Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 : Examen des articles

Rapports législatifs

Rapport n° 99 (2022-2023), tome II, déposé le

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L'EXERCICE 2023

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

CHAPITRE IER

RENFORCER LES ACTIONS DE PRÉVENTION DE SANTÉ

Article 16
Protection des populations et des travailleurs face au covid

Cet article propose de reconduire l'indemnisation dès le premier jour des arrêts de travail pour les personnes positives au virus de la covid-19 et prolonger la prise en charge intégrale des actes de vaccination contre la covid-19.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Depuis le début de la crise covid, de nombreuses mesures législatives ou réglementaires ont été prises pour déroger aux règles de droit commun applicables aux prises en charge des frais de santé ou aux indemnisations.

Cependant, ces dérogations ne peuvent excéder la durée d'un an et ont déjà trouvé à être renouvelées en 2021.

A. Une nouvelle « neutralisation » de l'année 2020 pour le calcul des indemnités journalières des indépendants

Dans les conditions de droit commun, les indemnités journalières maladie équivalent à 1/730 du revenu d'activité annuel moyen , calculé sur la moyenne des revenus cotisés des trois années civiles précédant la date de l'arrêt de travail, dans la limite, généralement, du plafond annuel de la sécurité sociale 210 ( * ) (PASS).

Le montant des indemnités journalières maternité, lui, est égal à 1/730 de la valeur du PASS 211 ( * ) . Il convient toutefois de noter que ces dispositions concernent essentiellement les travailleurs indépendants ne relevant pas du régime micro-social.

Or les revenus de 2020 ont été entamés par la crise sanitaire , ce qui induit des conditions d'indemnisation pour maladie particulièrement défavorables pour les travailleurs indépendants.

Succédant à diverses dérogations applicables en matière d'indemnités journalières dans le contexte de la crise sanitaire 212 ( * ) , le II de l'article 4 de la loi du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire s'était déjà attaché, par dérogation à l'article L. 622-3 du code de la sécurité sociale, à ouvrir la possibilité de neutraliser les revenus d'activité de l'année 2020 du travailleur indépendant pour le calcul de ces prestations . Le décret du 6 août 2021 , pris en application de cet article 4, dispose ainsi que les revenus d'activité de l'année 2020 des travailleurs indépendants ne sont pris en compte pour le calcul du montant de l'indemnité journalière maladie que lorsque son montant est supérieur à celui obtenu en retenant les seuls revenus d'activités de 2018 et 2019 213 ( * ) . De plus, lorsque le revenu d'activité annuel moyen calculé selon ces modalités est inférieur (et non nul) à un seuil de contributivité fixé à 10 % du PASS, le montant de l'indemnité maladie est égal à 10 % du montant de l'indemnité journalière, calculé sur la base d'un revenu d'activité annuel moyen égale au PASS 214 ( * ) .

L'article 96 de la loi de financement pour 2022, avait prolongé cette dérogation jusqu'au 31 décembre 2022.

Le I du présent article reprend le III de l'article 96 de la LFSS 2022.

Ainsi, toujours par dérogation au même article L. 622-3 du code de la sécurité sociale, le calcul des prestations en espèces dues aux travailleurs indépendants - travailleurs non-salariés mentionnés à l'article L. 611-1 du même code - pourra ne pas tenir compte des revenus de l'année 2020 .

Cette dérogation vaut cette année encore pour les prestations dues au titre de l'assurance maladie et maternité et est précisée par décret .

En toute logique, cette dérogation n'aura pas vocation à être reconduite l'an prochain, l'année 2020 sortant à partir de 2024 des années de référence retenues dans le droit commun.

Le IV préciser que ce I s'applique aux arrêts de travail débutant entre le 1 er janvier 2023 et le 31 décembre 2023.

B. Une prolongation de la prise en charge intégrale des arrêts de travail liés à la covid-19

Le Gouvernement entend reconduire les règles relatives aux arrêts de travail des personnes positives au virus de la covid-19.

• Le A reconduit à son premier alinéa le bénéfice d'indemnités journalières aux personnes contaminées par la covid-19 et dans l'impossibilité de continuer à travailler même à distance. Cette indemnisation est due au titre d'un arrêt de travail à raison de leur isolement . Cette contamination est établie par un examen inscrit à la nomenclature ; un « auto-test » ne vaut ainsi pas déclenchement d'un arrêt de travail.

Les indemnités journalières relèvent des IJ maladie de droit commun prévues aux articles L. 321-1 et L. 622-1 du code de la sécurité sociale et L. 732-4 et L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime.

La durée d'isolement varie en fonction de plusieurs critères. Pour les personnes disposant d'un schéma vaccinal complet, la durée d'isolement est de 7 jours, mais elle peut être réduite à 5 jours en cas de test négatif au 5ème jour, si l'assuré n'a plus de symptômes.

Pour les personnes ne disposant pas d'un schéma vaccinal complet, la durée d'isolement est de 10 jours, elle peut être ramenée à 7 jours en cas de test négatif au 7ème jour.

Par ailleurs, les personnes ayant eu la covid moins de 2 mois auparavant ne sont pas soumises à l'isolement.

• Le B du II prévoit l'établissement de l'arrêt de travail par l'assurance maladie après une déclaration effectuée par un service en ligne .

Il s'agit ici de déroger aux règles applicables en matière de déclaration des arrêts de travail par l'assuré (L. 321-2 du code de la sécurité sociale et L. 732-4 du). La demande se fait aujourd'hui sur une plateforme de déclaration du site « Ameli ».

Le deuxième alinéa du A lève les conditions minimales d'affiliation et de de cotisations (L.313-1 et L. 622-3 du CSS) et de délai de carence (L. 323-1 du CSS et L. 732-4 du CRPM).

Son troisième alinéa exclut la durée de l'arrêt de travail lié à la covid-19 de la période maximale d'indemnisation.

• Le C octroie le bénéfice de l'indemnité complémentaire due aux salariés (article L. 1226-1 du code du travail).

Cependant, il est fait une application dérogatoire de cet article en levant (1° du C) les conditions d'ancienneté (fixée normalement à un an), de justification rapide de l'arrêt et de soins en Europe, ou encore l'exclusion de certaines catégories .

Pour cette indemnité également, le délai de carence est enfin levé ( 2° du C ) et cette période est exclue de la durée maximale de versement.

• Le D prévoit enfin, pour les agents publics civils et militaires , la même levée du délai de carence prévu à l'article 115 de la loi de finances pour 2018.

Le IV préciser que ce II s'applique jusqu'à une date fixée par décret et prendront fin au plus tard au 31 décembre 2023.

C. Une prise en charge intégrale reconduite pour la vaccination contre la covid-19

Le III vise à poursuivre une prise en charge intégrale par l'assurance maladie de la vaccination contre la covid-19 en dispensant des participations de l'assuré prévues à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Son premier alinéa prévoit ainsi l'exonération de ticket modérateur, de participation forfaitaire et de franchise pour :

- la consultation pré-vaccinale ;

- les consultations de vaccination ;

- les frais liés à l'injection .

En outre, l'assuré bénéficie pour ces actes d'une dispense d'avance de frais ou « tiers payant intégral ».

Enfin, les prestations mentionnées ne peuvent donner lieu à dépassements d'honoraires.

Le IV précise que ce III s'applique jusqu'à une date fixée par décret et prendront fin au plus tard au 31 décembre 2023.

D. Un coût substantiel pour l'assurance maladie

• Les différentes mesures proposées à cet article représentent selon l'étude d'impact 215 ( * ) un coût total de l'ordre de 957 millions d'euros pour l'assurance maladie en 2023. Cette estimation est cependant très incertaine car liée à l'évolution de l'épidémie de covid-19 en 2023.

La neutralisation des revenus 2020 pour le calcul des indemnités journalières des indépendants représente un coût de 20 millions d'euros .

Cette estimation est faite sur l'hypothèse d'une baisse des revenus des indépendants de 25 % en 2020 qui générerait une baisse de 8 % à législation constante.

Concernant les indemnités journalières prises en charge intégralement au titre de la covid-19, celles-ci ont représenté en 2020 un coût d'1,6 milliards d'euros pour le régime général, et 238 millions d'euros en 2021. Pour 2022, le coût est de 858 millions d'euros entre janvier et mai . Cependant, le Gouvernement retient pour l'estimation du coût de la mesure le seul « surcoût » de prise en charge des trois jours de délai de carence , qui en 2022 représenterait 368 millions d'euros sur cinq mois.

Ce montant 2022 est repris comme hypothèse par le Gouvernement pour 2023, à 883 millions d'euros en année pleine .

Enfin, concernant les prises en charge intégrales des actes liés à la vaccination, le coût de la mesure pour 2023 est estimé à 54 millions d'euros .

L'hypothèse de calcul est basée sur les 11,4 millions d'injections au cours des six premiers mois 2022, rémunérées à 7,9 euros. Là aussi, le coût de la mesure ne représente pas la dépense totale des frais d'injection mais le seul « surcoût » de prise en charge du ticket modérateur de 30 % .

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été retenu modifié par deux amendements rédactionnels dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution et désormais considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.

III - La position de la commission

Concernant la prise en charge intégrale des arrêts de travail liés à la covid-19, la commission constate un coût pour l'assurance maladie particulièrement important, et ce même en ne retenant que le « surcoût » lié à la seule indemnisation supplémentaire du délai de carence .

À ce titre, la commission s'est interrogée sur le respect effectif de la condition générant cet arrêt de travail dérogatoire, qu'est l'impossibilité de travailler, même à distance . Alors que le PLFSS pour 2023 entend mieux contrôler les arrêts de travail prescrits en téléconsultation, il convient de veiller également au contrôle des arrêts de travail « auto-déclarés ».

En effet, dans le cas d'un « covid symptomatique », l'impossibilité de travailler doit naturellement pouvoir générer l'indemnisation au titre de la maladie comme de l'obligation d'isolement Cependant, dans le cas d'un « covid asymptomatique » , l'isolement demeure prescrit mais l'incapacité au travail n'est pas établie et aucun justificatif de l'impossibilité de travailler à distance n'est produit : l'indemnisation ne peut être justifiée au titre de l'isolement que si celui-ci empêche effectivement le travail .

Sur le point, la direction de la sécurité sociale a souligné que « c'est le salarié qui déclare qu'il est dans l'impossibilité de télétravailler ». Cependant, « le téléservice de déclaration de l'arrêt de travail déclare.ameli rappelle bien que cette condition est nécessaire pour être indemnisé ». Enfin, ces arrêts de travail, comme les arrêts de travail de droit commun, demeurent bien soumis au contrôle du service médical , qui peut vérifier si l'arrêt de travail est justifié, en application de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

Concernant le report de la neutralisation de l'année 2020 pour l'indépendant, la rapporteure rappelle que la commission avait proposé lors du dernier PLFSS de prévoir cette neutralisation de manière définitive , afin d'éviter de légiférer cette année encore sur ce point, ce que le Gouvernement n'avait pas suivi.

