B. UN PHÉNOMÈNE DIVERSEMENT RÉPARTI EN FONCTION DE L'ÉVOLUTION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE
1. Des disparités géographiques importantes
La répartition géographique des victimes fait apparaître à la fois de très forts contrastes régionaux, une nette surmortalité en milieu urbain et une surreprésentation de l'Ile-de-France et de la ville de Paris dans le total national.
Le tableau exposé ci-après, tiré du rapport de MM. Hémon et Jougla, illustre ces trois tendances. On notera en particulier que, par rapport à une moyenne nationale de surmortalité sur la période considérée évaluée à 55 %, quatre régions se singularisent par des données encore supérieures : la Bourgogne, les Pays de la Loire, et surtout le Centre et l'Ile-de-France.
RÉPARTITION RÉGIONALE DES DÉCÈS DU 1ER AU 20 AOÛT 2003
|
Régions |
Nombre de décès observés (O) |
Nombre de décès attendus (E) |
Excès :
|
Contribution à l'excès global |
O / E |
|
France métropolitaine |
41 621 |
26 818,6 |
14802,4 |
100,0% |
1,6 |
|
Alsace |
1 023 |
748,0 |
275,0 |
1,9% |
1,4 |
|
Aquitaine |
2 191 |
1 567,0 |
624,0 |
4,2% |
1,4 |
|
Auvergne |
1 022 |
747,4 |
274,6 |
1,9% |
1,4 |
|
Basse-Normandie |
822 |
697,2 |
124,8 |
0,8% |
1,2 |
|
Bourgogne |
1 477 |
885,1 |
591,9 |
4,0% |
1,7 |
|
Bretagne |
1855 |
1 549,9 |
305,1 |
2,1% |
1,2 |
|
Centre |
2 441 |
1 203,4 |
1 237,6 |
8,4% |
2,0 |
|
Champagne-Ardenne |
988 |
629,1 |
358,9 |
2,4% |
1,6 |
|
Corse |
191 |
143,4 |
47,6 |
0,3% |
1,3 |
|
Franche-Comté |
687 |
494,7 |
192,3 |
1,3% |
1,4 |
|
Haute-Normandie |
1 066 |
764,3 |
301,7 |
2,0% |
1,4 |
|
Ile-de-France |
8 506 |
3 639,1 |
4 866,9 |
32,9% |
2,3 |
|
Languedoc-Roussillon |
1 536 |
1 265,9 |
270,1 |
1,8% |
1,2 |
|
Limousin |
651 |
469,9 |
181,1 |
1,2% |
1,4 |
|
Lorraine |
1 526 |
1 066,4 |
459,6 |
3,1% |
1,4 |
|
Midi-Pyrénées |
1 762 |
1 324,5 |
437,5 |
3,0% |
1,3 |
|
Nord-Pas-de-Calais |
2 175 |
1 792,3 |
382,7 |
2,6% |
1,2 |
|
Pays de Loire |
2 399 |
1 430,9 |
968,1 |
6,5% |
1,7 |
|
Picardie |
1 153 |
817,9 |
335,1 |
2,3% |
1,4 |
|
Poitou Charente |
1 432 |
872,0 |
560,0 |
3,8% |
1,6 |
|
PACA |
3 194 |
2 375,1 |
818,9 |
5,5% |
1,3 |
|
Rhône-Alpes |
3 524 |
2 335,3 |
1 188,7 |
8,0% |
1,5 |
Source : rapport d'étape « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 » de M. Denis Hémon et de M. Eric Jougla
Interrogé sur ce point lors de son audition, M. Denis Hémon a tout d'abord insisté sur les différences de conditions climatiques : « Nous avons étudié les disparités régionales de mortalité. Nous avons constaté que la canicule n'a pas frappé de la même façon l'ensemble du territoire. (...) Le long des régions côtières, que ce soient les régions de la façade ouest, ou le sud de la Méditerranée, la canicule a été moins forte. Effectivement, Météo France nous a expliqué que, pour une même chaleur, lorsque les masses d'eau sont importantes, les effets de la chaleur sont moins durement ressentis. »
Ce constat est confirmé par la carte ci-après :
