Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 : Examen des articles

TRAVAUX DE LA COMMISSION - EXAMEN DU RAPPORT

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Réunie le mercredi 3 novembre 2021, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission procède à l'examen du rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 : Mmes Élisabeth Doineau, rapporteure générale en charge des équilibres financiers généraux, Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie, MM. René-Paul Savary, rapporteur pour l'assurance vieillesse, Olivier Henno, rapporteur pour la famille, Mme Pascale Gruny, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles et M. Philippe Mouiller, rapporteur pour l'autonomie.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Je vous rappelle que l'article 23 bis du Règlement relatif à la présence obligatoire des sénateurs aux réunions législatives du mercredi, suspendu pendant la crise sanitaire, est à nouveau applicable.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 s'inscrit dans un contexte tendu à l'hôpital, marqué par des fermetures de lits et un manque de personnel. Il s'agit également d'un texte de fin de mandat, à différents titres.

À titre liminaire, je tiens à saluer le travail accompli par Jean-Marie Vanlerenberghe. Je sais pouvoir compter sur son expérience et sur l'acuité de son regard pendant l'examen de ce texte.

Le PLFSS nous invite à approuver les comptes de l'exercice écoulé, puis à rectifier les prévisions de l'année en cours, avant d'examiner les recettes et les dépenses de la sécurité sociale pour l'exercice à venir. En outre, l'annexe B donne une vision à la fois comptable et stratégique de la sécurité sociale jusqu'en 2025. C'est ici que le bât blesse...

Nous avons déjà longuement évoqué l'année 2020, en particulier lors de l'examen du rapport de Jean-Marie Vanlerenberghe sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) en juillet dernier. Après avoir enregistré un déficit de près de 30 milliards d'euros en 2010, les comptes sociaux se sont rétablis jusqu'à approcher l'équilibre en 2019. Avec la pandémie, et comme l'officialise l'article 1 ^er du PLFSS, la sécurité sociale, qui a joué pleinement son rôle d'amortisseur, a enregistré en 2020 le déficit le plus élevé de son histoire à 39,7 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). L'année 2021 ne s'annonce guère meilleure...

La branche maladie, touchée par un important effet ciseaux de baisse des recettes et de hausse des dépenses concentre, avec 30,5 milliards d'euros, l'essentiel de ce déficit, mais l'ensemble des branches est concerné, y compris la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), dont les comptes étaient créditeurs depuis 2013.

Dans ce contexte inédit, qui a abouti à un relèvement sans précédent de l'autorisation de financement à court terme de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) à 95 milliards d'euros et à l'autorisation de nouveaux transferts à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) d'un montant de 136 milliards d'euros, le Parlement n'a pas été saisi d'un projet de loi de financement rectificative, ce qui pose le problème de la normativité des LFSS. Nous nous en étions plaints.

Pour l'année 2021, le PLFSS se fonde sur l'hypothèse d'une vigoureuse reprise économique - 6 % de croissance, chiffre qui devrait être révisé à 6,25 % - et d'un rebond de la masse salariale de 6,2 %, grâce, notamment, à la nette diminution du recours à l'activité partielle. Pour autant, malgré ce contexte favorable, la situation financière demeure préoccupante. En effet, le déficit des Robss et du FSV devrait s'établir à 34,8 milliards d'euros, soit le second déficit le plus élevé de l'histoire de la sécurité sociale.

Comme en 2020, la branche maladie connaît la situation la plus dégradée avec un déficit estimé à 30 milliards d'euros. La branche vieillesse, avec un déficit de 4 milliards d'euros, n'améliore qu'à peine son résultat, l'augmentation de ses recettes ordinaires ayant été compensée par l'absence de la recette extraordinaire qu'a représenté pour elle, en 2020, le versement de la soulte de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG). Quant à la nouvelle branche autonomie, pourtant construite à l'équilibre, elle devrait enregistrer un déficit de 0,4 milliard d'euros. Cela paraît quelque peu préoccupant... En revanche, la branche famille et la branche AT-MP devraient retrouver un excédent.

La prévision de solde est pratiquement identique à ce que prévoyait la LFSS pour 2021, mais elle a subi depuis une augmentation des recettes comme des dépenses d'un peu moins de 12 milliards d'euros : la reprise économique accroît les recettes, tandis que les dépenses évoluent au gré d'une nouvelle augmentation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), du fait de la prolongation de la crise sanitaire et du recalibrage des crédits sur les tests et la campagne vaccinale. La consultation du Parlement en cours d'exercice aurait été préférable...

Les déficits considérables des années 2020 et 2021 se sont bien entendu traduits par une augmentation significative de l'endettement de la sécurité sociale, qui a rompu avec le désendettement net enregistré au cours de la dernière décennie.

La dette sociale est portée à la fois par la Cades, dont c'est l'objet, mais aussi, de manière significative, par l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) Caisse nationale qui ne peut contracter de dette d'une durée supérieure à douze mois et n'est censée gérer que des flux de trésorerie. Ainsi, à la fin de l'année 2021, l'Urssaf Caisse nationale devrait supporter environ 50 milliards de déficits cumulés des différentes branches, malgré les transferts à la Cades effectués en application de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie, soit 20 milliards d'euros en 2020 et 40 milliards d'euros en 2021.