Enfin, la prise en charge intégrale des actes liés à la vaccination est un encouragement supplémentaire à la vaccination que la rapporteure soutient . Cependant, la commission constate que cet effort en direction de la prévention et de la lutte contre la covid-19 est une nouvelle fois assumé à 100 % par l'assurance maladie obligatoire sans contribution des complémentaires.

Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 16 bis (nouveau)
Calcul des prestations en espèces de certains micro-entrepreneurs sur la base du chiffre d'affaires brut

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à annuler les effets des mesures de réduction des cotisations sociales mises en oeuvre en 2022 sur les droits à prestations en espèces des micro-entrepreneurs.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : la prise en compte du chiffre d'affaires ou des revenus bruts de l'année 2022 pour le calcul des droits à prestations en espèces des micro-entrepreneurs

A. Les mesures de réduction des cotisations sociales mises en oeuvre au profit des micro-entrepreneurs face à la pandémie de covid-19 n'ont pas eu d'effet sur leurs droits à prestations en espèces

1. Les micro-entrepreneurs ont bénéficié d'un dispositif de réduction des cotisations sociales durant la crise sanitaire

Les cotisations sociales dues par les micro-entrepreneurs sont calculées sur la base du chiffre d'affaires , auquel est appliqué un taux forfaitaire.

Le régime micro-social

Les micro-entrepreneurs bénéficient d'un régime micro-social simplifié fondé sur le paiement mensuel ou trimestriel des cotisations sociales, calculées par l'application d'un taux forfaitaire à leur chiffre d'affaires du mois ou du trimestre précédent 216 ( * ) .

Ce taux forfaitaire est fixé à 12,80 % pour les activités de vente de marchandises, d'objets, de fournitures ou de denrées ou de fourniture de logement, à 22 % pour les autres prestations de services artisanales et commerciales et pour les professions libérales non réglementées et à 22,20 % pour les professions libérales réglementées 217 ( * ) .

Aucune cotisation minimale n'est due par les micro-entrepreneurs , mais ceux-ci peuvent opter pour le paiement des cotisations minimales dues soit par les artisans et commerçants au titre des IJ, de la retraite de base, du risque invalidité-décès et, le cas échéant, de la retraite complémentaire, soit par les professions libérales au titre de la retraite de base et, le cas échéant, de la retraite complémentaire et du risque invalidité-décès.

Rappelons que le régime de la micro-entreprise n'est accessible qu'aux indépendants dont le chiffre d'affaires n'excède pas, l'année civile précédente ou la pénultième année, 176 200 euros s'ils exercent une activité de vente de marchandises, d'objets, de fournitures ou de denrées ou de fourniture de logement et 72 600 euros dans les autres cas 218 ( * ) .

Au début de la crise sanitaire 219 ( * ) , le législateur a permis aux micro-entrepreneurs de déduire des montants de chiffres d'affaires ou de recettes déclarés au titre des échéances mensuelles ou trimestrielles de l'année 2020 les montants correspondant au chiffre d'affaires ou aux recettes réalisés au titre des mois :

- de mars 2020 à juin 2020 , pour ceux dont l'activité relevait des secteurs S1 220 ( * ) et S1 bis 221 ( * ) ;

- de mars 2020 à mai 2020 , pour ceux dont l'activité relevait des secteurs S2 222 ( * ) .

À condition qu'ils aient fait l'objet de mesures d'interdiction d'accueil du public prises dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire ou constaté une baisse de leur chiffre d'affaires d'au moins 50 % par rapport à la même période de l'année précédente, ces micro-entrepreneurs ont par la suite été autorisés à déduire des montants de chiffre d'affaires ou de recettes déclarés au titre des échéances mensuelles ou trimestrielles de l'année 2021 les montants correspondant au chiffre d'affaires ou aux recettes réalisés au titre des périodes courant à compter du :

- 1 er septembre 2020 , pour ceux qui exerçaient leur activité dans un lieu concerné par les mesures de réglementation ou d'interdiction de la circulation des personnes ou d'accueil du public prises dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire avant le 30 octobre 2020 ;

- 1 er octobre 2020 , pour ceux qui exerçaient leur activité dans un lieu concerné par ces mesures à compter du 30 octobre 2020, y compris pour ceux établis dans les départements d'outre-mer où ces mesures n'étaient pas applicables 223 ( * ) .

Cette déduction était applicable pour une période maximale de trois mois, et au plus tard pour les périodes courant jusqu'au 30 novembre 2020 .

Compte tenu de la persistance de la crise sanitaire, et comme l'y habilitait la loi, le Gouvernement a ensuite inclus les périodes courant jusqu'au 31 décembre 2020 224 ( * ) , puis jusqu'au 28 février 2021 225 ( * ) , jusqu'au 30 avril 2021 226 ( * ) et, en outre-mer, du 1er juillet au 31 août 2021 227 ( * ) .

La déduction a enfin été étendue au chiffre d'affaires ou aux recettes réalisés au titre du mois de mai 2021 pour les micro-entrepreneurs exerçant leur activité dans les secteurs S1 et S1 bis 228 ( * ) et ayant été éligibles à ce dispositif au cours des mois de février, mars ou avril 2021 229 ( * ) .

Par la suite, dans le cadre du renforcement des outils de gestion de la crise sanitaire prévu par le législateur 230 ( * ) , le Gouvernement a permis aux micro-entrepreneurs de déduire des montants de chiffre d'affaires ou de recettes déclarés au titre des échéances mensuelles ou trimestrielles du premier trimestre de 2022 les montants des chiffres d'affaires ou des recettes réalisés au titre des périodes courant du 1 er décembre 2021 au 31 janvier 2022 231 ( * ) , puis du 1 er au 28 février 2022 232 ( * ) , à condition qu'au cours de ces mêmes mois, ils aient fait l'objet d'une interdiction totale d'accueil du public ou constaté une baisse de chiffre d'affaires d'au moins 65 % par rapport à celui du même mois en 2020 ou en 2021.

Les micro-entrepreneurs ayant constaté au cours de ces mois une baisse de leur chiffre d'affaires d'au moins 30 % mais inférieure à 65 % ont pu déduire la moitié des montants des chiffres d'affaires ou des recettes réalisés au titre des mêmes périodes.

2. La loi a prévu le maintien des droits à prestations en espèces calculés sur le chiffre d'affaires ou sur les recettes des micro-entrepreneurs

Le revenu d'activité pris en compte pour le calcul des prestations en espèces versées aux travailleurs indépendants correspond à l'assiette sur la base de laquelle l'assuré s'est effectivement acquitté, à la date de l'arrêt de travail, de ses cotisations 233 ( * ) , c'est-à-dire, dans le cas des micro-entrepreneurs, du chiffre d'affaires ou des recettes réalisés après application d'un taux d'abattement variant selon la nature de l'activité exercée.

Toutefois, compte tenu des mesures de réduction des cotisations sociales dont ont bénéficié les micro-entrepreneurs durant la crise sanitaire, le législateur a prévu, à titre dérogatoire, la prise en compte, pour le calcul des prestations en espèces maladie 234 ( * ) , des pensions d'invalidité 235 ( * ) et des pensions de retraite de base 236 ( * ) et complémentaire 237 ( * ) , de leur chiffre d'affaires ou de leurs recettes brutes des années 2020 et 2021 238 ( * ) , c'est-à-dire du montant de ces sommes avant application des déductions liées à la crise sanitaire .

Il s'agissait en effet d'éviter que la réduction des cotisations sociales accordée par la loi dans le but de soutenir les micro-entrepreneurs n'induise de réduction de leurs droits à prestations en espèces .

Afin de calculer ces prestations, la loi dispose que des échanges d'informations sont organisés entre l'Urssaf Caisse nationale, les Urssaf, les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et l'administration fiscale.

Dans la mesure où le dispositif de déduction a été réactivé au titre des mois de janvier et février 2022, le Gouvernement propose d' étendre aux chiffres d'affaires et aux recettes de l'année 2022 la prise en compte des montants bruts pour le calcul des prestations en espèces versées aux micro-entrepreneurs.

B. Il convient d'éviter que la prolongation en 2022 des mesures de réduction des cotisations sociales ne diminue les droits à prestations en espèces des micro-entrepreneurs

Le présent article, issu d'un amendement du Gouvernement réputé adopté par l'Assemblée nationale, modifie l'article 96 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui prévoit la prise en compte du chiffre d'affaires ou des recettes brutes des années 2020 et 2021 pour le calcul des prestations en espèces versées aux micro-entrepreneurs, de façon à :

- inclure dans le champ des prestations concernées les prestations maternité, paternité, d'accueil de l'enfant et de l'adoption 239 ( * ) , qui avaient été omises (1°) ;

- prolonger la prise en compte du chiffre d'affaires ou des recettes brutes à l'année 2022 (2°).

II - La position de la commission : préserver les droits sociaux des micro-entrepreneurs

La commission approuve la prise en compte du chiffre d'affaires ou des recettes brutes de l'année 2022 pour le calcul des prestations en espèces versées aux micro-entrepreneurs.

Il serait en effet incompréhensible qu'une mesure de soutien à l'activité d'une catégorie de travailleurs indépendants dont les revenus sont relativement faibles 240 ( * ) aboutisse à fragiliser leur situation sur le plan social.

À l'initiative de la rapporteure, elle a adopté un amendement rédactionnel n° 46 précisant que les prestations en espèces maladie versées aux micro-entrepreneurs exerçant une profession libérale sont concernées par le dispositif.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 17
Mettre en place des rendez-vous de prévention à certains âges clés

Cet article crée des « rendez-vous » et des consultations de prévention à des âges-clés de la vie adulte, entièrement pris en charge par l'assurance maladie.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - La création de rendez-vous de prévention pour adultes entièrement pris en charge par la sécurité sociale

A. Une politique de prévention qui progresse à tâtons

1. Une politique de prévention sans doute insuffisante

L'insuffisance de la prévention dans le système de santé français est un constat trop connu pour qu'on s'y arrête ici - ce qui n'empêche pas de saluer la prise de conscience dont témoigne le nouvel intitulé du ministère de la santé, qui est aussi celui « de la prévention » depuis le mois de mai dernier.

L'étude d'impact détaille en revanche opportunément quelques-unes des conséquences d'un tel déséquilibre. En deux mots, l'état de santé des Français est très perfectible : en 2017, la Drees estime à 36 % la part de la mortalité prématurée, donc évitable. Les habitudes de vie des Français sont encore mauvaises : 25,5 % sont des fumeurs quotidiens, et près d'un sur deux sont en surpoids 241 ( * ) . On estime que 70 % des hommes et 52 % des femmes seulement observent les recommandations en matière d'activité physique satisfaisante pour la santé. Huit adultes sur dix déclarent passer trois heures ou plus devant un écran chaque jour en dehors de toute activité professionnelle, et l'Anses estime que 95 % de la population française adulte est exposée à un risque de détérioration de la santé par manque d'activité physique. Ces indicateurs ne font hélas pas le tour du sujet.