ANALYSE DE LA SURMORTALITÉ NETTE PAR
DÉPARTEMENT EN FRANCE
ENTRE LE 1
ER
ET LE 20 AOÛT
2003 PAR RAPPORT À LA MOYENNE DES DÉCÈS
DES
ANNÉES 2000 À 2002
(Données provisoires au 30 septembre 2003)
Source : rapport InVS
- « Impact sanitaire de la vague de chaleur d'août 2003 bilan
et perspectives » - 25 novembre 2003
Poursuivant son analyse, M. Denis Hémon a procédé devant la mission à un classement des régions françaises en trois ensembles : « Nous avons distingué trois types de régions. Les régions de la face sud de la France, c'est-à-dire Provence-Alpes-Côte d'Azur, Languedoc-Roussillon et Corse, sont côtières et habituellement chaudes. Il y a fait très chaud, mais de façon continue et non pas avec une vague. La surmortalité a été beaucoup plus modérée qu'ailleurs.
D'autres régions, comme l'Ile-de-France, l'Auvergne, le Centre, la Bourgogne et la Franche-Comté sont des régions intérieures. Elles ont connu une montée de la température pendant dix jours puis une descente. La surmortalité a alors augmenté de façon implacable du 4 au 12 août pour redescendre après.
Enfin, des régions comme la Bretagne ou la Haute-Normandie, c'est-à-dire côtières et situées sur la façade ouest, ont connu des températures variables. Elles ont augmenté du 4 au 6 août, sont redescendues du 6 au 8, pour remonter du 8 au 12, avant de finalement redescendre. La surmortalité a suivi la courbe de ces températures. (...) Cette observation, qui mériterait d'être affinée, montre que le moindre répit de chaleur est immédiatement suivi d'une baisse de la mortalité. Cette dimension doit être prise en compte dans nos réflexions par rapport aux perspectives de prévention ».
On remarquera toutefois, comme le montre la carte présentée ci-dessus, que dans certains départements et dans certaines grandes villes, comme Rennes, Toulouse, Grenoble (+ 28 %), Marseille (+ 25 %) et surtout Lille (+ 0,3 %), le phénomène de surmortalité a été plus limité ou même relativement faible.
Par ailleurs et comme l'a fait remarquer le Professeur Jean-Louis San-Marco devant la mission, certaines parties du territoire ont mieux fait face à la crise que d'autres. Il s'agit notamment de Marseille grâce aux multiples démarches de prévention de l'hyperthermie poursuivie depuis 1983: « En effet, les chiffres de l'ARH donnent pour l'ensemble des hôpitaux des Bouches-du-Rhône 2 % d'augmentation de la mortalité pendant la crise, alors que ce taux est de 70 % à Nice. Il est donc faux de dire que le sud a résisté. Le sud n'a pas résisté spontanément. En 1983, nous n'avons pas du tout résisté à Marseille car, à l'époque, nous n'avons pas su gérer la situation. »
2. Les personnes fragiles les plus touchées
La menace sanitaire représentée par la vague de chaleur caniculaire du mois d'août 2003 a certes visé les personnes âgées et particulièrement fragiles, mais aussi une population beaucoup plus large, constituée notamment de personnes gravement malades.
