volontaire, à l'assurance vieillesse du régime général", sont insérés les mots : "au cours d'une période de référence et pendant une durée fixée par décret en Conseil d'Etat". »
« II. - Au premier alinéa de l'article L. 356-2, le mot : "dégressif" est remplacé par le mot : "unique" ».
« Le même alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les modalités et la durée de son versement sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
« III. - L'article L. 356-2 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Pour les allocations attribuées avant le 1er mars 1999, les mesures transitoires suivantes s'appliquent aux allocataires qui au moment du décès de leur conjoint avaient un âge inférieur à celui prévu au deuxième alinéa :
« a) Lorsqu'ils se trouvent en deuxième année de service de l'allocation, les intéressés continuent à bénéficier de l'application des anciennes dispositions législatives et réglementaires, sauf s'ils font la demande expresse de bénéficier des nouvelles dispositions ;
« b) Lorsqu'ils se trouvent en troisième année de service de l'allocation, les intéressés conservent le bénéfice de leur allocation jusqu'à la fin de cette troisième année. »
« IV. - L'article L. 351-12 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Cette majoration est incluse dans les avantages personnels de vieillesse dont le cumul avec une pension de réversion est comparé aux limites prévues au dernier alinéa de l'article L. 353-1. »
Par amendement n° 47, MM. Descours, Vasselle et Machet, au nom de la commission des affaires sociales, proposent de supprimer le paragraphe I de cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements n°s 47 et 48, qui sont signés des trois rapporteurs de la commission des affaires sociales. M. Machet, pour la famille, M. Vasselle, pour la vieillesse, et moi-même pour l'ensemble du texte.
L'article 29 bis comporte des dispositions diverses relatives à la situation des veuves et des veufs. Ses paragraphes II et III réforment l'assurance veuvage. Ils constituent un progrès très relatif, mais un progrès tout de même.
Je voudrais cependant rappeler que l'effort financier accompli par le Gouvernement au travers de cette réforme veuvage est modeste : la réforme se traduira en effet par une dépense supplémentaire de 70 millions de francs.
On a presque honte de la modicité d'un tel chiffre, d'autant que, selon vous, il s'agit plus d'un redéploiement de crédits que d'un réel effort financier en faveur des veuves et des veufs.
On aurait pu faire davantage puisque le fonds national de l'assurance veuvage est largement excédentaire.
Je voudrais d'ailleurs que le Gouvernement jure devant nous qu'il ne se servira jamais de cet excédent du fonds national d'assurance veuvage pour équilibrer le fonds d'assurance vieillesse.
Je serais plus rassuré si le Gouvernement nous donnait des assurances sur ce point. J'ai tellement le souvenir, sous tous les gouvernements, d'utilisation des excédents comme des recettes « de poche ».
Bref, je regrette que le Gouvernement n'ait pas engagé une réforme plus ambitieuse et plus généreuse de l'assurance veuvage. L'effort accompli paraît en effet dérisoire par rapport, d'une part, aux besoins des personnes atteintes par le drame du veuvage et, d'autre part, aux excédents structurels du fonds d'assurance veuvage qui, je l'espère, ne servira pas à d'autres personnes qu'aux veuves et aux veufs.
L'article 29 bis comprend, en outre, les paragraphes I et IV qui sont, à nos yeux, inacceptables.
L'amendement n° 47 tend à supprimer le paragraphe I de cet article, qui entend instituer une période de référence et une durée minimale d'affiliation pour bénéficier de l'allocation veuvage, condition qui n'était pas exigé auparavant.
Cette durée minimale d'affiliation nous paraît vraiment critiquable, car il est évident que, lorsqu'une personne se trouve dans cette situation dramatique, il faut que les conditions soient immédiatement remplies pour que l'allocation veuvage lui soit immédiatement versée.
Nous ne voyons donc pas l'utilité d'une telle disposition dont le seul objet semble être de limiter l'ouverture du droit aux prestations d'assurance veuvage. Si tel n'est pas le cas, qu'on nous l'explique ! Mais limiter l'ouverture du droit aux prestations d'assurance veuvage nous paraît vraiment très critiquable d'autant que ces personnes sont dans une situation dramatique.
M. Guy Fischer. Je partage votre point de vue !
M. Charles Descours, rapporteur. Nous voudrions être sûrs que cette disposition ne dissimule pas, en réalité, un nouveau coup contre les veuves et les veufs, mais nous n'en sommes pas certains. Nous vous demandons donc, mes chers collègues, d'adopter l'amendement n° 47, qui vise à supprimer le paragraphe I de l'article 29 bis .
Quant à l'amendement n° 48, il tend à une nouvelle rédaction du paragraphe IV, afin d'inscrire dans la loi la jurisprudence de la Cour de cassation selon laquelle la majoration de pension pour enfant constitue un avantage distinct de la pension elle-même et n'a pas à être incluse dans la base de calcul de la limite du cumul autorisé entre les avantages personnels de vieillesse et la pension de réversion.
En effet, inclure dans le plafond la majoration pour enfant aurait pour effet de fixer la pension de réversion de la mère de famille à un niveau inférieur du fait qu'elle aurait eu trois enfants. On croit rêver ! Cela apparaît contraire à la volonté du législateur - et au bon sens, d'ailleurs - qui entendait favoriser les assurés ayant élevé trois enfants.
La rédaction proposée par cet amendement est donc en opposition totale avec celle qui est proposée par le Gouvernement et qui tend, au contraire, à revenir sur une jurisprudence favorable aux veuves.
En commission et dans cette enceinte, nous avons toujours dit que ce n'était pas à la Cour de cassation de faire la législation et que ce pouvoir revenait au Parlement. En l'occurrence, il nous semble que la Cour de cassation défend la volonté du législateur ; c'est pourquoi, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souhaite que ces deux amendements soient votés.
M. le président. J'appelle donc maintenant en discussion commune avec l'amendement n° 47, les amendements n°s 48 et 83.
Par amendement n° 48, MM. Descours, Vasselle et Machet, au nom de la commission des affaires sociales, proposent de rédiger ainsi le texte présenté par le IV de l'article 29 bis pour compléter l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale :
« Cette majoration n'est pas incluse dans les avantages personnels de vieillesse dont le cumul avec une pension de réversion est comparé aux limites prévues au dernier alinéa de l'article L. 353-1. »
Par amendement n° 83, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen, proposent :
A. - De rédiger ainsi le texte présenté par le IV de l'article 29 bis pour compléter l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale :
« Cette majoration n'est pas incluse dans les avantages personnels de vieillesse dont le cumul avec une pension de réversion est comparé aux limites prévues au dernier alinéa de l'article L. 353-1. »
B. - De compléter, in fine, ce même article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... les pertes de recettes résultant de la non-inclusion de la majoration visée à l'article L. 351-12 du code de la sécurité sociale dans les avantages personnels de vieillesse sont compensées à due concurrence par le relèvement du taux de la contribution visée à l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Fischer, pour présenter l'amendement n° 83.
M. Guy Fischer. Cet amendement, qui présente quelques similitudes avec celui de la commission des affaires sociales, porte sur la question de la majoration de pension de réversion accordée aux veuves, sous certaines conditions.
Il est en effet, de notre point de vue, quelque peu surprenant que le texte de l'article 29 bis, tel qu'il ressort des travaux de l'Assemblée nationale, et tel qu'il ressort, en particulier, d'une proposition du Gouvernement lui-même, introduise une sorte de confusion entre majoration pour enfants et pension de réversion, alors que la jurisprudence est constante sur ce point.
De multiples arrêts de la chambre sociale de la Cour de cassation ont en effet clairement stipulé que « la majoration pour enfants, applicable aux pensionnés du régime général, constitue un avantage distinct de la pension elle-même, qui n'a pas à être pris en compte dans la base de calcul de la limite de cumul autorisé entre un avantage personnel de vieillesse et la pension de réversion du régime général et qui doit, le cas échéant, s'ajouter au montant réduit de cette pension après application des règles de cumul ».
La sagesse me semble donc commander que l'article 29 bis du projet de loi, même s'il modifie quelque peu l'équilibre général de la loi de financement, soit rédigé en ce sens, afin de clore le trop regrettable contentieux administratif qui pourrait résulter d'une interprétation trop rigide, j'allais dire trop restrictive, des textes.
Nous avons en effet recueilli de multiples témoignages de la non-application de cette jurisprudence par les services de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, non-application dont il me paraîtrait à la fois regrettable et discutable qu'elle soit ainsi validée par la discussion du présent projet de loi.
Si l'on ajoute à cela les propos que notre rapporteur vient d'évoquer, sur le paragraphe I de l'article 29 bis, il y a conjonction et introduction de plusieurs éléments concrets qui, de toute évidence, conduisent à la réduction du montant des pensions de réversion et à une limitation des conditions d'attribution. Il est inadmissible d'introduire, à travers un article comme celui-ci, des conditions aussi restrictives pour les veuves.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 47 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je ne jurerai pas car ce n'est pas dans mes habitudes, car je ne veux pas me parjurer. En l'occurrence le fonds national de l'assurance veuvage est inclus dans le fonds de solidarité vieillesse.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est ce qu'on vient de m'expliquer.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. N'en parlons plus ! Restons sur notre brève surprise.
Notre dispositif est favorable aux veuves.
Permettez-moi, par ailleurs, de vous ôter un doute. Nous ne portons pas un mauvais coup aux veuves, bien au contraire.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 47, qui vise à supprimer les conditions de date et de durée d'affiliation à l'assurance veuvage. Je vous rappelle que, lors de la création de l'assurance veuvage en 1980, le législateur a voulu créer à la fois une prestation contributive, comme en témoigne cette appellation, et qu'un fonds national de l'assurance veuvage alimenté par la seule cotisation des salariés prélevée à cet effet.
C'est bien en tant que cotisant à l'assurance veuvage, à laquelle il est affilié automatiquement dès lors qu'il cotise à l'assurance vieillesse, que l'assuré décédé ouvre droit à prestations pour son conjoint.
Par ailleurs, la modification de l'article L. 356-1 du code de la sécurité sociale présente donc une double finalité : rappeler le principe contributif, que je viens de souligner, et se conformer à la jurisprudence du Conseil d'Etat.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous tiens également en haute estime, mais je suis néanmoins désolé : je n'ai pas été convaincu par votre argumentation tendant à m'expliquer qu'il ne s'agit pas d'une réduction de l'allocation veuvage. Par conséquent, je maintiens l'amendement n° 47.
M. le président. Je vais le mettre aux voix.
M. Jacques Machet, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour la famille. ande la parole.
Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Machet, rapporteur.
M. Jacques Machet, rapporteur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je prends ici la parole à la fois comme signataire des amendements et en qualité de président du groupe d'études sénatorial des problèmes du veuvage.
A de nombreuses reprises, notre groupe d'études a souligné l'impérieuse nécessité d'améliorer la condition des veuves et des veufs. L'assurance veuvage n'a en effet guère évolué depuis sa création en 1980. Elle ne semble pas aujourd'hui en mesure de remplir la mission qui lui avait été assignée et qui était de donner au conjoint survivant n'exerçant pas d'activité professionnelle des moyens de subsistance en attendant qu'il puisse se réinsérer dans la vie professionnelle.
Pour améliorer le sort des veuves et des veufs, les moyens financiers existent. Le Fonds national de l'assurance veuvage, qui retrace en recettes les cotisations d'assurance veuvage et en dépenses les prestations d'assurance veuvage, est structurellement excédentaire depuis sa création, en 1980.
Sur la période 1990-1997, les dépenses au titre des prestations veuvage n'ont représenté en moyenne que 23 % des recettes...
M. Alain Gournac. Absolument !
M. Jacques Machet, rapporteur. ... et le total des excédents cumulés s'élève à 12,4 milliards de francs !
M. Alain Gournac. Tout à fait !
M. Jacques Machet, rapporteur. Charles Descours a bien défendu notre amendement et Alain Vasselle n'oublie jamais non plus les veuves. Je ne peux que regretter ici qu'un effort n'ait pas été accompli dans le cadre de cette réforme de l'assurance veuvage.
Il importe de se rappeler, et cela a été souligné tout à l'heure, que chaque bulletin de salaire comporte une cotisation de 0,10 % en faveur des veuves. Or quel part en perçoivent-elles ? La totalité est versée à la branche vieillesse.
Les amendements que nous présentons constituent donc de réels progrès pour les veuves et je vous invite à les adopter. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je voterai l'amendement n° 47, qui vise à supprimer le paragraphe I de l'article 29 bis .
Cet article résulte d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale. Il faudrait procéder à un examen par division de cet article, car chacun des quatre paragraphes a des incidences financières différentes, puisqu'on y trouve à la fois des dépenses et des compensations de ces mêmes dépenses.
En effet, le paragraphe I remet en cause une partie de l'assurance veuvage, mais les paragraphes II et III instaurent une récupération, que les veuves considèrent comme étant positive. Enfin, le paragraphe IV n'est pas du tout considéré comme positif, mais nous y reviendrons tout à l'heure.
Dans les calculs de dépenses de cet amendement, on nous reparle d'un reprofilage de l'assurance veuvage de 100 millions de francs. Monsieur le secrétaire d'Etat, je souhaite connaître le coût du paragraphe I de cet article 29 bis, car il est clair qu'il reprend certains acquis aux veuves.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il n'a aucun coût, madame, puisqu'il s'agit d'une condition d'affiliation à une assurance qui existait déjà.
Je cherche désespérément, mais je ne puis vous répondre autre chose !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 47, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 83 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement deviendra sans objet si l'amendement n° 48 de la commission est adopté auparavant car, à l'exception du gage, ils sont identiques.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 48 et 83 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis défavorable à ces amendements, car il faut inclure cette majoration, même si la Cour de cassation a fait une interprétation contraire, et il est nécessaire d'expliciter dans la loi l'inclusion de cette majoration dans le calcul des limites de cumul.
Je voudrais attirer votre attention sur trois points.
Premièrement, cette proposition aboutirait, si elle était adoptée, à relever la limite de cumul des pensions personnelles et des pensions de réversion, limite qui s'élève au minimum à 5 100 francs par mois. Ce montant est supérieur à celui dont bénéficiaient au régime général 80 % des retraités.
Deuxièmement, la majoration de 10 % n'est pas liée au fait d'avoir des enfants encore à charge. Elle est liée au fait d'en avoir eu dans le passé. Les veuves qui ont encore des enfants à charge bénéficient d'une majoration particulière de 450 francs par mois et par enfant. Cette majoration n'est pas concernée par ces amendements.
Troisièmement, le coût de l'exclusion proposée serait de l'ordre de 1,2 milliard de francs en incluant l'ensemble des pensions déjà liquidées. Il conviendrait donc, afin d'être logiques avec vous-mêmes, de dégrader d'autant l'article fixant les objectifs de dépenses.
De plus, cette proposition, qui ne profiterait qu'aux veuves les plus aisées, n'est pas cohérente avec votre volonté de limiter la revalorisation des pensions en 1999, mesure qui profite à l'ensemble des retraités, et pas seulement à une catégorie particulière.
Enfin, il nous faut faire des choix. Le Gouvernement a fait celui de la solidarité et a donc choisi de travailler d'abord sur une pension de reversion minimale qui s'élève à 1 400 francs par mois et qui concerne six cent mille veuves.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l'assurance vieillesse. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un sentiment un peu partagé que j'ai sur ces amendements et sur cette initiative gouvernementale.
En effet, j'éprouve un sentiment de satisfaction en ce sens que votre proposition, monsieur le secrétaire d'Etat, fait évoluer les avantages accordés aux veuves : à l'heure actuelle, une veuve bénéficie, la première année de 3 000 francs, la deuxième année de 2 000 francs et la troisième année de 1 500 francs seulement. On passe à 3 000 francs la deuxième année. Par conséquent, la situation s'améliore.
Toutefois, on supprime l'avantage de 1 500 francs dont bénéficiaient les veuves la troisième année en disant que, dorénavant, la référence sera le RMI. Or chacun sait que la branche veuvage est excédentaire et qu'elle vient alimenter la branche vieillesse pour limiter le déficit global de cette dernière.
La Haute Assemblée - et je crois savoir qu'il en est de même à l'Assemblée nationale - a toujours cherché à améliorer la situation des veuves pendant trois ans, et pas uniquement pendant les deux premières années, afin qu'elles soient assurées d'un revenu satisfaisant, compte tenu de la situation dans laquelle elles se retrouvent.
L'amendement défendu par M. Descours permettait au moins d'apporter une compensation suplémentaire à la disparition de l'avantage de la troisième année, car il ne faisait pas entrer dans le cumul la bonification de 10 % pour les femmes qui avaient élévé trois enfants qu'elles n'avaient plus à charge.
On peut dire que l'on fait un pas en avant, mais on aurait pu aller beaucoup plus loin, compte tenu de la situation de la branche. Les veuves ne comprennent pas que le résultat des cotisations ne leur revienne pas, sinon en totalité, du moins à un niveau décent à l'aube du xxie siècle !
Tels sont les éléments qui justifient la position de la commission des affaires sociales et que j'ai développés et étayés dans mon rapport écrit.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le président, le problème est de savoir si la majoration pour enfant doit être ou non prise en compte pour la fixation du cumul de la pension de réversion et des avantages personnels de retraite.
Or l'inclusion dans le plafond du calcul de la majoration pour enfant a pour effet de fixer la pension de réversion de la mère de famille à un montant inférieur à celui qui aurait été attribué si cette mère de famille n'avait pas eu trois enfants. Cela est tout à fait contraire à l'esprit et à la volonté du législateur, qui entendait favoriser les assurées ayant élevé trois enfants.
Vous avez attiré notre attention sur fait que nous allions peut-être accorder des avantages particuliers plus importants pour, si j'ai bien compris, des personnes à fort revenu.
J'ai un calcul entre les mains. Il s'agit d'une femme dont le mari est décédé. Compte tenu du cumul de sa propre retraite et de la pension de réversion, elle va toucher 4 056 francs par mois. Si l'on prend la limite forfaitaire, portée à 5 142 francs, et si l'on fait le même calcul en ne prenant pas en compte les enfants, cette femme qui a, en fait, 4 056 francs par mois pour vivre va perdre 594 francs par mois.
Or, dans deux arrêts de 1992, la Cour de cassation a estimé que la majoration pour enfant applicable aux pensions du régime général constitue un avantage distinct de la pension elle-même. Cette majoration n'a donc pas à être prise en compte dans la base de calcul de la limite de cumul autorisé entre un avantage personnel de vieillesse et la pension de réversion du régime général. Elle doit, le cas échéant, s'ajouter au montant réduit de cette pension après application des règles de cumul.
La Cour de cassation avait vu juste et il serait bon que le texte de loi soit conforme à la décision rendue.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 48, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 83 n'a plus d'objet.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 29 bis, modifié.

(L'article 29 bis est adopté.)

Article 30

M. le président. « Art. 30. - Aux articles L. 161-22 et L. 634-6 du code de la sécurité sociale, à l'article L. 353-1 du code rural et à l'article 14 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon, la date : "31 décembre 1998" est remplacée par la date : "31 décembre 1999". » - (Adopté.)

Section 4

Branche accident du travail

Article 31

M. le président. « Art. 31. - I. - Le titre VI du livre IV du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Au premier alinéa de l'article L. 461-1, les mots : "la date de la première constatation médicale de la maladie" sont remplacés par les mots : "la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle" et les mots : ", sous réserve des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 461-2" sont supprimés ;
« 2° A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 461-2, les mots : "Par dérogation aux dispositions de l'article L. 461-1" sont remplacés par les mots : "Par dérogation aux dispositions du dernier alinéa du présent article" ;
« 3° Au dernier alinéa de l'article L. 461-2, les mots : "que pendant le délai" sont remplacés par les mots : "que si la première constatation médicale intervient pendant le délai" ;
« 4° Au premier alinéa de l'article L. 461-3, les mots : "aux dispositions de l'article L. 461-1" sont remplacés par les mots : "aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 461-2" ;
« 5° Le dernier alinéa de l'article L. 461-5 est ainsi rédigé :
« Sans préjudice des dispositions du premier alinéa de l'article L. 461-1, le délai de prescription prévu à l'article L. 431-2 court à compter de la cessation du travail. »
« II. - Par dérogation aux dispositions des articles L. 431-2 et L. 461-5 du code de la sécurité sociale, les droits aux prestations et indemnités dont les organismes de sécurité sociale ont la charge en vertu des dispositions du livre IV dudit code ainsi qu'en vertu des articles 1148 et 1170 du code rural, au profit des victimes d'affections professionnelles consécutives à l'inhalation de poussières d'amiante ou provoquées par elles, et ceux de leurs ayants droit, sont rouverts dès lors qu'ils ont fait l'objet d'une première constatation médicale entre le 1er janvier 1947 et la date d'entrée en vigueur de la présente loi.
« III. - Les victimes ou leurs ayants droit peuvent demander le bénéfice des dispositions du II dans les deux ans qui suivent la publication de la présente loi.
« Les droits qui résultent des dispositions du II prennent effet de la date du dépôt de la demande sans que les prestations, indemnités et rentes puissent avoir un effet antérieur au dépôt de celle-ci.
« Ces prestations, indemnités et rentes se substituent pour l'avenir aux autres avantages accordés à la victime pour la même maladie au titre des assurances sociales. En outre, il sera tenu compte, dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat pris pour l'application de l'article L. 461-2 du code de la sécurité sociale, des réparations accordées au titre du droit commun.
« IV. - La branche accidents du travail-maladies professionnelles du régime général de sécurité sociale et celle du régime des salariés agricoles supportent définitivement, chacune pour ce qui la concerne, la charge imputable aux II et III du présent article, selon des modalités fixées par décret. »
La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Je ne reviendrai pas, monsieur le secrétaire d'Etat, sur l'analyse que j'ai faite en intervenant sur l'article 15. Je veux simplement compléter ma réflexion en posant le problème de l'indemnisation des maladies et accidents professionnels.
L'accès aux campagnes médiatiques, comme je l'ai dit à propos de l'amiante, détermine trop souvent la prise en compte des dossiers par les gouvernements. L'espoir de sortir de cette situation résidait dans la tenue des états généraux, qui aurait dû constituer la réflexion préalable à cette loi de financement et qui a été regrettablement retardée. Je vous avais demandé, monsieur le secrétaire d'Etat à la santé, que la question de la santé au travail soit intégrée au travail de ces états généraux. A ce jour, je ne connais toujours pas votre réponse. Si cette question était absente ou si elle était traitée simplement comme un aspect de l'environnement sanitaire, l'intérêt des états généraux en serait singulièrement réduit, d'autant que nous nous trouvons là au coeur du problème du financement de la sécurité sociale.
M. le Premier ministre a déclaré, devant 15 000 personnes souffrant de handicaps, à l'occasion d'une manifestation organisée par la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, le 3 octobre dernier : « C'est bien l'entreprise qui crée le risque qui a l'obligation de le réparer. » Ces judicieux propos ont suscité l'espoir, d'autant qu'ils étaient suivis par un discours ferme de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité, dont je me permets d'ailleurs d'approuver pleinement les termes.
Or, je ne vois pas la traduction de cette déclaration dans les dispositions proposées à l'article 31, alors que la seule façon d'engager les entreprises à mener de vraies politiques de prévention des risques est de leur faire payer les conséquences de ces risques.
Le rapport Deniel a amplement montré que les entreprises faisaient supporter à l'assurance maladie des milliards de francs de coût d'indemnisation des maladies et accidents professionnels dont elles sont responsables. Cette situation dispense le patronat de développer la prévention dans le respect du code du travail.
En 1993, Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité avait ainsi évalué à 10 000 le nombre de cancers professionnels indûment pris en charge par l'assurance maladie, pour laquelle la dépense s'établit à 30 milliards de francs, soit une somme correspondant à la majeure partie du déficit de la sécurité sociale pour les dernières années !
Si ces cancers avaient été reconnus de nature professionnelle, les victimes auraient été mieux indemnisées et le coût aurait été supporté par les entreprises. Celles-ci auraient été incitées, par exemple, à supprimer sur les postes de travail les expositions dangereuses en s'équipant de systèmes d'aspiration, ce qui serait, à notre avis, un bon moyen de lutter contre le cancer en milieu professionnel.
Dans l'immédiat, il faut mettre un terme aux tricheries du patronat. Elles sont loin d'ailleurs de s'arrêter là. Péchiney vient, par exemple, de faire pression sur l'Institut national de la recherche scientifique pour qu'un rapport accablant sur la dangerosité de l'aluminium soit allégé, ce qui semble avoir été fait.
Je souhaiterais également savoir pourquoi le transfert de 1 milliard de francs des excédents de la caisse des accidents du travail et maladies professionnelles sur l'assurance maladie n'a pas été reconduit cette année ? Les excédents de la caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles ne proviennent pas, monsieur le secrétaire d'Etat, d'une bonne gestion. Ils sont le résultat d'une gestion visant à faire le maximum d'économies contre la santé des travailleurs. Ces excédents proviennent aussi de tous les équipements de sécurité qui n'ont pas été installés sur les postes de travail, de toutes les pensions qui ne sont pas payées. Ils découlent des appels téléphoniques effectués au domicile des accidentés pour les menacer au cas où ils se déclareraient en accident du travail. Ne se composent-ils pas aussi de tous ces rapports modérés, de toutes ces conclusions sous-évaluées obtenus par pressions sur les épidémiologistes, parfois - et je pèse mes mots - menacés de perdre leur emploi. Ces excédents sont en fait des sommes détournées ; il doivent être transférés intégralement pour dédommagement à l'assurance maladie, en attendant qu'ils soient rendus impossibles.
M. Charles Descours, rapporteur. Que fait le Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur le rapporteur, le Gouvernement va répondre à Mme Beaudeau, même si ce sera, hélas !, de façon sommaire.
En ce qui concerne les états généraux, madame, je peux vous dire qu'ils sont lancés, même s'ils ne sont pas accompagnés de campagne d'affichage ou de grand tintamarre médiatique.
En effet, nous avons déjà organisé quarante-cinq réunions - ce qui est mieux, je pense, que ce qu'avaient fait nos prédécesseurs ; il y en aura cinquante avant la fin du mois de novembre, et j'espère que des centaines de réunions se tiendront au total. A ce moment-là, il sera temps de faire une campagne d'affichage, de rédiger un questionnaire, comme je vous l'ai dit.
Dans chacune des régions, des comités de pilotage se sont constitués autour de la DRASS et un certain nombre de thèmes ont été proposés à l'étude, dont les accidents du travail. Il est donc tout à fait loisible aux associations, aux responsables, aux élus et aux syndicats d'organiser, avec l'aide du comité de pilotage régional, toutes les réunions qu'ils souhaitent sur ce thème en particulier, en invitant les experts concernés.
Parmi les experts traitant plus particulièrement de la qualité des soins, je citerai M. Claude Got, qui, vous le savez, après M. Deniel, a rédigé un rapport sur l'amiante. Il me semble que le problème de l'amiante est un bon exemple de ce que nous avons fait pour rattraper le temps qui avait très largement été perdu auparavant. Les indignations que vous avez exprimées - et que je partage - ont été largement prises en compte. Ce fut un parcours du combattant que de faire reconnaître cette maladie professionnelle ; je pense que c'est en bonne voie. Les dossiers sont rouverts, en tenant compte - hélas ! trop tard pour certaines victimes - de la pénibilité du travail et des facteurs de risque accumulés.
A propos de la santé au travail, je rappelle que l'institut de veille sanitaire va également être chargé de veiller à la santé au travail. Voilà une manifestation supplémentaire de notre intérêt pour le sujet que vous aves parfaitement illustré, madame Beaudeau.
Nous tirerons les conséquences qui s'imposent en matière de maladies professionnelles, notamment en matière de cancers liés au milieu professionnel. Il reste que la distinction est difficile à opérer entre les cancers manifestement d'origine professionnelle et les autres. Comment faire la part des choses entre les manifestations secondaires liées à l'imprégnation amiantique et les imprégnations secondaires liées au tabac ? C'est difficile, mais il faut bien essayer de le faire.
S'agissant de l'aluminium, ce fut une erreur que d'essayer de masquer les choses - c'est toujours une erreur d'ailleurs de masquer les choses parce qu'elles apparaissent ultérieurement et qu'en matière de santé publique il faut être transparent. L'erreur est reconnue maintenant mais, de toute façon, le problème n'est pas nouveau : depuis vingt-cinq ans, nous nous interrogeons tous, la communauté scientifique, les chercheurs tout particulièrement, sur les rapports entre les maladies neurodégénératives et l'aluminium. Un travail présenté à Bordeaux sur ce sujet va nous parvenir bientôt. Pour le moment, rien n'est significatif, mais ce n'est pas une raison pour ne pas continuer à chercher, au contraire.
Enfin, madame, le milliard de francs que vous souhaitez voir transférer des accidents du travail à l'assurance maladie le sera effectivement cette année encore puisque, dans les ordonnances de 1997, ce transfert était prévu pour trois années : 1997, 1998 et 1999.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 31.