2. Des occasions de prévention à caractère général en voie de raréfaction

Comme l'observe la Cour des comptes dans son rapport de 2021 sur la politique de prévention sanitaire 242 ( * ) , les occasions de convoquer une classe d'âge ou une catégorie de la population de façon obligatoire pour faire de la prévention primaire se sont raréfiées. Ainsi :

- le service national obligatoire imposait un examen médical préalable, auquel il a été mis fin, pour les derniers jeunes hommes concernés, en 2002 ;

- le mariage impliquait jusqu'en 2008 la consultation d'un médecin, préalablement à la publication des bans, afin de réaliser un bilan de santé, auquel étaient rattachées la prévention obstétricale et des mesures d'information sur la contraception, les maladies sexuellement transmissibles et l'hygiène de vie 243 ( * ) . Le législateur n'a supprimé qu'en décembre 2007 cette obligation, dont l'esprit s'était pourtant de beaucoup écarté de l'inspiration eugéniste de ses auteurs vichyssois 244 ( * ) puisqu'au fil du temps, il fut moins question d'améliorer la race que de dépister la tuberculose ou la syphilis, avec le consentement rassuré de la plupart des patients 245 ( * ) , qui étaient l'année de sa suppression pas moins de 270 000. Sa suppression n'a été motivée que par le caractère « désuet » d'une obligation maintenue alors que progressait la part des enfants naissant hors mariage, ainsi que par l'opportunité de faire des économies, sans guère susciter alors d'opposition solide qui fût motivée par des arguments relevant de la prévention en santé 246 ( * ) ;

- enfin, les souscripteurs d'une assurance de prêt immobilier se voient généralement contraints de faire vérifier leur état de santé - les assurés les plus aisés, certes. Le code des assurances fait en effet obligation à l'assuré de « répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge [...] sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge » 247 ( * ) . En pratique toutefois, ces vérifications prennent la forme d'un questionnaire de santé plus ou moins détaillé, et ont même été exclues récemment pour les crédits dont le remboursement s'achève avant les 60 ans du client et dès lors que le montant de prêt assuré ne dépasse pas 200 000 euros 248 ( * ) .

3. Une politique de prévention à la recherche du ciblage efficace

Les dispositifs de prévention existants, dont le financement est plus ou moins largement couvert par la sécurité sociale, revêtent ainsi un caractère plus ou moins ciblé - qu'on entende par cible aussi bien la catégorie de population concernée que la détermination des risques à circonvenir :

- les enfants bénéficient d'abord jusqu'à dix-huit ans de vingt examens médicaux entièrement pris en charge par l'assurance maladie sans avance de frais. Ces examens peuvent être réalisés soit par le médecin traitant de l'enfant, soit par un autre médecin choisi par les parents de l'enfant ou par les personnes titulaires de l'exercice de l'autorité parentale soit, pour les examens antérieurs aux six ans de l'enfant, par un médecin d'une consultation de protection maternelle et infantile ou par un médecin de l'éducation nationale. La partie réglementaire du code de la santé publique prévoit l'organisation et le contenu de ces consultations 249 ( * ) ;

- les enfants et jeunes adultes, jusqu'à leur vingt-quatrième anniversaire, bénéficient en outre de huit examens bucco-dentaires dont le coût et celui des soins consécutifs à ces examens est pris en charge par la sécurité sociale 250 ( * ) ;

- les assurés du régime général de plus de 16 ans, prioritairement ceux éloignés du système de santé et en situation de précarité, se voient offrir un examen de prévention en santé totalement pris en charge par l'assurance maladie. Réalisé par un réseau de 85 centres d'examens de santé, il est adapté à l'âge, au sexe, aux risques ainsi qu'au suivi médical habituel des assurés et prend en compte les difficultés d'accès aux soins et à la prévention. Il est ainsi destiné en priorité aux personnes qui ne bénéficient pas d'un suivi médical régulier réalisé par le médecin traitant, ni des dispositifs d'offre de prévention organisée ;

- toute femme enceinte bénéficie en outre « d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme » 251 ( * ) . L'assurance maladie prend en charge intégralement les sept examens prénataux, une consultation d'anesthésiste au huitième mois, et un entretien prénatal précoce, ainsi que, partiellement ou intégralement, un certain nombre d'autres rendez-vous recommandés ;

- « tout travailleur » bénéficie , au titre de la surveillance de l'état de santé des travailleurs « d'un suivi individuel de son état de santé assuré par le médecin du travail » 252 ( * ) - mais ce suivi n'excède guère la prévention des risques professionnels ;

- les femmes, ainsi que les hommes de moins de 26 ans ont par ailleurs droit à la prise en charge de leurs consultations de prévention en santé sexuelle , lesquelles permettent d'aborder la sexualité, la contraception, les infections sexuellement transmissibles et la vaccination 253 ( * ) ;

- les personnes de plus de 70 ans ont accès depuis 2006 à une consultation de prévention de la perte d'autonomie entièrement prise en charge, créée dans le cadre du plan solidarité grand âge de juin 2006 qui avait pris la suite du plan vieillissement et solidarité consécutif à la canicule de 2003 254 ( * ) ;

- les jeunes retraités éloignés des soins sont les derniers visés par l'action publique, en l'espèce par la stratégie « Vieillir en bonne santé » 2020-2022. Mentionné dans la convention d'objectifs et de gestion signée entre la Cnav et l'État pour la période 2018-2020, ce rendez-vous cible les assurés à la retraite depuis six à douze mois inclus, et éloignés des soins 255 ( * ) . À ce jour, d'après la DGS, 92 531 invitations ont été envoyées, mais aucun élément de bilan des rendez-vous effectivement réalisés n'est disponible. L'objectif des 200 000 bénéficiaires à l'horizon 2022 paraît lointain, mais la crise sanitaire a sans doute constitué un obstacle au bon déploiement du dispositif. Quoi qu'il en soit, l'État, la Cnam, la Cnav, la CCMSA, la CNRACL et l'Agirc-Arrco ont signé la convention qui formalise la généralisation de ces rendez-vous le 7 février 2022.

À ces occasions de pratiquer une forme de prévention primaire sur des publics choisis s'ajoutent des consultations de dépistage plus spécifiques . Le code de la santé publique prévoit en effet, dans le cadre des programmes de santé publique arrêtés par les ministres compétents, des consultations médicales périodiques de prévention et des examens de dépistage 256 ( * ) parmi lesquels figurent : le dépistage néonatal 257 ( * ) , le dépistage du saturnisme 258 ( * ) , ou encore les campagnes de « dépistage organisé » de certaines affections, entièrement pris en charge, tel celui du cancer du sein depuis 2004, du cancer colorectal, généralisé en 2008, ou encore du cancer du col de l'utérus depuis 2018.

4. L'état de la doctrine en matière de prévention

Cette logique de ciblage des examens de prévention semble validée par un relatif consensus scientifique qui semble, à tout le moins, proscrire les consultations à caractère trop peu spécifique en population générale.

Dernière publication en date, la revue Prescrire a rapporté dans son numéro d'octobre les résultats d'une synthèse de 19 essais randomisés, chez 245 000 personnes au total, et 13 études observationnelles portant, sur environ 1,35 million de personnes, suivies pour la plupart en Amérique du Nord et en Europe, et visant à évaluer les effets des « bilans de santé » chez des personnes asymptomatiques 259 ( * ) .

Dans les neuf essais réalisés chez des personnes de moins de 65 ans, il n'y a pas eu de différence statistiquement significative de mortalité entre les groupes avec ou sans bilan de santé. Quatre essais randomisés n'ont inclus que des adultes âgés de 65 ans ou plus : dans deux d'entre eux, un étatsunien et un danois, la mortalité des bénéficiaires d'un bilan de santé a été réduite par rapport à celle du groupe témoin, mais seulement d'un ou deux points, tandis que dans les deux autres, la mortalité des bénéficiaires du bilan de santé n'était pas plus faible ; elle était même significativement supérieure dans l'un des deux.

Cinq essais ont évalué la survenance d'événements cardiovasculaires, sans différence statistiquement significative entre les groupes. Dans la plupart des essais, les bilans n'ont pas non plus eu d'effet démontré sur la consommation de tabac et d'alcool. Quelques bénéfices apparents, mais modestes, ressortent toutefois des bilans de santé : l'augmentation du repérage de maladies chroniques telle que l'hypertension artérielle, l'amélioration, faible à modérée, du contrôle de facteurs de risques cardiovasculaires, et le sentiment d'une meilleure santé ou de moindre anxiété chez les participants.

Plus inquiétant, de tels bilans exposent aussi à la découverte et au traitement d'affections qui n'auraient entraîné ni symptôme ni la mort et aux effets indésirables de ces traitements - sans toutefois que leur fréquence ait été mesurée -, autrement dit à du surdiagnostic et à du surtraitement.

Si les études ainsi passées en revue sont très hétérogènes au regard de l'époque où elles ont été réalisées, de la durée de suivi des patients, des examens pratiqués, ou de la diversité de l'échantillon considéré, la revue conclut que les résultats invitent malgré tout à « ne proposer que les dépistages qui ont une balance bénéfices-risques démontrée favorable pour les patients ».

Ces résultats concordent avec ceux du Haut Conseil de la santé publique, qui estimait en 2009 qu'il n'existait que « de très faibles éléments de preuve concernant l'intérêt d'une consultation périodique de prévention dédiée » 260 ( * ) . Le HCSP ajoutait même qu'« à travers la revue de littérature, les expériences analysées [...] et les auditions réalisées, il apparaît que l'approche par tranche d'âge est considérée comme peu adaptée » .

Le travail du HCSP le conduit à mettre davantage en lumière deux autres logiques : d'une part, les « consultations dédiées au moment de certains “événements de vie” correspondant à des ruptures de différentes natures », tels que l'adolescence et l'entrée dans le dispositif du médecin traitant, le chômage et les difficultés d'insertion, ou encore la retraite. Certaines études spécifiques récentes semblent aller dans le même sens 261 ( * ) .

D'autre part, le resserrement du lien avec le médecin traitant. Ce dernier est en effet le premier à exercer, dans sa pratique quotidienne, une activité de prévention, qui peut d'ailleurs, selon certains travaux, représenter près d'un cinquième des consultations 262 ( * ) . Couplée à une amélioration de la coopération entre professionnels et de l'organisation des prises en charge d'aval, la bonne utilisation du parcours de soin et la confiance entretenue avec son médecin traitant peut donc contribuer efficacement à la politique de prévention.

B. Le dispositif proposé : quatre consultations à des âges clés de la vie adulte, dont deux nouvelles, financées par la sécurité sociale

Le 2° du I crée dans le code de la santé publique un nouvel article L. 1411-6-1 dont la rédaction s'inspire de celle de l'article relatif au parcours de prévention des enfants 263 ( * ) . Il dispose que « tous les adultes de dix-huit ans et plus bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale qui comportent notamment des rendez-vous de prévention proposés aux assurés à certains âges. Ces rendez-vous de prévention peuvent donner lieu à des consultations de prévention et à des séances d'information, d'éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention ».