Lors de son audition, le Professeur Lucien Abenhaïm a ainsi procédé à l'évaluation suivante : « Nous avons connu quinze mille décès, mais la population qui avait besoin d'assistance représentait six millions de personnes. Je parle de tous ceux qui ont plus de 75-80 ans, qui ont des problèmes cardiaques ou respiratoires, qui sont aveugles ou sourds, ou qui souffrent d'un cancer, ces derniers représentant 800 000 personnes en France. Au total, entre six et sept millions de personnes dépendantes doivent être prises en charge pour éviter quinze mille morts. Parmi cette population, environ un million de personnes sont constitutives d'une catégorie de population à risque particulièrement exposée , qu'il convient d'identifier et qui doit bénéficier de la climatisation, y compris à domicile. »
a) Les caractéristiques des victimes
La canicule a davantage frappé les femmes que les hommes et, à partir de 45 ans, la surmortalité s'est fortement accrue en fonction de l'âge.
A l'inverse, il convient de relever que le phénomène semble avoir totalement épargné les enfants en bas âge qui étaient pourtant a priori tout autant vulnérables. Il est vraisemblable que la sensibilisation particulière des parents à la fragilité des très jeunes enfants explique cette situation.
Pour les personnes âgées de 45 à 74 ans, la surmortalité a augmenté de plus de 40 % par rapport au niveau normal, tandis que la hausse atteignait 90 % pour l'ensemble des personnes de plus de 75 ans et même 130 % pour celles ayant 95 ans et plus.
S'agissant des femmes, le rapport de MM. Hémon et Jougla note que leur longévité, traditionnellement plus importante que celle des hommes, n'explique pas à elle seule la différence observée, dans la mesure où, à âge égal, elles ont souffert d'une surmortalité supérieure.
RÉPARTITION DES DÉCÈS PAR ÂGE ET SEXE PENDANT LA PÉRIODE DU 1ER AU 20 AOÛT
|
|
|
Femmes |
|
|
|
Hommes |
|
|
|
Total |
|
|
|
|
O (*) |
E(**) |
O/E |
O-E |
O(*) |
E(**) |
O/E |
O-E |
O(*) |
E(**) |
O/E |
O-E |
|
< 44 ans |
538 |
547 |
1,0 |
-9 |
1 310 |
1 159 |
1,1 |
151 |
1 848 |
1 706 |
1,1 |
142 |
|
< 1an |
72 |
76 |
0,9 |
|
105 |
95 |
1,1 |
|
177 |
171 |
1,0 |
|
|
1-14 ans |
45 |
41 |
1,1 |
|
59 |
58 |
1,0 |
|
104 |
99 |
1,0 |
|
|
15-24 ans |
60 |
66 |
0,9 |
|
208 |
191 |
1,1 |
|
268 |
257 |
1,0 |
|
|
25-34 ans |
91 |
101 |
0,9 |
|
275 |
270 |
1,0 |
|
366 |
371 |
1,0 |
|
|
35-44 ans |
270 |
262 |
1,0 |
|
663 |
545 |
1,2 |
|
933 |
807 |
1,2 |
|
|
45-74 ans |
3 896 |
2 852 |
1,4 |
1 044 |
7 345 |
5 939 |
1,2 |
1 406 |
11 241 |
8 791 |
1,3 |
2 450 |
|
45-54 ans |
646 |
543 |
1,2 |
|
1 566 |
1 255 |
1,2 |
|
2 212 |
1 798 |
1,2 |
|
|
55-64 ans |
995 |
695 |
1,4 |
|
2 070 |
1 633 |
1,3 |
|
3 065 |
2 328 |
1,3 |
|
|
65-74 ans |
2 255 |
1 614 |
1,4 |
|
3 709 |
3 050 |
1,2 |
|
5 964 |
4 664 |
1,3 |
|
|
= 75 ans |
18 018 |
9 543 |
1,9 |
8 475 |
10 514 |
6 779 |
1,6 |
3 735 |
28 532 |
16 322 |
1,7 |
12 210 |
|
75-84 ans |
6 414 |
3 417 |
1,9 |
|
6 169 |
3 919 |
1,6 |
|
12 583 |
7 336 |
1,7 |
|
|
85-94 ans |
8 878 |
4 924 |
1,8 |
|
3 748 |
2 564 |
1,5 |
|
12 626 |
7 488 |
1,7 |
|
|
= 95 ans |
2 726 |
1 202 |
2,3 |
|
597 |
296 |
2,0 |
|
3 323 |
1 498 |
2,2 |
|
|
Total |
22 452 |
12 942 |
1,7 |
9 510 |
19 169 |
13 877 |
1,4 |
5 292 |
41 621 |
26 819 |
1,6 |
14 802 |
Source : rapport d'étape « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 » de M. Denis Hémon et de M. Eric Jougla
(*) Nombre de décès observés
(O)
(**) Nombre de décès attendus (E)
Au total, les personnes âgées de plus de 75 ans ont représenté 82 % du total des victimes. Mais d'une façon générale, au delà du seul critère d'âge, il convient d'observer que les personnes décédées étaient essentiellement des personnes fragiles, dans la mesure où 30 % des victimes de plus de 60 ans souffraient d'une maladie mentale, 17 % prenaient un traitement psychotrope et 12 % souffraient du diabète.