(L'article 31 est adopté.)

Section 5

Objectifs de dépenses par branche

Article 32

M. le président. « Art. 32. - Pour 1999, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :

(En milliards
de francs)

« Maladie maternité invalidité décès 697,7 « Vieillesse veuvage 781,4 « Accidents du travail 53,0 « Famille 256,9

« Total des dépenses 1 789,0 »
Par amendement n° 34, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose :
A. - A l'avant-dernière ligne (Famille) du tableau figurant à cet article, de remplacer la somme « 256,9 » par la somme : « 256,8 ».
B. - En conséquence, à la dernière ligne (Total) dudit tableau, de remplacer la somme : « 1 789,0 » par la somme : « 1 788,9 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination qui traduit deux mesures qui ont été votées par amendement sur proposition de la commission et qui ont des effets de sens contraire.
La première concerne le décalage de la majoration d'âge pour les allocations familiales. Vous vous en souvenez, mes chers collègues, nous avons voté un amendement portant article additionnel après l'article 13 et visant à faire en sorte que les allocations familiales soient majorées à partir de l'âge de dix ans et quinze ans et non pas de onze ans et seize ans, ce qui entraînera une dépense supplémentaire de 0,87 milliard de francs.
La seconde visait à instaurer un abattement de 1 milliard de francs sur les dépenses de gestion de la CNAF, représentatif des frais de gestion du RMI. Cet abattement manifeste le souci d'une clarification des relations financières entre l'Etat et la CNAF au titre des prestations que la dernière verse pour le compte du premier.
En fait, nous sommes sceptiques sur le « coût » de l'amendement n° 48, voté à l'article 29 bis concernant l'assurance veuvage. Par ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, cet article additionnel avait été voté à l'Assemblée nationale sans qu'il y ait une amélioration de l'objectif de dépense vieillesse veuvage. Aussi, je ne voudrais pas que vous soyez plus sévère avec le Sénat qu'avec l'Assemblée nationale.
Au total, l'objectif de dépenses proposé par la commission est ainsi minoré de 100 millions de francs par rapport à l'objectif de dépenses voté par l'Assemblée nationale.
C'est plutôt une bonne nouvelle - si je puis dire - qui est incluse dans cet amendement. En tout cas, nous ne dégradons ni le résultat ni l'équilibre entre dépenses et recettes.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Comme je me suis exprimé défavorablement sur les dispositions que M. le rapporteur vient d'évoquer, j'émets un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 34, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 32, ainsi modifié.

(L'article 32 est adopté.)

Section 6

Objectif national de dépenses d'assurance maladie

Article 33

M. le président. « Art. 33. - L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 629,8 milliards de francs pour l'année 1999.
« Avant la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l'Assemblée nationale, le Parlement est informé de la répartition prévisionnelle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Permettez-moi, mes chers collègues, au cours de cette intervention sur l'article 33, de revenir sur les restructurations hospitalières projetées et, en particulier, sur les mesures prévues concernant l'Ile-de-France et l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, car cet article tend à fixer le montant de l'ONDAM.
L'évolution de 2,5 % du budget hospitalier à l'échelon national est tout juste suffisante pour reconduire l'existant et les effectifs de personnels, hors mesures nouvelles, selon la fédération hospitalière de France.
La majorité sénatoriale, comme à son habitude, veut aller encore plus loin en réduisant de un milliard de francs l'ONDAM, ce qui nous amènera à ne pas voter l'article 33.
Cela dit, le taux de 2,5 % ne permet pas au système hospitalier de faire face à ses missions nouvelles, qui lui ont été confiées, notamment, par la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, à moins qu'il n'en abandonne d'autres.
A ce sujet, pourriez-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, m'indiquer si le taux national sera réduit par la reprise de déficits de 1998 ou bien si ceux-ci feront l'objet d'une dotation supplémentaire pour l'année 1998 ?
De plus, tout indique que l'enveloppe régionale pour l'Ile-de-France au titre de 1999 sera inférieure au taux national.
Toute réforme de l'hôpital doit avoir pour objet d'apporter une réponse humaine efficace et respectueuse des besoins de la population et non pas reposer seulement sur des décisions technocratiques et comptables, dont la droite s'est fait et se fait toujours le chantre. Quel crédit peut-on accorder à ceux qui, hier, ont imposé le plan Juppé et qui, aujourd'hui, se font les défenseurs de l'hôpital public tout en voulant encore en réduire les moyens ?
Démocratiser l'hôpital public dans toute sa diversité est une nécessité absolue. Cependant, ce souci de transparence, légitime, ne doit pas servir de paravent à une démarche comptable faisant une présentation des plus contestables de la réalité, mais plutôt s'inscrire contre cette logique qui entraîne depuis deux ans des réductions de moyens de l'ordre de 1,2 milliard de francs en Ile-de-France.
Or l'AP - HP et les hôpitaux d'Ile-de-France sont présentés comme dépensiers, surdotés. Qu'en est-il réellement ?
La région d'Ile-de-France est globalement bien dotée en moyens sanitaires, même si tous les besoins sont loin d'être couverts, par exemple en psychiatrie.
On constate un équilibre en matière de soins aigus, avec une forte concentration dans les départements centraux. Le réseau francilien des voies de communication, caractérisé par une organisation radiale, explique cependant en partie cette hypertrophie de l'offre de soins au centre de la région, dans la mesure où il est souvent plus facile de se rendre à Paris que d'une ville à l'autre de la région.
En outre, chaque année, environ 60 000 patients venant de province sont soignés dans les services de l'AP - HP. Globalement, 10 % des malades hospitalisés en court séjour viennent de province.
Par ailleurs, les emplois, qui étaient en augmentation jusqu'à 1995, sont stables depuis 1996 et ont même plutôt tendance à baisser. La réorganisation de l'offre de soins se fait depuis quelque temps en accord et de concert avec l'ARH, l'agence régionale d'hospitalisation, qui est très loin d'être un modèle de démocratie, donnant ainsi des gages de participation aux différentes structures de l'ARH. Il est faux de dire que l'AP - HP décide seule.
J'ajoute que, en Ile-de-France, région qui regroupe 20 % de la population et représente 28,3 % du PIB, les hôpitaux de l'AP - HP et les autres hôpitaux franciliens sont exposés à la concentration des pauvretés et de la précarité. On y rencontre plus fréquemment des pathologies particulières - toxicomanie, sida, etc. - ainsi qu'un très grand nombre de dépressions et de suicides.
Les populations exclues de toute couverture sociale ou insuffisamment couvertes se tournent vers l'hôpital public, dont les services, et en particulier les urgences, sont engorgés. La couverture maladie universelle, qui doit être discutée très prochainement, ne pourra que contribuer à faire reculer cet état de fait.
L'AP - HP prend par ailleurs une part très importante aux missions publiques de santé. Rappelons que l'Ile-de-France totalise 40 % des formations de médecins et 50 % des publications universitaires, pour ne citer que ces exemples ; l'AP - HP prend pleinement sa part dans ce rôle majeur de l'Ile-de-France.
Et quand on évoque le coût de l'AP - HP, comment passer sous silence les difficultés de vie quotidienne des personnels d'Ile-de-France, qui ne peuvent trouver à se loger près de l'établissement qui les emploie ? N'est-il pas normal, dès lors, que les établissements franciliens, en particulier ceux de l'AP - HP, financent davantage de crèches, logements et parkings, même si la situation à cet égard n'est pas, il s'en faut, satisfaisante ?
L'uniformisation du point ISA pour les hôpitaux franciliens en général et pour ceux de l'AP - HP en particulier serait, à notre sens, une régression.
Pour résoudre les nombreux problèmes qui existent incontestablement au sein de l'AP - HP - mais pas seulement là - tels le manque de démocratie ou les insuffisances dans certains domaines, il faut mobiliser toutes ses ressources humaines et tous ses équipements autour de missions publiques.
Au lieu de sacrifier l'unicité et le statut particulier de l'AP - HP au profit d'une centralisation des pouvoirs dans les mains d'une ARH qui n'a rien de démocratique, il s'agirait d'examiner ce qui limite les potentialités ou contredit les exigences des missions de santé, en consultant les personnels et les usagers, en développant la citoyenneté dans l'entreprise.
Tous les acteurs concernés doivent ainsi pouvoir participer à cette définition des missions de l'AP-HP.
M. le président. M. le président de la commission des affaires sociales m'ayant demandé une suspension de séance, nous allons interrompre nos travaux pendant quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à onze heures trente-cinq, est reprise à onze heures quarante.)

M. le président. La séance est reprise.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, je tiens à répondre à M. Fischer.
Ou bien il est d'accord avec le projet de loi présenté par le Gouvernement ou bien il ne l'est pas.
M. Guy Fischer. Ou bien il n'est pas tout à fait d'accord !
M. Charles Descours, rapporteur. Depuis le début de cette discussion, à de très nombreuses reprises, il a invoqué les responsabilités de la majorité sénatoriale, de la droite. Je me permets de lui rappeler que, depuis maintenant plus de dix-huit mois, il fait partie de la majorité gouvernementale. Qu'il soit donc cohérent et arrête de faire le grand écart !
Soit les projets de loi présentés par le Gouvernement lui conviennent et il les vote et reste dans la majorité, soit ils ne lui conviennent pas et il ne les vote pas et sort de la majorité.
M. Guy Fischer. Ça, c'est nous qui en déciderons !
M. Charles Descours, rapporteur. En vérité, je me demande si, depuis le début de cette discussion, le groupe le plus sévère à l'égard de ce projet de loi n'a pas été le groupe communiste républicain et citoyen. Pourtant, il vote contre les amendements que nous avons déposés et vote les articles qui ne sont pas modifiés par la majorité sénatoriale !
Si l'on n'est pas satisfait par un projet de loi, on vote contre, mais on ne dit pas que l'on est contre pour, ensuite, voter le projet de loi et soutenir le Gouvernement.
Les critiques que vous avez formulées sur ce texte, mon cher collègue, étaient des critiques de fond et je suis extraordinairement étonné que, pour justifier vos critiques de fond, vous ayez besoin du secours, en sous-main, de la majorité sénatoriale ou de la droite.
Puisque ce projet de loi est présenté par un gouvernement que vous soutenez, assumez vos responsabilités jusqu'au bout !
M. Guy Fischer. Ce qui est certain, c'est que nous voterons contre le projet tel qu'il a été modifié par le Sénat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Moi aussi, monsieur le président, je souhaite répondre à l'intervention de M. Fischer, qui fait d'ailleurs suite à une discussion que nous menons depuis quelques mois.
On ne peut pas à la fois s'intéresser au sort de l'Ile-de-France dans son ensemble, à celui de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et à celui de tous les autres hôpitaux, qui sont tout de même très nombreux, situés en dehors de ces territoires que l'on peut considérer comme privilégiés. Bien sûr, les hôpitaux d'Ile-de-France sont confrontés à des situations difficiles et doivent faire face à des pathologies lourdes, mais ils sont privilégiés au regard des dotations antérieures.
Certes, il est toujours possible d'améliorer le fonctionnement d'un hôpital, de renouveler une partie de son matériel, de faire en sorte que l'accueil y soit plus satisfaisant, de mieux aménager les urgences - et je le sais bien, pour les visiter régulièrement - ou les locaux en général, d'accroître la compétence du personnel... Cependant, il faut comparer ce qui est comparable !
Nous avons trouvé des différences terribles à l'intérieur des régions et entre les régions. Un rééquilibrage est nécessaire : il faudrait au moins que les trois régions les moins bien dotées - Poitou-Charentes, Picardie et Nord-Pas-de-Calais - puissent rattraper en cinq ans, c'est-à-dire la durée des schémas régionaux d'organisation sanitaire n° 2, la région immédiatement supérieure, à savoir l'Alsace. Et il n'est même pas sûr que nous parviendrons à ce résultat.
En Ile-de-France, la dotation des établissements de Paris extra-muros augmentera de 1 %. Vous me direz que ce n'est pas beaucoup. Certes, mais il faut mettre cela en regard de la situation d'autres régions. Et, si nous procédions autrement, on nous le reprocherait.
D'ailleurs, il suffit de se rendre dans certains établissements pour constater qu'il est légitime d'effectuer un rééquilibrage, en termes de locaux, d'équipements et de facilités pour les patients, car les fonds ont été jusqu'à présent très injustement répartis sur notre territoire. La péréquation, qui était établie en termes pseudo-scientifiques, ne tenait aucun compte des pathologies régionales et des différences entre les populations.
L'année dernière, il nous a fallu trouver, de façon extrêmement pragmatique et dans la hâte, je le reconnais, un équilibre plus juste. Les dispositifs actuels vont se prolonger et, je l'espère, être plus précis que par le passé. Ils devraient nous permettre de trouver un meilleur équilibre.
Je dirai un dernier mot sur l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, que je révère parce que j'y ai passé de nombreuses années. Le mode de gestion de ce noble assemblage d'hôpitaux est très particulier. Y participe désormais, outre les ministères des finances, de l'intérieur et de la santé, le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. C'est une amélioration, car le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation doit prendre en compte l'ensemble de l'Ile-de-France, où un problème de rééquilibrage se pose également.
Cela dit, au-delà de l'excellence d'un certain nombre d'établissements, nous observons des redondances. Je ne citerai qu'un exemple : à ma connaissance, il existe quarante-deux services de chirurgie digestive dans cet ensemble d'hôpitaux. N'est-ce pas un peu excessif ?
Vous le savez bien, quand des hôpitaux sont nouvellement bâtis, et qu'il s'agit d'y installer des services, certaines pressions, pour employer un terme pudique, s'exercent, qui correspondent plus à l'esprit de corps médical qu'à la nécessité médicale.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous me contraignez à prendre part au débat : parler d'hôpitaux privilégiés pour l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris c'est un peu excessif !
Vous avez mis en avant les dépenses d'équipement, mais ce sont surtout les dépenses de personnel qui pèsent sur les hôpitaux.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Tout à fait !
M. Jean Chérioux. Or le personnel doit être fonction des missions. Je me permets de vous rappeler tout de même - mais vous le savez mieux que quiconque, pas seulement parce que vous avez travaillé à l'AP-HP, mais aussi compte tenu des fonctions que vous avez occupées et que vous occupez encore - que les missions de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris dépassent largement celles d'un CHR normal.
L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris assume, en effet, à la fois des missions internationales du fait de la qualité de la médecine et de la chirurgie qu'elle dispense, et des missions nationales, comme cela a été indiqué tout à l'heure par M. Fischer.
A l'évidence, pour faire face à de telles missions, des services souvent hyperspécialisés sont nécessaires. Or les services hyperspécialisés sont forcément coûteux et si spécifiques que l'on peut difficilement les comparer aux autres.
Qu'on ne parle pas, dans ces conditions, de privilèges. L'AP-HP a peut-être, c'est vrai, des moyens dont ne disposent pas certains CHR de province, mais on ne peut pas non plus comparer ce qui n'est pas comparable.
Vous avez dit qu'il y avait quarante-deux services de chirurgie digestive, et il est vrai qu'il y a parfois des services en surnombre. Cependant, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris en est consciente, et si elle a donné l'exemple, c'est bien celui de la restructuration et, cela, vous ne le dites pas. Voyez l'hôpital européen Georges-Pompidou, et la suppression de 450 lits !
Pour permettre à l'Assistance publique de mener toutes ces actions, il faut lui en donner les moyens ! (M. Christian de La Malène applaudit.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur Chérioux, reconnaissez que j'ai parlé aussi d'excellence. Simplement, dans cette péréquation, il faut tenir compte des autres régions.
Je ne dis pas que l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ne remplit pas des missions locales, nationales et internationales, mais je rappelle que les autres le font aussi, et il faut tenir compte de la présence, sur tout le territoire, de pôles d'excellence comparables et, dans bien des régions, largements comparables.
Je sais la charge qui pèse sur l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, notamment pour ce qui est des personnels mais, ailleurs, les mêmes problèmes se posent. Ce n'est donc pas au nom de la spécificité des missions ou de l'excellence de certains services que l'on doit négliger la qualité et les missions des autres. Voilà tout notre problème. Croyez bien que nous serions ravis de donner aux hôpitaux de quoi encore mieux faire face.
M. le président. Nous vous remercions, monsieur le secrétaire d'Etat, d'avoir rétabli la dimension nationale de ce secteur d'activité !
Par amendement n° 35, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le premier alinéa de l'article 33, de remplacer la somme : « 629,8 milliards de francs » par la somme : « 628,8 milliards de francs ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Pour éviter tout nouveau procès d'intention - mais M. Fischer n'avait sans doute pas très bien saisi l'objet de notre précédent amendement - je voudrais rappeler que l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, présentée par l'actuel gouvernement, a constitué, pour une durée de cinq ans, un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, le FASMO, qui est géré par la Caisse des dépôts et consignations.
Ce fonds doit être financé par la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnes, ainsi que l'accompagnement social des opérations de modernisation des établissements publics de santé. La discussion précédente sur l'AP-HP prouve que, si ces opérations de modernisation sont nécessaires, elles ont aussi un coût.
L'article 25 de la loi prévoyait que les ressources du fonds seraient constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie et que seraient éligibles aux aides du fonds les opérations agréées par le directeur de l'ARH compétent.
Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, notre commission avait adhéré à la démarche conduisant à l'institution de ce fonds, tout en regrettant, toutefois, le faible montant - 300 milions de francs - qui lui serait alloué ; c'était l'année dernière.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Eh oui !
M. Charles Descours, rapporteur. Or, un an après l'examen de ce projet de loi par le Sénat, aucun crédit n'a pu être engagé, aucune aide financière accordée, et Mme le ministre, au cours de la discussion générale, répondant à la remarque que nous avions formulée dans le rapport présenté par notre président, M. Delaneau, a, semble-t-il, confondu un peu les fonds. Je ne crois pas qu'elle l'ait fait sciemment, mais il reste que les décrets et arrêtés nécessaires à la mise en place de ce fonds - décret en Conseil d'Etat relatif à l'organisation et au fonctionnement, décret relatif aux missions, décret instituant une indemnité de départ volontaire - n'ont toujours pas été publiés.
Tout se passe donc comme si, en préparant le projet de loi de financement de la sécurité sociale - pour 1999 cette fois - le Gouvernement s'était souvenu de la création de ce fonds !
Les projets de textes réglementaires correspondants n'ont été examinés par le Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière que le 27 juillet dernier. Seul un décret relatif au financement du Fonds a été publié dernièrement, le 27 octobre, dont la disposition essentielle prévoit, à titre dérogatoire, le versement des contributions des régimes au plus tard le 31 décembre 1998.
Pour 1999, mes chers collègues, la commission des affaires sociales renouvelle la critique formulée l'an dernier : les 300 millions de francs nouveaux prévus pour l'année prochaine sont insuffisants au regard de l'ampleur des enjeux de la modernisation de l'hôpital public.
Nous savons bien - la Fédération hospitalière de France le dit elle-même - qu'il faut restructurer. Les cliniques privées l'ont fait ; les hôpitaux publics l'ont fait, mais de manière très insuffisante. Encore faudrait-il en effet leur en donner les moyens ! Ces 300 millions de francs sont dérisoires en regard de l'ampleur des restructurations nécessaires.
Nous proposons donc une diminution de l'ONDAM, pas du tout pour le plaisir de le priver de un milliard de francs, mais à la demande du conseil d'administration de la CNAM, parce que les marges disponibles doivent être utilisées non pas pour accompagner l'évolution des dépenses mais pour favoriser le bon déroulement des opérations de restructuration.
C'est pourquoi, par un artifice comptable, car le total reste le même, puisque ce fonds est prévu hors ONDAM, nous prélevons 1 milliard de francs sur l'ONDAM pour mieux doter le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement ne pense pas de mal de cet amendement, mais il lui semble inutile.
Vous avez raison, monsieur le rapporteur, un seul des décrets a été publié et l'on en attend un autre. Il est vrai que, compte tenu de la charge de travail qui a été la nôtre, la concertation avec les syndicats, au reste tout à fait nécessaire avant la parution des décrets, a sans doute été trop longue. Mais c'est ainsi !
Cela étant, vous proposez d'augmenter de un milliard de francs supplémentaire la dotation de ce fonds. Pour le moment, monsieur le rapporteur, je vous rappelle que sept projets nous ont été proposés, qu'il s'agisse d'aides à la mobilité géographique, d'indemnités de départ volontaire, d'actions de reconversion, de formation, ou de primes à l'embauche, et les besoins, calculés par nos soins, ne dépassent pas 210 millions de francs. Pour sept projets seulement, les 300 millions de francs ne me semblent pas devoir être abondés de un milliard de francs supplémentaire.
Je suis donc défavorable à cet amendement, même s'il n'y a pas de divergences de fond entre nous, monsieur le rapporteur.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 35, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 36, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter l'article 33 par un alinéa ainsi rédigé :
« L'annexe prévue au c de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale précise l'impact prévisionnel des différentes mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale sur les comptes, d'une part, du régime général et, d'autre part, des autres régimes obligatoires de base mentionnés au c de l'article L.O. 111-4 précité ainsi que sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le Gouvernement ne pourra pas être défavorable à cet amendement, puisqu'il s'agit d'améliorer l'information du Parlement.
Le Gouvernement, dans les annexes au projet de loi, n'a communiqué l'impact prévisionnel que pour certaines mesures et pour le seul régime général. Cet amendement a donc pour objet de faire préciser l'impact prévisionnel des différentes mesures sur les comptes, non seulement du régime général, mais aussi des autres régimes obligatoires de base ainsi que sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Le Gouvernement acceptera, je pense, de suivre la commission.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement suit le rapporteur, seulement voilà : cet amendement est inconstitutionnel...
M. Charles Descours, rapporteur. Allons bon !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. ... en ce qu'il tend à compléter une loi organique par le biais d'une loi ordinaire. Sinon, en effet, sur le fond, le Gouvernement n'est pas du tout hostile à cet amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, votre amendement est-il maintenu ?
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne nous mettrons pas d'accord en commission mixte paritaire et le Conseil constitutionnel sera probablement saisi. Aussi, je maintiens mon amendement, et nous verrons bien ce que le Conseil constitutionnel en fera !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 36, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)
M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à seize heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à onze heures cinquante-cinq, est reprise à seize heures, sous la présidence de M. Paul Girod.)

PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD
vice-président

M. le président. La séance est reprise.

3

CONFÉRENCE DES PRÉSIDENTS

M. le président. La conférence des présidents a établi comme suit l'ordre du jour des prochaines séances du Sénat :

A. - Mercredi 18 novembre 1998 : à quinze heures :
1° Nomination des membres de la commission d'enquête sur la situation et la gestion des personnels des écoles et des établissements d'enseignement du second degré ainsi que de ceux des services centraux et extérieurs des ministères de l'éducation nationale et de l'agriculture, pour l'enseignement agricole.

Les candidatures à cette commission d'enquête devront être déposées au secrétariat central du service des commissions avant le mardi 17 novembre 1998, à dix-sept heures.

Ordre du jour prioritaire

2° Deuxième lecture du projet de loi constitutionnelle, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, relatif au Conseil supérieur de la magistrature (n° 6, 1998-1999).
La conférence des présidents a fixé :
_ au mardi 17 novembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi ;
_ à deux heures la durée globale du temps dont disposeront, dans la discussion générale, les orateurs des divers groupes ou ne figurant sur la liste d'aucun groupe.
L'ordre des interventions sera déterminé en fonction du tirage au sort et les inscriptions de parole devront être faites au service de la séance, avant dix-sept heures, le mardi 17 novembre 1998.
La conférence des présidents a décidé qu'il serait procédé à un scrutin public à la tribune lors du vote sur l'ensemble du projet de loi constitutionnelle.

B. - Jeudi 19 novembre 1998 :
A neuf heures trente :
1° Douze questions orales sans débat :

Ordre d'appel fixé par le Gouvernement :

_ N° 330 de M. Jean-Pierre Demerliat à Mme le ministre de la jeunesse et des sports (situation des centres de vacances et de loisirs) ;
_ N° 347 de M. Michel Duffour à M. le ministre de l'équipement, des transports et du logement (problèmes d'aménagement du pont de Rouen à Nanterre) ;
_ N° 289 de Mme Marie-Claude Beaudeau à M. le secrétaire d'Etat au logement (conditions de stationnement des grands voyageurs) ;
_ N° 331 de Mme Janine Bardou à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche (réforme des fonds structurels européens et avenir de la forêt) ;
_ N° 325 de M. Philippe Richert à M. le ministre de l'intérieur (mise en oeuvre de l'accord de Karlsruhe sur la coopération transfrontalière) ;
_ N° 360 de M. Philippe Nachbar à M. le ministre de l'intérieur (réorganisation des services de police et de gendarmerie en Meurthe-et-Moselle) ;
_ N° 352 de Mme Anne Heinis à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité (prise en charge des personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer) ;
_ N° 362 de M. Bernard Fournier à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité (assurabilité des personnes atteintes par le virus du sida) ;
_ N° 357 de Mme Dinah Derycke à M. le secrétaire d'Etat à la santé (avenir de la gynécologie médicale) ;
_ N° 345 de M. Bernard Murat transmise à M. le secrétaire d'Etat à l'industrie (situation des producteurs de peaux d'ovins) ;
_ N° 318 de M. Christian Demuynck à M. le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie (avenir des classes technologiques) ;
_ N° 349 de M. Yves Rispat à M. le ministre de la défense (fermetures de gendarmeries en zones rurales).

A seize heures et le soir :

Ordre du jour prioritaire

2° Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 1999 (AN, n° 1078).
Les règles et le calendrier de la discussion budgétaire du jeudi 19 novembre au mardi 8 décembre 1998, tels qu'ils ont été fixés par la conférence des présidents en date du 3 novembre 1998, sont confirmés, sous réserve de la modification décidée par le Sénat le mardi 10 novembre 1998.
En outre,
I. - Le jeudi 26 novembre 1998, à quinze heures :

Questions d'actualité au Gouvernement.
L'inscription des auteurs de questions devra être effectuée au service de la séance avant onze heures.
II. - Le mercredi 2 décembre 1998 :

Ordre du jour prioritaire

A quinze heures :
Conclusions de la commission mixte paritaire ou nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.
La conférence des présidents a fixé au mardi 1er décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.
III. - Le mardi 8 décembre 1998 : à quinze heures :
Eloge funèbre de M. Georges Mazars.
C. - Mercredi 9 décembre 1998 : à quinze heures et le soir :

Ordre du jour prioritaire

1° Commémoration de la proclamation de la Déclaration universelle des droits de l'homme.
Les modalités de cette commémoration seront précisées ultérieurement.
2° Nouvelle lecture, sous réserve de sa transmission, du projet de loi relatif au mode d'élection des conseillers régionaux et des conseillers à l'Assemblée de Corse et au fonctionnement des conseils régionaux (AN, n° 1142).
La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.
3° Deuxième lecture, sous réserve de sa transmission, du projet de loi relatif à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage (AN, n° 941).
La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.
4° Deuxième lecture du projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, portant modification de l'ordonnance n° 45-2339 du 13 octobre 1945 relative aux spectacles (n° 512, 1997-1998).
La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.
D. - Jeudi 10 décembre 1998 :

Ordre du jour établi en application
de l'article 48, alinéa 3, de la Constitution

A neuf heures trente :
1° Déclaration du Gouvernement, suivie d'un débat, sur l'aménagement du territoire.
La conférence des présidents a fixé :
_ à quinze minutes le temps attribué au président de la commission des affaires économiques et à dix minutes le temps attribué au président de la commission des finances et au président de la commission des lois ;
_ à trois heures trente la durée globale du temps dont disposeront, dans le débat, les orateurs des divers groupes ou ne figurant sur la liste d'aucun groupe.
L'ordre des interventions sera déterminé en fonction du tirage au sort et les inscriptions de parole devront être faites au service de la séance, avant dix-sept heures, le mercredi 9 décembre 1998.