Le 3° du I , qui modifie l'article L. 1411-7 du même code, renvoie à un arrêté ministériel la fixation du nombre et la périodicité des « rendez-vous de prévention, consultations et séances ». L'arrêté fixe en outre l'objet des consultations de prévention et des examens de dépistage, précités, mentionnés à l'article L. 1411-6.

Le 4° du I précise à l'article L. 1411-8 du même code que tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, mais aussi les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, le service de santé des armées et tous autres organismes de soins ou de prévention pourront concourir à la réalisation des « rendez-vous de prévention, consultations et séances ». La disposition prévoyant que les médecins qui réalisent les consultations transmettent aux autorités sanitaires compétentes les données agrégées et les données de santé à caractère personnel, dans les conditions fixées par arrêté, est étendue aux données issues également de ces rendez-vous.

Le 1° du II range les rendez-vous de prévention ici créés dans la liste des frais couverts par la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie formalisée à l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

Le 2° du II prévoit, à l'article L. 160-14 relatif à la liste des circonstances dispensant les assurés de participation financière, d'ajouter les consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de quarante à quarante-cinq ans, ainsi que les frais de consultation de prévention des cancers et des addictions, pour les assurés dont l'âge est compris entre vingt et vingt-cinq ans inclus.

L'étude d'impact est un peu plus explicite sur les intentions des auteurs du dispositif. Il s'agira :

- pour les adultes de 20 à 25 ans, de créer une consultation spécifique visant à prévenir les cancers, en luttant contre les addictions au tabac, à l'alcool et à la drogue, et de favoriser une alimentation saine et une activité physique régulière et suffisante . Cette consultation intègre pour les femmes l'objectif de renforcer la prévention du cancer du sein et du col de l'utérus. Elle intervient en complément de la consultation de prévention en santé sexuelle et du dispositif de prévention bucco-dentaire ;

- pour les adultes de 40 à 45 ans, de prévenir l'apparition de maladies chroniques telles que le cancer, le diabète ou les maladies cardiovasculaires grâce à une évaluation systématique des facteurs de risques métaboliques modifiables tels que l'hypertension artérielle, le diabète de type 2, l'hypercholestérolémie. L'étude d'impact indique que « cette évaluation serait complétée, le cas échéant, par une consultation de prévention dédiée à la sortie des facteurs de risque principaux » - tabac, alcool - et de promotion de l'activité physique et d'une alimentation équilibrée ;

- pour les adultes de 60 à 65 ans, de prévenir la perte d'autonomie . Les caractéristiques des mesures envisagées sont celles des rendez-vous créés par la stratégie « Vieillir en bonne santé » précités.

L'étude d'impact résume l'apport réel du mécanisme proposé dans le tableau ci-après.

Âges clés

Mesure

20-25 ans

Conservation de la consultation santé sexuelle préexistante

Création d'un cadre juridique pour une consultation prévention des cancers et des addictions

40-45 ans

Création d'un cadre juridique pour le rendez-vous intégrant une évaluation préalable des facteurs de risques métaboliques et, le cas échéant, une consultation de prévention des maladies chroniques

60-65 ans

Création d'un cadre juridique pour pérenniser les rendez-vous de prévention jeunes retraités, priorisant ceux en situation de vulnérabilité et déjà déployés par les caisses d'assurance maladie et retraite afin de prévenir la perte d'autonomie selon une approche globale des grandes capacités fonctionnelles (mesure phare de la stratégie « Vieillir en bonne santé » pour prévenir la fragilité et la perte d'autonomie)

70 ans

Consultation unique de prévention de la dépendance

Source : Étude d'impact

Autrement dit, la nouveauté de l'article 17 ne réside pas dans la création de trois occurrences de prévention avec un médecin tout au long de la vie , comme une lecture trop rapide du dossier de presse du projet de loi peut le laisser penser. L'article 17 crée une consultation généraliste à 20-25 ans, nouvelle en effet, ainsi qu'un « rendez-vous » à 40-45 ans, pouvant donner lieu à une consultation, mais pas nécessairement.

L'étude d'impact ne propose d'ailleurs aucune estimation du coût du rendez-vous à 40-45 ans, et se contente de supposer que la moitié des bénéficiaires seront ensuite orientés vers une consultation. Au total, elle estime le coût pour l'assurance maladie, en partant de l'hypothèse d'une consultation facturée 46 euros et d'un taux de recours à ces rendez-vous de 15 % la première année, croissant ensuite pour atteindre 45 % en 2025, à une dizaine de millions d'euros en 2023 et une trentaine de millions d'euros à compter de 2025.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale après engagement par le Gouvernement de sa responsabilité en vertu de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution retient le dispositif de deux amendements qui avaient été adoptés par sa commission des affaires sociales :

- un amendement de Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues précise que les rendez-vous « doivent aussi être le lieu de repérage des violences sexistes et sexuelles » ;

- un amendement de plusieurs députés du groupe Modem précise que ces rendez-vous « ont notamment pour objectif, en fonction des besoins, de promouvoir l'activité physique et sportive et une alimentation favorable à la santé, de prévenir certains cancers et addictions et de promouvoir la santé mentale et la santé sexuelle. Ils sont adaptés aux besoins de chaque individu et prennent notamment en compte les besoins de santé des femmes et la détection des premières fragilités liées à l'âge en vue de prévenir la perte d'autonomie ».

III - La position de la commission

Suivant l'analyse de sa rapporteure, la commission porte un regard circonspect sur plusieurs aspects du dispositif, qu'elle invite par conséquent à préciser.

• Clarifier la nature du service rendu à l'assuré

L'article crée de nouvelles catégories de relation avec les professionnels de santé puisqu'il prend soin de ne pas appeler « examen » ou « consultation », comme le font les dispositifs existants, le service rendu à l'assuré mais « rendez-vous », terme qui n'existe actuellement dans la loi qu'à propos de l'accompagnement du bénéficiaire du RSA 264 ( * ) ou du salarié dont la durée d'absence pour cause de maladie fait craindre la désinsertion professionnelle 265 ( * ) . De même, la notion de « séance » est davantage employée par le législateur pour désigner les réunions des membres d'un corps constitué, telle une assemblée délibérante - pour ne rien dire de ce que prévoit le code du cinéma et de l'image animée.

Il n'est pas même certain qu'un « rendez-vous » donnera jamais lieu à une consultation à quarante ou quarante-cinq ans, on l'a vu. En réponse au questionnaire de la rapporteure, la DGS se contente de préciser que les rendez-vous « s'appuieront sur plusieurs pratiques préventives : l es vaccinations et les dépistages, l'accompagnement pour échanger l'information sur les comportements et attitudes et l'entretien motivationnel pour modifier les habitudes de vie, les traitements préventifs, le cas échéant ».

Il semble à la rapporteure qu'on ne saurait faire l'économie d'un examen clinique de la personne à laquelle on prétend apporter un accompagnement personnalisé, et que, par conséquent, améliorer la lisibilité du dispositif et la sincérité des promesses faites aux assurés exige de toiletter sa rédaction pour prévoir que c'est bel et bien de consultations de prévention qu'il s'agit.

Il lui a également semblé qu'il importait, si l'on s'accordait à faire de ces rendez-vous de véritables consultations - lesquelles peuvent d'ailleurs être réalisées par différents professionnels de santé -, de limiter le recours à la télémédecine dans ce cas de figure. C'est pour partie l'objet de l'amendement n° 47.

• Sécuriser le choix des bornes d'âge et l'objet des rendez-vous

Si l'on admet avec le HCSP que la prévention gagne en efficacité à cibler certains moments de rupture, alors la consultation à 20-25 ans peut sans doute prétendre ancrer les bons réflexes à l'entrée dans la vie active ou à l'établissement d'une relation avec un médecin traitant. De même, la généralisation de la consultation à 65 ans préviendrait les risques attachés au passage de la vie active à la retraite. Reste l'épineuse question du milieu de vie.

Le HCSP a certes déjà identifié le passage des 40-45 ans comme une étape importante pour la prévention de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées 266 ( * ) , en dépistant alors l'hypertension artérielle et les autres facteurs de risques cardiovasculaires, mais il ne proposait pas de créer une consultation spécifique à cette fin. Selon les professionnels de santé auditionnés par la rapporteure toutefois, la prévention de certains risques justifierait aussi bien de créer une consultation à 50-55 ans, voire de différencier les âges selon les sexes.

La commission, qui ne prétend certes pas trancher ici un débat scientifique encore ouvert, observe encore que les exemples étrangers éclairent moins sur le choix d'une borne d'âge plutôt qu'une autre que sur les conditions de succès de tels dispositifs.

Au Royaume-Uni, l'organisation d'un bilan de santé, le « NHS health check », pour toute personne de 40 à 74 ans, a été imposée en 2008 à toutes les collectivités territoriales, à l'initiative du gouvernement de Gordon Brown. Cette consultation gratuite est destinée à détecter en particulier les risques de problèmes cardiovasculaires. La démonstration de l'intérêt en termes de santé publique de ces évaluations ne semble toutefois pas avoir été faite de manière incontestable. Le secrétaire d'État à la santé a d'ailleurs annoncé en 2019 le ciblage progressif sur des individus présentant un certain profil de risque - et plutôt quadragénaires pour la prévention des dangers de l'alcool, et septuagénaires pour celle des problèmes cardiovasculaires - d'un programme manifestement jugé assez coûteux. La crise sanitaire semble avoir reporté la mise en oeuvre de ces ajustements.

Un autre exemple, souvent invoqué au soutien des consultations de prévention de milieu de vie, auquel fait penser le présent dispositif, est celui du Västerbotten intervention programme , créé en 1984 dans le comté suédois du même nom. Les bilans offerts aux personnes de 40, 50 et 60 ans, accompagnés d'un entretien motivationnel avec un infirmier pouvant donner lieu à accompagnement par un médecin, ont semble-t-il donné de spectaculaires résultats en termes de réduction de consommation de tabac et d'alcool, de cholestérolémie, d'hypertension, d'activité physique, et même d'espérance de vie 267 ( * ) . L'une des études les plus citées sur la question met toutefois en avant, pour expliquer ces résultats, la stabilité de l'accompagnement, la bonne connaissance des patients par les professionnels de santé, ou encore un très fort taux de recours qu'explique sans doute en partie la grande cohésion des communautés villageoises qui peuplent le comté assez rural de Västerbotten 268 ( * ) .

Afin de rendre plus robuste le séquençage des consultations de prévention, l'amendement n° 47 précité précise également que le nombre, le contenu et les occurrences de ces examens, sont fixés par voie réglementaire après avis du HCSP. Les occurrences pourront ainsi être un âge si l'on y tient, ou bien une situation sociale précise - tel le bénéfice d'un minimum social ou l'inscription à pôle emploi depuis une certaine date, ou tel autre facteur déclencheur que la science identifiera.