Il n'en demeure pas moins qu'un nombre important de personnes relativement jeunes sont décédées des suites de la canicule : 142 victimes avaient moins de 45 ans, 414 entre 45 et 54 ans et 737 entre 55 et 64 ans.
b) Un nombre important de décès en institutions
S'agissant du lieu des décès, la répartition a été la suivante : 42 % sont survenus dans les hôpitaux, 35 % à domicile, 19 % en maisons de retraite et 3 % dans les cliniques privées .
SURMORTALITÉ OBSERVÉE DU 1 AU 20 AOÛT EN FRANCE SELON LE LIEU DE DÉCÈS (1)
|
|
Tous âges |
<75 ans |
=75 ans |
||||||
|
Total |
Hommes |
Femmes |
Total |
Hommes |
Femmes |
Total |
Hommes |
Femmes |
|
|
Domicile |
1,7 |
1,5 |
1,9 |
1,4 |
1,4 |
1,6 |
1,9 |
1,6 |
2,1 |
|
Hôpitaux |
1,5 |
1,3 |
1,6 |
1,2 |
1,2 |
1,2 |
1,6 |
1,5 |
1,7 |
|
Clinique privée |
1,2 |
1,2 |
1,3 |
1,0 |
-1 |
1,1 |
1,3 |
1,3 |
1,4 |
|
Maison de retraite |
2,0 |
1,8 |
2,1 |
1,8 |
1,8 |
1,9 |
2,0 |
1,8 |
2,1 |
|
Voie publique |
1,0 |
1,0 |
0,9 |
1,0 |
1,0 |
0,9 |
1,0 |
0,9 |
1,1 |
(1) Rapport du nombre de décès survenus du 1 au 20 août entre l'année 2003 et la moyenne des années 2000 à 2002 (ex : 1,7 signifie que l'effectif des décès survenus à domicile pour les femmes a été multiplié par 1,7)
Source : rapport d'étape « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 » de M. Denis Hémon et de M. Eric Jougla - Inserm
Ce nombre important, et inattendu, de décès en institutions ne peut qu'interpeller les pouvoirs publics, dans la mesure où ces personnes y étaient prises en charge, le plus souvent en raison d'une perte d'autonomie.