A quinze heures et, éventuellement, le soir :

2° Questions d'actualité au Gouvernement.
L'inscription des auteurs de questions devra être effectuée au service de la séance avant onze heures.
3° Suite de l'ordre du jour du matin.
4° Proposition de loi de M. Claude Estier et des membres du groupe socialiste et apparentés portant modification de la loi n° 96-370 du 3 mai 1996 relative au développement du volontariat dans le corps des sapeurs-pompiers (n° 19, 1998-1999).
La conférence des présidents a fixé au mercredi 9 décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à cette proposition de loi.
5° Proposition de loi de M. Christian Bonnet et des membres du groupe des Républicains et Indépendants tendant à sanctionner de peines aggravées les infractions commises sur les agents des compagnies de transport collectif de voyageurs en contact avec le public (n° 24, 1998-1999).
La conférence des présidents a fixé au mercredi 9 décembre 1998, à dix-sept heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à cette proposition de loi.

E. - Lundi 14 décembre 1998 :

Ordre du jour prioritaire

A seize heures et le soir :
Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances rectificative pour 1998.
La conférence des présidents a fixé au lundi 14 décembre 1998, à onze heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.

F. - Mardi 15 décembre 1998 :
A dix heures trente :
1° Questions orales sans débat.
A seize heures, éventuellement, et le soir :

Ordre du jour prioritaire

2° Suite du projet de loi de finances rectificative pour 1998.
Par ailleurs, la conférence des présidents a fixé les dates des séances de questions d'actualité au Gouvernement, des séances de questions orales sans débat et des séances mensuelles réservées par priorité à l'ordre du jour fixé par le Sénat jusqu'à la fin de la session ordinaire 1998-1999. Ces dates seront adressées à tous nos collègues.
Y a-t-il des observations en ce qui concerne les propositions de la conférence des présidents relatives à la tenue des séances ?...
Y a-t-il des observations en ce qui concerne les propositions de la conférence des présidents s'agissant de l'ordre du jour établi en application de l'article 48, alinéa 3, de la Constitution ?...
Ces propositions sont adoptées.

4

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 1999

Suite de la discussion et adoption d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 50, 1998-1999) de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la discussion des articles, nous ne sommes parvenus à l'article 34.

Section 7

Mesures relatives à la trésorerie

Article 34

M. le président. « Art. 34. - Est ratifié le relèvement, par le décret n° 98-753 du 26 août 1998 portant relèvement du plafond de trésorerie au régime général de sécurité sociale, du montant dans la limite duquel les besoins de trésorerie du régime général peuvent être couverts par des ressources non permanentes. »
Par amendement n° 37, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Par l'article 34, le Gouvernement demande au Parlement de ratifier le décret du 26 août 1998 ayant relevé le plafond de trésorerie du régime général de sécurité sociale de 20 milliards à 31 milliards de francs.
Ce relèvement s'explique pour trois raisons : d'abord, le dérapage des dépenses d'assurance maladie ; ensuite, la majoration de l'allocation de rentrée scolaire - 6,3 milliards de francs - qui ne serait remboursée qu'au début de l'année prochaine par le budget de l'Etat ; enfin, les effets de trésorerie des prélèvements sur l'épargne - la CSG sur le patrimoine et le prélèvement social - qui ne sont payés aux organismes de sécurité sociale qu'en fin d'année puisqu'il s'agit de prélèvements effectués par les services fiscaux, et non par l'URSSAF comme c'est le cas pour les cotisations.
Je tiens à signaler qu'il ne s'agit en aucun cas d'une obligation pour le Parlement de ratifier un décret relevant le plafond de trésorerie. Le texte de la loi organique est suffisamment clair sur ce sujet : « Le Gouvernement demande au Parlement... ».
Nous n'avons pas à accepter cette ratification parce que le relèvement du plafond de trésorerie est imputable au défaut de prévision du Gouvernement - le dérapage des dépenses de l'assurance maladie - mais aussi - et j'insiste sur ce point - à l'absence de respect de la neutralité des opérations de trésorerie entre l'Etat et la sécurité sociale.
En début d'année, on peut prévoir que l'on va accorder une majoration de l'allocation de rentrée scolaire. Elle est versée par la branche famille et le budget de l'Etat la lui rembourse. Toutefois, dans la mesure où la loi de finances ne comporte pas de ligne spécifique pour la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, une grande latence sépare le moment où elle est versée par la branche famille aux ayants droit, c'est-à-dire aux familles, du moment où elle est remboursée aux organismes de sécurité sociale par le budget de l'Etat. Cela crée un problème de trésorerie.
En l'occurrence, le Gouvernement, l'Etat dispose d'un instrument, le décret d'avances émanant du ministère du budget. Il n'est pas normal que l'on fasse supporter à la sécurité sociale des charges qui pèsent sur sa trésorerie et qui génèrent des frais financiers.
Par ailleurs, je voudrais rappeler que, si nous nous opposons à cette augmentation du plafond de trésorerie, c'est parce que déjà dans la loi de financement de l'année dernière nous avions autorisé un décret d'avances qui avait porté le plafond à 20 milliards de francs.
Il faut donc mettre un terme à cette facilité, qui permettrait, année après année, d'autoriser un relèvement du plafond de trésorerie. Celui-ci doit conserver un caractère tout à fait exceptionnel si l'on veut que le vote des plafonds des avances de trésorerie dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale conserve un sens.
Pour toutes ces raisons, je vous propose, mes chers collègues, de supprimer l'article 34.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement émet un avis défavorable. Le portage que réalise la sécurité sociale sur l'allocation de rentrée scolaire - prise en charge, il faut le rappeler, par le budget de l'Etat - représente, effectivement, pour le quadruplement qui a été prévu, un peu moins de 70 millions de francs sur les quatre derniers mois de cette année.
Certes, ce n'est pas nul. Mais c'est le budget de l'Etat qui supportera le coût de la décision consistant à multiplier par quatre le montant d'une allocation qui, il ne faut pas l'oublier, relève de la politique de la famille.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 37, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 34 est supprimé.

Article 35

M. le président. « Art. 35. - Au II de l'article 10 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, les mots : "entre les fonds nationaux gérés par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse nationale des allocations familiales et la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés dotés d'un compte de report à nouveau négatif aux bilans arrêtés au 31 décembre 1997, et ce, au prorata des montants de ces comptes" sont remplacés par les mots : "au prorata du solde du compte courant négatif de chaque branche mentionnée à l'article L. 200-2 du code de la sécurité sociale, ouvert auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale figurant à son bilan arrêté au 31 décembre 1997". » - (Adopté.)

Article 35 bis

M. le président. « Art. 35 bis . - I. - Les deux derniers alinéas de l'article L. 225-1 du code de la sécurité sociale sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret détermine les modalités d'application du présent article, ainsi que les conditions de placement des excédents de trésorerie globalement constatés pour l'ensemble des branches mentionnées au premier alinéa. »
« II. - Dans la première phrase de l'article L. 255-1 du même code, après la référence : "L. 225-1", sont insérés les mots : "et les produits résultant de celle prévue au dernier alinéa de cet article". »
« III. - Les pertes de recettes éventuelles pour des branches du régime général sont compensées à due concurrence par des taxes additionnelles aux droits visés à l'article 575 A du code général des impôts. »
Par amendement n° 38, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit, là encore, d'un amendement de suppression. En l'occurrence, je ne m'adresse pas directement au Gouvernement puisque l'article 35 bis résulte d'un amendement de la commission des finances et de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale. Celui-ci suscite de notre part un certain nombre d'interrogations. En effet, il vise à interdire aux branches de placer leurs excédents durables de trésorerie en dehors du « tronc commun » de l'ACOSS, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, et suit directement une recommandation de la Cour des comptes.
Nous ne serions pas opposés à ce système si ce principe d'unité de trésorerie était conciliable avec le principe de la séparation des branches. Je rappelle que, en 1994, nous nous sommes beaucoup battus, pour que l'on n'additionne pas le déficit de la branche vieillesse, l'excédent de la branche famille, l'excédent de la branche accidents du travail et le déficit de l'assurance maladie, car l'image de la sécurité sociale qui en résultait était brouillée. En effet, on parlait du « trou » ou, au contraire, de l'excédent de la sécurité sociale. Etant donné que, souvent, dans l'esprit des gens la sécurité sociale c'est l'assurance maladie, on pouvait avoir un excédent de la sécurité sociale avec un trou de l'assurance maladie.
Nous avons voté la séparation des branches, ce qui est très bien. La lecture est ainsi plus claire pour le Parlement et pour nos concitoyens.
Or, ce grand principe de la séparation des branches, auquel nous sommes très attachés, est déjà parfois mis à mal par les transferts comptables entre branches, avec des compensations d'origine parfois un peu douteuse. Je rappelle que, hier, nous avons examiné un certain nombre d'amendements sur ce point. Aussi, nous voudrions être sûr que malgré cet amendement adopté par la majorité de l'Assemblée nationale les branches excédentaires puissent bien recevoir des intérêts créditeurs des branches déficitaires. La branche famille est excédentaire et la branche vieillesse déficitaire. Nous ne sommes pas opposés à ce que la branche famille, par exemple, prête à la branche vieillesse, à condition qu'elle reçoive des intérêts créditeurs et à un taux qui ne serait pas trop inférieur aux conditions du marché. Nous souhaitons que chaque branche excédentaire puisse récupérer à tout moment ses excédents comptables.
Le code de la sécurité sociale définit certes ce que sont les excédents de trésorerie, mais la difficulté actuelle tient à l'absence de définition des excédents comptables. Sans cette définition, l'article 35 bis dont nous demandons la suppression, même s'il est motivé par des intentions louables, que nous ne remettons pas en cause, n'apporte qu'une solution partielle.
Par ailleurs, le danger de voir une branche placer ses excédents sur les marchés financiers est tout de même encore théorique : je n'ai pas encore vu la branche famille procéder ainsi, et seule la branche accidents du travail semble en mesure de disposer d'excédents durables de trésorerie en 1999. Je crois que la simple lecture du rapport de la Cour des comptes peut conduire les responsables de cette branche à faire preuve de sagesse et à laisser leurs excédents de trésorerie dans le « tronc commun » de l'ACOSS.
Il serait donc préférable d'attendre, de procéder sur ce point à une concertation et de prévoir des dispositions dans le code de la sécurité sociale quant à l'affectation des excédents comptables des branches de sécurité sociale. Le groupe de travail que nous avons créé au sein de la commission des affaires sociales examinera cette question.
C'est pour ces raisons très techniques que la commission a adopté un amendement visant à supprimer l'article 35 bis.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 38, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 35 bis est supprimé.
M. Alain Gournac. Très bien !

Article 36

M. le président. « Art. 36. - Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites suivantes :

(En milliards
de francs)

« Régime général 24,0 « Régimes des exploitants agricoles 10,5 « Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales 2,5 « Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines 2,3 « Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat 0,5 » « Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des ressources non permanentes. »

Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 45, MM. Descours et Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, proposent de supprimer la troisième ligne du tableau figurant à cet article.
Par amendement n° 56 rectifié, MM. Domeizel, Estier, Mme Dieulangard, M. Chabroux et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent :
I. - De supprimer la troisième ligne du tableau figurant à l'article 36 ;
II. - De compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base, comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et résultant des transferts opérés au titre de la compensation spécifique, sont couverts par une avance temporaire du fonds de réserve visé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. »
La parole est à M. Vasselle, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 45.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l'assurance vieillesse. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la commission propose, par cet amendement, de supprimer la possibilité accordée à la CNRACL, la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, de recourir à l'emprunt. Avant compensation, cette caisse est structurellement excédentaire : un peu plus de 17 milliards de francs chaque année. En raison d'un ratio démographique très favorable, elle est touchée de plein fouet par la surcompensation, qui joue depuis 1985.
De 1985 à ce jour, au titre de la surcompensation, la CNRACL a versé 102 milliards de francs et depuis 1974 jusqu'à 1998, au titre de la compensation généralisée, 127 milliards de francs. Or, vous savez que ces sommes sont le produit des cotisations à la CNRACL des communes, des groupements de communes, des départements, des conseils généraux et des régions.
Dans son rapport de 1998, la Cour des comptes a dénoncé une nouvelle fois les règles arbitraires de la surcompensation. Il convient donc de les revoir.
Les gouvernements précédents, auxquels les deux chambres du Parlement avaient formulé les mêmes remarques, s'étaient engagés à réétudier la situation de la CNRACL.
Il est absurde d'autoriser une caisse exédentaire à recourir à l'emprunt. Par ailleurs, le recours à l'emprunt n'est pas neutre puisqu'il génère des frais financiers, qui s'ajoutent aux charges que doit supporter la CNRACL.
Enfin, je précise - il faut le savoir - que cette caisse va connaître un déficit comptable prévisionnel attendu dès 1998 à hauteur de 1,5 milliard de francs du fait du jeu de la surcompensation ; avec un résultat prévisionnel déficitaire de 2 milliards de francs en 1999, le régime ne disposerait plus que d'environ un milliard de francs de réserves en fin d'exercice. Pour les années 2000 et 2001, si nous persévérons dans cette voie, les résultats devraient être déficitaires respectivement de 3,6 milliards de francs et de 4 milliards de francs.
Cela signifie que, pour assurer l'équilibre de la caisse tout en continuant à faire jouer la compensation et la surcompensation, il faudrait augmenter les cotisations des communes, des conseils généraux et des régions. Ce serait une absurdité complète alors que la CNRACL a un résultat technique excédentaire de 17 milliards de francs par an !
C'est la raison pour laquelle il nous paraît complètement aberrant de lui accorder la possibilité d'une avance de trésorerie de 2,5 milliards de francs. Nous proposons donc, par l'amendement n° 45, la suppression de la troisième ligne du tableau figurant à l'article 36.
M. le président. La parole est à M. Domeizel, pour défendre l'amendement n° 56 rectifié.
M. Claude Domeizel. Ce n'est pas ici que je parlerai longuement de la CNRACL puisque tout le monde connaît la situation de cette caisse, qui bénéficie en effet d'un ratio démographique favorable, avec près de trois actifs pour un retraité. Les cotisations encaissées l'année dernière sont de 57 milliards de francs pour environ 40 milliards de francs de pensions versés, ce qui signifie que l'année se solde par un excédent de 17 milliards de francs.
Paradoxalement, comme vient de le dire M. Vasselle, cette caisse connaît des difficultés de trésorerie, passagères d'ailleurs, depuis trois ou quatre ans. En effet, l'effort de solidarité est important depuis plusieurs années, en raison non pas seulement de la surcompensation qui a été créée en 1985, mais également de la compensation qui date, elle, de 1974. Il s'ensuit que, depuis deux ou trois ans, en raison de l'importance de cet effort, la caisse se trouve certains jours dans l'impossibilité d'honorer à la fois le versement des pensions et le versement dû au titre de la solidarité. Nos prévisions laissent à penser que, en 1999, cette situation prévaudra pendant quatre-vingt-cinq jours discontinus.
D'ailleurs, depuis deux ans, le conseil d'administration de la caisse a décidé de verser d'abord les pensions aux retraités - c'est en effet la mission première de la caisse -, de ne pas emprunter et, enfin, d'honorer les contributions qui doivent être versées au titre de la solidarité lorsque la trésorerie le permet.
L'article 36 autorise certains régimes à emprunter. Parmi ces derniers, il existe deux catégories : les régimes ayant besoin de trésorerie pour leur gestion propre, et la caisse de CNRACL, qui a besoin de trésorerie pour honorer des versements dus au titre de la solidarité.
Notre amendement n° 56 rectifié comporte deux parties : il vise tout d'abord à la suppression de l'autorisation d'emprunter 2,5 milliards de francs ; il tend ensuite à faire assurer l'avance temporaire par le fonds de réserve. Selon nous, cette solution n'altérerait en rien l'esprit du fonds de réserve : il interviendrait non pas à fonds perdus - et à la CNRACL, nous connaissons la valeur de l'expression : « à fonds perdus » ! - mais pour faire des avances temporaires de trésorerie.
Tel est donc l'objet de l'amendement n° 56 rectifié.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 56 rectifié ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales a examiné avec d'autant plus d'intérêt l'amendement n° 56 rectifié que le texte du paragraphe I, auquel elle est favorable, est identique à l'amendement n° 45.
En revanche, monsieur Domeizel, s'agissant du paragraphe II, qui vise à faire appel au fonds de réserve pour permettre à la CNRACL de bénéficier d'avances de trésorerie en tant que de besoin, un certain nombre d'entre nous - vous-même, les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que plusieurs autres orateurs - ont considéré qu'un certain flou entourait ce fonds de réserve, et que la façon dont ce dernier serait alimenté, à terme, de façon pérenne, de même que les conditions de gestion et de contrôle, n'étaient pas connues.
Or, aujourd'hui, vous voulez lui reconnaître une vocation qui n'est certainement pas la vocation première que le Gouvernement souhaite donner à ce fonds de réserve. Bien sûr, je ne puis parler en lieu et place du Gouvernement ; mais je le dis d'après ce que j'ai cru comprendre à travers les déclarations et les justifications qui nous ont été données par le Gouvernement sur ce sujet.
Il y a donc au moins une certitude sur ce fonds, même si les choses sont floues pour le reste : ce n'est pas une banque, et il n'a pas vocation à accorder des avances temporaires de trésorerie aux régimes de sécurité sociale déficitaires.
Je me demande si, en fait, vous n'auriez pas souhaité adopter sur l'article 36 la même attitude d'opposition que l'ensemble des membres de la majorité de la Haute Assemblée. Mais, pour ne pas faire trop de peine au Gouvernement, vous avez préféré vous distinguer de la commission des affaires sociales en déposant un amendement quelque peu différent.
Cela étant, nous allons entendre avec intérêt les explications et la position du Gouvernement sur ce sujet ; nous allons ainsi savoir si le Gouvernement nous entend, vous et nous.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 45 et 56 rectifié ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je voudrais rappeler comment se pose le problème de la CNRACL.
M. le rapporteur a dit tout à l'heure avec juste raison que le problème de la surcompensation, qui existe depuis des années, aurait sans doute dû être traité depuis un certain temps.
Conformément à l'engagement qu'il avait pris d'étudier en concertation avec les élus locaux les problèmes de la CNRACL, notamment la question des charges de surcompensation, le Gouvernement a mis en place un groupe de travail constitué d'élus locaux issus du comité des finances locales, du président du conseil d'administration de la CNRACL et des représentants des ministères siégeant à ce conseil d'administration. La première réunion a d'ailleurs eu lieu au début du mois de novembre.
Ce groupe, qui travaille en liaison avec le commissariat général du Plan, doit faire l'inventaire des caractéristiques du régime de la CNRACL et de son implication dans les mécanismes de compensation et de surcompensation, contribuer à la définition des différentes hypothèses d'évolution du régime et faire des propositions sur l'ensemble de ces sujets.
Dans l'attente des résultats de ces travaux, il nous faut rappeler quelle est la situation actuelle.
Cette année, la CNRACL n'aura pas de besoin pérenne de trésorerie puisque ses réserves, en fin d'année, seront de l'ordre de 200 millions de francs, hors fonds d'action sociale ; si l'on intègre ce dernier, elles seront beaucoup plus importantes.
En revanche, la CNRACL aura un besoin de trésorerie qui, à son point bas, sera de l'ordre de 2,2 milliards de francs.
C'est la raison pour laquelle, pendant qu'un travail est mené sur le problème global de l'avenir de la CNRACL et sur celui de la surcompensation, le Gouvernement a souhaité maintenir cette possibilité d'un plafond d'avances de 2,5 milliards de francs.
Je rappelle à M. Vasselle que le fait d'avoir un plafond d'avances ne signifie pas que l'on y a obligatoirement recours : c'est simplement une opportunité qui est offerte en cas de nécessité. Si, en définitive, les besoins de trésorerie étaient inexistants, ce plafond d'avances ne serait bien évidemment pas utilisé, et, contrairement à ce que vous avez dit, le coût serait alors nul pour la CNRACL, car aucun intérêt n'aurait à être versé.
Le Gouvernement traite bien le problème de façon pérenne ; le plafond d'avances vise à financer non pas des dépenses structurelles de la CNRACL, mais bien un point bas de trésorerie. Nous avons tout intérêt à conserver cette possibilité d'un plafond d'avances, qui permettrait de passer cette année correctement pendant que nous traitons le problème structurel. J'émets donc un avis défavorable sur l'amendement n° 45.
J'en viens à l'amendement n° 56 rectifié. Je ne pense pas que le fonds de réserve, dont l'objet est de préparer une épargne pour l'avenir, pour conforter les régimes par répartition, puisse utiliser une partie de ces fonds pour combler des besoins de trésorerie, que ce soit à la CNRACL ou ailleurs.
Je ne peux donc pas être favorable à l'amendement n° 56 rectifié, et je demande par conséquent à M. Domeizel de bien vouloir le retirer, en comprenant bien que mon souci est non pas de poser un problème à la CNRACL - nous sommes en train d'essayer de régler le problème structurel avec les élus concernés - mais bien de faire en sorte que le fonds de réserve, qui va d'ailleurs être alimenté par d'autres éléments, reste ce qu'il est, c'est-à-dire un fonds d'épargne pour l'avenir, pour conforter nos régimes par répartition.
M. le président. Monsieur Domeizel, l'amendement n° 56 rectifié est-il maintenu ?
M. Claude Domeizel. Madame la ministre, s'agissant tout d'abord des problèmes de la CNRACL, je partage les propos tenus par M. Vasselle concernant l'augmentation des cotisations. La dernière qui, je le rappelle, date de trois ans, a été de trois points et demi, soit 17 % de cotisations supplémentaires.
M. Alain Gournac. C'est beaucoup !
M. Claude Domeizel. C'est M. Balladur qui avait pris cette décision.
Toutefois, compte tenu de l'argumentation de Mme la ministre, je rectifie mon amendement afin de supprimer le paragraphe II. Mon amendement devient ainsi identique à l'amendement n° 45 de la commission. Voilà qui, j'en suis certain, donnera satisfaction aux administrateurs de cette caisse.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 56 rectifié bis, présenté par MM. Domeizel, Estier, Mme Dieulangard, M. Chabroux et les membres du groupe socialiste et apparentés, et tendant à supprimer la troisième ligne du tableau figurant à l'article 36.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 45 et 56 rectifié bis, repoussés par le Gouvernement.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 36, ainsi modifié.

(L'article 36 est adopté.)
M. le président. Nous en revenons à l'article 1er et au rapport annexé, qui avaient été précédemment réservés.

Article 1er et rapport annexé

(précédemment réservés)

M. le président. « Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale, et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 1999. »

Je donne lecture du rapport annexé :

« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Notre système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux, constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale.

« Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos régimes de retraites par répartition doivent être pérennisés et des mécanismes d'épargnes privés ne sauraient s'y substituer. De même, l'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée par le Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le retour à l'équilibre financier de 1999 s'inscrit dans cette perspective ; notre protection sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit.
« Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté.
« Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité sociale doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations salariés, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.
« A. - Une politique de santé au service des populations
« La politique de santé du Gouvernement s'organise autour de sept objectifs majeurs.
« 1. Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la santé
« Le Gouvernement étudiera l'opportunité de donner les moyens financiers aux observatoires régionaux de la santé pour remplir correctement leurs missions.
« Les questions de santé concernent les professionnels de santé, les associations, les élus et l'ensemble de nos concitoyens. Elles sont au coeur de leurs préoccupations. Les associer à la redéfinition de notre politique de santé est essentiel pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le Gouvernement entend bâtir.
« 1 bis . Faire vivre et développer les droits du malade
« Le malade est un citoyen bénéficiant de l'ensemble des droits reconnus à tout être humain. Ses droits à l'information sur son état de santé, au consentement aux soins qui lui sont prodigués et au respect de sa dignité à tous les stades de son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation et une formation adaptée des différents professionnels de santé à l'exercice de ces droits.
« Le développement des procédures de conciliation doit permettre aux malades s'estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le plus rapidement possible une réponse appropriée à leur situation.
« L'inégalité des malades victimes d'accidents sanitaires devant l'origine ou la nature de ces accidents nécessite d'être étudiée ainsi que l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.
« 2. Renforcer la politique de santé publique
« a) Accroître la sécurité sanitaire
« Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 - l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments - permettront de mettre en oeuvre une politique active et cohérente de sécurité sanitaire.
« La sécurité et la qualité des actes de soins seront renforcées par une politique active de lutte contre les infections nosocomiales, par le renforcement des normes pour les activités de soins (périnatalité, réanimation), par la diffusion de recommandations de bonnes pratiques tant en ville qu'à l'hôpital.
« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un programme de lutte contre les infections nosocomiales dès le début de l'année 1999.
« b) Accroître les efforts de prévention des causes de morbidité et de mortalité évitables
« Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le saturnisme, les mesures qui nécessitent une intervention législative ont été intégrées dans la loi de lutte contre l'exclusion.
« La prévention du suicide chez les jeunes fait l'objet d'un programme triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes, lancé début 1998. L'objectif retenu est de réduire de 10 % en l'an 2000 le nombre de décès par suicide.
« Le Gouvernement mettra en place au début de l'année 1999 un dispositif d'informations concernant la contraception et un programme de prévention des grossesses non désirées des adolescentes.
« La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) sera renforcée. S'agissant de l'alcool, les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie seront renforcés par leur prise en charge par l'assurance maladie à compter du 1er janvier prochain.
« Un programme national de dépistage des cancers a été engagé. Le projet de loi de financement prévoit à cet égard la prise en charge à 100 % des actes de dépistage. Le dépistage des cancers féminins sera généralisé dans les trois ans et le dépistage du cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes les étapes.
« La France a été le premier pays à rendre disponibles à l'été 1997 les traitements prophylactiques contre le sida. Progrès majeurs pour les patients, les thérapies anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n'autorisent aucun relâchement de l'effort en matière de prévention et d'information.
« L'année 1999 donnera lieu à un plan d'ensemble de lutte contre l'hépatite C. Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés à la recherche, un élargissement des campagnes de dépistage, un accès facilité aux traitements. La politique de lutte contre l'hépatite C sera organisée autour de pôles de références associant établissements hospitaliers et médecins de ville.
« La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de protection sociale et de la politique de santé publique.
« Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le Gouvernement étudiera s'il convient de procéder au remboursement de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la première licence sportive. Cette préoccupation permettrait de donner une vraie dimension de prévention à cette première consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges précis.

« c) Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs
« Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux plans comportent à chaque fois une information large du public, un renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de santé et une amélioration de l'organisation des soins. En ce qui concerne la lutte contre la douleur, le carnet à souches sera supprimé à la fin de l'année et remplacé par des ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes les prescriptions. Des protocoles de traitement de la douleur, déléguant aux infirmiers la prescription d'antalgiques, seront affichés dans les services d'urgence et de chirurgie. Les outils permettant d'apprécier l'intensité de la douleur seront généralisés.

« d) Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif
« Le handicap auditif est aujourd'hui mieux maîtrisé tant par la précision audiométrique que par l'évolution des techniques mises en oeuvre. Mais, en revanche, le cadre réglementaire relatif à la prise en charge des matériels de compensation du handicap auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant.
« C'est pourquoi le Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un bilan des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui sera prochainement élargie à l'ensemble des problèmes posés par la prise en charge actuelle de ces matériels.
« A partir des résultats de cette étude, des propositions visant à améliorer la prise en charge des appareils destinés à compenser le handicap auditif seront élaborées.
« e) Développer la prévention et les soins dentaires
« Il est étendu aux centres de santé et plus généralement aux structures de soins salariés des mesures équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en particulier l'actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires gratuits pour les jeunes de quinze ans.
« f) Engager une véritable politique gérontologique
« Le Gouvernement s'engage en 1999 à défnir une véritable politique de gériatrie et de gérontologie s'appuyant sur la formation de l'ensemble des personnels de santé et sur la coordination des acteurs intervenant dans le soin aux personnes âgées.
« 3. Permettre à tous d'accéder aux soins
« La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la population mais suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins.
« Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement n'entend pas se limiter à garantir à tous les résidents une affiliation à un régime de base. Il entend permettre réellement un égal accès aux soins en assurant, aux plus modestes, le bénéfice d'une couverture complémentaire et du tiers payant.
« Le rapport de M. Boulard, parlementaire en mission, rendu public en septembre, permet d'éclairer le choix entre les diverses options pour la mise en oeuvre du projet. Une concertation est engagée sur la base de ce rapport avec l'ensemble des parties prenantes à ce projet. Le Gouvernement déposera un projet de loi au cours de l'automne 1998.