• Cibler activement les personnes éloignées des soins pour pallier les effets prévisibles d'examens facultatifs

La question du caractère facultatif des rendez-vous, et des résultats que l'on peut dès lors raisonnablement en attendre, doit également être posée.

Le risque ne semble pas totalement écarté que profitent prioritairement de ces bilans de santé les personnes déjà les plus soucieuses de leur état, et qu'ainsi les inégalités en santé ne s'accroissent, à rebours de l'objectif poursuivi.

C'est dans cette optique que la commission des affaires sociales du Sénat avait déjà eu l'occasion de plaider pour la création d'une consultation de prévention de la perte d'autonomie obligatoire autour de 75 ans, comme cela se pratique, avec un certain succès semble-t-il, au Danemark 269 ( * ) .

Ce n'est pas ignorer pourtant les difficultés opérationnelles de la chose. Compte tenu de la démographie médicale, il n'est pas démontré que les différents praticiens requis pour effectuer des consultations obligatoires auraient le temps de s'y consacrer. Mais à l'inverse, si le taux de recours aux rendez-vous proposés ne dépasse guère les 15 % prudemment affichés, à quelle efficacité le dispositif pourra-t-il seulement prétendre ? D'autant qu'en 2021, 11 % de la population n'avait pas de médecin traitant déclaré
- soit plus de 5 millions de Français.

Le ciblage et surtout l'incitation déterminée des personnes éloignées des soins à consulter sera donc à l'évidence la variable la plus déterminante pour assurer au dispositif le moindre début de résultat. Or, pour l'heure, ses modalités d'organisation sont beaucoup trop floues pour rassurer complètement. La DGS assure, dans ses réponses au questionnaire de la rapporteure, que « le numérique sera une part intégrante du dispositif » : qu'ainsi l'espace numérique de santé « intégrera des messages de prévention adaptés à l'âge », que les caisses « transmettront des invitations » - comment ? -, que Santé publique France créera un site internet pour la tranche d'âge 40-45 ans, et que les rendez-vous seront suivis dans le dossier médical partagé.

Il semble à ce stade utile de préciser le dispositif pour améliorer l'information ciblée, par la Cnam, des assurés qui auraient besoin de ces rendez-vous, et pour faciliter la transmission d'informations entre les professionnels de santé. Tel était l'objet de l'article 46 ter du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui avaient été regardé comme un cavalier social ; rattaché au dispositif de l'article 17 toutefois, sa présence en loi de financement se justifie. C'est ce à quoi procède l'amendement n° 49.

• Élargir le financement des examens de prévention

La DGS justifie le choix de faire entièrement financer les rendez-vous de prévention par l'assurance maladie d'abord par une forme de parallélisme avec les consultations de prévention du cancer du sein et du col de l'utérus, de prévention bucco-dentaire, de santé sexuelle, et les rendez-vous au moment du passage à la retraite, qui sont déjà intégralement pris en charge. Ensuite, il vise à garantir l'absence de reste à charge pour les assurés qui ne disposent pas d'une couverture complémentaire. Enfin, la prise en charge intégrale vise à simplifier les démarches des assurés et des professionnels de santé, en facilitant le recours au tiers payant.

Or la participation des complémentaires permettrait d'alléger la charge supportée par l'assurance maladie, qui finance précisément déjà un certain nombre de dispositifs spécifiques. Les mutuelles étant engagées dans la couverture du risque et le dépistage, les inclure dans le dispositif renforcerait en outre les moyens d'identification des patients qui auraient le plus besoin de ces consultations.

La Fédération nationale de la mutualité française estime par exemple que sa couverture des consultations de psychologue a de très loin dépassé celle déployée par l'assurance maladie au titre du dispositif « Monpsy » entre avril et décembre 2021. La part des assurés dépourvus de complémentaire n'est en outre que de 4 %, et réduite encore par les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. L'argument de la complexité de gestion enfin doit lui aussi être nuancé.

Aussi l'amendement n° 48 propose-t-il d'introduire un ticket modérateur au dispositif pour les consultations postérieures à 25 ans, afin de permettre aux organismes complémentaires de participer au financement des consultations de prévention, de participer aux efforts d' « aller-vers » les populations qui en auraient besoin, et ainsi d'atteindre un taux de recours plus élevé que l'objectif de 15 % affiché prudemment par le Gouvernement.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 18
Élargir le dépistage sans ordonnance et la prise en charge à 100 % pour les moins de 26 ans, à d'autres infections sexuellement transmissibles que le VIH

Cet article élargit le dépistage sans ordonnance et la prise en charge à 100 % pour les moins de 26 ans à d'autres infections sexuellement transmissibles que le VIH.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Un élargissement nécessaire du dépistage sans ordonnance et gratuit de certaines infections sexuellement transmissibles

A. Une prévalence d'IST qui invite à ne pas relâcher les efforts de prévention

1. Des IST en recrudescence

La situation des infections sexuellement transmissibles (IST) en France est inquiétante à un double titre.

Les autorités sanitaires observent d'abord depuis quelques années la recrudescence de certaines infections. Pas tant certes le VIH, dont la prévalence semble se stabiliser : le taux de positivité des dépistages, qui avait diminué entre 2014 et 2018, s'est stabilisé en 2019 à 1,9 pour 1 000 sérologies. La hausse est nette en revanche pour certaines IST bactériennes depuis plusieurs années : entre 2017 et 2019, les diagnostics de syphilis ont progressé de 11 %, ceux de Chlamydia trachomatis de 29 % et ceux d'infections à gonocoque de 21 %.

De plus, la multirésistance aux antibiotiques des gonocoques, Chlamydiae et mycoplasme se développe et augmente le risque d'impasse thérapeutique.

La crise sanitaire liée à la covid-19 a en outre retardé la lutte contre ce phénomène. L'activité de dépistage du VIH, qui avait augmenté entre 2013 et 2019, a diminué de 14 % entre 2019 et 2020, en raison d'une baisse importante du recours au dépistage lors du premier confinement, au printemps 2020. Cette baisse a également concerné le nombre de diagnostics des trois principales IST bactériennes : entre 2019 et 2020, le nombre de diagnostics d'infection à Chlamydia trachomatis a diminué de 8 % en secteur privé et de 31 % en centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), le nombre de diagnostics d'infection à gonocoque a diminué de 13 % en CeGIDD, et, enfin, le nombre de diagnostics de syphilis a diminué de 18 % en CeGIDD.

2. Un effort de dépistage perfectible

L'article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale dispose depuis 2010 qu'« un examen de biologie médicale réalisé à la demande du patient ne fait pas l'objet d'un remboursement ».

Le dispositif « Au labo sans ordo », renommé « VIHTest », permet toutefois depuis sa généralisation par la LFSS pour 2022 270 ( * ) l'accès au dépistage sérologique de l'infection par le VIH dans tous les laboratoires de biologie médicale sans ordonnance et avec prise en charge à 100 %.

Sa mise en oeuvre a fait l'objet d'une instruction à destination des ARS publiée le 29 décembre 2021 271 ( * ) . Dans chaque région, un comité de pilotage a été constitué avec les représentants d'usagers, les professionnels et les structures engagés dans la mise en oeuvre de la politique régionale de santé sexuelle. Chaque ARS a choisi l'opérateur en charge du dispositif de navigation afin d'orienter le patient en cas de sérologie positive : comité de la coordination régionale de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le VIH (Corevih) ou plateforme nationale de Sida Info Service.

La commission ne dispose toutefois pas d'éléments de bilan du dispositif, les premières données de la Cnam permettant de le réaliser n'étant attendues que pour novembre 2022, date de réunion d'un premier comité national de suivi.

En 2018, la Haute autorité de santé (HAS), réévaluant la stratégie de dépistage à Chlamydia trachomatis, recommandait d'organiser notamment un dépistage opportuniste systématique des femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans inclusivement, y compris les femmes enceintes, ainsi qu'un dépistage opportuniste ciblé :

- des hommes sexuellement actifs, présentant des facteurs de risque, quel que soit l'âge ;

- des femmes sexuellement actives de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque ;

- des femmes enceintes consultant pour une IVG, sans limite d'âge.

B. Le dispositif proposé

Le 1° modifie l'article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale pour compléter l'alinéa prévoyant le remboursement des examens de dépistage du VIH par celui des examens de dépistage « des autres infections sexuellement transmissibles dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale ».

La direction générale de la santé fait savoir à la commission que les infections à Chlamydia trachomatis et à gonocoque sont prioritairement envisagées, et que « la question de la syphilis et de l'hépatite B se pose également ».

Le 2° modifie l'article L. 160-14 du même code pour préciser que les frais liés au dépistage sérologique de l'infection par le VIH ainsi que afin, d'après l'exposé des motifs, de prendre entièrement en charge cette dépense pour les assurés de moins de 26 ans, conformément aux recommandations de la HAS.

L'étude d'impact estime que l'article pourrait occasionner un coût supplémentaire pour l'assurance maladie d'environ 6 millions d'euros par an . Cette estimation se fonde sur l'hypothèse tirée de l'expérimentation « Au labo sans ordo » selon laquelle 7 % des dépistages se font directement en laboratoire. Considérant que l'expérimentation a été menée en période de crise sanitaire, une telle proportion est sans doute un minimum.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article n'a fait l'objet d'aucune modification dans le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale aux termes de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution.

III - La position de la commission

La commission voit dans cet article un utile moyen de freiner la recrudescence des infections bactériennes sexuellement transmissibles dans notre pays. En conséquence, elle vous demande de l'adopter sans modification.

Article 18 bis (nouveau)
Dépistage néonatal de la drépanocytose

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, autorise l'État à expérimenter le dépistage systématique de la drépanocytose dans un maximum de trois régions.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : un dépistage obligatoire et systématique de la drépanocytose

Cet article est issu d'un amendement du groupe Renaissance, dont le dispositif a été retenu dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur le fondement de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution.

Il dispose qu'à titre expérimental, l'État peut autoriser la réalisation d'un dépistage néonatal de la drépanocytose de façon systématique et obligatoire ( I ).

Un décret déterminerait les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation sur les territoires arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, « dans la limite de trois régions » ( II ).

Le Gouvernement remettrait enfin au Parlement un rapport d'évaluation de cette expérimentation au plus tard six mois avant son terme, afin d'éclairer l'opportunité de la généraliser ( III ).

II - La position de la commission

La drépanocytose est une maladie génétique détectée chez un peu moins de 400 bébés par an en France : ils étaient 382 en 2012, dont 310 en métropole et 72 outre-mer. En France, 30 000 personnes sont porteurs de la maladie 272 ( * ) .

Les populations à risque pour la drépanocytose sont originaires des zones d'endémie palustre, telle l'Afrique subsaharienne et, depuis les XVII e et XVIII e siècles, des régions d'Amérique du Nord, du Brésil et des Caraïbes où des migrations volontaires ou forcées les ont conduites.