Lors de son audition, M. Eric Jougla a souligné la nécessité d'approfondir les recherches sur ce point : « En effet, les augmentations les plus fortes ont eu lieu dans les maisons de retraite et à domicile. Dans ces deux structures, le nombre de décès a doublé par rapport aux années précédentes. Notre travail consiste en une première approche extrêmement descriptive. Dans nos travaux futurs, nous étudierons ce phénomène plus précisément. En effet, il est particulièrement important de se projeter au-delà du simple lieu de décès, en étudiant les filières d'origine des morts. Par exemple, beaucoup de maisons de retraite ont transféré des malades en très mauvais état dans les hôpitaux, où ils sont morts. Des enquêtes sont à mener sur les différentes filières. »
3. La mise en évidence du vieillissement de la population et de son isolement
a) Le vieillissement de la société française : une évolution insuffisamment prise en compte
Le vieillissement de la population française constitue une tendance structurelle qui aboutit à une modification de la pyramide des âges, comme l'illustre le graphique suivant :
Source : INED
L'allongement, à tous égards souhaitable, de l'espérance de vie a pour conséquence d'accroître chaque année la part relative des personnes âgées au sein de la population totale. Inversement, la proportion relative des moins de vingt ans ne cessant de diminuer depuis 1966, et l'indice synthétique de fécondité se situant depuis 1974 en dessous du seuil de renouvellement des générations, le vieillissement de la population française apparaît comme un phénomène « inéluctable ».
Quelles que soient les hypothèses formulées sur la fécondité, la mortalité et les flux migratoires, la croissance de la population métropolitaine devrait se poursuivre jusqu'en 2025 au moins : en 2050, selon les différents scénarios retenus, la France métropolitaine compterait entre 58 et 70 millions d'habitants. Plus du tiers de sa population serait âgé de plus de soixante ans, contre un cinquième en 2000.
STRUCTURE PAR ÂGE DE LA POPULATION DE LA FRANCE ENTRE 2000 ET 2050
(En milliers)
|
|
Population totale
|
Moins
|
20-59 ans |
60 ans
|
Dont 85 ans et plus |
|
2000 |
59.412 |
15.390 |
31.871 |
12.152 |
1.236 |
|
2005 |
60.642 |
15.181 |
32.850 |
12.611 |
1.055 |
|
2010 |
61.721 |
14.923 |
32.697 |
14.102 |
1.514 |
|
2015 |
62.648 |
14.670 |
32.362 |
15.617 |
1.853 |
|
2020 |
63.453 |
14.435 |
32.029 |
16.989 |
2.099 |
|
2025 |
64.177 |
14.288 |
31.532 |
18.357 |
2.205 |
|
2030 |
64.790 |
14.169 |
31.006 |
19.615 |
2.310 |
|
2035 |
65.212 |
14.015 |
30.406 |
20.791 |
3.048 |
|
2040 |
65.374 |
13.823 |
30.308 |
21.244 |
3.677 |
|
2045 |
65.301 |
13.625 |
30.003 |
21.673 |
4.104 |
|
2050 |
65.098 |
13.457 |
29.673 |
21.967 |
4.474 |
Source : Insee , Mortalité tendancielle - Fécondité 1,8 - Migrations nettes + 50.000 par an
Le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans passerait ainsi, entre 2000 et 2050, de 1,2 à 4,5 millions. Il s'agit d'une évolution d'autant plus importante que cet âge constitue de plus en plus un seuil critique en termes d'isolement et de prise en charge de la dépendance.
b) L'isolement des personnes âgées
Le problème de l'isolement est constaté sur l'ensemble du territoire national, en raison notamment de la forte proportion de veuves et de veufs aux âges élevés. Le maintien des solidarités de proximité en milieu rural permet en revanche d'en atténuer en partie les conséquences.
A l'inverse, l'anonymat des grandes villes, en particulier dans l'agglomération parisienne, accentue l'isolement des personnes âgées et des personnes fragiles, à travers de multiples phénomènes : disparition du gardiennage, indifférence du voisinage, relâchement des liens familiaux.
Les départements les plus urbanisés d'Ile-de-France sont ainsi ceux où le phénomène de surmortalité attribuable à la canicule a été le plus important : + 127 % à Paris, + 147 % dans l'Essonne, + 160 % en Seine-Saint-Denis et + 171 % dans le Val-de-Marne.
La mission rappellera que, sur un total de 14 802 victimes, près de 5 000 sont ainsi décédées à leur domicile .