« 4. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre en charge les maladies professionnelles
« Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d'environ 5 000 en 1990 à 12 700 en 1996. Il n'en demeure pas moins que les maladies professionnelles sont actuellement sous-déclarées et que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance.

« Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation de la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de leurs droits.
« Le Gouvernement entend donc :
« - Améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels doit être réaffirmée et développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des services de médecine du travail seront clarifiées et adaptées à partir de la concertation engagée avec les partenaires sociaux.
« - Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription qui éteint les droits d'une victime ne doit plus courir à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la maladie. Les droits des victimes de l'amiante seront réouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis.
« - Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d'invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux caisses de sécurité sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera réactualisé ; le haut comité médical de sécurité sociale en est saisi. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent actuellement dans le code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application. Les rentes accidents du travail seront mensualisées dès lors que le taux d'incapacité du bénéficiaire est égal ou supérieur à 50 %. »
« 5. Améliorer la qualité des soins et utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé
« a) Médecine de ville : moderniser notre système de soins avec les professionnels de santé
« Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant individuelles que collectives, adapter l'offre aux besoins, telles sont les politiques structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire, à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé.
« La mise en oeuvre de ces politiques doit reposer sur une politique conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus près du terrain, dans chaque circonscription de caisse, est à cet égard nécessaire.
« Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu'il a engagée autour des axes suivants :
« La connaissance de l'activité de notre système de soins ambulatoire doit être améliorée. La réalisation d'une classification commune des actes est accélérée. L'objectif est de pouvoir procéder au codage de l'ensemble des actes et des prestations au cours de l'an 2000. Une commission pour la transparence de l'information médicale est constituée afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations sur l'évolution des dépenses.
« L'informatisation de notre système de santé doit être mise au service de la qualité des soins et de la modernisation de la pratique médicale. En mettant en place une mission pour l'informatisation du système de santé, l'Etat s'est donné les moyens d'assurer la cohérence des initiatives diverses qui concourent à ce projet. Le réseau santé social a été mis en place. Les applications proposées sur ce réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par une procédure d'agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires au développement de Vitale 2.
« L'évaluation des pratiques médicales et paramédicales doit être développée. Les modalités d'action du contrôle médical sont en cours de rénovation. L'évaluation des pratiques par les professionnels de santé sera développée en s'appuyant notamment sur les unions régionales de médecins et les instances professionnelles propres aux professions paramédicales. Le développement de l'évaluation s'appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques établies par l'ANAES.
« Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n'a pas connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés.
« Notre système de santé souffre de cloisonnements excessifs qui nuisent à la qualité des soins et sont source de dépenses inutiles. Le Gouvernement entend soutenir et favoriser les initiatives visant à une meilleure coordination des soins. Par ailleurs, le développement des réseaux pouvant associer médecine de ville et hôpital, professions médicales et paramédicales, permet d'améliorer la prise en charge des patients, de mieux concilier proximité et sécurité. Le projet de loi de financement ouvre, en ce domaine, des possibilités d'actions nouvelles aux partenaires conventionnels.
« L'exercice des professions paramédicales s'est profondément transformé au cours de ces dernières années pour répondre aux besoins de la population et à l'évolution de la science et des techniques. C'est pourquoi, le Gouvernement entend clarifier les rôles respectifs des médecins et des professions paramédicales dans la prise en charge des malades, par une adaptation des textes les rendant conformes aux pratiques et à leur évolution souhaitable.
« Le Gouvernement s'engage par ailleurs à doter les professions concernées de règles professionnelles et d'instances professionnelles propres permettant de favoriser les conditions d'un exercice de qualité.
« Notre système de santé est trop exclusivement centré sur l'acte curatif. Le projet de loi de financement ouvre la possibilité aux caisses de prendre en charge d'autres activités telles que la prévention, l'évaluation, l'éducation sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé, dans le cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés.
« La maîtrise de la démographie médicale est essentielle pour garantir le meilleur accès aux soins comme pour assurer la maîtrise des dépenses. Des dispositions législatives sont proposées au Parlement pour accroître la possibilité d'action des partenaires conventionnels en ce domaine et les autoriser à mener des politiques sélectives adaptées à la diversité des situations.
« Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l'ensemble de ces évolutions de notre système de soins ambulatoire. Un fonds d'aide à la qualité des soins de ville est créé et doté de 500 millions de francs.
« b) Le médicament : rationaliser la prescription et les remboursements
« La France se caractérise par un niveau global de consommation de médicaments très élevé, une surconsommation avérée pour certaines classes thérapeutiques telles que les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des exigences d'efficience de notre système de santé et préjudiciable en termes de santé publique. Les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées d'hospitalisation.
« Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques structurelles visant à :
« - lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998. La politique conventionnelle conduite par le Comité économique du médicament vise à obtenir une réduction du volume des classes où la surconsommation est avérée. Le développement des recommandations de bonnes pratiques permettra de réorienter les prescriptions ;
« - développer les génériques. Un répertoire complet des génériques est disponible depuis juillet 1998. Le droit de substitution accordé aux pharmaciens, sauf refus explicite des médecins, permettra le développement de ce type de produit ;
« - médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une réévaluation de l'apport thérapeutique de l'ensemble des médicaments remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.
« Pour conduire l'ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend s'appuyer sur une politique conventionnelle active.
« c) L'hôpital : promouvoir la qualité et adapter l'offre aux besoins
« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, favoriser les coopérations entre établissements et avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier, tels sont les objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement.
« En particulier, dans un souci d'accroissement de la sécurité sanitaire et de qualité des soins, la situation des professions hospitalières à forte pénibilité (anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise en compte. Des améliorations des conditions de travail de ces professions doivent être envisagées, en particulier au regard de la législation européenne (directive 93/104/CE) sur la question du temps de travail. Il importe d'augmenter l'attractivité de ces professions afin d'apporter une réponse allant dans le sens des conclusions du rapport Nicolas-Duret.
« La promotion de la qualité à l'hôpital passe notamment par le développement de l'accréditation. Cette procédure permettra de vérifier sur la base d'une méthodologie fiable, le niveau de performances sanitaires des établissements. L'ANAES a établi un référentiel d'accréditation. Il est en cours de test sur le terrain. Les premières démarches d'accréditation débuteront en 1999.
« Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C'est dans ce souci que la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire a été entreprise. Cet exercice de planification sanitaire est conduit avec le souci d'associer étroitement à la réflexion les établissements et leurs personnels, mais également les représentants des usagers et les élus locaux. Il permettra une meilleure prise en compte des besoins de santé.
« La garantie offerte à tous d'un accès à des soins de qualité passe par l'organisation de réseaux entre établissements ou entre services qui garantiront à chacun une orientation vers une structure adaptée à son cas. Une telle organisation a été définie pour la sécurité périnatale et la cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre dans cette voie pour d'autres pathologies.
« Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des inégalités entre régions. Les dotations régionales seront différenciées à partir des besoins régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d'efficience. La régionalisation de l'objectif clinique privé, entamée en 1998, sera poursuivie. De même, la réduction des inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie.
« Le Gouvernement présentera un rapport sur l'évolution et la place des services de médecine non spécialisés à l'hôpital.
« 6. Assurer la régulation des dépenses
« Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles, destinées tant à accroître la qualité des soins qu'à assurer une utilisation optimale des ressources, permettront de maîtriser durablement l'évolution des dépenses de santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que progressivement.
« Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins, qui existent à l'hôpital depuis la mise en place du budget global en 1983 et depuis 1991 pour les cliniques privées. Il serait toutefois nécessaire d'apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions réalisées en ville.
« Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants :
« - la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les seuls médecins. Ainsi, l'industrie pharmaceutique sera appelée à contribuer à l'équilibre de l'assurance maladie en cas d'évolution excessive des dépenses de médicament. De même, l'évolution des dépenses du secteur médico-social sera encadrée par une enveloppe globale ;
« - les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs d'ultime recours. Ainsi, le projet de loi de financement prévoit une obligation pour les partenaires conventionnels de négocier en cours d'année pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses et prendre les mesures correctrices qui pourraient s'avérer nécessaires ;
« - le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins, écarte toute idée de sanction individuelle et constitue un mécanisme de régulation global traduisant la solidarité économique des médecins et de notre système de protection sociale.

« B. - Rénover la politique familiale
« La politique familiale du Gouvernement s'appuie sur deux convictions : la reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale, comme lieu de solidarité et de construction de repères pour l'enfant ; l'importance d'une politique d'appui aux familles, fondée sur la volonté de répondre à leurs besoins et de conforter leurs capacités à exercer leurs obligations parentales. Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands axes de sa politique familiale lors de la Conférence de la famille du 12 juin.

« Cette politique s'articule autour de trois objectifs :
« - conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des familles sera renforcé dans tout processus éducatif, à l'école, dans le travail social, les activités socioculturelles. Un réseau d'appui, d'écoute et de conseil aux parents et aux familles, sera mis en place conjointement par l'Etat et la CNAF ;
« - faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et vie professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de faciliter l'accès des familles modestes au parc privé, les loyers plafonds de l'ALF seront significativement augmentés dans les trois ans. Les aides des caisses d'allocations familiales aux communes pour le développement des crèches seront accrues et mieux orientées vers les communes les plus pauvres. Les schémas locaux de développement de l'accueil des jeunes enfants seront généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par les caisses d'allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux (mis en place à l'initiative du ministère de l'éducation nationale) seront développés de façon coordonnée. Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en cohérence des divers dispositifs d'aide à la garde des enfants ;
« - instaurer une politique d'aide aux familles plus juste. Après une large concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux, le Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l'aide aux familles en proposant de rétablir les allocations familiales pour toutes les familles de deux enfants et en plafonnant l'avantage fiscal lié au quotient familial. L'impôt sur le revenu jouera ainsi pleinement son rôle dans la redistribution des revenus et l'universalité des prestations familiales sera rétablie. Les allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à charge de leurs parents, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'ARS sera versée à toutes les familles d'un enfant. « Les partenaires de la politique familiale doivent engager une réflexion sur la modulation de l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant afin de tenir compte du coût effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront les majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d'insertion. Le Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes adultes pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette population qui prenne en compte son nécessaire cheminement vers la pleine autonomie.
« Pour mettre en oeuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation interministérielle chargée d'animer et de coordonner l'action de l'ensemble des pouvoirs publics et d'être l'interlocuteur des associations familiales et de toutes les parties prenantes de notre politique familiale.

« C. - Faire face au défi du vieillissement
« 1. Consolider nos régimes par répartition
« La situation financière de nos régimes de retraite est déséquilibrée. Ceux-ci devront faire face à partir de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses nées après la Seconde Guerre mondiale.

« Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos régimes de retraite sur la base d'un diagnostic précis des problèmes auxquels ils sont confrontés. L'élaboration de ce diagnostic a été confiée au Commissariat général du Plan. Il portera sur l'ensemble des régimes de retraite. Les partenaires sociaux et les représentants des régimes sont associés à l'établissement de ce diagnostic afin que l'ensemble des hypothèses qui conditionnent l'avenir de nos systèmes de retraite soient prises en compte.
« C'est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s'ouvrir un dialogue sur les réformes à entreprendre.
« Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent, guidé par la volonté :
« - de préserver notre système de retraite par répartition, garant de solidarités essentielles entre actifs et retraités ;
« - de rechercher une meilleure équité tant entre les générations qu'entre les régimes de retraite.
« Dès à présent, pour consolider nos régimes par répartition, un fonds de réserve est créé. Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra recevoir d'autres apports de ressource dès le courant de l'année 1999.
« La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite ne constitue pas une bonne solution pour l'avenir de notre système de retraite ; elle favorise clairement les salariés aux revenus les plus élevés, privilégie une approche individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale. Elle va à l'encontre de la politique qu'entend mener le Gouvernement dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera au Parlement en 1999, dès qu'un support législatif le permettra, l'abrogation de cette loi.
« 2. Améliorer la prise en charge de la dépendance
« La dépendance physique ou psychique touche aujourd'hui en France environ 700 000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé à croître du fait de l'augmentation du nombre de personnes âgées. Dès l'an 2000, nous atteindrons un million de personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans.
« Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à domicile et en établissement apparaissent inadaptés. Ils relèvent de plusieurs autorités publiques, ils sont très complexes, bureaucratiques et mal coordonnés.
« La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation spécifique dépendance (PSD) ne constitue pas une réponse à la hauteur des besoins. De plus, sa mise en oeuvre, au vu du rapport rendu public par le Comité national de coordination gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment du fait des inégalités de traitement en résultant selon les départements.
« D'ores et déjà, les dispositions législatives nécessaires ont été prises pour permettre d'atténuer les différences excessives entre les montants de PSD fixés par les conseils généraux pour les personnes âgées dépendantes accueillies en établissement. Ce montant minimal ne prendra toutefois tout son sens que lorsque la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes sera effective. Cette réforme, dont les décrets devraient paraître cet automne, permettra de clarifier ce qui, dans les tarifs, relève de l'hébergement, de la dépendance ou des soins.
« Par ailleurs, dans le cadre d'une politique globale de prise en charge des personnes âgées, il conviendra aussi d'améliorer les conditions de fonctionnement et de financement des dispositifs d'aide à domicile à la suite du rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection des finances.
« D. - Favoriser l'insertion des handicapés
« Le Gouvernement conduit une politique pour l'intégration des personnes handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous les âges de la vie, les différents aspects de l'existence et de la vie quotidienne. Cette politique s'articule autour de trois axes principaux :
« - une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi précoces que possible, en améliorant notamment leur niveau de formation générale et en modernisant les dispositifs de formation professionnelle initiale de droit commun et spécialisés ;
« - le développement des différents modes de soutien dans la vie à domicile et la vie sociale, par un accès facilité aux aides techniques et par un élargissement des missions des services et des établissements spécialisés ;
« - la nécessité d'apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions d'accueil pour les personnes lourdement handicapées. Le Gouvernement a souhaité inscrire cet effort dans la durée en prévoyant un programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5 500 places supplémentaires de maisons d'accueil spécialisées et de foyers à double tarification, de 8 500 places de centre d'aide par le travail et de 2 500 places d'ateliers protégés. Ce plan est destiné notamment à mettre définitivement un terme à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de places, dans des centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être mobilisées en priorité au profit des prises en charge présentant aujourd'hui le plus de difficultés (polyhandicap, autisme, handicaps rares) ou méritant d'être encore développées (services de soins et d'éducation à domicile). Par ailleurs, seront poursuivis les programmes portant sur des formes spécifiques de prise en charge encore insuffisamment développées (autisme, traumatisés crâniens, services de soins et d'éducation spécialisée à domicile en appui à l'intégration scolaire).
« E. - Assurer l'équilibre du régime général et réformer son mode de financement
« 1. Assurer l'équilibre du régime général
« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie.
« Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime général. Le déficit passe de plus de 33 milliards en 1997 à 13 milliards en 1998. L'équilibre devrait être atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce redressement, facilité par la croissance, tient pour l'essentiel aux mesures prises dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21 milliards le déficit tendanciel du régime général.
« 2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour favoriser l'emploi
« Une réforme d'ampleur a été engagée pour le transfert des cotisations maladie vers la CSG. Cette réforme a permis :
« - un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des salariés ainsi qu'un accroissement du revenu de la grande majorité des travailleurs indépendants ;
« - un rééquilibrage très important des contributions respectives des revenus du travail et des revenus financiers.
« Cette réforme d'équité qui a contribué au soutien de la consommation et de la croissance doit se prolonger par une réforme des cotisations patronales.
« Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.
« Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d'en assurer la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux variations de la masse salariale des entreprises.
« La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités précises avec l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. »
La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Le rapport annexé présente les orientations principales et répond à la nécessité de préparer l'avenir en fixant des objectifs particulièrement significatifs : accroître les efforts de prévention des causes de mortalité évitables, améliorer la qualité des soins, permettre à tous d'accéder aux soins, améliorer la sécurité au travail et prendre en charge les maladies professionnelles, faciliter la vie quotidienne des familles, instaurer un système d'aides plus juste ou améliorer la prise en charge de la dépendance.
Pour ma part, je souhaite revenir sur l'objectif tendant à favoriser l'insertion des handicapés et sur la nécessité d'apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions d'accueil pour les personnes lourdement handicapées.
Ainsi, comme j'en faisais état lors de mon intervention sur l'article 27, le Gouvernement a annoncé un plan pluriannuel de création de places : sur cinq ans, 5 500 places supplémentaires seront créées en maisons d'accueil spécialisées et en foyers à double tarification, 8 500 places en centres d'aide par le travail et 2 500 places en ateliers protégés.
J'ai eu l'occasion à plusieurs reprises de rencontrer tant des jeunes adultes handicapés souhaitant travailler afin d'acquérir une certaine indépendance et ne le pouvant faute de place, que des parents désirant développer au maximum les possibilités de leurs enfants grâce à une activité éducative ou professionnelle. Je me félicite, comme l'ensemble des associations représentatives de personnes handicapées, de cette initiative gouvernementale sans précédent.
Mais, en matière d'intégration professionnelle, il faut aller plus loin encore. Le taux légèrement supérieur à 4 % de travailleurs handicapés en milieu de travail ordinaire ne doit pas faire illusion, puisqu'il s'agit d'« unités » et non de travailleurs réels. Le travail en milieu ordinaire est le vecteur idéal d'intégration sociale, par l'assimilation qu'il autorise et la source de revenu qu'il procure.
En fait, la réduction du temps de travail dans ce secteur peut être l'occasion d'apporter les réponses politiques, économiques et sociales tant attendues par les associations, les parents, les professionnels et les personnes handicapées elles-mêmes. De plus, une application plus stricte de la réglementation fixant un quota de 4 % dans les entreprises de plus de vingt salariés contribuerait certainement à l'embauche de plus de personnel handicapé.
Chacun peut le constater, le Gouvernement tient ses engagements pour 1998, que ce soit en matière de centres d'aide par le travail ou d'allocation pour adulte handicapé, de prévention, de dépistage ou d'aides à l'intégration. Les mesures annoncées pour 1999 s'intégreront dans la politique globale visant à réduire ou à compenser les « situations de handicap ».
En France, 3,5 millions de personnes vivent au quotidien une situation de handicap, consécutive à la maladie ou à l'accident. Lorsqu'il fait irruption, c'est tout à coup le désarroi, le bouleversement de la vie intime de toute une famille. Souvent l'événement devient un drame, voire un cauchemar, pour les proches car les difficultés vécues sont considérablement accrues par l'inadaptation des cadres ordinaires de la vie à un niveau tel que les personnes handicapées n'ont encore trop souvent le choix qu'entre la marginalisation individuelle ou la ségrégation collective.
L'accessibilité du cadre architectural, par exemple, est une condition sine qua non pour permettre l'intégration des personnes handicapées. Il faut donc veiller à la stricte application du cadre législatif et réglementaire, intégrer des exigences techniques de mise en accessibilité pour les travaux de réhabilitation. Et pourquoi, mes chers collègues, ne pas montrer l'exemple en permettant l'accès de notre Haute Assemblée aux personnes handicapées ?
Chacun le comprend, une politique globale du handicap s'impose. A une logique de prise en charge, indispensable pour les uns, il faut substituer une dynamique d'intégration pour le plus grand nombre, favoriser l'autonomie pour tous et organiser les limites de celle-ci pour quelques-uns.
Faire de l'intégration et de l'autonomie des personnes handicapées une priorité, adapter la société et l'environnement, tels sont les grands axes que le Gouvernement entend définir au fil des mois, et nous le soutiendrons.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Le premier article du projet de loi de financement de la sécurité sociale renvoie au rapport annexé qui présente les grandes orientations que nous entendons privilégier dans les prochaines années. C'est pourquoi il aurait été intéressant, selon moi, de l'examiner avant de décliner l'ensemble des articles. Mais la majorité de la commission des affaires sociales a souhaité en réserver la discussion en fin de débat.
La démarche de notre rapporteur est assez étrange puisqu'il supprime ce qui peut faire figure de document de programmation, en estimant qu'il n'a pas de rapport avec le projet, et lui substitue ce qui s'apparente davantage à une déclaration d'intentions. Nous en jugerons lors de l'exposé de l'amendement qu'il nous propose !
Je reviendrai, mes chers collègues, sur quelques-unes des priorités définies dans cet article 1er, afin d'y apporter certains éclairages émanant de nos contacts sur le terrain.
Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez souhaité accorder une place prépondérante aux soins palliatifs dans notre politique de santé publique. C'est un sujet particulièrement délicat, qui touche aux convictions les plus intimes de chacun de nous et que nous sommes amenés à appréhender dans des moments toujours douloureux. C'est pourquoi vous entendez encourager un large débat public autour de cette question. C'est un choix courageux qui exigera une mobilisation financière importante afin que se développe la pratique des soins palliatifs pour ces patients en fin de vie.
Les sénateurs socialistes ont, à cet égard, déposé un amendement afin que, dans les choix d'organisation qui vont être faits autour de cette question, notre réflexion se porte également sur la situation des personnes qui font le choix de rester ou de retourner à leur domicile.
Au cours de rencontres que j'ai eues avec des infirmiers qui assuraient alors l'accompagnement médical, ceux-ci m'ont fait part des disparités qui persistaient dans la prise en charge financière de certains matériels de base tels que des seringues, des alèses, des changes. Ce sont des matériels qui sont fournis à l'hôpital mais qui restent à la charge des familles lors d'un accompagnement au domicile. Les coûts peuvent être alors élevés. La CPAM tarde à adopter une position précise et cohérente sur ce sujet. Quant aux mutuelles, leurs interventions ne sont que parcellaires.
Je souhaite que notre discussion nous permette d'avancer sur ce point, tout comme je souhaite que nous prenions en compte la solitude des professionnels qui assurent les soins palliatifs au domicile : pas d'équipe, souvent pas ou peu de formation spécifique et, au bout du compte, une très grande lassitude.
Je reviendrai par ailleurs sur le problème du suicide chez les plus jeunes, problème auquel vous accordez une attention privilégiée.
Ce qui peut apparaître à leurs yeux comme un moyen ultime de fuite pose un grand nombre d'interrogations quant aux moyens de prévenir des récidives chez ces adolescents fragilisés. Cette menace plonge l'entourage et les soignants dans une angoisse permanente.
Certaines expériences existent afin de créer des « sas » qui permettent d'accompagner la sortie des milieux protégés que sont les établissements hospitaliers et de favoriser un retour moins brutal au quotidien, notamment lorsqu'il s'agit de renouer avec un milieu familial.
Ce plan de prévention du suicide que vous avez lancé à l'horizon 2000, monsieur le secrétaire d'Etat, devrait permettre de généraliser ces expériences encore trop isolées.
Ma troisième observation portera sur les réseaux de soins qu'entend promouvoir le présent projet de loi. Ces réseaux se développent, progressivement il est vrai, et revêtent des formes juridiques variées. Ils associent des intervenants de la médecine ambulatoire ainsi que des intervenants hospitaliers : un certain nombre de précisions devraient être apportées, notamment dans le domaine de la responsabilité juridique de chacun d'entre eux. L'ANAES serait amenée à élaborer un cahier des charges à l'intention de ces formes nouvelles de pratique médicale. Je souhaite qu'elle aborde également cette question de la responsabilité.
Je souhaite encore qu'il n'y ait aucune rigidité dans la conception même, donc dans la reconnaissance de cette nouvelle approche de la pratique médicale. En effet, certains réseaux en cours de constitution rencontrent des difficultés pour se faire reconnaître et bénéficier de moyens.
Je pense à ce qui émerge actuellement, dans le cadre de cette pratique, autour de la prise en charge des situations d'alcoolisation. Il s'agit dans notre pays d'une pathologie grave, tant par son ampleur que par ses conséquences en termes de santé publique ainsi que du point de vue de la cohésion sociale. Nous devrions certainement faire preuve de plus de volontarisme en la matière.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande de favoriser l'émergence de tels réseaux autour de cette pathologie.
Par ailleurs, je souhaiterais mettre l'accent sur un point qui est aussi lié à la mise en place de ces réseaux.
La loi de lutte et de prévention contre les exclusions réaffirme le droit pour tous à la santé.
Nous nous prononcerons prochainement sur un projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle qui devrait permettre d'assurer la prise en charge financière des frais médicaux de 4,5 millions de personnes.
Cette loi constituera une avancée importante pour le fonctionnement de notre démocratie et permettre une plus grande justice sociale.
Elle doit être également l'occasion d'aborder la question tout aussi importante des obstacles psychologiques, voire culturels, qui empêchent les personnes les plus démunies de s'engager dans une démarche de soins.
Certains réseaux se sont constitués à partir d'associations qui intègrent à la fois l'hôpital et les professionnels de santé de ville afin d'aider ces personnes en marge de notre société et de leur faciliter une démarche de soin. Ces interventions, qui ne sont pas quantifiables, sont toutefois primordiales. C'est pourquoi il me semble important de ne pas cantonner ces initiatives au stade expérimental.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, nous souscrivons aux grandes orientations définies dans ce rapport annexé, qu'il s'agisse des grands choix de santé publique, du nécessaire débat avec les usagers, des réformes structurelles susceptibles de préserver les fondements de notre protection sociale ou même de mesures ponctuelles afin d'assurer l'équilibre, dès cette année, des comptes sociaux. Nous le voterons donc, même si je tenais à présenter ces quelques remarques. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le rapport annexé, tel qu'il nous a été transmis par l'Assemblée nationale, définit un certain nombre d'objectifs que le groupe communiste républicain et citoyen de peut qu'approuver, à savoir l'accès de tous aux soins, la prise en charge de la douleur, la participation des citoyens à la définition de la politique de santé publique. Nous aurions cependant souhaité qu'il fasse l'objet d'un débat préalable.
Malheureusement, les députés communistes ont dû s'abstenir sur cet article, car ils ont estimé qu'une logique comptable le sous-tendait, ce qui va à l'encontre de la logique de la satisfaction des besoins qui est la leur.
De plus, comment réformer efficacement le financement de la sécurité sociale en décidant d'ores et déjà que, globalement, les prélèvements sur les entreprises ne seront pas accrus ? D'après cette logique, la seule solution pour atteindre l'équilibre des comptes est de réduire fortement les dépenses, au moment même où il faudrait profiter de la mise en place de la couverture maladie universelle pour dégager les moyens nécessaires à la satisfaction des besoins de tous nos concitoyens en matière de santé.
La droite sénatoriale, comme à son habitude, aggrave le texte en s'opposant à la taxation du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques, en proposant de réduire encore d'un milliard l'ONDAM et en appelant de ses voeux, de manière à peine voilée, la mise en place de fonds de pension. Il va sans dire que, si le texte était ainsi amendé, nous ne pourrions qu'émettre un vote négatif.
Nos amendements n°s 72, 73 et 74 visent à attirer l'attention du Gouvernement sur un certain nombre de points que nous voudrions voir pris en compte.
Le premier vise à ce que ne soit pas exclue, a priori, la possibilité de mettre davantage à contribution les entreprises dans des conditions qui favorisent l'emploi, pour sortir d'une logique de réduction des coûts salariaux. En effet, on sait que les multiples dispositifs d'exonération existants ont montré leur inefficacité totale.
Contribuer à la mise en oeuvre de la politique de santé publique est l'objet du deuxième amendement, qui vise, d'une part, à améliorer pour tous certaines prestations comme les soins dentaires, les lunettes, les prothèses et appareillages et, d'autre part, à porter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins.
Cela nous paraît urgent, notamment pour les soins dentaires qui, particulièrement mal remboursés par les régimes obligatoires, sont, de ce fait, sensibles aux modes de protection ainsi qu'aux caractéristiques et variables socio-économiques.
La très faible prise en charge collective de certains soins dentaires correspond à une conception désuète de ces soins, considérés comme non indispensables. Il est incompréhensible que la part prise par les pouvoirs publics dans ce domaine soit la plus faible de toute la couverture obligatoire.
Il faut permettre à tous, indépendamment du niveau social et du niveau de revenu, de bénéficier de mesures de prévention et de pouvoir accéder à des soins dentaires de qualité.
Le troisième amendement, quant à lui, vise à engager une réflexion sur la création d'un cinquième risque.
Comme mon ami Guy Fischer a eu déjà l'occasion de le dire, la prise en charge de la dépendance des personnes âgées par la solidarité nationale - et je sais que beaucoup y sont sensibles - est à l'opposé du choix de la droite de traiter ces dernières en assistées.
Cette approche aurait également le mérite d'éviter, comme c'est le cas avec la prestation spécifique dépendance, de voir apparaître de fortes disparités départementales.
L'adoption de ces amendements témoignerait de la volonté d'enclencher réellement une autre logique en rupture avec le « tout comptable » qui prévaut depuis de si nombreuses années.
M. le président. Sur l'article 1er, je suis saisi de cinq amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 39 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le rapport annexé à cet article :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Un projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit, abouti dans les analyses qu'il avance, cohérent dans les propositions qu'il formule.
« Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de financement pour 1999 doit comporter des orientations claires.

« Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre de soins
« Comme l'estime le conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins, plutôt que de se contenter d'accompagner l'évolution des dépenses. Aussi est-il proposé de réduire d'un milliard de francs, par rapport à l'évolution retenue initialement, le montant de l'ONDAM, et d'affecter ces crédits à l'accompagnement social des opérations de restructuration hospitalière.

« Pour la mise en place de mécanismes de régulation des dépenses simples, médicalisés et efficaces
« En matière de régulation des dépenses médicales, le dispositif de reversements en vigueur, issu des ordonnances Juppé, posait problème. Alors que le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout de la régulation comptable et collective que ce dispositif comportait, il est proposé au contraire d'aller jusqu'au bout de l'individualisation de la responsabilité des médecins à laquelle il faisait aussi appel.
« Ainsi, tirant les leçons du passé, il est proposé d'instituer un mécanisme simple, médicalisé et efficace de maîtrise des dépenses. Collectivement organisé par les partenaires conventionnels, il laisse les médecins maîtres de déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité individuelle.
« Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond au double souci de favoriser la qualité des soins dont bénéficient les Français et d'en limiter le coût.
« Il tourne le dos aux usines à gaz comptables proposées par le Gouvernement.
« Améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses pharmaceutiques et le bon usage des médicaments dans des conditions compatibles avec le développement industriel, de la recherche et de l'emploi, et non entériner la mort de la politique conventionnelle : tel doit également être l'objectif poursuivi par le projet de loi. Il s'agit d'améliorer cette politique conventionnelle en renforçant ses exigences pour les laboratoires dans le cadre d'un objectif opposable de dépenses pharmaceutiques défini annuellement par le Gouvernement en fonction de l'ONDAM.
« Sans rejeter le principe de la taxation, ni son assiette, ni son taux, le projet de loi doit en faire un instrument encourageant les entreprises à accepter une régulation conventionnelle sérieuse.
« Pour un projet cohérent et complet sur les retraites
« S'il convient de prendre acte de la mesure "symbolique" que constitue la création d'un fonds de réserve pour les retraites par répartition, il est inutile de "faire semblant", en attribuant à ce fonds un embryon de ressources, en peaufinant la composition d'un comité de surveillance ou en précisant les régimes bénéficiaires.
« Alors même que restent parfaitement indéterminés à la fois la nature des "vraies" ressources qui l'alimenteront et qui devront se chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des ressources qu'avec l'objectif des emplois.
« En revanche, la mise en place d'un tel fonds de réserve relève, à l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet, incluant des mesures permettant de faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la situation des régimes spéciaux et de définir un véritable régime des fonctionnaires de l'Etat.
« Pour un traitement équitable de la branche famille
« La situation financière excédentaire de la branche famille ne justifie aucunement de nouvelles économies : en conséquence, doit être rejeté le décalage de la majoration d'âge pour les allocations familiales qui n'a aucun fondement au regard des objectifs de la politique familiale.
« Afin de souligner le poids des charges indues pesant sur la branche famille au titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat, il est proposé un abattement d'un milliard de francs sur les frais de gestion de la CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI.
« Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation intégrale des exonérations de cotisations
« Doit être réaffirmé solennellement le principe, posé par la loi du 25 juillet 1994, de la compensation intégrale pour la sécurité sociale des exonérations de charges sociales postérieures à cette loi. Ce principe est l'un des fondements de la clarification indispensable des relations et des responsabilités entre l'Etat et les régimes sociaux.
« La remise en cause de ce principe est inacceptable, que ce soit pour :
« - les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation à la réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue "neutralité" de la mesure ;
« - les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non compensés, qui sont prorogés au-delà de leur échéance et modifiés, telle l'exonération des charges liée à l'embauche d'un premier salarié ; dès lors qu'il y a novation juridique, il doit y avoir compensation intégrale de ces nouvelles exonérations en application de la loi de 1994 ;
« - les dispositifs, également antérieurs à la loi de 1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré, telle l'exonération portée de 30 % à 100 % pour les associations d'aide à domicile ; ces exonérations doivent être compensées à hauteur de la majoration du taux.
« Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs
« Conformément aux objectifs de la politique de santé publique, il est proposé de substituer à une majoration du taux de la taxe sur les tabacs en l'état sans affectation précise une "taxe de santé publique" directement affectée à la CNAMTS.
« Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les conséquences d'un projet initial incertain
« Le respect de la lettre comme de l'esprit de la loi organique voudrait que le Gouvernement soumette au Parlement, à la fin du printemps, un projet de loi de financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
« - tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de la sécurité sociale des réformes urgentes que le Gouvernement renvoie au premier semestre de l'année prochaine : mesures structurelles indispensables dans le domaine des retraites dont il est nécessaire qu'elles interviennent dès le début de 1999, projet de loi instituant une couverture maladie universelle dont le dépôt doit intervenir avant la fin de l'année, réforme de l'assiette des cotisations employeurs sur laquelle le Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans les semaines qui viennent ;
« - faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des dépenses et des recettes au vu, notamment, de l'évolution de la conjoncture, il ne serait guère acceptable qu'une nouvelle fois le Parlement ne soit saisi d'une dérive des comptes qu'à l'occasion de la seule ratification en fin d'année d'un décret majorant le plafond de recours à l'emprunt par les régimes de sécurité sociale.
« Pour une réflexion sur l'évolution des lois de financement
« La réforme constitutionnelle de 1996, instituant les lois de financement de la sécurité sociale, constitue un progrès considérable et l'amorce d'une évolution profonde. A l'occasion de l'examen du troisième projet de loi depuis cette réforme, il apparaît que cet instrument est perfectible et qu'une réflexion doit être menée tendant à une amélioration de la présentation des lois de financement et, au-delà d'une multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la cohérence des informations fournies au Parlement. »
Par amendement n° 87, Mme Dieulangard, M. Estier et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent, dans le c du 2 du A du rapport annexé à l'article 1er, de compléter la deuxième phrase par les mots suivants : « qui repose, notamment, sur une meilleure prise en charge financière des traitements de soins palliatifs dispensés au domicile ».
Par amendement n° 73, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger comme suit le premier alinéa du 3 du A de ce même rapport annexé :
« La poursuite de cet objectif suppose d'améliorer nettement les niveaux de remboursement, notamment pour les soins dentaires, optiques, prothèses et appareillages, de l'ensemble des assurés et suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins. »
Par amendement n° 74, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après le quatrième alinéa du 2 du C de ce même rapport annexé, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un rapport sur les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance et sur l'opportunité de prise en charge de ce risque par la solidarité nationale. »
Par amendement n° 72, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, dans la première phrase du sixième alinéa du 2 du E de ce même rapport annexé, de supprimer les mots : « et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 39 rectifié.
M. Charles Descours, rapporteur. J'ai bien écouté Mmes Dieulangard, Printz et Borvo.
Sur la forme, madame Dieulangard, je vous signale qu'à l'Assemblée nationale vos amis ont fait pareil,...
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. C'est vrai !
M. Charles Descours, rapporteur. ... c'est-à-dire qu'ils ont reporté en fin de discussion l'examen de l'article 1er.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. C'est tout aussi étrange !
M. Charles Descours, rapporteur. Sur le fond, ensuite, je veux rappeler que nous sommes en train de discuter du projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est-à-dire, excusez-moi, de questions d'argent, afin d'équilibrer les branches maladie, famille, vieillesse et accident du travail.
Le médecin que je suis n'oublie certes pas que, derrière cet équilibre, il y a des hommes et des femmes qui souffrent, qui sont malades, qui travaillent, qui vieillissent et qui sont chargés de famille, mais il n'en faut pas moins parler d'argent.
Or et pas seulement sous ce gouvernement, mais bien depuis que nous examinons les projets de loi de financement de la sécurité sociale : sous un autre gouvernement, que nous soutenions pourtant, nous l'avions déjà dénoncé - l'article 1er et son rapport annexé ont un côté un peu incantatoire. C'est vrai cette année, c'était vrai l'année dernière, et c'était vrai l'année précédente. Et vos propos, mesdames, relèvent du même ordre, c'est-à-dire qu'il y a des intentions - et je vais essayer de montrer que nous les approuvons souvent, mais la discussion des articles relègue lesdites intentions derrière les gros sous.
Je le répète pour que Mme Aubry ne croie pas que je l'attaque directement, d'autant que ce que je vais dénoncer n'est pas spécifique à ce gouvernement : derrière les intentions affichées dans une annexe et auxquelles on peut, de la droite à la gauche de cet hémicycle,...
M. Alain Gournac. Adhérer !
M. Charles Descours, rapporteur, ... adhérer, en effet, il y a les discussions d'argent, ce qui devient très vite un peu plus compliqué.
Il est vrai que, en application de la loi organique du 22 juillet 1996, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale « approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ». Cela fait partie de ce genre de jargon auquel tout le monde ne peut qu'adhérer !
Cette demande d'approbation figure dans l'article 1er du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, auquel est annexé un « rapport présentant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier ». Là aussi, bravo !
Ce rapport ne peut être approuvé en l'état puisqu'il ne peut être considéré comme donnant un fondement aux mesures contenues dans le projet de loi.
Je vais essayer, en ne prenant personne à partie, croyez-le bien, ni à gauche ni à droite, pas même M. Fischer (sourires),...
M. Guy Fischer. Merci !
M. Charles Descours, rapporteur. ... d'en donner des exemples.
Les orientations politiques de santé, décrites en neuf pages dans un rapport qui en compte quatorze, sont - je vais le démontrer - sans lien avec les articles du projet de loi. Cela ne signifie pas que je n'approuve pas ces orientations, mais, il faut prendre en compte les décisions que nous avons prises ensuite, article après article, et discutées pied à pied.
L'amélioration de la sécurité sanitaire - nous nous en réjouissons - figure parmi les objectifs inscrits dans le rapport. Je sais, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous y êtes extrêmement attachés. Nous aussi puisque c'est l'objet d'une proposition de loi que M. Claude Huriet et moi-même avions présentée, qui avait été retenue par le gouvernement Juppé et que le gouvernement Jospin nous a demandé de faire aboutir.
Il est donc bon que le gouvernement se préoccupe de l'amélioration de la sécurité sanitaire. Mais qu'est-ce que cela a à voir avec la taxation sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques et la fin de la politique conventionnelle du médicament, qui nous sont présentées dans le projet ? Rien !
De même, nous sommes très sensibles à la volonté d'améliorer la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, qui figure aussi dans le rapport.
M. Alain Gournac. Tout à fait !
M. Charles Descours, rapporteur. Notre ami Lucien Neuwirth a créé à cet effet une commission - il y travaille beaucoup - avec le soutien du Gouvernement d'ailleurs, notamment de M. Bernard Kouchner. Des progrès décisifs ont été obtenus dans la lutte contre la douleur chez tous les malades, notamment, depuis quelques jours, chez l'enfant. Par conséquent, là aussi, bravo !
Mais, quel rapport, encore une fois, avec un mécanisme que j'interprète - sans doute parce que je suis de mauvaise foi ! - comme des lettres clés flottantes et les sanctions financières collectives à la charge des médecins libéraux ? Aucun, bien entendu ! D'ailleurs, on peut souscrire à la lutte contre la douleur et non aux sanctions collectives !
Voilà pourquoi la commission propose de faire figurer à titre de rapport annexé à l'article 1er les orientations qu'elle a défendues à travers ses amendements, amendements que, pour la plupart, la majorité sénatoriale, la droite sénatoriale, comme vous dites, madame Borvo - il n'y a pas plus de honte à être de droite qu'à être de gauche ! - a approuvés.
Je ne reprends pas les nombreuses observations et propositions qui figurent dans les trois premiers tomes du présent rapport consacrés à la santé, à l'assurance maladie, à la famille et à l'assurance vieillesse, et qui ont pris la forme plus traditionnelle de rapports parlementaires.
S'agissant du rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier, un projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit, abouti dans les analyses qu'il avance et cohérent dans les propositions qu'il formule.
Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 doit comporter des orientations claires.
Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre de soins, comme l'estime le conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins et non pas, comme on l'a dit, pour diminuer le montant de l'ONDAM. Le fonds nécessaire à la modernisation des hôpitaux est hors ONDAM. Je ne touche pas au total des fonds disponibles : le milliards de francs que j'enlève à l'ONDAM, je l'utilise pour doter le fonds de modernisation des hôpitaux. Dès lors, que l'on ne nous fasse pas de tels procès d'intention !
Si donc nous avons remplacé le rapport présenté par le Gouvernement par un autre rapport, ce n'est pas parce que nous sommes contre un certain nombre d'orientations qu'il contenait. Simplement, les dispositions que nous avons été amenés à prendre, comme le Gouvernement lui-même, aux articles 2 à 35, pied à pied, à chaque vote, étaient beaucoup moins « poétiques », en tout cas beaucoup moins humanistes.
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard, pour défendre l'amendement n° 87.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Cet amendement a pour objet de mettre l'accent sur la nécessité d'aménager les conditions de prise en charge des soins palliatifs dispensés au domicile, que j'ai évoqués à l'instant dans mon intervention sur l'article 1er.
En effet, si, dans le cadre d'une hospitalisation, certains matériels, tels que les seringues, les changes à usage unique, utilisés quotidiennement sont assurés par l'établissement, ils sont à la charge du malade et de son entourage lorsque ceux-ci font le choix d'un maintien ou d'un retour au domicile.
Les frais engagés sont parfois élevés et les mutuelles n'interviennent que très partiellement. Il serait donc souhaitable que, dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs, le Gouvernement examine la possibilité d'aider les familles qui font un tel choix.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour présenter les amendements n°s 73, 74 et 72.
Mme Nicole Borvo. Ces amendements, je les ai largement explicités dans mon intervention sur l'article.
L'amendement n° 73, tend à obtenir une nette amélioration des prestations pour tous, gage d'un réel accès aux soins.
L'amendement n° 74 vise à engager une réflexion sur la création d'un cinquième risque.
L'amendement n° 72 a pour objet, puisque la réforme des cotisations patronales est à l'étude pour trouver un mode de financement de la sécurité sociale plus juste et durable, de supprimer la phrase du rapport y afférente. En effet, à notre sens, on ne peut exclure a priori la possibilité de mettre davantage à contribution les entreprises.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 87, 73, 74 et 72 ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission ayant décidé de présenter un rapport différent de celui auquel se rattachent ces amendements, elle ne peut qu'émettre un avis défavorable, mais pour une raison de forme.
En effet, sur le fond, nous sommes, bien évidemment, favorables à l'amendement n° 87, qui concerne la prise en charge financière du traitement des soins palliatifs dispensés à domicile.
Nous en avons discuté il y a peu avec M. Kouchner. Nous le savons - la commission Neuwirth l'a montré - la solution du problème de l'euthanasie passe par l'amélioration de traitement, des soins palliatifs pour l'accompagnement des malades vers la mort, que ce soit à l'hôpital ou à domicile. Il ne faut surtout pas légiférer sur ce sujet.
De même, madame Borvo, je suis favorable à une nette amélioration des niveaux de remboursement pour les soins dentaires, optiques, de prothèse et d'appareillage de l'ensemble des assurés.
En revanche, je ne me réfugierai pas derrière l'argument de forme pour vous dire ce que je pense de la création d'un cinquième risque.
Je siège depuis longtemps au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale et, depuis un certain nombre d'années, je suis rapporteur au Sénat sur ces questions.
On voit bien, aujourd'hui, les difficultés qu'il y a à équilibrer les risques existants, c'est-à-dire la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail. Dans ces conditions, la création d'un cinquième risque, je vous le dis très sincèrement, ne me paraît pas possible.
J'ai reçu, comme vous, l'ensemble des délégations de personnes âgées, souvent menées par la CGT mais pas toujours, et de toute façon ayant une revendication toujours identique : il faut créer un cinquième risque. Si j'étais démagogue, cette revendication je la ferais mienne. Mais, compte tenu du déséquilibre actuel des comptes de la sécurité sociale, notamment de la branche maladie et de la branche vieillesse, cela me semble très difficile. C'est donc pour des raisons de fond que je suis hostille à cet amendement, en tout cas pour un nombre d'années indéterminé.
De même, je suis défavorable à l'amendement n° 72, considérant qu'il ne faut pas, actuellement, augmenter les prélèvements obligatoires.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 39 rectifié, 87, 73, 74 et 72 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis tout à fait hostile à l'amendement n° 39 rectifié.
Le rapport substitué à celui du Gouvernement reprend en effet pour l'essentiel des amendements de la commission des affaires sociales auxquels le Gouvernement s'est opposé tout au long de la discussion. Il me paraît donc normal que le Gouvernement s'oppose à l'ensemble résumé.
Le rapport que nous propose la commission est plus l'illustration de ses amendements qu'un vrai texte sur l'orientation de la politique de santé et de sécurité sociale.
Or, monsieur le rapporteur, l'article 40 de la loi organique précise que le projet de loi de financement de la sécurité sociale « est accompagné d'un rapport présentant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale. »
C'est exactement ce que nous avons fait, ou en tout cas ce que nous avons souhaité faire.
Vous, vous êtes en train, par votre amendement, de démolir ce travail. Vous en avez tout à fait le droit, mais vous ne substituez pas un travail semblable, aux termes de la loi.
Je me félicite que ce rapport prévoie une réflexion sur l'évolution des lois de financement. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a également souhaité engager une telle réflexion. Il y a sûrement des progrès à faire dans l'organisation des débats, nous en sommes sûrs les uns et les autres.
Pour le reste, votre rapport fait ressortir les divergences apparues au cours du débat. Je les résume.
Vous affirmez votre volonté d'accélérer l'adaptation de l'offre de soins et vous réduisez l'enveloppe hospitalière de un milliard de francs.
Je l'ai dit, ce n'est pas par la contrainte budgétaire que nous favoriserons la recomposition du paysage hospitalier ; c'est en travaillant au plus près du terrain, en rénovant les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, de deuxième génération, qui sont à mi-chemin, en contractualisant avec les hôpitaux, en créant des réseaux de soins entre les établissements et également entre les établissements et les médecins de ville. Ce mouvement est en cours.
Vous affirmez, monsieur le rapporteur, votre volonté de mettre en place des mécanismes de régulation des dépenses de ville simples, médicalisés et efficaces. Le dispositif que vous proposez conduit à fixer les objectifs, médecin par médecin, poste par poste. C'est, vous le savez, absolument impraticable pour le moment, sauf à imaginer un autre plan pour notre médecine et une autre façon de fonctionner.
En matière de retraites, vous entendez apporter un projet cohérent et complet. C'est également notre perspective, mais nous considérons qu'un tel projet ne peut se construire que dans la concertation et après un large débat, débat dont nous avons créé, de notre point de vue, les conditions.
S'agissant de la politique familiale, je note que vous ne contestez pas les orientations générales de notre politique. Vous vous bornez à regretter le recul de la majoration pour âge. Cette mesure s'inscrit dans un ensemble de dispositions annoncées lors de la conférence de la famille et qui apporteront plus de 3 milliards de francs aux familles. Construire une politique, c'est faire des choix, essayer de répondre aux besoins prioritaires et non ajouter des dépenses aux dépenses.
Enfin, monsieur le rapporteur, vous défendez la sécurité sociale vis-à-vis de l'Etat. Je vous remercie. Nous ne l'attaquions point !
Je partage votre sentiment qu'il faut introduire dans ce domaine plus de clarté et de rigueur. Mais, instruit par l'expérience, que vous avez rappelée vous-même, de vos travaux successifs à la tête de la commission des affaires sociales et à la commission des comptes de la sécurité sociale, vous savez qu'il s'agit d'un travail de longue haleine.
Par ailleurs, je suis très favorable à l'amendement n° 87. Je suis également favorable à l'amendement n° 73, sous réserve d'une reformulation dont nous pourrions discuter et qui pourrait être la suivante : « La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître, dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la population, notamment pour les soins dentaires, optiques, prothèses et appareillages, mais suppose également d'apporter une attention particulière aux personnes exclues de l'accès aux soins. » J'espère que ses auteurs en seraient d'accord.
Enfin, je suis défavorable aux amendements n°s 74 et 72.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39 rectifié, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le rapport annexé au projet de loi est ainsi rédigé et les amendements n°s 87, 73, 74 et 72 n'ont plus d'objet.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)