Le dépistage de la maladie peut être systématique ou ciblé. Les États-Unis et le Royaume-Uni sont les premiers pays à avoir mis en place le dépistage systématique. Il existe en outre dans certains États canadiens et, au Brésil, dans deux régions et dans des localités sélectionnées. En Belgique, Bruxelles l'organise depuis plus de vingt ans, et Liège depuis quinze ans. C'est aussi le cas aux Pays-Bas depuis 2007, et dans deux communautés autonomes espagnoles.

En France, le dépistage néonatal de la drépanocytose est obligatoire et systématique dans les départements et régions d'outre-mer depuis 1989 ; en métropole, il est ciblé, sur les populations considérées à risque, depuis 1995.

Critères de dépistage ciblé de la drépanocytose en métropole

Un nouveau-né est dépisté si :

- les deux parents sont originaires d'une région à risque, ou un seul des deux si le deuxième n'est pas connu ;

- s'il existe des antécédents de syndrome drépanocytaire majeur dans la famille ;

- s'il existe un doute pour les critères précédents.

Populations concernées par la drépanocytose (régions à risque) :

- départements français d'outre-mer : Antilles, Guyane, la Réunion, Mayotte ;

- tous les pays d'Afrique subsaharienne et le Cap-Vert ;

- Amérique du Sud (Brésil), Noirs d'Amérique du Nord ;

- Inde, Océan Indien, Madagascar, Île Maurice, Comores ;

- Afrique du Nord : Algérie, Tunisie, Maroc ;

- Italie du Sud, Sicile, Grèce, Turquie ;

- Moyen-Orient : Liban, Syrie, Arabie Saoudite, Yémen, Oman.

Source : HAS

En 2014, interrogée sur ce point par la direction générale de la santé (DGS), la Haute Autorité de santé (HAS) n'a pas considéré opportun de préconiser le dépistage néonatal systématique de la drépanocytose, estimant que « l'efficacité et l'efficience de l'extension de ce dépistage à tous les nouveau-nés en France métropolitaine ne sont pas scientifiquement démontrées ».

La HAS observait en outre que les tests utilisés identifient inévitablement chez les nouveau-nés des hétérozygoties et que « cette découverte soulève la question de l'information à délivrer autour de cet état. Il s'agit en effet d'une information complexe qui peut être associée à des interrogations et incompréhensions quant aux conséquences tant sur la santé, qu'en termes de projets familiaux ».

L'exposé des motifs de l'amendement s'appuie pour introduire une expérimentation du dépistage systématique sur la décision rendue par le Défenseur des droits en 2018, qui préconise le passage d'un dépistage ciblé à un dépistage systématique en se fondant sur deux arguments 273 ( * ) .

D'une part, « pour cibler les diagnostics néonataux sur les populations les plus à risque, les professionnels de santé cherchent à connaitre l'origine géographique des parents en se fondant, dans les faits, souvent sur des caractéristiques visibles telle que la couleur de peau. Ces pratiques tendent à stigmatiser certains groupes de la population ».

D'autre part, ces pratiques « pourraient [...] être de moins en moins efficaces au vu des brassages de populations en France métropolitaine. Or, l'absence de dépistage de personnes à risque mais non concernées par les actions de dépistage ciblé présente des conséquences médicales majeures ».

Le Défenseur des droits estime en outre que « la position arrêtée par la HAS pose [...] question dans la mesure où elle repose essentiellement sur le manque de données épidémiologiques fiables et non sur une démonstration de la non-efficacité d'une stratégie de dépistage systématique au vu de la situation. La HAS n'a proposé aucune mesure pour pallier ce manque de données ».

Le ministre de la santé et de la prévention a annoncé le 2 août dernier vouloir expérimenter le dépistage systématique de la drépanocytose 274 ( * ) . Le programme du candidat Emmanuel Macron à l'élection présidentielle de 2022 promettait plus évasivement « des plans de détection et de prévention relatifs à la santé mentale, à l'infertilité, à la drépanocytose... » 275 ( * ) .

Sollicitée à cette occasion, la HAS fait cependant savoir à la rapporteure que son collège s'apprête à adopter un nouvel avis revenant sur celui de 2014, pour préconiser le dépistage systématique de la drépanocytose. Une telle position rendrait dès lors l'expérimentation prévue à cet article inopportune. C'est pourquoi l'amendement n° 50 vise à le supprimer.

La commission vous demande en conséquence de supprimer cet article.

Article 19
Élargir aux majeures la délivrance gratuite de la contraception d'urgence en pharmacie sans prescription médicale

Cet article étend aux majeures la délivrance gratuite de la contraception d'urgence en pharmacie sans prescription médicale.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

La pilule de contraception d'urgence (PCU) est disponible en pharmacie sans prescription médicale en France depuis 1999. Sa prise en charge obéit à des règles particulièrement complexes.

Lorsqu'elle est délivrée en pharmacie, sa prise en charge diffère en fonction de l'âge de la femme :

- pour les majeures de plus de 26 ans, sa prise en charge s'élève à 65 % et est conditionnée à la présentation d'une prescription médicale ;

- pour les majeures de moins de 26 ans, sa prise en charge à 100 % est conditionnée à la présentation d'une prescription médicale ;

- pour les personnes mineures, elle est délivrée gratuitement sans prescription.

Sa délivrance gratuite peut également se faire dans le cadre d'accès à des structures spécifiques pour des populations spécifiques, où elle est en principe précédée d'un entretien avec un professionnel de santé :

- dans les centres de santé sexuelle, pour les majeures sans couverture sociale, les médicaments nécessaires à la contraception d'urgence peuvent être délivrés sans prescription médicale et de façon anonyme et gratuite ;

- dans les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites et des infections sexuellement transmissibles (CeGIDD), les médicaments nécessaires à la contraception d'urgence peuvent être délivrés sans prescription médicale et de façon anonyme et gratuite pour toutes ;

- dans les établissements d'enseignement du second degré, les infirmiers peuvent délivrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence à titre gratuit ;

- dans les services de santé universitaire (SSU), les infirmiers exerçant dans ces services peuvent délivrer aux étudiantes la contraception d'urgence à titre gratuit.

En 2013, la HAS identifiait parmi les obstacles au recours à la contraception d'urgence : les « difficultés d'accessibilité physique (géographique et temporelle) », les « freins financiers en général et la limite de la gratuité aux mineures (en termes d'âge et de sexe) en situation d'urgence en particulier », et la « législation restrictive de délivrance en milieu scolaire ». Saisie alors par la DGS pour examiner l'hypothèse d'une prescription à l'avance de la contraception d'urgence, la Haute Autorité avait plutôt écarté cette piste, sauf dans certaines situations, considérant que les études disponibles n'en démontraient pas l'efficacité 276 ( * ) .

Aussi l'étude d'impact prétend-elle emprunter par cet article une nouvelle voie visant à la fois à épargner du temps médical dans un contexte de démographie médicale insuffisante, et à remédier aux freins financiers à l'accès à ce médicament.

B. Le dispositif proposé

Le I complète l'article L. 5134-1 du code de la santé publique d'un alinéa disposant que le remboursement ou la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence, dispensés en officine et inscrits sur la liste des spécialités remboursables, ne sont pas subordonnés à leur prescription.

Le II ajoute, à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, « les frais d'acquisitions de médicaments ayant pour but la contraception d'urgence » à la liste des circonstances exonérant l'assuré de participation financière.

Le III précise que cette mesure entre en vigueur le 1 er janvier 2023.

L'étude d'impact estime, à partir du constat que 540 000 boîtes de contraception d'urgence remboursées ont été vendues en 2019 aux plus de 18 ans, et que 10 % seulement ont été effectivement remboursées, que la mesure occasionnerait certes une économie de 8,9 millions d'euros en consultations évitées, mais un coût de remboursement des boîtes aujourd'hui non ou partiellement remboursées d'environ 25 millions d'euros, soit un coût net total de 16 millions d'euros.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la responsabilité du Gouvernement en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution retient un amendement de Mme Prisca Thévenot et plusieurs de ses collègues précisant que les médicaments ayant pour but la contraception d'urgence dispensés en officine sont « accompagnés d'une information écrite, concise et aisément compréhensible mentionnant obligatoirement la consultation prévue aux articles L. 162-8-1 et L. 162-4-5 du code de la sécurité sociale et sa prise en charge sans avance de frais ».

Cette précision vise de manière un peu acrobatique les articles modifiés par coordination avec les dispositions de la LFSS pour 2022 visant à étendre aux assurées de moins de 26 ans l'accès gratuit pour l'acquisition de certains contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations en lien avec la contraception 277 ( * ) .

III - La position de la commission

La commission partage l'objectif poursuivi par cet article consistant à assurer un meilleur accès à la contraception d'urgence aux femmes qui en ont besoin, et estime que l'évaluation des impacts du dispositif doit encore être complétée par celui des interruptions volontaires de grossesse évitées.

Or le nombre d'IVG reste à un niveau élevé : en 2021, 223 300 IVG ont été pratiquées, niveau stable depuis 2020, année de baisse essentiellement imputable à la crise sanitaire. Le taux global de recours à l'IVG, lui, tend à augmenter en raison de la baisse du nombre de femmes en âge de procréer : en 2020 et en 2021, il suit les évolutions du nombre d'IVG et s'établit à 15,5 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans en France
- moyenne qui cache un ratio 14,9 pour 1 000 en France métropolitaine et 29,5 dans les territoires d'outre-mer 278 ( * ) .

Il conviendra cependant d'assortir cette souplesse nouvelle d'une information adaptée à l'attention des patientes majeures , notamment pour éviter le mésusage d'un médicament n'ayant pas vocation à être pris plusieurs fois au cours du même cycle menstruel.

La partie réglementaire du code de la santé publique prévoit déjà que la délivrance à une mineure du contraceptif d'urgence non soumis à prescription est « effectuée dans les conditions de confidentialité permettant la tenue d'une conversation à l'abri des tiers », « précédée d'un entretien tendant à s'assurer que la situation de la personne mineure correspond aux critères d'urgence et aux conditions d'utilisation de cette contraception ». L'entretien permet également au pharmacien de « fournir à la mineure une information sur l'accès à une contraception régulière, sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles et sur l'intérêt d'un suivi médical » et cette information est « complétée par la remise de la documentation dont dispose le pharmacien sur ces sujets. Le pharmacien communique également à la mineure les coordonnées du centre de planification ou d'éducation familiale le plus proche » 279 ( * ) .

D'après le conseil national de l'ordre des pharmaciens, ces conditions sont aisément remplies dans la quasi-totalité des officines, et les brochures destinées à être remises systématiquement par le pharmacien lors de cette dispensation, élaborées avec l'assurance maladie dès 2002, sont partout disponibles 280 ( * ) .

