PREMIÈRE PARTIE
ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION
« SANTÉ »
La mission « Santé » couvre une proportion extrêmement réduite du financement public de la politique de santé.
Elle ne comporte ainsi qu'une part très minime des crédits publics destinés à la recherche médicale, largement issus de la mission « Recherche et enseignement supérieur », ou aux politiques de sécurité sanitaire et de santé publique, auxquelles contribuent plusieurs autres missions budgétaires et plus largement encore l'assurance maladie, que ce soit au titre de ses actions de prévention 2 ( * ) , ou comme principal financeur d'agences ou d'institutions sanitaires. Elle ne participe à la prise en charge de soins que pour des situations particulières relevant de la solidarité nationale, essentiellement l'aide médicale d'État, cette fonction incombant en quasi-totalité aux régimes de sécurité sociale.
Cette caractéristique s'est accentuée au cours des années récentes, avec le transfert à l'assurance maladie du financement de plusieurs organismes intervenant dans le domaine de la santé , ce qui a très logiquement conduit à soulever la question de la pertinence et de l'existence même de cette mission, dont les différentes actions, en particulier l'aide médicale d'État, pourraient être rattachées à d'autres missions budgétaires.
Toutefois, la gestion de la crise sanitaire a conduit ces trois dernières années, en cours d'exercice et par voie de fonds de concours , à redéployer vers la mission des crédits provenant de l'assurance maladie . La direction générale de la santé a ainsi géré un volume de crédits dépassant largement celui ouvert par les lois de finances initiales sur le programme dont elle a la responsabilité.
Par ailleurs, le périmètre de la mission évolue notablement par rapport à la loi de finances initiale pour 2022, avec la création d'un nouveau programme budgétaire destiné à recevoir les fonds européens ayant pour objet, dans le cadre de la Facilité pour la relance et la résilience, de soutenir l'investissement hospitalier .
Indépendamment de cette modification de nomenclature, la dynamique budgétaire de la mission reste sous-tendue par les dépenses relatives à l'aide médicale d'État pour la prise en charge des soins délivrés aux étrangers en situation irrégulière répondant aux conditions de durée de séjour et de ressources.
Évolution des crédits de la mission « Santé »
(crédits consommés, crédits ouverts, crédits demandés et prévisions pluriannuelles)
(en millions d'euros)
I. UNE MISSION AU PÉRIMÈTRE RÉDUIT MAIS AUX CRÉDITS FORTEMENT MAJORÉS PAR UN FONDS DE CONCOURS LORS DE LA CRISE SANITAIRE
La mission « Santé » ne comporte pratiquement aucune dépense de personnel (hormis des frais de jury), les personnels concourant à la mise en oeuvre des actions de la mission relevant pour l'essentiel de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
La mission finance quasi-exclusivement des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'intervention, l'aide médicale d'État représentant à elle seule 85 % des dotations prévues en 2023, hors nouveau programme recevant les fonds européens pour l'investissement en santé.
1. De nombreux transferts de dépenses vers la sécurité sociale depuis 2015
De 2015 à 2020, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » a cessé de contribuer au financement de plusieurs organismes ou agences exerçant des missions relatives à la santé .
Ont ainsi été successivement transférés à l'assurance maladie les concours que l'État apportait au financement de la Haute Autorité de santé (HAS), du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), de l'Agence technique de l'information hospitalière (Atih), du Fonds d'intervention régional (FIR), de l'École des hautes études en santé publique (EHESP), de l'Agence de la biomédecine, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de Santé publique France.
Ainsi, les crédits de ce programme , qui s'élevaient à 690 millions d'euros dans la loi de finances initiale pour 2014 , n'étaient plus que de 212 millions d'euros dans la loi de finances pour 2022 (- 69 % en huit ans).
A l'inverse, sur la même période, le programme 183 « Protection maladie » , quasi-exclusivement destiné à la prise en charge de l'aide médicale d'État a vu ses crédits très fortement augmenter , passant de 605 millions d'euros dans la loi de finances initiale pour 2014 à 1 078 millions d'euros dans la loi de finances pour 2022 (+ 78 %).