Vote sur l'ensemble

M. le président. Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi, je donne la parole à M. Autain pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, curieux cheminement que celui qu'a emprunté la Haute Assemblée depuis jeudi dernier. Nous avons cru entreprendre la discussion d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Or notre commission des affaires sociales nous demande aujourd'hui d'adopter un projet de loi de réhabilitation.
Tout a été fait, en effet, au cours de ces longues journées de travail, pour faire oublier les mauvais moments des ordonnances Juppé et pour rechercher à tout prix la réconciliation avec les professions de santé ; à tout prix et surtout au prix du sacrifice de l'équlilibre pourtant retrouvé, grâce au Gouvernement, de notre système de protection sociale.
Quand le Gouvernement nous proposait de rechercher les voies d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé en introduisant seulement un mécanisme serre-file destiné à inciter à la réussite de l'entreprise conventionnelle, notre rapporteur, pour oublier Juppé et retrouver les médecins et condamner l'action ministérielle, a confectionné dans la hâte une véritable usine à gaz ingérable avant trois ans et, sous prétexte d'individualisation des sanctions, absolument inapplicable.
Quel en est le résultat ? Tous les efforts engagés par le Gouvernement pour maîtriser les dépenses d'assurance maladie sont réduits à néant. Et on voudrait nous donner des leçons de rigueur ! Je vous entends encore, monsieur le rapporteur, stigmatiser l'année dernière, à la même époque, le laxisme du Gouvernement, notamment en matière de dépenses de médecine ambulatoire.
Le Gouvernement nous proposait ensuite d'engager - certes, timidement cette année, mais résolument pour l'avenir - le processus propre à garantir l'avenir des retraites dans le respect de la répartition, à laquelle sont légitimement attachés nos concitoyens.
La majorité sénatoriale a, là aussi, choisi de couper court à l'entreprise. Exit donc la constitution de réserves par le FSV. On peut s'interroger sur le choix idéologique que cela implique - est-il si idéologique que cela, d'ailleurs ? - d'une capitalisation à tout crin dont les rapports les plus sérieux nous ont pourtant montré les limites.
Le Gouvernement nous proposait enfin, après avoir entendu les familles, un nouvel équilibre dans l'attribution des prestations familiales, dans le souci d'assurer durablement l'équilibre de la branche. La majorité sénatoriale a accepté ce nouvel équilibre, mais en se gardant bien, évidemment, d'en assumer les contreparties.
Alors voilà, nous sommes partis avec un équilibre de la sécurité sociale rétabli durablement et fondé sur des choix solides et de long terme. Nous terminons notre voyage avec un déficit garanti et le refus de tout choix qui serait autre chose que la tentative maladroite d'éviter les pièges tendus par un bon projet de loi à une opposition qui a été plus d'une fois embarrassée par son incapacité à proposer une véritable alternative.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Excellent ! Quel talent !
M. François Autain. Telles sont les raisons pour lesquelles, mes chers collègues, le groupe socialiste ne pourra pas voter le texte qui résulte de nos débats. Il regrette qu'il n'ait pas été tenu un meilleur compte, par la majorité sénatoriale, de l'inlassable disponibilité d'un ministre et d'un secrétaire d'Etat qui ont pourtant mis tout en oeuvre, avec succès pour ce qui nous concerne, pour démontrer la justesse de leur choix. Ils n'ont jamais hésité dans les situations les plus désespérées à expliquer, à expliquer encore, à expliquer toujours qu'il n'y a pas d'autres voies que celles qu'avec courage ils nous proposent et qui, j'en suis sûr, finiront par être retenues par la représentation nationale. (Vifs applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Alain Gournac. C'est beau, c'est magnifique, la France est sauvée !
M. le président. La parole est à M. Machet.
M. Jacques Machet. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale dont nous venons de débattre est le premier dont l'actuel gouvernement a l'entière maîtrise.
S'agissant des orientations de santé publique, beaucoup rejoignent les préoccupations de mon groupe, celui de l'Union centriste. Ainsi, nous ne pouvons qu'approuver, par exemple, le développement des droits du malade et des soins palliatifs. Notre système de santé a trop longtemps ignoré les aspirations du patient, sa douleur, son mal-être, s'agisssant, en particulier, des plus jeunes et des plus âgés, sans oublier les autres : le cancer frappe à tout âge.
Ainsi, un récent rapport démontre que les établissements hospitaliers ont des comportements très différents face à la douleur des enfants. Certains appliquent des protocoles anti-douleur, mais beaucoup, malheureusement, n'en possèdent pas. Il faudrait donner à davantage de parents la possibilité d'être auprès de leur enfant malade. Cet accompagnement psychologique est très important et même, pourquoi ne pas le dire, essentiel.
Plus que les orientations de votre politique de santé publique, ce sont les moyens qui, par moment, nous ont posé problème. Mais toute politique est faite de choix, vous l'avez rappelé tout à l'heure, monsieur le secrétraire d'Etat, et c'est dans cet esprit que nous avons travaillé.
Tout d'abord, nous sommes toujours dans l'attente du dépôt du projet de loi sur l'assurance maladie universelle. Alors même que le montant du budget total affecté à la sécurité sociale dépasse celui du budget de l'Etat, 150 000 personnes n'ont pas accès aux prestations du régime général de la sécurité sociale, et 7 millions de nos concitoyens sont par ailleurs privés d'une couverture complémentaire. C'est une situation difficile en cette fin du xxe siècle, alors que la solidarité nationale finance désormais, à hauteur d'un tiers, la sécurité sociale. Il est donc temps que la promesse faite par le précédent gouvernement à la fin de l'année 1995 soit tenue. Nous en avons parlé au cours de ce débat.
La santé a un prix. On entendait souvent dire, il y a très longtemps, qu'elle n'en avait pas, mais nous savons qu'elle a un prix. Qui le contesterait aujourd'hui dans cette enceinte ? Nous en sommes tous conscients, ô combien ! Et cela s'est senti au cours de nos débats.
La difficulté qui était la nôtre - et aussi la vôtre, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat - était de faire les meilleurs choix au bénéfice des Françaises et des Français. Les membres de mon groupe et moi-même voterons le projet de loi amendé par la commission des affaires sociales et la majorité sénatoriale.
Les amendements sénatoriaux ont porté sur la maîtrise médicalisée, nous l'avons vu, mais aussi sur le médicament.
Nous nous réjouissons de l'adoption des amendements de notre collègue Huriet et des membres du groupe de l'Union centriste sur le droit de substitution qu'il faut mieux encadrer.
Une autre amélioration notable concerne évidemment la famille à laquelle vous savez combien je suis attaché. Il convient, en effet, de revenir sur les nouvelles économies proposées par le Gouvernement, concernant les majorations d'âge. L'effort financier global en faveur des familles doit être accru sous peine d'accentuer le vieillissement de notre pays.
Corollaire de la politique familiale actuelle, votre politique en matière de retraite suscite également nos réserves. Nous attendons évidemment les conclusions de la mission Charpin, même si des propositions vraiment innovantes sur l'avenir des régimes spéciaux sont peu probables, si l'on en croit vos déclarations, madame le ministre, devant le Sénat. Cependant, nous ne souhaitons pas condamner a priori la démarche gouvernementale.
Nous notons par ailleurs votre intérêt, madame le ministre, pour les propositions de M. Jean Arthuis, président du groupe de l'Union centriste, sur l'épargne retraite. Une proposition de loi sera déposée par nos soins sur ce sujet dans les jours qui viennent : elle viendra nourrir le débat que nous aurons très bientôt, dans cet hémicycle, lorsque votre Gouvernement aura précisé son propre projet de loi.
Il me reste à remercier nos collègues rapporteurs. M. le président de la commission des affaires sociales, Mme le ministre et M. le secrétaire d'Etat, et à adresser une mention toute spéciale à M. Charles Descours pour le travail énorme et excellent qu'il a fourni, à l'occasion de l'examen de ce projet de loi, sans oublier toutes celles et ceux qui, dans l'anonymat de leurs bureaux, ont également travaillé sur ce texte.
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, un des « challenges » d'une politique moderne de santé et de sécurité sociale repose sur une meilleure définition des besoins. Celle-ci n'est possible que dans le cadre d'une régionalisation, qui est d'ailleurs en voie d'organisation.
Le nombre des consultations et des actes dépend actuellement de la demande initiale de soins. Il faut prendre en considération les pathologies nouvelles ou s'amplifiant. A quoi bon polémiquer sur des médicaments tels que les antidépresseurs, trop consommés, alors que de nombreuses dépressions ne sont pas traitées ou mal traitées et que le nombre des suicides est en augmentation ?
Une éducation de la population à la demande de soins est nécessaire, sachant que l'exigence de qualité, de contrôle des connaissances a toujours une incidence financière.
Une démarche diagnostique et thérapeutique de plus en plus complexe, onéreuse, sans droit à l'erreur, est exigée de la médecine moderne.
Il faut développer la responsabilité : celle de la population face à la consommation, ce qui passe par le moindre remboursement des petits risques, sauf pour les plus démunis, la réforme des accidents et des arrêts de travail ; celle de la profession médicale, par une meilleure information intégrant les coûts de la santé et le développement de la formation continue ; celle enfin des gestionnaires dans la lutte contre le gaspillage.
Faire confiance au corps médical, c'est le rendre acteur de la politique de santé, le revaloriser, lui donner sa place, le responsabiliser sur le plan économique à titre individuel et collectif. Les exagérations et dépassements doivent être évalués à l'échelle régionale et l'opposabilité doit être individuelle.
J'aimerais insister sur les secteurs d'intervention douloureux et délaissés aux yeux des familles, même si les intentions sont présentes. En matière d'autisme, que valent les textes et les structures d'accueil si la formation est mal adaptée ou incomplète ?
Quant à la souffrance chez les adolescents, elle devient un souci majeur : problèmes de violence, troubles du comportement. La nécessaire prise en compte des pathologies de l'étudiant dépassent le stade de la réflexion.
Quant aux maladies orphelines, plongeant dans le désespoir les familles et les malades, elles nécessitent une évaluation quantitative et géographique. Des programmes de recherche spécifiques et un soutien à la personne sont indispensables. De trop rares établissements spécialisés, essaimés sur la France, sont inabordables à tout un chacun, en particulier dans le secteur comprenant soins et éducation.
L'intérêt du débat dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale est non seulement de mettre en évidence les grands chantiers de demain mais aussi les insuffisances : le développement de l'épargne retraite et le devenir du financement des retraites, comme l'a dit M. Machet, nous déposerons une proposition de loi ; les droits et devoirs dans la famille et les soutiens à la cohésion familiale. Notre groupe travaillera dans ce sens.
Cela étant dit, je voterai le texte issu des débats du Sénat. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Louis Boyer.
M. Louis Boyer. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je tiens tout d'abord à féliciter les membres de la commission des affaires sociales, tout particulièrement ses rapporteurs et son président, pour les amendement qu'ils nous ont proposés et qui ont permis d'améliorer grandement ce texte.
M. Jean-Louis Carrère. Toujours les violons !
M. Louis Boyer. La réforme de notre système de sécurité sociale est, en effet, indispensable. Nous en sommes tous conscients, mais nous sommes en désaccord avec le Gouvernement sur les mesures à prendre.
Trois dossiers méritent à ce titre la plus grande attention, non seulement du fait de l'ampleur de leurs enjeux, mais aussi par l'éclairage qu'ils apportent sur la politique du Gouvernement, je veux parler des médecins, de la famille et de la retraite.
Les socialistes ont critiqué la réforme du précédent gouvernement au motif fallacieux qu'il instaurait une maîtrise comptable des dépenses. Or le mécanisme de sanctions institué à l'encontre des médecins démontre que le Gouvernement fait aujourd'hui primer la maîtrise comptable sur la maîtrise médicalisée, qui est repoussée à plus tard. Cela traduit bien le retard pris dans les réformes de structure.
Le dispositif de reversement antérieur était moins radical et plus individualisé. Le mécanisme de régulation des dépenses, proposé par notre commission, permet d'en revenir à l'esprit de ce dispositif.
En matière de politique familiale, le rétablissement des allocations familiales pour tous ne traduit pas un retour à la situation antérieure, puisque cette mesure est financée par les familles elles-mêmes.
Ainsi, l'abaissement du pladond du quotient familial conduit à prélever 4 milliards de francs d'impôt supplémentaire sur les familles. En effet, 50 000 d'entre elles verront ainsi leur impôt augmenter de 6 200 francs par an en moyenne et 400 000 familles seront perdantes lors de ce troc, puisqu'elles percevront moins en allocation et qu'elles paieront plus d'impôts.
Quant au report des majorations des allocations familiales du fait de l'âge, il retire un milliard de francs aux familles et il ne se fonde sur aucune justification financière, puisque la branche famille est excédentaire. Ce dénigrement persistant de la famille doit être une nouvelle fois dénoncé. Et nous sommes, bien sûr, revenus sur cette mesure inéquitable.
En ce qui concerne les retraites, ce projet de loi n'est pas à la hauteur des enjeux.
Ainsi, la création du fonds de réserve est une mesure symbolique. Ce fonds n'est en effet doté que de 2 millards de francs pour 1999, soit une journée de prestation ! C'est une première étape, nous dit le Gouvernement. Certes, mais elle augure mal pour la suite.
L'engagement du Gouvernement en faveur de la création de plans d'épargne retraite démontre d'ailleurs qu'il doute de pouvoir, à l'avenir, abonder ce fonds de façon suffisante. Aussi serons-nous extrêmement vigilants sur le temps que le Gouvernement mettra pour autoriser la création de ces plans d'épargne et sur le contenu de ceux-ci.
M. Jean-Louis Carrère. Vous n'avez pas confiance en lui dans votre vote ?
M. Louis Boyer. J'ai confiance en mon vote et je dis au Gouvernement que j'aurai confiance en lui quand il m'aura montré ce qu'il est capable de faire.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. On l'a déjà montré cette année !
M. Louis Boyer. J'évoquerai, enfin, deux autres avancées importantes à l'issue de notre débat.
En ce qui concerne l'industrie pharmaceutique, le Sénat est revenu avec raison sur l'amendement de l'Assemblée nationale qui portait un coup dommageable à la politique conventionnelle.
Il convient, en outre, d'insister sur l'amendement adopté en faveur des veuves. En considérant que la majoration de pension pour un enfant constitue un avantage distinct de la pension elle-même, cet amendement autorise un cumul avec la pension de réversion et améliore la situation des veuves dans notre pays.
Sur les autres articles de ce projet de loi, la commission des affaires sociales nous a proposé des amendements qui visent à instaurer plus d'équité, une meilleure cohérence et une clarification des responsabilités. C'est pourquoi le groupe des Républicains et Indépendants votera le texte qui résulte des travaux de la Haute Assemblée. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. Bimbenet.
M. Jacques Bimbenet. Depuis 1996, le Parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale. Il n'est d'ailleurs pas exagéré de dire que ce vote constitue, d'année en année, l'un des temps forts de la session parlementaire.
Pour la première fois, le Gouvernement prévoit un retour à l'équilibre des comptes du régime général de la sécurité sociale dès 1999. On ne peut que se réjouir d'une telle perspective, si elle venait à se réaliser.
Toutefois, cette annonce doit être modérée par un certain nombre de réflexions.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Certes !
M. Jacques Bimbenet. Tout d'abord, en ce qui concerne les recettes, les estimations du ministère de l'économie et des finances sont fondées sur une croissance très optimiste. Le taux de 2,7 % n'est pas celui qu'envisagent les économistes, qui, eux, tablent sur 2,4 % seulement.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ce dernier ne cesse de diminuer !
M. Jacques Bimbenet. Par ailleurs, le poids de la cotisation sociale généralisée a atteint un seuil critique pour les contribuables. Chacun d'entre nous peut en témoigner.
La pression des prélèvements sociaux ne pourra pas être maintenue à un tel niveau. Il faut envisager de revenir à des normes plus acceptables.
Face à ces données, les dépenses de sécurité sociale font l'objet d'une estimation qui, par définition, reste aléatoire. En effet, comment évaluer a priori les besoins de santé de la population ? Cet exercice nous incombe et c'est pourquoi le principe d'une maîtrise dite « médicalisée » des dépenses de santé a été élaboré. Aujourd'hui, il serait cependant plus réaliste de parler d'une maîtrise comptable.
C'est ainsi que, cette année, le projet de loi de financement prévoit un mécanisme de reversement « à double détente ». Il concernerait, en effet, à la fois les médecins libéraux et les entreprises de l'industrie pharmaceutique, en cas de dépassement des objectifs économiques. Il s'agit là d'un aspect fondamental de la politique nouvelle de santé de la France.
Mais il faut rappeler le caractère particulier des professions de santé. Le médecin n'est pas un professionnel comme les autres. Celui qui voit arriver dans son cabinet vingt patients supplémentaires atteints d'une maladie due à une épidémie ne peut interrompre son travail sous prétexte que les coûts induits seraient trop élevés pour l'ensemble de la société.
Une simple épidémie de grippe peut effectivement à elle seule modifier l'évolution des coûts de la santé pour une année. Faut-il pénaliser toujours plus le médecin qui aura soigné ses patients comme il le devait ?
En réalité, il s'agit de régler par la seule voie économique le problème de la santé publique. Peut-être faudrait-il commencer par le début : moins de médecins libéraux occasionneraient moins d'actes. C'est le sens qu'avait pris initialement le MICA, en favorisant la cessation d'activité de médecins. Je regrette qu'aujourd'hui ce mécanisme subisse des modulations qui le rendent incertain et donc moins séduisant aux yeux des candidats.
De même, l'industrie pharmaceutique n'est pas une industrie comme les autres. Le fait de la soumettre à reversement en cas de dépassement du chiffre d'affaires implique des répercussions qui n'ont pas été suffisamment signalées. La décision de mettre un frein au développement de leur chiffre d'affaires implique la stagnation du marché du médicament. Tout lancement d'un produit nouveau augmentant automatiquement les ventes, l'industrie pharmaceutique va être confrontée à un choix difficile mais inéluctable. Soit elle sera obligée d'arrêter ses programmes de recherche et développement en France, soit elle se verra contrainte d'abandonner la commercialisation d'anciens produits. Dans les deux cas, le patient sera pénalisé.
Cette mesure est également dangereuse en ce qu'elle met la France en situation d'infériorité par rapport aux autres Etats dans le domaine thérapeutique. A l'avenir, les médicaments nouveaux seront trouvés à l'étranger et commercialisés depuis l'étranger par des firmes étrangères. Est-ce là ce qui est véritablement souhaité ?
Il serait nécessaire d'en revenir à une vision plus large du problème. Il ne faut pas confondre tactique et stratégie. Les mesures qui nous ont été proposées répondent à une tactique destinée à rééquilibrer un budget déficitaire depuis de longues années. En cela, le projet de loi de financement de la sécurité sociale est parfaitement louable.
Il est cependant opposé à toute stratégie qui consisterait, au contraire, à développer une grande industrie française, riche en emplois, en bien-être et favorisant le rayonnement de la France.
In fine , sur le plan économique, si la maîtrise de la création et du développement des médicaments n'était réservée qu'aux laboratoires étrangers, la France perdrait la maîtrise du prix des médicaments. Elle s'exposerait également au risque bien réel que certains médicaments ne soient plus distribués sur le sol français.
Sur le plan des retraites également, les moyens de gestion proposés dans le projet de loi manquent singulièrement de cohérence.
Comment comprendre la revalorisation exceptionnelle des pensions alors même que tous reconnaissent l'urgente nécessité de procéder à la constitution d'importantes réserves ? D'ores et déjà, on avance l'année 2005 comme point de départ d'une modification des rapports entre les actifs et les retraités. Six années seulement nous séparent de ce tournant. Il nous faut l'anticiper dès maintenant en prenant les mesures nécessaires, en préservant notre système de retraite par répartition.
Enfin, alors que la branche famille demeure excédentaire de 4 milliards de francs, le Gouvernement propose de ne revaloriser les prestations familiales que du minimum légal. Il s'agit d'une contradiction difficilement soutenable. Ici comme ailleurs, la politique familiale fait décidément figure de parent pauvre du projet gouvernemental.
Mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous venons d'examiner, s'il se veut rassurant, ne résout certes pas tous les problèmes. Il ne présente pas les grandes orientations de politique sociale nécessaires à la survie de notre système. C'est un débat à dominante trop comptable qui nous a été proposé.
Cependant, de nombreuses améliorations ont été apportées au texte de l'Assemblée nationale par la commission des affaires sociales - j'en profite pour remercier notre excellent rapporteur M. Descours - puis adoptées par notre assemblée. C'est pourquoi la majorité du groupe du Rassemblement démocratique social et européen votera ce texte, ainsi modifié. (« Très bien ! » et applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur celles de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Au terme de ces trois jours de débat, nous nous sommes longuement exprimés sur ce projet de loi.
Pour commencer, je tiens à vous livrer mon sentiment sur la teneur des débats qui se sont déroulés.
Alors que se joue l'avenir de notre protection sociale, que se décide la politique de santé, les discussions sur ce texte majeur se sont déroulées entre spécialistes, presque à huis clos à certains moments.
Pour leur part, les parlementaires communistes ont eu à coeur de démontrer que nos régimes de retraite, notre politique familiale et notre système de soins devraient non seulement être préservés, mais développés pour prémunir chacun de nos concitoyens contre les aléas de la vie.
Nous pensons sincèrement qu'une solution autre que le plan Juppé pourrait permettre de réformer la sécurité sociale. Elle réside dans la recherche de nouvelles formes de financement.
Trois ans après l'adoption du plan Juppé qui, loin d'avoir tout réglé, bien au contraire, a réduit peu à peu la couverture de notre protection sociale, générant ainsi des inégalités croissantes, nous attendions, au regard des engagements pris l'an dernier par le Gouvernement, que ce projet de loi s'inscrive pleinement en faux contre la logique antérieure de maîtrise comptable des dépenses de santé.
Malheureusement, étant donné le contenu du projet de loi, notre groupe s'est abstenu à l'Assemblée nationale. Je le rappelle pour mieux faire comprendre la tonalité de mes propos.
Il est vrai que le projet de loi tel qu'il a été voté par l'Assemblée nationale ne nous satisfait pas entièrement.
M. Dominique Leclerc. Ah !
M. Guy Fischer. Il n'en demeure pas moins, et nous l'avons déjà dit, qu'il apporte de réelles améliorations sur un certain nombre de points, notamment en matière de prestations familiales.
Le Gouvernement a eu le courage de prendre des décisions, il a ainsi tenu compte de l'opposition que nous avions exprimée l'an passé. Peu nombreux sont les gouvernements qui ont agi de la sorte.
En outre, le problème des retraites, qui constitue un enjeu capital, a également fait l'objet d'un débat. La loi Thomas va être abrogée et Mme la ministre a annoncé qu'un projet de loi viendrait sous-tendre une réforme des cotisations patronales au cours du prochain semestre.
En outre, après que le chemin a été ouvert l'an passé, une réponse très importante est donnée aux demandes longtemps ignorées du monde des handicapés. Les décisions prises sont significatives des progrès accomplis. Il reste évidemment à mettre en oeuvre les moyens dégagés.
Vous le savez, madame la ministre, selon nous, la question centrale du financement de la protection sociale n'a jusqu'à présent pas été traitée. Dès maintenant, convenez tout de même qu'il n'est pas juste et pas viable que les seuls salariés supportent l'essentiel du poids du financement de la sécurité sociale alors même que la part des salaires dans la richesse créée diminue et que la part des profits s'accentue. Nous sommes persuadés qu'ensemble nous parviendrons à élaborer un projet de réforme des cotisations patronales, qui répondra aux besoins grandissants de l'ensemble des Français.
Nous poursuivrons ce débat au cours des prochains mois, notamment lors de la discussion du projet de loi relatif à la couverture maladie universelle et du débat sur les retraites.
Si de telles propositions trouvent un écho favorable auprès du Gouvernement, force est de constater que la faiblesse des recettes de la sécurité sociale n'inquiète guère la droite sénatoriale. (Protestations sur les travées du RPR.)
Elle l'a montré en sortant et ressortant rapidement les vieilles recettes : ainsi, l'amendement de M. Arthuis faisait entrer par la fenêtre les fonds de pension qui venaient de sortir par la porte. On sait fort bien que la fiscalisation du financement de la sécurité sociale vous satisfait.
Comme le MEDEF, vous préférez préconiser des exonérations massives de cotisations patronales qui ne créent pas d'emplois durables et qui privent la sécurité sociale de ressources considérables.
C'est le premier point d'opposition avec votre démarche.
Sur les différents volets du texte, l'attitude de la commission des affaires sociales a été sans grande surprise.
Vous acceptez l'idée d'un fonds de réserve, pour tout de suite le priver d'une précision apportée par l'Assemblée nationale quant à la gestion de ce fonds ; je n'y reviens pas. C'est là la deuxième attitude que nous ne pouvons cautionner, car on voit bien que les fonds de pension sont « en embuscade ».
Sur l'assurance maladie, vous entendez « utiliser les marges disponibles à l'adaptation de l'offre de soins ». On s'est largement exprimé, voire contredit sur le niveau de l'ONDAM.
En revanche, et c'est là une autre contradiction, vous êtes prêts sur le terrain à défendre avec force l'hôpital de vos villes, alors que, paradoxalement, aucune des dispositions introduites ne change la démarche des restructurations hospitalières.
Enfin, et c'est peut-être le point le plus surprenant, vous vous opposez aux dispositions gouvernementales de sanction des médecins et pharmaciens. Certes, la discussion a évolué à cet égard, mais nous serons très attentifs notamment à l'attitude des laboratoires pharmaceutiques, à la part qu'ils prendront finalement dans cette solidarité qui doit se manifester pour asseoir notre protection sociale. Nous avons tous en mémoire la démarche rigide et autoritaire à l'époque de la réforme Juppé.
Un rapport annexe réécrit, des amendements auxquels nous nous sommes opposés pour la plupart, vous comprendrez que pour toutes ces raisons nous ne voterons pas le texte tel qu'il a été amendé par le Sénat. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le débat qui s'est déroulé au sein de la Haute Assemblée depuis jeudi dernier nous a permis de réaffirmer notre attachement à notre système de protection sociale.
Dans cette optique, nous craignons que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne soit pas à la hauteur des enjeux et se révèle insuffisant pour assurer la sauvegarde du système général de la sécurité sociale.
En effet, l'équilibre global du régime général repose, pour 1999, sur des hypothèses de croissance et de progression de la masse salariale qui sont dénuées de fondement et qui méconnaissent les effets de la conjoncture mondiale.
En outre, l'absence de volonté politique du Gouvernement a eu les conséquences que l'on sait en 1998, avec un dérapage des dépenses de santé. En 1999, on risque de constater les mêmes effets néfastes, à moins que la mise en place de mesures de rétorsion vis-à-vis des professionnels de santé ne vous permettent, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, d'atteindre vos objectifs.
Ce texte n'est pas non plus à la hauteur s'agissant du régime général de l'assurance vieillesse. On connaît en effet depuis des années l'impasse démographique vers laquelle nous nous dirigeons. Vous niez cette évidence et annoncez la création d'un pseudo fonds de réserve, tout en refusant aux Français de pouvoir épargner pour leur retraite par le biais de fonds de pension. A force de tourner le dos à la réalité, vous allez détruire ce que vous prétendez vouloir protéger.
Ce projet de loi est encore moins à la hauteur en ce qui concerne les familles. Que de contradictions dans la politique que vous menez !
Vous avez décidé de supprimer la mise sous condition de ressources des allocations familiales ; heureuse prise de conscience de votre erreur. Mais attention, c'est pour mieux plafonner ailleurs : vous réduisez l'avantage procuré aux familles par le quotient familial.
Les mesures dites « en faveur des familles » apparaissent bien fades en comparaison de cette mesure absurde et injuste. Il est quand même très regrettable, par exemple, que, du fait de ce dispositif, les personnes seules avec enfant à charge paient plus que les couples de concubins !
Ce projet de loi n'est pas à la hauteur concernant l'aspect conventionnel.
Vous prétendez avoir renoué le dialogue avec les professionnels de santé. Pour le moment, permettez-moi d'en douter.
Vous mettez en place un mécanisme de sanction collective qui ne pourra qu'être inefficace et déresponsabilisant pour les professions de santé.
Vous parlez de « serre-file » qui ne devrait s'appliquer qu'en dernier recours, pour ceux qui n'auraient pas su « rentrer dans les clous ». Les médecins n'ont pas l'air très convaincus.
M. Jean-Louis Carrère. Les pharmaciens !
M. Dominique Leclerc. Ils n'ont pas l'air, non plus, d'apprécier le système des lettres clés flottantes qui va les placer dans une situation impossible.
Pourquoi les rendez-vous donc seuls et collectivement responsables des multiples causes de la hausse des dépenses de santé ?
Je voudrais réaffirmer notre attachement au système libéral de la pratique de la médecine et à la nécessité de construire entre tous les acteurs du secteur un partenariat où chacun se sente responsable avec pour seul but l'amélioration de la qualité des soins à un coût maîtrisé.
M. Jean-Louis Carrère. Comme Juppé !
M. Dominique Leclerc. De même pour l'industrie pharmaceutique, il est paradoxal de parler de politique conventionnelle tout en instituant la clause de sauvegarde telle que vous l'avez créée dans votre texte. Encore une fois, vous risquez fort de pénaliser un secteur de notre industrie qui a de plus en plus de difficultés à rester innovant.
La liste des insuffisances du texte initial est donc longue, et je félicite les commissions et leurs rapporteurs, MM. Descours, Vasselle, Oudin et Machet, de l'excellent travail de réécriture qu'ils ont, avec le président de la commission des affaires sociales, effectué.
Le Sénat a pu adopter durant ses travaux de nombreuses améliorations. Ainsi, il a renvoyé la définition du fonds de réserve à un futur projet de loi, afin d'en redéfinir les modalités et d'arrêter une réforme complète et cohérente, assurant l'équilibre de la branche vieillesse et clarifiant la situation des régimes spéciaux.
De même, il était important que nous supprimions la disposition diminuant les exonérations de charges sociales dont bénéficient les personnes âgées de plus de 70 ans pour l'emploi d'une aide à domicile.
Ce débat a également permis de réaffirmer le principe de la compensation par l'Etat des exonérations des cotisations patronales décidées par le Gouvernement, notamment dans le cadre de la loi sur les 35 heures.
En outre, nous avons remplacé le mécanisme des lettres clés flottantes et des reversements collectifs des médecins libéraux par un dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses qui garantit le respect de l'objectif annuel.
Bien d'autres améliorations ont été apportées.
Ainsi modifié, ce texte prépare mieux l'avenir que le projet de loi tel qu'il nous avait été transmis par l'Assemblée nationale. Il respecte l'autonomie des branches, l'autorité des contrats signés, la réalité des chiffres, les familles, les retraités, la santé des Français et ceux qui y contribuent.
J'ose espérer que ce travail effectif sera retenu par l'Assemblée nationale.
Pour toutes ces raisons, le groupe du Rassemblement pour la République votera ce projet de loi tel qu'il a été amendé par la Haute Assemblée. (Applaudissements sur les travées du RPR, et de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Fourcade.
M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, pourquoi cacherais-je qu'à la fin de ce débat j'éprouve un certain sentiment d'insatisfaction ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Moi aussi !
M. Jean-Pierre Fourcade. Ceux qui, comme moi, se sont battus pendant très longtemps pour que le Parlement soit finalement l'arbitre sur le problème du financement de notre protection sociale et examine chaque année à la fois les résultats des années passées et les perspectives des années prochaines pour le financement de nos quatre branches conviendront que le débat qui vient d'avoir lieu, s'il a été intéressant compte tenu des arguments utilisés de part et d'autre, ne répond pas aux trois grandes questions auxquelles la représentation nationale devra répondre, au cours des prochaines années.
La première porte sur notre régime d'allocations familiales et de prestations familiales qui est compliqué et auquel plus personne ne comprend rien. Il faut même créer des annexes partout pour expliquer aux bénéficiaires la façon dont ils peuvent faire valoir leurs droits.
Pourtant, nous sommes en Europe le seul pays à avoir une politique publique d'aide aux familles, et tous les problèmes que nous connaissons dans notre société, aussi bien l'incivilité et la délinquance que l'éclatement de la cellule familiale et d'autres encore, passent par un renforcement de la politique familiale.
L'impression que donnent le texte et la politique gouvernementale en général depuis un an et demi est une légère modification de cette politique, avec le report d'un certain nombre de mesures. Or il est clair que, si nous voulons conserver à notre société un certain nombre d'éléments de stabilité, il vaudrait mieux, au lieu de se lancer dans des textes juridiquement compliqués et aux effets imprévisibles - comme le PACS ! - (Exclamations sur les travées socialistes) renforcer la politique familiale, simplifier les prestations, en partant de l'enfant et non pas du couple, et essayer de mener une politique familiale qui soit sérieuse et de longue durée.
Nous ne pourrons échapper à ce problème et, pourtant, le texte qui nous est soumis ne porte pas en lui-même les germes de cet objectif à long terme.
S'agissant de la politique de santé, je crois, madame la ministre, qu'il n'y aura pas de solution entre la maîtrise médicalisée et la maîtrise comptable tant que l'on voudra organiser cette maîtrise sur le plan national et de manière centralisée. La vraie solution du problème réside dans l'activation des unions professionnelles régionales, dans la décentralisation de la responsabilité des acteurs.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est ce que l'on fait !
M. Jean-Pierre Fourcade. La solution réside aussi dans l'examen, près du terrain, des problèmes posés par la demande de soins de nos concitoyens et par la réponse apportée par les professionnels.
Ce n'est pas par la loi, le règlement, le décret ou la convention nationale que l'on y arrivera. On ne pourra le faire que si l'on accepte de jouer le jeu de la décentralisation que, hélas ! je ne vois pas venir. Au contraire, je vois venir plus de recentralisation !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais non !
M. Jean-Pierre Fourcade. Enfin, en matière de retraites, nous allons sur l'obstacle les yeux bandés !
Nous savons tous que notre régime général, les régimes annexes, les régimes spéciaux et les régimes complémentaires connaîtront des difficultés du fait de l'allongement de durée de la vie humaine, du raccourcissement de la période de travail et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population.
Or nous refusons, pour des raisons idéologiques - M. Fischer vient de le dire - tout système de capitalisation.
Nous avons perdu du temps pendant un certain nombre d'années, et, aujourd'hui, nos concitoyens cotisent pour des caisses de retraite américaines, suisses, canadiennes ou anglaises ! Finalement, on est en train de faire payer à toute une série de porteurs d'actions français le financement de fonds de pension dirigés de l'étranger. Et ce sont ces fonds de pension américains, suisses, britanniques ou canadiens qui achètent la plupart de nos activités industrielles, la plupart de nos sociétés. Nous assistons donc, impuissants, à ce déferlement de fonds de pension parce que nous sommes contre les mécanismes de capitalisation, parce que nous voulons protéger le mécanisme de répartition. Cela s'appelle se bander les yeux en allant sur l'obstacle.
On peut se féliciter de l'abrogation de la loi Thomas, mais, dans dix ou quinze ans, nos successeurs ne nous féliciterons pas d'avoir été aussi aveugles et de ne pas avoir été capables de prendre, quand il le fallait, des mesures de sauvegarde de l'ensemble de nos systèmes de retraite.
Telles sont les trois questions de fond que, à mon sens, ce texte soulève.
Bien sûr, comme l'a dit mon excellent collègue M. Bimbenet, je voterai le texte tel qu'il ressort de nos débats, mais je souhaiterais que, de part et d'autre de l'hémicycle, au lieu de se référer à des idéologies passées, à des habitudes anciennes de conventions et de négociations, l'on s'occupe un peu de l'avenir : ce sont les nouvelles générations qui risquent de payer le prix de nos impérities. Tel est l'appel que je voulais lancer à la fin de ce débat. (Applaudissements sur certaines travées du RDSE, sur les travées de l'Union centriste, du RPR, ainsi que sur celles des Républicains et Indépendants.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, je voudrais adresser mes remerciements d'abord à la présidence pour la manière dont elle a conduit les débats, ensuite à l'ensemble de nos collègues, sur quelque banc qu'ils siègent et, naturellement, aux membres de la majorité sénatoriale, qui ont soutenu les propositions de la commission des affaires sociales...
M. Jean-Louis Carrère. Encore les violons !
M. Alain Gournac. Cela fait du bien, de temps en temps !
M. Charles Descours, rapporteur. Tout à fait !
M. Jean-Louis Carrère. Ici, c'est toujours comme ça !
M. le président. S'il vous plaît, nous ne sommes pas dans une séance musicale ! (Sourires.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je suis heureux de vous souhaiter la bienvenue, cher collègue Carrère, à vous qui venez d'arriver dans ce débat qui dure depuis trois jours.
M. Jean Chérioux. Mieux vaut tard que jamais !
M. Jean-Louis Carrère. Eh bien, continuez le violon !
M. Charles Descours, rapporteur. Je tiens à remercier également Mme la ministre et M. le secrétaire d'Etat, même s'ils n'ont pas toujours été d'accord avec moi, mais cela fait partie du débat démocratique.
Mes chers collègues, il n'y a pas d'incongruité à débattre, même vigoureusement, entre nous et, ensuite, à nous réjouir que la démocratie ait fonctionné convenablement. Il y a tellement de pays où elle est bafouée !
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui nous a été transmis nous a paru - nous l'avons dit lors de la discussion générale - fragile dans ses équilibres, peu cohérent dans ses propositions et inabouti dans ses analyses.
Comme les propos de M. Jean-Pierre Fourcade l'ont mis en évidence, ce texte fait penser à un peu En attendant Godot : on attend le rapport Charpin, on attend l'épargne retraite, on attend la cotisation maladie universelle, on attend, on attend ... mais on ne voit rien venir !
M. Jean-Louis Carrère. Et vous, qu'est-ce que vous attendez ?
M. Charles Descours, rapporteur. De reprendre le pouvoir !
M. Jean-Louis Carrère. Cela, on le sait bien !
M. Charles Descours, rapporteur. Qu'en est-il du texte adopté par le Sénat ?
En ce qui concerne les équilibres généraux, nos propositions ont majoré les prévisions de recettes par des amendements de sincérité comptable, qui visent à clarifier les relations entre l'Etat et la sécurité sociale ; conformément à une attitude constante de la commission des affaires sociales depuis bien longtemps.
Les deux principes posés par la loi du 25 juillet 1994, à savoir la compensation financière des exonérations de charges sociales et la séparation des branches, ont été réaffirmés avec force par le Sénat ; ils le seront à l'avenir, je l'espère, quel que soit le Gouvernement.
S'agissant de la politique familiale, il est vrai que nous avons essayé de défendre une politique la plus dynamique possible, ce qui nous a conduits à refuser - M. Machet l'a rappelé voilà un instant - le décalage de la majoration pour âge s'agissant du versement des allocations familiales, à refuser les mesures qui nous paraissent défavorables aux personnes âgées touchées par le drame du veuvage et à rejeter le plafonnement drastique de l'exonération de charges sociales accordée aux personnes de plus de soixante-dix ans pour les emplois à domicile.
S'agissant des retraites, nous avons conservé le fonds de réserve. Vous avez dit, madame la ministre, qu'il s'agissait d'une création symbolique. Nous vous avons donc écoutée. Dans la rédaction adoptée, les excédents de la C3S continuent bien d'être affectés au fonds de solidarité vieillesse et ne le seront donc pas au BAPSA, comme vous avez pu le croire ; nous nous étions sans doute mal exprimés. Nous avons simplement refusé d'affecter 2 milliards de francs à un fonds dont toutes les caractéristiques en définitive apparaissaient comme transitoires, selon votre propre expression.
Nous avons pensé qu'il méritait mieux et qu'un projet de loi devrait nous être soumis dans les prochains mois : ce fonds de réserve destiné à sauver les régimes de retraite par répartition, auxquels nous sommes attachés, nécessite en effet un véritable débat pour savoir comment il sera alimenté, contrôlé et géré.
Je le répète pour que l'on ne nous fasse pas de procès d'intention : le Sénat est favorable aux régimes de retraite par répartition.
M. Jean-Louis Carrère. Oh ! Oh !
M. Charles Descours, rapporteur. Mon cher collègue, ces régimes ont été fondés par le général de Gaulle en 1946. Je m'affirme gaulliste : ce n'est donc ni par moi, ni par mon parti qu'ils seront mis en danger. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
Le Sénat souhaite que le Gouvernement propose une vraie réforme des régimes de retraite, notamment des régimes spéciaux, et ce n'est pas pour dresser les Français les uns contre les autres. En fait, nous souhaitons que le rapport Charpin nous donne les éléments d'information nécessaires pour que nous puissions débattre dans la plus grande clarté possible des mesures qui, nous le savons tous, sont indispensables.
C'est vrai, l'introduction d'un troisième étage est urgente, car nous n'opposons pas répartition et capitalisation. Nous voulons sauver les régimes de retraite par répartition et instaurer une dose de capitalisation nécessaire à nos retraites et à notre économie. Aujourd'hui, la plupart de nos grandes entreprises sont pour 15 % à 40 % de leur capital aux mains de fonds de capitalisation étrangers. Aussi, je me réjouis que M. Strauss-Kahn, mesdames, messieurs de la majorité, ait dit qu'il allait instaurer - je ne sais pas si c'est avec l'accord de Mme Aubry - des fonds de retraite par capitalisation. J'attends avec impatience le projet de loi qui doit nous être soumis au cours du prochain semestre ; je l'examinerai avec intérêt.
S'agissant du tabac, nous avons créé une taxe de santé publique car je crois qu'il faut sortir de l'ambiguïté qui consiste à alimenter le budget général au moyen de taxes sur le tabac qui, ensuite, ne profitent pas à l'assurance maladie.
En ce qui concerne l'assurance maladie précisément, nous avons supprimé le système de reversement et de sanctions collectives.
Je le répète, ce sont les sanctions collectives prévues dans les ordonnances Juppé, qui ont provoqué l'opposition des médecins. Les sanctions collectives qui sont inscrites dans le projet de loi de financement actuel ne sont pas mieux comprises par les médecins. Mais c'est à cause de ces sanctions collectives que le plus grand syndicat de médecins a claqué la porte dès le premier jour de la négociation avec la CNAM, que le CSML refuse de participer aux discussions et que les deux autres syndicats restent à la porte. (M. Autain s'exclame.)
Oui, j'ai écouté les professionnels de santé, monsieur Autain, et je n'en ai pas honte : il faut sortir des sanctions collectives sinon le système de santé sera bloqué. Nous ne pouvons rien faire sans les médecins et, si nous voulons sauver, comme vous le dites dans la majorité plurielle, le système de santé par répartition, il est temps que nous reprenions le dialogue avec les médecins, ce qui a été tenté mais, selon moi, sans succès par le gouvernement actuel comme d'ailleurs, je le reconnais, par le gouvernement d'hier.
On nous a présenté un système en équilibre et nous revenons avec un autre système, lui aussi, en équilibre.
Nous avons voulu améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses pharmaceutiques et le bon usage des médicaments, et je me réjouis que l'excellent amendement présenté par M. Autain et le groupe socialiste (Ah ! sur les travées socialistes.) ait été voté par la quasi-totalité de l'hémicycle,...
M. Jean Chérioux. C'est cela l'objectivité !
M. Charles Descours, rapporteur. ... avec seulement quelques abstentions...
M. François Autain. Il avait l'accord du Gouvernement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je me réjouis de ce moment de consensus sympathique que nous avons pu dégager au cours de ces deux jours.
Enfin, nous avons affecté certaines marges disponibles aux bonnes conditions d'une adaptation de l'offre de soins, suivant en cela les recommandations du conseil d'administration de la CNAM et, je le souligne, monsieur Fischer, sans diminuer les dotations de l'ONDAM.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous avez annoncé des réformes imminentes. Si elles ont des incidences sur les conditions générales de l'équilibre de la sécurité sociale et si les prévisions de croissance et d'inflation ne sont pas au rendez-vous, il faudra bien remettre l'ouvrage sur le métier.
Je terminerai cette intervention en souhaitant qu'on ne fasse de procès d'intention à personne, ni à la majorité sénatoriale, ni à l'opposition, ni au Gouvernement.
La sécurité sociale, comme je le disais tout à l'heure, touche aux conditions de vie fondamentales de nos concitoyens, à la famille, à la vieillesse, à la maladie, aux accidents du travail, et n'oublions pas que, au-delà de nos divergences qui sont légitimes en démocratie, au-delà de nos discussions parfois vives, il n'y a de querelle qui vaille que celle de l'homme. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous arrivons au terme d'un débat qui nous a permis, sur un texte important, difficile, mais intéressant, d'adopter cinquante-cinq amendements. Il s'agit essentiellement, bien sûr, d'amendements de la commission, mais également d'amendements émanant des groupes de la majorité, de quelques amendements du Gouvernement, ainsi d'un amendement important - Charles Descours vient d'en faire état - qu'avait présenté M. Autain, au nom du groupe socialiste, et qui nous a permis de nous rassembler en un moment qui était d'ailleurs plus un moment de pragmatisme qu'un moment de grâce.
M. Jean-Louis Carrère. On vous laisse la grâce et on garde le pragmatisme ! (Sourires.)
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Carrère, votre jeu relevant plus du cirque que de l'orchestre, je vous prie de bien vouloir me laisser parler ! (Rires et applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste.)
Cet amendement a donc rassemblé majorité, opposition et Gouvernement.
Ce fut un débat riche et animé, parfois même très vif. Que chacun de ceux qui y ont participé en soit remercié, à commencer par les trois rapporteurs de la commission des affaires sociales et le rapporteur pour avis de la commission des finances.
Mais permettez-moi, au risque de vous déplaire, de vous en remercier aussi, madame la ministre, ainsi que vous, monsieur le secrétaire d'Etat. Vous vous êtes, l'un et l'autre, efforcés de répondre à nos interrogations et vous avez, comme il est normal, argumenté contre bon nombre de nos propositions.
Pour mener ce débat à son terme, non seulement nous avons dû nous plier à un calendrier un peu particulier, ce qui nous a conduit à siéger le lendemain du 11 novembre, puis un lundi, mais nous avons dû nous soumettre à des exigences constitutionnelles qui nous ont contraints à faire diligence, car ce projet de loi a été déposé tardivement, pour des raisons qui sont d'ailleurs totalement indépendantes de votre volonté, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat.
Ce ne sera une surprise pour personne, nous ne vous « rendons » pas ce texte en l'état dans lequel l'Assemblée nationale nous l'a transmis. Mais c'est le rôle du débat démocratique que de permettre, là à la majorité, ici à l'opposition, de faire valoir son point de vue et de tenter de convaincre de son bien-fondé.
Personne ne peut avoir la prétention d'atteindre à la perfection absolue dans un domaine aussi important et complexe que celui de la protection sociale. Comme je l'avais fait voilà quelques années au début de mon rapport sur le projet de loi relatif à la lutte contre le tabagisme et l'acoolisme, je citerai Portalis, qui nous domine ici : « Une loi ne doit pas être plus parfaite que les hommes auxquels elle s'adresse. »
C'est un appel à la modestie du législateur, que ce soit celui qui propose la loi ou celui qui la vote.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous pensons donc modestement que le texte issu des délibérations du Sénat est amélioré et clarifié, même si demeure le sentiment qu'il faudrait rapidement remettre ce projet de loi en chantier. En effet, si nous sommes largement d'accord sur les objectifs, au premier rang desquels le bien-être de nos concitoyens, nous divergeons sur les moyens d'y parvenir.
Nous serons appelés à tirer les conséquences des nombreuses réformes que le Gouvernement renvoie au premier semestre 1999 : réflexion sur l'avenir des retraites, réforme des cotisations patronales, couverture maladie universelle, réforme d'ensemble de l'aide à domicile. Tout cela devra aboutir non à une sédimentation supplémentaire, mais à des simplifications compréhensibles par tous.
Nous devrons aussi vérifier si les prévisions de recettes retenues par le Gouvernement sont avérées. Ces prévisions reposent sur des hypothèses économiques - en termes de croissance et d'inflation - qui sont toutes favorables aux recettes. Nous souhaitons sincèrement que ces prévisions optimistes soient confirmées par les faits, parce que ce serait le signe que notre pays va bien, mais nous nourrissons quelques interrogations.
Naturellement, la commission des affaires sociales restera très vigilante sur l'ensemble de ces dossiers, notamment sur celui de l'avenir des retraites.
Sur ce dernier point, elle a pris acte de vos déclarations, madame la ministre, selon lesquelles le bilan dressé par le Commissariat général du Plan sur notre système de retraite était prêt. Aussi la commission souhaite-t-elle entendre M. Jean-Michel Charpin, commissaire général au Plan, avant l'interruption de fin d'année de nos travaux, afin qu'il lui présente ce bilan et le commente devant elle.
Nous ne pensons pas, en effet, que le Parlement puisse rester absent des grands débats que le Gouvernement entend ouvrir en dehors des échéances législatives. Nous ne pensons pas que la représentation nationale puisse être tenue à l'écart d'une réflexion fondée sur des rapports d'experts, auxquels succéderaient de grands débats publics.
Le Parlement est le lieu privilégié du débat. Le Sénat, dans ses différentes composantes, y sera toujours prêt. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble du projet de loi.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions réglementaires.