Il semble ainsi que l'obligation d'information par le pharmacien puisse être étendue aux moins de 26 ans sans requérir de disposition législative spécifique : la partie réglementaire du code pourra en temps utile préciser le rôle du pharmacien dans la délivrance de ces médicaments. Une telle extension de son rôle d'information pourra même se faire à un coût supportable pour les officines puisque la conception des brochures précitées ne les rend d'ailleurs pas spécifiquement, à l'exclusion de quelques contacts utiles, destinées au jeune public.

La commission estime en conséquence que la précision apportée à l'Assemblée nationale n'est pas opportune et propose de la supprimer par l'amendement n° 51.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 20
Permettre aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers de prescrire des vaccins sur la base des recommandations de la Haute Autorité de Santé

Cet article étend la compétence d'administration et de prescription de vaccins par les pharmaciens, les sages-femmes et les infirmiers.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La situation actuelle : des compétences vaccinales progressivement étendues, surtout à la faveur de la crise sanitaire

1. Les compétences vaccinales des différents professionnels de santé

• Les sages-femmes ont été, outre les médecins, les premières autorisées à prescrire et pratiquer des vaccinations dans des conditions bien précises :

- chez les femmes, depuis 2013 281 ( * ) : contre la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, l'hépatite B et la grippe puis la rougeole, les oreillons, le papillomavirus humain, le méningocoque C et la varicelle ;

- chez les nouveau-nés : vaccin BCG, contre l'hépatite B en association avec des immunoglobulines spécifiques anti-HBs, lorsque la mère est porteuse de cet antigène ou pour les nouveau-nés nés à Mayotte et en Guyane ;

- et chez les personnes de l'entourage de l'enfant ou de la femme enceinte 282 ( * ) : contre la rubéole, la rougeole, les oreillons, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, l'hépatite B, la grippe, les infections invasives à méningocoque C, et les infections invasives à Haemophilus Influenzae de type b.

• Les infirmiers , qui peuvent déjà administrer des vaccins 283 ( * ) , ont été autorisés en 2018 à vacciner contre la grippe saisonnière sans prescription médicale toutes les personnes majeures pour lesquelles cette vaccination est recommandée, y compris les femmes enceintes et les personnes qui n'ont jamais été vaccinées contre la grippe 284 ( * ) .

• Les pharmaciens d'officine ont été autorisés à titre expérimental, en 2017, à pratiquer la vaccination contre la grippe saisonnière, sans prescription médicale, chez les adultes pour qui cette vaccination est recommandée et n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe et des personnes à risque particulier, à l'exception des femmes enceintes 285 ( * ) . Ils ont l'année suivante été autorisés à vacciner contre la grippe des publics plus larges. En 2021, les pharmaciens d'officine ont été autorisés à vacciner contre la grippe les personnes majeures non ciblées par les recommandations vaccinales.

2. L'élargissement des compétences vaccinales des professionnels de santé à la faveur de la crise sanitaire

La crise sanitaire liée à la covid-19 a conduit à élargir sensiblement les compétences vaccinales des professionnels de santé :

- les sages-femmes ont été autorisées, d'abord à titre dérogatoire dans le cadre de l'épidémie de covid-19 286 ( * ) , puis de plein droit 287 ( * ) , à administrer et prescrire le vaccin contre la covid-19 à toute personne, à l'exception des personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à un des composants de ces vaccins ou ayant présenté une réaction anaphylactique lors de la première injection ;

- la loi du 26 avril 2021 288 ( * ) a créé une compétence d'administration des vaccins des pharmacies à usage intérieur et des laboratoires de biologie médicale, compétence que l'arrêté du 7 juillet 2021 a confiée aux « professionnels de santé habilités à la réalisation de la vaccination contre la covid-19 » ;

- l'arrêté du 1 er juin 2021 a autorisé les infirmiers, à titre dérogatoire, à prescrire et administrer le vaccin contre la covid-19 à toute personne, à l'exception des femmes enceintes, des personnes présentant un trouble de l'hémostase et des personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à un des composants de ces vaccins 289 ( * ) ;

- plusieurs textes réglementaires du 21 avril 2022 ont élargi, à champ législatif constant, d'une part, les compétences d'administration des vaccins des pharmaciens d'officine et des infirmiers et, d'autre part, la compétence de prescription et d'administration des vaccins des sages-femmes pour les personnes de 16 ans et plus 290 ( * ) .

D'après la DGS, du 27 décembre 2020 au 19 septembre 2022, les vaccinations contre la covid-19 ont été réalisées à 63 % par des médecins, à 18 % par des pharmaciens, et dans une proportion équivalente par des infirmiers. Les sages-femmes ont quant à elles effectué 1 % des injections, et les médecins biologistes libéraux et les chirurgiens-dentistes moins de 1% des vaccinations. Le graphique ci-dessous montre bien la progressive diversification des profils des vaccinateurs contre la covid-19 au cours de la campagne de vaccination en ville.

Nombre d'injections réalisées par semaine selon le type de profession de santé

Source : https://datavaccin-covid.ameli.fr/pages/synthese/

En 2022 et à l'avenir, toujours selon la DGS, les professionnels de santé de ville seront appelés à jouer un rôle plus important que jusqu'à ce jour. Les pharmaciens réalisent en effet 70 % des injections en cette fin d'année et les médecins de ville 20 %.

La Haute Autorité de santé (HAS) a adopté le 27 janvier 2022 291 ( * ) la recommandation vaccinale intitulée « Élargissement des compétences en matière de vaccination des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes », issue des travaux lancés par une saisine de la DGS en 2018 292 ( * ) et relancés à la faveur de l'épidémie de covid-19 en 2021 293 ( * ) . La Haute Autorité y préconise que, pour l'ensemble des vaccins recommandés chez les personnes de 16 ans et plus du calendrier vaccinal, l'acte d'administration soit élargi aux infirmiers, pharmaciens et sages-femmes, et l'acte de prescription élargi aux infirmiers, pharmaciens et sages-femmes pour tous les adolescents de plus de 16 ans et les adultes, à l'exception des vaccins vivants chez les personnes immunodéprimées.

La HAS recommande toutefois d'assortir cet élargissement d'un certain nombre de préconisations, visant :

- à subordonner l'élargissement des compétences des professionnels au suivi effectif d'une formation complète et approfondie ;

- à renforcer la formation initiale et continue des professionnels de santé en vaccinologie ;

- à mettre en place et généraliser un carnet de vaccination électronique comme outil de traçabilité de la vaccination et d'aide à la décision ;

- à inscrire cette démarche dans le cadre d'un parcours de soins de prévention au-delà de l'acte de prescription et d'accompagner ces mesures d'extension des compétences des professionnels de santé par des campagnes de sensibilisation et d'information ;

- à faire évaluer cet élargissement des compétences vaccinales.

B. Le dispositif proposé

Le I réécrit sept articles du code de la santé publique afin d'autoriser les professionnels ci-après listés à prescrire et administrer certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles d'en bénéficier, seraient déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la HAS et de l'ANSM pour ce qui est de la prescription, et de la seule HAS pour ce qui est de l'administration :

- pour les sages-femmes , les compétences ne sont qu'harmonisées, à l'article L. 4151-2. Un décret simple préciserait les conditions d'application de ces dispositions ainsi que les modalités de traçabilité des vaccinations et de transmission des informations au médecin traitant ( 1° du I ) ;

- pour les infirmiers , l'article L. 4311-1 ici modifié dispose qu'un décret en Conseil d'État préciserait les conditions dans lesquels ils pourront prescrire et administrer les vaccins précisés par voie réglementaire ( 2° et 3° du I ) ;

- pour les pharmaciens d'officine , c'est à l'article L. 5125-1-1 A qu'est prévu le décret en Conseil d'État fixant les conditions de prescription et d'administration des vaccins précisés par voie réglementaire ( 4° du I ) ;

- pour les pharmacies à usage intérieur pour les personnes prises en charge par la structure dont elles relèvent et le personnel exerçant en leur sein, l'article L. 5126-1 prévoit à son tour un décret en Conseil d'État pour déterminer les catégories de personnes habilitées à prescrire et administrer ces vaccins, les potentiels bénéficiaires, et les conditions de réalisation de ces actes ( 5° du I ) ;

- et de même pour certains laboratoires de biologie médicale , aux articles L. 6211-23 et L. 6213-12.

Le II ajuste en conséquence la rédaction de l'alinéa disposant déjà, aux articles L. 162-13-4 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, que la convention liant les organismes d'assurance maladie à l'ensemble des pharmaciens d'officine contient la tarification des honoraires dus aux pharmaciens par les assurés au titre de leurs missions de vaccination.

L'étude d'impact estime qu'une telle disposition ferait économiser à l'assurance maladie une douzaine de millions d'euros par an.

Elle précise encore que, pour les pharmaciens d'officine et les infirmiers, la compétence de prescription devra être subordonnée au suivi préalable d'une formation certifiante en vaccinologie dont les modalités seront fixées par voie réglementaire. Pour les pharmacies à usage intérieur et les biologistes médicaux, la compétence de prescription et d'administration des personnels qui seront habilités à réaliser ces actes et qui seront précisés par voie réglementaire devra être subordonnée au suivi préalable d'une formation en vaccinologie dont les modalités seront fixées par voie réglementaire et cadrée par un cahier des charges.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans la version du texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale aux termes de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, ont été intégrés à cet article plusieurs mesures de coordination ainsi que le dispositif d'un amendement du groupe Renaissance ajoutant un article L. 6153-5 au code de la santé publique, qui confère également la possibilité d'administrer des vaccins :

- aux étudiants en troisième cycle des études de médecine , dans le cadre d'un stage sous la supervision du maître de stage, pour les vaccins dont la liste et, le cas échéant, les bénéficiaires sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la HAS ;

- aux étudiants en troisième cycle des études pharmaceutiques régulièrement inscrits dans une unité de formation et de recherche de sciences pharmaceutiques ou, le cas échéant, dans une unité de formation et de recherche médicale et pharmaceutique, dans le cadre d'un stage sous la supervision du maître de stage ou d'un remplacement et dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État. Ne seraient concernés que les vaccins que peuvent administrer les pharmaciens d'officine.

Une telle extension est également conforme aux recommandations de la HAS.

III - La position de la commission

La commission fait observer que la recevabilité de cet article au regard de la loi organique est douteuse, la jurisprudence du Conseil constitutionnel étant assez claire sur l'irrecevabilité des mesures relatives aux compétences de prescription des professionnels de santé 294 ( * ) , incluant l'acte de vaccination 295 ( * ) . Seule prétend sauver l'article la disposition modifiant le code de la sécurité sociale relative à la négociation des tarifs des pharmaciens d'officine.

Sur le fond, cette mesure répond aux attentes des praticiens et aux besoins de santé publique tels que la crise sanitaire liée à la covid-19 les a manifestés.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

* 210 Article D. 622-7 du code de la sécurité sociale.

* 211 Article D. 623-1 du code de la sécurité sociale.