2. L'INCa est le seul opérateur rattaché à la mission pour sa gestion financière
La mission « Santé » ne finance plus que deux opérateurs :
- l' Institut national du cancer (INCa) ,
- et l' Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSèS) .
Toutefois, l'ANSèS est placée sous la tutelle conjointe de cinq ministères (ceux en charge de l'agriculture, de l'environnement, de la santé, du travail, de la consommation et des finances). Sa subvention pour charges de service public, qui s'élève pour 2023 à 113,5 millions d'euros, n'est financée qu'à hauteur de 23 millions d'euros par la mission « Santé ». La part principale provient du programme « Sécurité et qualité sanitaires de l'alimentation » de la mission « Agriculture » (71,3 millions d'euros) et c'est du ministère en charge de l'agriculture que relève sa gestion financière.
Seul l'INCa demeure donc pleinement rattaché à la mission « Santé » qui finance une subvention pour charges de service public (40,5 millions d'euros en 2023). Celle-ci est toutefois inférieure aux financements provenant du ministère chargé de la recherche.
3. De fortes majorations des crédits en cours d'exercice lors de la crise sanitaire
Alors que la mission « Santé » se trouvait vouée à ne financer que des actions résiduelles en matière de politique de santé publique, la crise sanitaire a conduit à lui réaffecter en cours d'exercice un important volume de crédits, par voie de fonds de concours .
En effet, pour répondre de manière urgente aux besoins liés à la lutte contre la pandémie (achats de matériels, de masques, de vaccins, dépenses de transport...), un fonds de concours intitulé « participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offre de soins », rattaché au programme 204 et alimenté par Santé publique France, a été créé en mars 2020.
Ce fonds de concours a été doté de 700 millions d'euros en 2020, puis de 280 millions d'euros en 2021, soit un montant total de 980 millions d'euros sur deux ans .
Pour faire face à la crise sanitaire, un partage des tâches est intervenu entre Santé publique France, intégralement dotée de crédits provenant de l'assurance maladie, et la direction générale de la santé. Celle-ci ne disposant pas des crédits budgétaires nécessaires, des financements provenant de l'assurance maladie lui ont été réattribués par voie de fonds de concours, et non par décret d'avance ou loi de finances rectificative.
En raison de la mise en place de ce fonds de concours, l'exécution budgétaire du programme 204 a très largement dépassé les crédits inscrits en loi de finances initiale : 788 millions d'euros consommés en 2020 pour 200 millions d'euros de crédits ouverts en 2020 ; 493 millions d'euros consommés en 2021 pour 255 millions d'euros de crédits ouverts en 2021.
En 2022, le fonds de concours a été doté de 160 millions d'euros supplémentaires portant à 1 140 millions d'euros le total des dotations reçues depuis 2020, ce qui devrait conduire, pour l'exercice 2022, à une consommation de crédits sur le programme 204 largement supérieure à la dotation de 212 millions d'euros ouverte en loi de finances initiale.
Comme l'a souligné la Cour des comptes 3 ( * ) , l'utilisation de la procédure du fonds de concours pour faire financer par Santé publique France et donc par l'assurance maladie, des dépenses du ministère chargé de la santé « a favorisé la confusion des rôles entre SPF et le ministère de la santé, ce dernier ayant financé des dépenses relevant des missions de SPF ».
En outre, la mise à disposition de la direction générale de la santé d'un volume de crédits aussi important a largement échappé à l'appréciation du Parlement puisqu'elle n'était pas prévue par les projets de lois de finances initiales, ni par les projets de loi de finances rectificatives.
* 2 Voir notamment l'annexe « Prévention en santé » au projet de loi de finances pour 2023.
* 3 Cour des comptes - Les dépenses publiques durant la crise et le bilan opérationnel de leur utilisation - juillet 2021.