(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.) M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 5:

Nombre de votants	319
Nombre de suffrages exprimés	315
Majorité absolue des suffrages	158
Pour l'adoption	216
Contre	99

5

NOMINATION DE MEMBRES
D'UNE COMMISSION MIXTE PARITAIRE

M. le président. Monsieur le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre la demande de constitution d'une commission mixte paritaire sur le texte que nous venons d'adopter.
Il va être procédé immédiatement à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de cette commission mixte paritaire.
La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été affichée conformément à l'article 12 du règlement.
Je n'ai reçu aucune opposition.
En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :
Titulaires : MM. Jean Delaneau, Charles Descours, Jacques Machet, Alain Vasselle, Jacques Oudin, François Autain et Mme Nicole Borvo ;
Suppléants : MM. Jacques Bimbenet, Jean Chérioux, Claude Domeizel, Guy Fischer, Serge Franchis, Claude Huriet et Dominique Leclerc.

6

DÉPÔT D'UN RAPPORT

M. le président. J'ai reçu de M. Dominique Braye, rapporteur pour le Sénat, un rapport fait au nom de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif aux animaux dangereux et errants et à la protection des animaux.
Le rapport sera imprimé sous le n° 64 et distribué.

7

ORDRE DU JOUR

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mercredi 18 novembre 1998, à quinze heures :
1. Nomination des membres de la commission d'enquête sur la situation et la gestion des personnels des écoles et des établissements d'enseignement du second degré ainsi que de ceux des services centraux et extérieurs des ministères de l'éducation nationale et de l'agriculture, pour l'enseignement agricole.

2. Discussion en deuxième lecture du projet de loi constitutionnelle (n° 6, 1998-1999), adopté avec modifications par l'Assemblée nationale, en deuxième lecture, relatif au Conseil supérieur de la magistrature.
Rapport (n° 57, 1998-1999) de M. Charles Jolibois, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale.
Aucune inscription de parole dans la discussion générale n'est plus recevable.
Aucun amendement à ce projet de loi n'est plus recevable.
La conférence des présidents a décidé qu'il serait procédé à un scrutin public à la tribune lors du vote sur l'ensemble du projet de loi constitutionnelle.

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale du projet de loi de finances pour 1999

Le délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussions générale du projet de loi de finances pour 1999 est fixé au mercredi 18 novembre 1998, à dix-sept heures.

Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie du projet de loi de finances pour 1999

Le délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie du projet de loi de finances pour 1999 est fixé au jeudi 19 novembre 1998, à seize heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.

(La séance est levée à dix-huit heures dix.)

Le Directeur
du service du compte rendu intégral,
DOMINIQUE PLANCHON

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ORDRE DU JOUR
DES PROCHAINES SÉANCES DU SÉNAT

établi par le Sénat dans sa séance du mardi 17 novembre 1998 à la suite des conclusions de la conférence des présidents

Mercredi 18 novembre 1998 :
A 15 heures :
1° Nomination des membres de la commission d'enquête sur la situation et la gestion des personnels des écoles et des établissements d'enseignement du second degré ainsi que de ceux des services centraux et extérieurs des ministères de l'éducation nationale et de l'agriculture, pour l'enseignement agricole.
(Les candidatures à cette commission d'enquête devront être déposées au secrétariat central du service des commissions avant le mardi 17 novembre 1998, à 17 heures.)

Ordre du jour prioritaire

2° Deuxième lecture du projet de loi constitutionnelle, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, relatif au Conseil supérieur de la magistrature (n° 6, 1998-1999).
(La conférence des présidents a fixé :
- au mardi 17 novembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi ;

- à deux heures la durée globale du temps dont disposeront, dans la discussion générale, les orateurs des divers groupes ou ne figurant sur la liste d'aucun groupe.

L'ordre des interventions sera déterminé en fonction du tirage au sort et les inscriptions de parole devront être faites au service de la séance, avant 17 heures, le mardi 17 novembre 1998.)
(La conférence des présidents a décidé qu'il serait procédé à un scrutin public à la tribune lors du vote sur l'ensemble du projet de loi constitutionnelle.)

Jeudi 19 novembre 1998 :
A 9 h 30 :
1° Douze questions orales sans débat (ordre d'appel fixé par le Gouvernement) :
- n° 330 de M. Jean-Pierre Demerliat à Mme le ministre de la jeunesse et des sports (Situation des centres de vacances et de loisirs) ;

- n° 347 de M. Michel Duffour à M. le ministre de l'équipement, des transports et du logement (Problèmes d'aménagement du pont de Rouen à Nanterre) ;

- n° 289 de Mme Marie-Claude Beaudeau à M. le secrétaire d'Etat au logement (Conditions de stationnement des grands voyageurs) ;

- n° 331 de Mme Janine Bardou à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche (Réforme des fonds structurels européens et avenir de la forêt) ;

- n° 325 de M. Philippe Richert à M. le ministre de l'intérieur (Mise en oeuvre de l'accord de Karlsruhe sur la coopération transfrontalière) ;

- n° 360 de M. Philippe Nachbar à M. le ministre de l'intérieur (Réorganisation des services de police et de gendarmerie en Meurthe-et-Moselle) ;

- n° 352 de Mme Anne Heinis à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité (Prise en charge des personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer) ;

- n° 362 de M. Bernard Fournier à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité (Assurabilité des personnes atteintes par le virus du sida) ;

- n° 357 de Mme Dinah Derycke à M. le secrétaire d'Etat à la santé (Avenir de la gynécologie médicale) ;

- n° 345 de M. Bernard Murat transmise à M. le secrétaire d'Etat à l'industrie (Situation des producteurs de peaux d'ovins) ;

- n° 318 de M. Christian Demuynck à M. le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie (Avenir des classes technologiques) ;

- n° 349 de M. Yves Rispat à M. le ministre de la défense (Fermetures de gendarmeries en zones rurales).

A 16 heures et le soir :

Ordre du jour prioritaire

2° Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 1999 (AN, n° 1078).
(Les règles et le calendrier de la discussion budgétaire du jeudi 19 novembre au mardi 8 décembre 1998, tels qu'ils ont été fixés par la conférence des présidents en date du 3 novembre 1998, sont confirmés, sous réserve de la modification décidée par le Sénat le mardi 10 novembre 1998.)

En outre, jeudi 26 novembre 1998, à 15 heures :

Questions d'actualité au Gouvernement.
(L'inscription des auteurs de questions devra être effectuée au service de la séance avant 11 heures.)

Mercredi 2 décembre 1998 :

Ordre du jour prioritaire

A 15 heures :
Conclusions de la commission mixte paritaire ou nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.
(La conférence des présidents a fixé au mardi 1er décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.)
Mercredi 9 décembre 1998 :
A 15 heures et le soir :
1° Commémoration de la proclamation de la Déclaration universelle des droits de l'homme.
(Les modalités de cette commémoration seront précisées ultérieurement.)

Ordre du jour prioritaire

2° Nouvelle lecture, sous réserve de sa transmission, du projet de loi relatif au mode d'élection des conseillers régionaux et des conseillers à l'Assemblée de Corse et au fonctionnement des conseils régionaux (AN, n° 1142).
(La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.)
3° Deuxième lecture, sous réserve de sa transmission, du projet de loi relatif à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage (AN, n° 941).
(La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.)
4° Deuxième lecture du projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, portant modification de l'ordonnance n° 45-2339 du 13 octobre 1945 relative aux spectacles (n° 512, 1997-1998).
(La conférence des présidents a fixé au mardi 8 décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.)
Jeudi 10 décembre 1998 :

Ordre du jour établi en application
de l'article 48, alinéa 3, de la Constitution

A 9 h 30 :
1° Déclaration du Gouvernement, suivie d'un débat, sur l'aménagement du territoire.
(La conférence des présidents a fixé :
- à quinze minutes le temps attribué au président de la commission des affaires économiques et à dix minutes le temps attribué au président de la commission des finances et au président de la commission des lois ;

- à trois heures trente la durée globale du temps dont disposeront, dans le débat, les orateurs des divers groupes ou ne figurant sur la liste d'aucun groupe.

L'ordre des interventions sera déterminé en fonction du tirage au sort et les inscriptions de parole devront être faites au service de la séance, avant 17 heures, le mercredi 9 décembre 1998.)
A 15 heures et, éventuellement, le soir :

2° Questions d'actualité au Gouvernement.
(L'inscription des auteurs de questions devra être effectuée au service de la séance avant 11 heures.)
3° Suite de l'ordre du jour du matin.
4° Proposition de loi de M. Claude Estier et des membres du groupe socialiste et apparentés portant modification de la loi n° 96-370 du 3 mai 1996 relative au développement du volontariat dans le corps des sapeurs-pompiers (n° 19, 1998-1999).
(La conférence des présidents a fixé au mercredi 9 décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à cette proposition de loi.)
5° Proposition de loi de M. Christian Bonnet et des membres du groupe des Républicains et Indépendants tendant à sanctionner de peines aggravées les infractions commises sur les agents des compagnies de transport collectif de voyageurs en contact avec le public (n° 24, 1998-1999).
(La conférence des présidents a fixé au mercredi 9 décembre 1998, à 17 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à cette proposition de loi.)

Lundi 14 décembre 1998 :

Ordre du jour prioritaire

A 16 heures et le soir :
Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances rectificative pour 1998.
(La conférence des présidents a fixé au lundi 14 décembre 1998, à 11 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements à ce projet de loi.)

Mardi 15 décembre 1998 :
A 10 h 30 :
1° Questions orales sans débat.
A 16 heures et, éventuellement, le soir :

2° Eloge funèbre de Georges Mazars.

Ordre du jour prioritaire

3° Suite du projet de loi de finances rectificative pour 1998.

*
* *

Le jeudi 17 décembre 1998, à 14 h 15, dans la salle des séances, M. Christian Poncelet, président du Sénat, procédera au dévoilement de la plaque commémorative à l'effigie de M. Michel Debré, qui fut sénateur d'Indre-et-Loire de 1948 à 1958.

A N N E X E I

Dates prévisionnelles des séances de questions et des séances mensuelles réservées pour la période de janvier à juin 1999
Janvier 1999 :
Mardi 19 janvier 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 21 janvier 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Jeudi 28 janvier 1999 : séance mensuelle réservée.
Février 1999 :
Jeudi 4 février 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 9 février 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 11 février 1999 : séance mensuelle réservée ;
Mardi 16 février 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 18 février 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement.
Mars 1999 :
Jeudi 4 mars 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 9 mars 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 11 mars 1999 : séance mensuelle réservée ;
Jeudi 18 mars 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 30 mars 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat.
Avril 1999 :
Jeudi 1er avril 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Jeudi 8 avril 1999 : séance mensuelle réservée ;
Mardi 27 avril 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 29 avril 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement.
Mai 1999 :
Jeudi 6 mai 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 11 mai 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Mardi 18 mai 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Jeudi 20 mai 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Jeudi 27 mai 1999 : séance mensuelle réservée.
Juin 1999 :
Jeudi 3 juin 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 8 juin 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat ;
Mardi 15 juin 1999 : séance mensuelle réservée ;
Jeudi 17 juin 1999, à 15 heures : questions d'actualité au Gouvernement ;
Mardi 29 juin 1999, à 9 h 30 : questions orales sans débat.