* 212 En particulier le III de l'article 76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 et sa mise en application par l'article 1 du décret n° 2021-13 du 8 janvier 2021, applicable jusqu'au 30 septembre 2021.

* 213 Article 1 du décret n° 2021-1049 du 6 août 2021, qui déroge à l'article D. 622-27 du code de la sécurité sociale.

* 214 Article 2 du décret n° 2021-1049 du 6 août 2021.

* 215 Annexe 9 au PLFSS.

* 216 Article L. 613-7 du code de la sécurité sociale.

* 217 Article D. 613-4 du code de la sécurité sociale.

* 218 Article 50-0 du code général des impôts.

* 219 Loi n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de finances rectificatives pour 2020, article 65.

* 220 Secteurs relevant du tourisme, de l'hôtellerie, de la restauration, du sport, de la culture, du transport aérien et de l'évènementiel qui ont été particulièrement affectés par les conséquences économiques et financières de la propagation de l'épidémie de covid-19 au regard de la réduction de leur activité, en raison notamment de leur dépendance à l'accueil du public.

* 221 Secteurs dont l'activité dépend de celle des secteurs S1 et qui ont subi une très forte baisse de leur chiffre d'affaires.

* 222 Activités relevant d'autres secteurs que les secteurs S1 et S1 bis, qui impliquent l'accueil du public et ont été interrompues du fait de la propagation de l'épidémie de covid-19, à l'exclusion des fermetures volontaires.

* 223 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 9.

* 224 Décret n° 2021-75 du 27 janvier 2021 relatif à l'application des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 11.

* 225 Décret n° 2021-430 du 12 avril 2021 relatif à la prolongation des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 1 er .

* 226 Décret n° 2021-709 du 3 juin 2021 relatif à la prolongation des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 1 er .

* 227 Décret n° 2021-1410 du 29 octobre 2021 relatif à la prolongation en outre-mer des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 2.

* 228 Loi n° 2021-953 du 19 juillet 2021 de finances rectificative pour 2021, article 25.

* 229 Décret n° 2021-1094 du 19 août 2021 relatif à l'aide au paiement des cotisations et contributions sociales des employeurs et travailleurs indépendants prévue par l'article 25 de la loi n° 2021-953 du 19 juillet 2021 de finances rectificative pour 2021, article 2.

* 230 Loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant le code de la santé publique, article 11.

* 231 Décret n° 2022-170 du 11 février 2022 modifiant le décret n° 2021-75 du 27 janvier 2021 relatif à l'application des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 1 er .

* 232 Décret n° 2022-806 du 13 mai 2022 modifiant le décret n° 2021-75 du 27 janvier 2021 relatif à l'application des mesures concernant les cotisations et contributions sociales des entreprises, travailleurs indépendants et artistes-auteurs mentionnés à l'article 9 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 1 er .

* 233 Article L. 622-3 du code de la sécurité sociale.

* 234 Article L. 622-1 du code de la sécurité sociale.

* 235 Articles L. 632-1 et L. 644-2 du code de la sécurité sociale.

* 236 Articles L. 634-2 et L. 643-1 du code de la sécurité sociale.

* 237 Articles L. 635-1 et L. 644-1 du code de la sécurité sociale.

* 238 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, article 96.

* 239 Article L. 623-1 du code de la sécurité sociale.

* 240 Le régime de la micro-entreprise est réservé aux travailleurs indépendants dont le chiffre d'affaires annuel est inférieur à 176 200 euros pour les activités de vente de marchandises, d'objets, de fournitures et de denrées à emporter ou à consommer sur place et de fourniture de logement (à l'exclusion de la location directe ou indirecte de locaux d'habitation meublés ou destinés à être loués meublés) et à 72 600 euros pour les autres activités (article 50-0 du code général des impôts).

* 241 Voir notamment Surpoids et obésité, l'autre pandémie , rapport d'information fait par Mmes Chantal Deseyne, Brigitte Devésa et Michelle Meunier au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, déposé le 29 juin 2022.

* 242 Cour des comptes, La politique de prévention en santé, communication au comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques de l'Assemblée nationale, novembre 2021.

* 243 Prévu par l'article 63 du code civil et l'article L. 2121-1 du code de la santé publique.

* 244 Sa création remonte aux lois des 16 décembre 1942 et 29 juillet 1943, sous l'influence des travaux d'Alexis Carrel.

* 245 Voir Anne Carol, Histoire de l'eugénisme en France, Paris, Seuil, 1995, pp. 312-338.

* 246 Voir les débats parlementaires sur l'article 4 de la loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007.

* 247 Article L. 113-2 du code des assurances.

* 248 Loi n° 2022-270 du 28 février 2022 pour un accès plus juste, plus simple et plus transparent au marché de l'assurance emprunteur.

* 249 Article R. 2132-1 du code de la santé publique.

* 250 Article L. 2132-2-1 du code de la santé publique.

* 251 Article L. 2122-1 du code de la santé publique.

* 252 Article L. 4624-1 du code du travail.

* 253 21° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la LFSS pour 2022.

* 254 Article 91 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

* 255 C'est-à-dire remplissant un critère parmi les suivants : absence de complémentaire santé, bénéfice de la CMU-C, de l'ACS ou de la CSS, absence de déclaration de médecin traitant, absence de consommation de consultation de médecine générale en ambulatoire dans les douze mois qui précèdent la date de jouissance de la retraite.

* 256 Article L. 1411-6 du code de la santé publique.

* 257 Article L. 1411-6-1 du code de la santé publique.

* 258 Arrêté du 18 janvier 2005 relatif au programme de lutte contre le saturnisme, aux examens de dépistage et aux consultations médicales de prévention.

* 259 « Bilans de santé en dépistage : un intérêt très incertain », dans Prescrire, tome 42, n° 468, octobre 2022, pp. 767-768.

* 260 Haut Conseil de la santé publique, Consultations de prévention rapport - Constats sur les pratiques actuelles en médecine générale et propositions de développement , mars 2009.

* 261 Robert S, Romanello L, Lesieur S, Kergoat V, Dutertre J, Ibanez G, Chauvin P. Effects of a systematically offered social and preventive medicine consultation on training and health attitudes of young people not in employment, education or training (NEETs): An interventional study in France. PLoS One. 2019 Apr 26;14(4):e0216226.

* 262 « L'Observatoire de la médecine générale, un réseau et une base de données au service de la médecine générale en France », Primary care 2009 ; 9, n° 2, janvier 2009, cité par la Cour des comptes dans son rapport de 2021 précité.

* 263 Article L. 2132-2 du code de la santé publique.

* 264 Article 262-27 du code de l'action sociale et des familles.

* 265 Article L. 1226-1-3 du code du travail.

* 266 HCSP, Prévention de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées , 2017.

* 267 Voir par exemple Lindholm et al. BMC Public Health (2018) 18:452.

* 268 Blomstedt Y, Norberg M, Stenlund H, et al. « Impact of a combined community and primary care prevention strategy on all-cause and cardiovascular mortality: a cohort analysis based on 1 million person-years of follow-up » in Västerbotten County, Sweden, during 1990-2006. BMJ Open 2015;5:e009651. doi:10.1136/bmjopen-2015-009651.

* 269 Voir Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! , rapport d'information n° 453 (2020-2021) de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 17 mars 2021.

* 270 Article 77 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 271 Instruction N° DGS/SP2/2021/259 du 17 décembre 2021 relative à la généralisation de l'accès au dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) par sérologie directement sans prescription dans tous les laboratoires de biologie médicale et au rôle des agences régionales de santé.

* 272 Voir notamment HAS, Dépistage néonatal de la drépanocytose en France - Pertinence d'une généralisation du dépistage à l'ensemble des nouveau-nés , rapport d'orientation validé par le collège le 18 décembre 2013 ; et Bardakdjian-Michau et Roussey, « Le dépistage néonatal de la drépanocytose en France », dans feuillets de Biologie vol. LV n° 317, mars 2014.

* 273 Décision du Défenseur des droits n° 2018-026, rendue le 8 mars 2018.

* 274 « De premières mesures issues de la conférence des parties prenantes pourraient être inscrites dans le PLFSS pour 2023 », entretien à APMnews , 2 août 2022.

* 275 https://avecvous.fr/wp-content/uploads/2022/03/Emmanuel-Macron-Avec-Vous-24-pages.pdf

* 276 HAS, Recommandations en santé publique Contraception d'urgence : prescription et délivrance à l'avance , avril 2013.

* 277 Article 85 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 278 Drees, Interruptions volontaires de grossesse : la baisse des taux de recours se poursuit chez les plus jeunes en 2021 , septembre 2022.

* 279 Article D. 5134-1 du code de la santé publique.

* 280 Consultable sur le site du Comite d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française, à l'adresse : https://www.cespharm.fr/prevention-sante/catalogue/(theme)/93//(editor)/2097 .

* 281 Arrêté du 4 février 2013 modifiant l'arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogation de dispositions réglementaires.

* 282 Décret n° 2016-743 du 2 juin 2016 relatif aux compétences des sages-femmes en matière d'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse et en matière de vaccination.

* 283 Article L. 4311-1 du code de la santé publique.

* 284 Décret n° 2018-805 du 25 septembre 2018 relatif aux conditions de réalisation de la vaccination antigrippale par un infirmier ou une infirmière et arrêté du 25 septembre 2018 modifiant l'arrêté du 14 novembre 2017 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l'injection du vaccin antigrippal saisonnier pratiquée par un infirmier ou une infirmière.

* 285 Décret n° 2017-985 du 10 mai 2017 relatif à l'expérimentation de l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière.

* 286 Décret n° 2021-248 du 4 mars 2021 modifiant les décrets n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 et n° 2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

* 287 Décret n° 2021-506 du 27 avril modifiant les décrets n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 et n° 2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

* 288 Articles 15 et 16 de la loi n° 21-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* 289 Arrêté du 1 er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise.

* 290 Décret n° 2022-610 du 21 avril 2022 relatif aux compétences vaccinales des infirmiers et des pharmaciens d'officine ; décret n° 2022-611 du 21 avril 2022 relatif aux compétences vaccinales des sages--femmes.

* 291 Décision n° 2022.0036/DC/SESPEV du 27 janvier 2022 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la recommandation vaccinale intitulée « Élargissement des compétences en matière de vaccination des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes ».

* 292 HAS, recommandation vaccinale intitulée « Extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination. Vaccination contre la grippe saisonnière. Saint-Denis La Plaine, juillet 2018.

* 293 HAS, Avis n° 2021.0023/AC/SEESP du 25 mars 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à l'élargissement des compétences vaccinales dans le cadre de la campagne de vaccination de masse contre le SARS-CoV-2.

* 294 Voir les décisions n os 2021-832 DC du 16 décembre 2021, 2019-795 DC du 20 décembre 2019, 2016-742 DC du 22 décembre 2016 ou 2012-659 DC du 13 décembre 2012.

* 295 Voir la décision n° 2011-642 DC du 15 décembre 2011.

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