A N N E X E I I
Questions orales sans débat inscrites à l'ordre du jour
du jeudi 19 novembre 1998

N° 330. - M. Jean-Pierre Demerliat attire l'attention de Mme le ministre de la jeunesse et des sports sur la situation préoccupante des centres de vacances et de loisirs. En effet, de nombreux indices révèlent une baisse de leur fréquentation due, pour une bonne part, à l'inquiétude des parents eu égard à la sécurité (activités à risques, accent mis dans les médias sur certaines affaires de pédophilie, etc.). Ces centres de vacances et de loisirs étant un indéniable facteur de brassage, de cohésion sociale et d'ouverture, ne serait-il pas nécessaire, afin de mettre un terme à une certaine désaffection, d'engager une grande campagne d'information destinée à faire mieux connaître et à revaloriser les vacances et les loisirs éducatifs ?
N° 347. - M. Michel Duffour attire l'attention de M. le ministre de l'équipement, des transports et du logement sur les problèmes posés par le pont de Rouen à Nanterre. Cet axe est un goulet d'étranglement et un « point noir » de la circulation, dans le nord des Hauts-de-Seine. Malgré les protestations de la municipalité de Nanterre et des différentes associations de défense des riverains et de l'environnement, les projets routiers qui se sont succédé depuis 1988 ont ignoré les problèmes du pont de Rouen. L'emprise de l'A 86 l'occupe quasi entièrement. Cette situation crée, outre les nuisances sonores et la pollution, l'impossibilité d'une desserte locale entre le quartier du petit Nanterre et le reste de la ville, et de grandes difficultés pour les circulations piétonne et cycliste. Par ailleurs, le tramway T 1 de Saint-Denis à Nanterre est annoncé comme étant inscrit dans les priorités des années 2000. C'est pourquoi, il lui demande quels sont les types d'aménagements prévus afin d'organiser, de la façon la plus urbaine et la plus viable, le passage du T 1 et de l'A 86 au niveau du pont de Rouen.
N° 289. - Mme Marie-Claude Beaudeau attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat au logement sur les conditions de stationnement des grands voyageurs qui, périodiquement, recherchent en région parisienne un lieu d'accueil organisé. Elle lui fait remarquer que l'absence d'aires d'accueil suffisantes en surface, organisées en équipements, surveillées et fonctionnelles, entraîne des difficultés de vie pour ces grands voyageurs, des incompréhensions de la part des Franciliens et des oppositions conduisant de plus en plus souvent à des rejets. Elle lui demande de lui faire connaître les mesures nouvelles permettant la création, l'organisation d'aires régionales, disposant des moyens de fonctionnement et de surveillance, permettant une dignité de vie reconnue et organisée de celles-ci et ceux-ci en bonne harmonie avec les populations franciliennes.
N° 331. - Mme Janine Bardou attire l'attention de M. le ministre de l'agriculture et de la pêche sur la situation des scieries qui sont parmi les premiers employeurs en milieu rural, et notamment dans les zones forestières qui couvrent désormais 27 % de notre territoire. Elles contribuent grandement à mobiliser une ressource sylvicole abondante et renouvelable pour fournir à l'industrie du bois une matière première homogène et classée au service de la transformation. Pour répondre aux enjeux soulignés par le rapport Bianco et qui pourraient permettre un fort développement de l'emploi en zone rurale, les scieries ont besoin d'opérer de forts investissements qui doivent être accompagnés par les aides notamment communautaires et nationales dans les zones éligibles à ce type d'actions. Il est donc vital pour ce secteur comme pour les gestionnaires et propriétaires de la forêt (Office national des forêts, communes forestières, sylviculteurs) que la réforme en cours des fonds structurels européens n'écarte pas a priori du bénéfice de ses interventions, dans son volet sylvicole, les scieries implantées en milieu rural. En conséquence, elle lui demande comment il compte intervenir auprès des instances communautaires pour défendre et développer ce levier nécessaire au développement rural.
N° 325. - M. Philippe Richert souhaite attirer l'attention de M. le ministre de l'intérieur sur la mise en oeuvre de l'accord de Karlsruhe, signé le 23 janvier 1996 par la France, l'Allemagne, la Suisse et le Luxembourg, dont l'objectif est de favoriser et de faciliter la coopération décentralisée entre les collectivités des régions transfrontalières des pays signataires. La coopération transfrontalière, grâce notamment au programme communautaire Interreg, a en effet atteint un niveau de développement que seule l'application de cet accord, et les nouvelles structures de coopération qu'il propose, sont en mesure de faire progresser davantage. Or, en dépit de son approbation par la loi n° 97-102 du 5 février 1997, et de son entrée en vigueur le 1er septembre 1997, après achèvement des procédures internes propres à chaque partie, cet accord demeure pour l'instant inappliqué. Le décret d'application, paru le 22 août au Journal officiel, ne précise en effet, en aucune manière, ses modalités de mise en oeuvre, notamment en ce qui concerne le régime juridique des groupements locaux de coopération transfrontalière. En raison de ce vide juridique, les collectivités territoriales se voient contraintes de solliciter les services de l'Etat, pour obtenir l'aval de ce dernier et conférer une existence légale aux groupements qu'elles envisagent de créer. La mise en oeuvre de nombreux projets s'en trouve, de ce fait, différée. Il lui demande donc s'il ne conviendrait pas d'élaborer au plus tôt les textes d'application de cet accord, et d'adresser aux collectivités une information complète sur les différents aspects techniques et juridiques du dispositif mis en place, voire même un cadre juridique précis, dans lequel des initiatives pourraient être prises, en toute connaissance de cause, par les collectivités.
N° 360. - M. Philippe Nachbar attire l'attention de M. le ministre de l'intérieur sur les conséquences pour le département de Meurthe-et-Moselle du projet de réorganisation des services de police et gendarmerie qui, dans son état actuel, prévoit la suppression de quatre commissariats, Briey, Conflans, Joeuf et Villerupt tous situés dans l'arrondissement de Briey, la dissolution de trois brigades de gendarmerie en zone rurale (Arracourt, Bernécourt, Mercy-le-Bas) et de huit brigades en zone urbaine (Essey transférée à Seichamps, Dombasle, Heserange, Ludres, Maxéville, Mont-Saint-Marin, Neuves-Maisons, Saint-Nicolas-de-Port). Devant l'ampleur d'un tel projet, il convient de rappeler que la réforme entreprise doit tenir le plus grand compte des spécificités locales et ne pas aboutir à un déséquilibre accru dans la répartition des forces de sécurité. Or les brigades de gendarmerie menacées sont situées dans des zones proches d'agglomérations où la délinquance est contenue grâce à la prévention qu'assure la présence des gendarmes sur le terrain. Les quatre commissariats et trois des gendarmeries concernées (Mercy-le-Bas, Herserange, Mont-Saint-Martin) se trouvent dans l'arrondissement de Briey, peuplé de 150 000 habitants, qui traverse depuis de nombreuses années une crise économique exceptionnellement grave, se traduisant par le chômage des jeunes et l'existence de secteurs entiers de la population, fragilisés. De plus, cet arrondissement, le Pays-Haut, est proche des frontières belge et luxembourgeoise, ce qui en fait malheureusement un carrefour important du trafic de stupéfiants. Le maintien du réseau des commissariats et des gendarmeries, tant en zone rurale qu'en zone urbaine, apparaît donc essentiel pour garantir la sécurité des populations, qui passe avant tout par la prévention de la délinquance assurée par la proximité des forces de police et de gendarmerie. Un aménagement équilibré du territoire passe par le maintien sur place des services publics encore existants. La disparition ou le transfert de nouveaux services renforcerait la désertification de secteurs fragiles. Le danger serait grand, enfin, d'aboutir à un nouveau transfert de charges indues sur les communes qui pourraient se voir contraintes de créer des polices municipales pour ne pas voir l'insécurité s'aggraver. Il lui demande, en conséquence, s'il ne lui apparaît pas préférable, compte tenu de l'ensemble de ces élements, de maintenir une organisation des services de police et de gendarmerie qui, en Meurthe-et-Moselle, a fait la preuve de son efficacité.
N° 352. - Mme Anne Heinis attire l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur le drame familial que constitue la maladie d'Alzheimer. A l'occasion de la Journée mondiale consacrée à cette maladie, le 21 septembre dernier, l'accent a été mis sur le poids de la prise en charge des malades qui repose actuellement presque exclusivement sur l'entourage et la famille, alors que seuls sont remboursés les soins médicaux, à vrai dire, peu coûteux. En réponse à une question posée par l'un de ses collègues sénateur, en avril dernier, M. le secrétaire d'Etat à la santé avait ainsi conclu : « Je vous dirai très franchement que pour le moment, notre pays ne fait pas face à cette affection qui engendre bien des malheurs dans les familles et suscite un désarroi très profond. » En effet, l'hébergement en maison de retraite médicalisée devient souvent inéluctable et le coût en est très élevé, environ 12 000 francs par mois. Certes, une réduction d'impôt peut être accordée, mais seulement pour les personnes de plus de 70 ans et dans la limite de 15 000 francs. Par ailleurs, la prestation spécifique dépendance (PSD), réservée aux personnes de plus de 60 ans, ne peut, en tout état de cause, être attribuée au-delà d'un plafond de ressources (de 11 700 francs pour un couple), ce qui exclut évidemment toute une catégorie de population dont les revenus sont peu supérieurs, mais ne peuvent cependant pas assumer une telle charge. Au moment où le Gouvernement s'engage sur le financement du pacte civil de solidarité dont le coût en allégements fiscaux est estimé entre 6 et 7 milliards de francs par le président de la commission des lois de l'Assemblée nationale, coût auquel il faudra inévitablement ajouter pour les régimes de retraite, celui des pensions de réversion, elle lui demande si ces charges supplémentaires ne sont pas déraisonnables par rapport à une meilleure prise en charge d'un drame qui concerne entre 350 000 et 400 000 personnes et leurs familles.
N° 362. - M. Bernard Fournier appelle l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur les conditions particulièrement strictes d'assurabilité qui sont opposées à certaines personnes atteintes de maladies ou de handicaps sur lesquels la médecine a apporté une réponse au moins partielle. Il vise notamment le cas des personnes atteintes par l'infection à HIV SIDA. L'avancée des progrès thérapeutiques, l'augmentation de l'espérance de vie, le jeune âge de la population touchée par le SIDA devraient autoriser le Gouvernement et le législateur à reconsidérer le droit applicable. En effet, la loi n° 90-602 du 12 juillet 1990, d'une part, sanctionnant les discriminations pour maladie et handicap, dispense les assureurs des sanctions encourues par les autres prestataires de service ; d'autre part, la convention sur l'assurabilité des personnes séropositives, conclue entre l'Etat et les sociétés d'assurances le 3 septembre 1991, puis modifiée en octobre 1993, est devenue caduque considérant le peu de cas où elle a été invoquée, et ne visait en outre que les emprunts immobiliers. Cette convention prévoyait, au moyen du paiement d'une surprime, une assurance décès (et non décès invalidité) pour les séropositifs asymptomatiques. Il faut noter de plus que la dichotomie entre les différentes phases de l'infection n'a plus forcément d'intérêt médical. La société change, la science progresse, le droit à son tour doit évoluer. Il n'est pas acceptable qu'une partie de nos concitoyens, affectés par une maladie aux conséquences dramatiques continuent de se voir privés de la possibilité de souscrire des prêts à la consommation, parfois modestes, ou des prêts immobiliers au seul motif que le risque qu'ils encourent n'entre pas dans un cadre légal, tandis que la médecine leur apporte des garanties de traitement et d'espérance de vie. L'insertion sociale, la construction de projets de vie, mais surtout la citoyenneté et l'estime de soi sont en jeu, aussi, il lui demande de bien vouloir lui indiquer quelles sont les orientations que le Gouvernement pourrait prendre pour remédier à des solutions aujourd'hui inadaptées, et donner ainsi un signe fort d'encouragement à une jeune génération déjà marquée par la vie.
N° 357. - Mme Dinah Derycke souhaite attirer l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé sur l'avenir de la gynécologie médicale. Il s'agit d'une spécialité propre à notre pays, créée en 1966, dont l'évolution et la personnalité de ses praticiens, comprenant 80 % de femmes, ne sont pas détachables de ces trente années de lutte en faveur du droit des femmes. Cette spécialité est appelée à disparaître à moyen terme : elle a, en effet, été supprimée en 1986 avec la création du concours de l'Internat. Elle est devenue une matière théorique, enseignée aux gynécologues obstétriciens, dont la formation demeure basée essentiellement sur l'obstétrique et la chirurgie. Très peu d'entre eux pratiqueront en cabinet la gynécologie médicale. Avant 1986, cent trente gynécologues médicaux étaient formés par an. Aujourd'hui, trente gynécologues obstétriciens pratiqueront, peut-être, la gynécologie médicale. L'harmonisation européenne des études ne peut être un prétexte. Cette spécialité, que nos voisins européens nous envient, doit-elle disparaître au motif qu'elle est une spécificité française ? Selon un sondage SOFRES réalisé en janvier 1998, 67 % des femmes ne veulent pas consulter un généraliste pour des problèmes gynécologiques. Ce sont autant de femmes qui renonceront à se faire suivre régulièrement et la politique de prévention des cancers féminins, réaffirmée par la loi de financement de la sécurité sociale de 1999, en pâtira. En conséquence, elle souhaite savoir s'il envisage de prendre des mesures pour enrayer la disparition progressive des gynécologues médicaux. Si elle devait être menée à son terme, cette disparition serait un grand recul pour les femmes, leur santé et leurs droits.
N° 345. - M. Bernard Murat attire l'attention de Mme le secrétaire d'Etat aux petites et moyennes entreprises, au commerce et à l'artisanat sur l'urgence de mettre en place une solution financière de prêts-relais, suite à la crise rencontrée en matière de production française de peaux d'ovins.
N° 318. - M. Christian Demuynck attire l'attention de M. le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie sur les conséquences de la suppression des classes de quatrième technologique des collèges depuis la rentrée scolaire 1998. Ces classes accueillaient auparavant des enfants issus pour la plupart de quartiers difficiles, qui rencontrent de graves difficultés scolaires. Elles leur permettaient ainsi de suivre une formation débouchant plus rapidement sur le marché du travail grâce à un enseignement plus spécifique. De nombreux stages étaient organisés durant leur scolarité et les élèves travaillaient dans des classes dont l'effectif était allégé. Aujourd'hui, en Seine-Saint-Denis, les collèges ne disposent pas de moyens financiers nécessaires pour maintenir ces classes. Pourtant, une instruction datant du 9 janvier 1998, relative à l'organisation de la rentrée scolaire 98 dans les collèges, devait permettre de maintenir le potentiel mobilisé pour l'enseignement dispensé dans ces classes. Les enfants concernés ont été dispersés dans différentes voies qui ne sont plus adaptées à leur profil. Il lui demande donc pour quelles raisons cette instruction n'est pas appliquée, et s'interroge aussi sur l'avenir des troisièmes technologiques.
N° 349. - M. Yves Rispat attire l'attention de M. le ministre de la défense sur les fermetures de brigades de gendarmerie en zones rurales. Il lui rappelle que depuis plus de deux mois, de nombreux départements sont agités par les annonces, à répétition, de suppressions de brigades de gendarmerie. A titre d'exemple, pour le département du Gers, ce sont six brigades en juillet, puis quatre autres aujourd'hui, qui sont menacées. Alors que les départements ruraux font des efforts financiers énormes pour soutenir la présence des services publics, alors que nombreux sont ceux qui prônent une politique harmonieuse et solidaire d'aménagement du territoire, il est décidé unilatéralement, sous prétexte d'une évaluation de la délinquance apparemment plus faible en milieu rural, de retirer de territoires entiers l'une des institutions les plus populaires aux yeux des Français : leurs gendarmeries. Il souligne que garants intangibles de l'ordre républicain, assurant à tous, et en particulier aux plus faibles d'entre nous, le droit imprescriptible à la sécurité, les gendarmes ont un rôle prépondérant et rassurant dans la vie quotidienne de nos populations des zones rurales. En conséquence, sans nier l'effort nécessaire de sécurité à réaliser vers les grands centres urbains, il lui demande de bien vouloir reprendre ce projet et d'engager une plus large consultation avec l'ensemble des élus et socioprofessionnels concernés, en tenant compte non seulement de la gendarmerie mais aussi du maintien et de l'implantation des autres services publics en milieu rural.

NOMINATIONS DE RAPPORTEURS

COMMISSION DES LOIS CONSTITUTIONNELLES, DE LÉGISLATION, DU SUFFRAGE UNIVERSEL, DU RÈGLEMENT ET D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
M. René-Georges Laurin a été nommé rapporteur de la proposition de loi n° 19 (1998-1999) de M. Claude Estier et des membres du groupe socialiste et apparentés portant modification de la loi n° 96-370 du 3 mai 1996 relative au développement du volontariat dans les corps de sapeurs-pompiers, dont la commission des lois est saisie au fond.

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M. Christian Bonnet a été nommé rapporteur de la proposition de loi n° 24 (1998-1999) de M. Christian Bonnet et des membres du groupe des Républicains et Indépendants tendant à sanctionner de peines aggravées les infractions commises sur les agents des compagnies de transport collectif de voyageurs en contact avec le publicLe Directeur du service du compte rendu intégral, DOMINIQUE PLANCHON QUESTIONS ORALES REMISES À LA PRÉSIDENCE DU SÉNAT (Application des articles 76 à 78 du réglement)

Système de perception du supplément de loyer de solidarité

373. - 17 novembre 1998. - Mme Patrick Lassourd alerte M. le secrétaire d'Etat au logement sur les effets pervers provoqués par la « bureaucratisation » du système de perception du supplément de loyer de solidarité (SLS). Le principe très légitime du SLS visait à l'origine à faire contribuer ceux des locataires du parc social dont les ressources avaient sensiblement augmenté depuis leur entrée dans le parc HLM. Toutefois, les coûts des enquêtes annuelles, l'adaptation permanente des outils de gestion des organismes, la complexité et l'encadrement toujours plus importante du dispositif ont progressivement affecté le sens même du SLS. Vidé de sa substance, le système ne remplit plus son rôle initial d'équité sociale. Le relèvement récent des plafonds de ressources, qui a limité encore le nombre d'assujettis, ainsi que le décret d'application de la loi d'orientation n° 98-657 du 29 juillet 1998 relative à la loi contre les exclusions, prévoyant le plafonnement du coefficient de dépassement du plafond de ressources, alourdissent encore davantage le dispositif. Il lui demande donc si on ne pourrait pas laisser aux conseils d'administration des organismes HLM le soin de déterminer le montant plafond de ce SLS au regard des services rendus et des loyers du parc privé sur le même territoire géographique ?

Prolongement de la ligne de tramway n° 1
entre Bobigny et la gare de Noisy-le-Sec

374. - 17 novembre 1998. - M. Christian Demuynck attire l'attention de M. le ministre de l'équipement, des transports et du logement sur le projet de prolongement de la ligne de tramway n° 1 de Bobigny jusqu'à la gare de Noisy-le-Sec. Ce projet est actuellement bloqué par faute de majorité au conseil régional, permettant d'octroyer les crédits nécessaires aux travaux. Il subsiste en effet un contentieux majeur sur la définition du tracé, tant à Bobigny qu'à Noisy-le-Sec, puisque deux projets ont été proposés, l'un par la Régie autonome des transports parisiens (RATP), la direction départementale de l'équipement (DDE) et le Syndicat des transports parisiens (STP), et l'autre par une association locale de protection des riverains, dont le projet a d'ailleurs été validé par les autorités techniques compétentes. De plus, il est moins cher que le projet officiel et préserve totalement l'emploi, l'activité économique, la sécurité des riverains et des écoliers. Aujourd'hui, deux hypothèses s'offrent à l'Etat : le gel définitif du dossier par faute de crédits compte tenu de la position de la majorité au conseil régional d'Ile-de-France, défavorable au tracé initial du fait du manque de concertation entre les pouvoirs publics et les associations et riverains locaux ; le déblocage rapide du dossier conformément à l'intérêt général qui suppose une réouverture des négociations entre la RATP et les habitants avec mise en oeuvre du projet alternatif. Il lui demande quelle hypothèse est d'ores et déjà retenue.

Réalisation de la liaison ferroviaire
grande ceinture ouest

375. - 18 novembre 1998. - M. Gérard Larcher attire l'attention de M. le ministre de l'équipement, des transports et du logement sur l'opération ferroviaire grande ceinture ouest qui, dans le cadre des futures tangentielles (projet régional Lutèce), reliera Saint-Germain-en-Laye et Noisy-le-Roi en incluant les gares de Mareil-Marly, Saint-Germain-Bel-Air et Saint-Nom-la-Bretèche. Le 1er octobre dernier le conseil d'administration du Syndicat des transport parisiens s'est prononcé favorablement sur l'avant-projet et les collectivités territoriales ont accepté de financer ce projet : en effet, le président du conseil général des Yvelines a confirmé son accord pour participer à hauteur de 80 millions de francs et le conseil régional prévoit de prendre à sa charge 523 millions de francs. Sachant que la déclaration d'utilité publique sera caduque à la fin de l'année 1998, il lui demande quelles dispositions définitives immédiates il compte prendre pour donner son approbation à ce projet essentiel pour les Franciliens qui a reçu l'accord de toutes les villes concernées.

Avenir des jeunes bénéficiant d'un report d'incorporation

376. - 17 novembre 1998. - M. Daniel Eckenspieller attire l'attention de M. le ministre de la défense sur la situation des jeunes gens qui ont bénéficié des dispositions de la loi n° 97-1019 du 28 octobre 1997 portant réforme du service national. L'article L. 5 bis A du code du service national prévoit que les jeunes gens titulaires d'un contrat de travail de droit privé à durée déterminée peuvent bénéficier d'un report d'incorporation d'une durée de deux ans pouvant être prolongée. Les commissions instituées dans chaque région - afin d'apprécier si l'incorporation immédiate du demandeur a pour conséquence de compromettre son insertion professionnelle ou la réalisation d'une première expérience professionnelle - viennent de rendre les premières décisions accordant de tels reports. Plusieurs interrogations demeurent toutefois s'agissant de l'implication de ce dispositif législatif pour les jeunes qui viennent d'obtenir ce report. Dans deux ans, ils demanderont de nouveau le bénéfice de l'article L. 5 bis A du code du service national, à quelles conditions leur sera-t-il accordé ? La situation professionnelle des jeunes au sein de l'entreprise qui les emploie sera-t-elle considérée comme suffisamment stable pour garantir une insertion professionnelle réelle et durable ? En tout état de cause, ils devront théoriquement effectuer tôt ou tard leur service militaire. Mais ne serait-il pas paradoxal, voire inopportun, de rappeler sous les drapeaux des individus qui pourraient alors être âgés de plus de trente ans, et souvent soutien de famille, alors que la phase de transition vers l'armée professionnelle devrait être achevée en 2002 ? En conséquence, il lui demande de clarifier la portée de la loi pour ces jeunes gens.

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ANNEXE AU PROCÈS-VERBAL
de la séance
du mardi 17 novembre 1998

SCRUTIN (n° 5)

sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale.

Nombre de votants :	319
Nombre de suffrages exprimés :	315
Pour :	217
Contre :	98

Le Sénat a adopté.

ANALYSE DU SCRUTIN

GROUPE COMMUNISTE RÉPUBLICAIN ET CITOYEN (16) :
Contre : 16.

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DÉMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPÉEN (22) :
Pour : 14.
Contre : 3. _ MM. François Abadie, Jean-Michel Baylet et Yvon Collin.
Abstentions : 4. _ MM. André Boyer, Pierre Jeambrun, Aymeri de Montesquiou et Georges Othily.
N'a pas pris part au vote : 1. _ M. Paul Girod, qui présidait la séance.

GROUPE DU RASSEMBLEMENT POUR LA RÉPUBLIQUE (99) :
Pour : 98.
N'a pas pris part au vote : 1. _ M. Christian Poncelet, président du Sénat.

GROUPE SOCIALISTE (78) :
Contre : 78.

GROUPE DE L'UNION CENTRISTE (52) :
Pour : 52.

GROUPE DES RÉPUBLICAINS ET INDÉPENDANTS (47) :
Pour : 47.

Sénateurs ne figurant sur la liste d'aucun groupe (7) :
Pour : 6.
Contre : 1. _ M. Gérard Delfau.

Ont voté pour

Nicolas About
Philippe Adnot
Louis Althapé
Jean-Paul Amoudry
Pierre André
Philippe Arnaud
Jean Arthuis
Denis Badré
José Balarello
René Ballayer
Janine Bardou
Michel Barnier
Bernard Barraux
Jean-Paul Bataille
Jacques Baudot
Michel Bécot
Claude Belot
Georges Berchet
Jean Bernadaux
Jean Bernard
Daniel Bernardet
Roger Besse
Jacques Bimbenet
Jean Bizet
Paul Blanc
Maurice Blin
Annick Bocandé
André Bohl
Christian Bonnet
James Bordas
Didier Borotra
Joël Bourdin
Jean Boyer
Louis Boyer
Jean-Guy Branger
Gérard Braun
Dominique Braye
Paulette Brisepierre
Louis de Broissia
Guy-Pierre Cabanel
Michel Caldaguès
Robert Calmejane
Jean-Pierre Cantegrit
Jean-Claude Carle
Auguste Cazalet
Charles Ceccaldi-Raynaud
Gérard César
Jacques Chaumont
Jean Chérioux
Marcel-Pierre Cleach
Jean Clouet
Gérard Cornu
Charles-Henri de Cossé-Brissac
Jean-Patrick Courtois
Charles de Cuttoli
Xavier Darcos
Philippe Darniche
Désiré Debavelaere
Luc Dejoie
Robert Del Picchia
Jean Delaneau
Jean-Paul Delevoye
Jacques Delong
Fernand Demilly
Christian Demuynck
Marcel Deneux
Gérard Deriot
Charles Descours
André Diligent
Jacques Dominati
Michel Doublet
Alain Dufaut
Xavier Dugoin
André Dulait
Ambroise Dupont
Jean-Léonce Dupont
Hubert Durand-Chastel
Daniel Eckenspieller
Jean-Paul Emin
Jean-Paul Emorine
Michel Esneu
Hubert Falco
Pierre Fauchon
Jean Faure
André Ferrand
Hilaire Flandre
Gaston Flosse
Jean-Pierre Fourcade
Bernard Fournier
Alfred Foy
Serge Franchis
Philippe François
Jean François-Poncet
Yves Fréville
Yann Gaillard
René Garrec
Jean-Claude Gaudin
Philippe de Gaulle
Patrice Gélard
Alain Gérard
François Gerbaud
Charles Ginésy
Francis Giraud
Daniel Goulet
Alain Gournac
Adrien Gouteyron
Francis Grignon
Louis Grillot
Georges Gruillot
Hubert Haenel
Emmanuel Hamel
Anne Heinis
Marcel Henry
Pierre Hérisson
Rémi Herment
Daniel Hoeffel
Jean Huchon
Jean-Paul Hugot
Jean-François Humbert
Claude Huriet
Roger Husson
Jean-Jacques Hyest
Pierre Jarlier
Charles Jolibois
Bernard Joly
André Jourdain
Alain Joyandet
Christian de La Malène
Jean-Philippe Lachenaud
Pierre Laffitte
Alain Lambert
Lucien Lanier
Jacques Larché
Gérard Larcher
Patrick Lassourd
Robert Laufoaulu
Edmond Lauret
René-Georges Laurin
Henri Le Breton
Jean-François Le Grand
Dominique Leclerc
Jacques Legendre
Guy Lemaire
Serge Lepeltier
Marcel Lesbros
Jean-Louis Lorrain
Simon Loueckhote
Roland du Luart
Jacques Machet
Kléber Malécot
André Maman
Philippe Marini
René Marquès
Pierre Martin
Paul Masson
Serge Mathieu
Louis Mercier
Michel Mercier
Lucette Michaux-Chevry
Jean-Luc Miraux
Louis Moinard
René Monory
Georges Mouly
Bernard Murat
Philippe Nachbar
Paul Natali
Lucien Neuwirth
Philippe Nogrix
Nelly Olin
Paul d'Ornano
Joseph Ostermann
Jacques Oudin
Charles Pasqua
Lylian Payet
Michel Pelchat
Jacques Pelletier
Jean Pépin
Jacques Peyrat
Alain Peyrefitte
Xavier Pintat
Bernard Plasait
Jean-Marie Poirier
Guy Poirieux
Ladislas Poniatowski
André Pourny
Jean Puech


Jean-Pierre Raffarin
Henri de Raincourt
Jean-Marie Rausch
Victor Reux
Charles Revet
Henri Revol
Henri de Richemont
Philippe Richert



Yves Rispat
Jean-Jacques Robert
Louis-Ferdinand de Rocca Serra
Josselin de Rohan
Michel Rufin
Jean-Pierre Schosteck
Bernard Seillier



Raymond Soucaret
Michel Souplet
Louis Souvet
Martial Taugourdeau
Henri Torre
René Trégouët
François Trucy
Alex Türk



Maurice Ulrich
Jacques Valade
André Vallet
Alain Vasselle
Albert Vecten
Xavier de Villepin
Serge Vinçon
Guy Vissac

Ont voté contre

François Abadie
Guy Allouche
Bernard Angels
Henri d'Attilio
Bertrand Auban
François Autain
Robert Badinter
Jean-Michel Baylet
Marie-Claude Beaudeau
Jean-Luc Bécart
Jean-Pierre Bel
Jacques Bellanger
Maryse Bergé-Lavigne
Jean Besson
Pierre Biarnès
Danielle Bidard-Reydet
Marcel Bony
Nicole Borvo
Yolande Boyer
Robert Bret
Jean-Louis Carrère
Bernard Cazeau
Monique Cerisier-ben Guiga
Gilbert Chabroux
Michel Charasse
Marcel Charmant
Michel Charzat
Yvon Collin
Raymond Courrière
Roland Courteau
Marcel Debarge
Bertrand Delanoë
Gérard Delfau
Jean-Pierre Demerliat
Dinah Derycke
Rodolphe Désiré
Marie-Madeleine Dieulangard
Claude Domeizel
Michel Dreyfus-Schmidt
Michel Duffour
Josette Durrieu
Bernard Dussaut
Claude Estier
Léon Fatous
Guy Fischer
Thierry Foucaud
Serge Godard
Jean-Noël Guérini
Claude Haut
Roger Hesling
Roland Huguet
Alain Journet
Philippe Labeyrie
Serge Lagauche
Roger Lagorsse
Dominique Larifla
Gérard Le Cam
Louis Le Pensec
Pierre Lefebvre
André Lejeune
Claude Lise
Paul Loridant
Hélène Luc
Philippe Madrelle
Jacques Mahéas
François Marc
Marc Massion
Pierre Mauroy
Jean-Luc Mélenchon
Gérard Miquel
Michel Moreigne
Jean-Marc Pastor
Guy Penne
Daniel Percheron
Jean-Claude Peyronnet
Jean-François Picheral
Bernard Piras
Jean-Pierre Plancade
Danièle Pourtaud
Gisèle Printz
Jack Ralite
Paul Raoult
Ivan Renar
Roger Rinchet
Gérard Roujas
André Rouvière
Claude Saunier
Michel Sergent
Franck Sérusclat
René-Pierre Signé
Simon Sutour
Odette Terrade
Michel Teston
Pierre-Yvon Tremel
Paul Vergès
André Vezinhet
Marcel Vidal
Henri Weber

Abstentions

MM. André Boyer, Pierre Jeambrun, Aymeri de Montesquiou, Georges Othily.

N'ont pas pris part au vote

MM. Christian Poncelet, président du Sénat, et Paul Girod, qui présidait la séance.

Les nombres annoncés en séance avaient été de :

Nombre de votants :	319
Nombre de suffrages exprimés :	315
Majorité absolue des suffrages exprimés :	158
Pour l'adoption :	216
Contre :	99

Mais, après vérification, ces nombres ont été rectifiés, conformément à la liste ci-dessus.