À l'issue de deux années bouleversées par la crise, l'évolution des finances sociales se joue dès le PLFSS pour 2022. Or, il apparaît, à cet égard, inquiétant.

Le déficit de la sécurité sociale devrait s'améliorer assez nettement, pour revenir à 22,6 milliards d'euros au niveau des Robss et du FSV - ce qui reste considérable. Cette évolution favorable, qui pourrait l'être davantage à l'issue de la révision en cours des hypothèses macroécomiques, n'est due qu'à l'embellie économique : seules les recettes, tirées par la hausse de 4 % du PIB et de 6,1 % de la masse salariale, comblent en partie le déficit des années 2020 et 2021. En revanche, aucune mesure nouvelle, notamment en dépenses, ne contribue à cette amélioration. L'annexe 4 du PLFSS montre, au contraire, qu'elles dégradent le solde de 500 millions d'euros, avant l'examen du texte par l'Assemblée nationale. Nous avons demandé, sur ce point, des précisions au ministre.

Je peux cependant comprendre ce choix pour l'année à venir. Outre les échéances électorales, la France reste fragile d'un point de vue économique et social : il importe de ne pas briser la reprise, d'autant que nul ne sait comment va évoluer l'épidémie.

Mes inquiétudes portent sur un avenir plus lointain. Le PLFSS comprend une annexe B relative aux quatre exercices suivants. Or, celle-ci ne dessine aucune stratégie de retour à l'équilibre : il n'y a nul signe de dégrisement après le « quoi qu'il en coûte ».

Malgré le rebond économique de 2021 et 2022, la trajectoire des comptes de la sécurité sociale tranche nettement avec ce qui a été observé lors de la crise financière de 2008 : non seulement le décrochage initial est plus élevé
- augmentation du déficit de 38 milliards d'euros en 2020 contre 16 milliards en 2009 -, mais, surtout, le déficit des Robss et du FSV devrait atteindre un plateau dès 2023 à un niveau d'une quinzaine de milliards d'euros. Devenue structurelle, la dette sociale n'apparaît pas maîtrisable.

À partir des hypothèses du Gouvernement, le cumul des déficits de la sécurité sociale postérieurs à l'année 2019, transférables à la Cades aux termes de l'article 1 ^er de loi d'août 2020, devrait dépasser le plafond de 92 milliards d'euros dès 2022. Surtout, la poursuite de l'accumulation de déficits importants conduira à excéder ce plafond de plus de 51 milliards d'euros d'ici 2025.

En l'absence de stratégie de retour à l'équilibre, il n'y a aucune raison que les déficits se résorbent spontanément à partir de 2026. La dette sociale apparaît comme un puits sans fond qui se creuserait chaque année presque dans les mêmes proportions que ce que la Cades amortirait, soit 17 milliards d'euros environ. La trajectoire financière décrite par l'annexe B et l'absence de mesure de retour à l'équilibre font peser une hypothèque sur notre capacité à léguer notre système de protection sociale aux générations futures.

Notre commission doit afficher un message clair en rejetant le rapport annexé, même si le Gouvernement l'amendait pour tenir compte de la révision en cours des prévisions de croissance pour 2021 et 2022, et en formulant plusieurs propositions concrètes de responsabilité financière sans freiner la reprise.

Il faut d'abord ne faire assumer à la sécurité sociale que les coûts qui lui incombent - je pense notamment aux 4 milliards d'euros de Santé publique France et aux 13 milliards d'euros de dette hospitalière. Ensuite, dans la continuité de nos propositions en loi organique, Corinne Imbert proposera de retrouver le contrôle des multiples dotations que la sécurité sociale, en particulier la branche maladie, verse à divers organismes. Enfin, René-Paul Savary, évoquera des évolutions paramétriques en matière de retraite.

Notre commission devra montrer sa cohérence pour préserver à long terme la solidité de notre modèle social.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous vous remercions pour votre présentation.

M. Bernard Jomier . - Votre exposé, très pédagogique, nous montre que des choix politiques doivent être effectués.

Avec ce PLFSS, nous poursuivons la logique de la loi du 7 août 2020 qui aboutit à ce que les comptes sociaux soient obligés de porter une dette qui ne concerne pas la sécurité sociale, mais, en grande partie, relève de décisions du Gouvernement. Je partage à cet égard les inquiétudes de notre rapporteure générale.

Un choix politique pourrait consister à laisser les comptes sociaux se dégrader, afin de prouver - et d'infuser l'idée dans l'opinion publique - que le modèle n'est pas durable et qu'il doit être abandonné...

Certes, il s'agit d'un budget de fin de quinquennat, mais comment prévoir l'avenir d'une cinquième branche dont nous ne connaissons ni le périmètre ni le financement ? Actuellement, ce dernier ne pèse que sur des cotisations salariales, alors que pourraient être mobilisés les successions ou le capital. Nous devrions en débattre, même si nos propositions divergent. De fait, les prévisions pour cette branche à l'horizon 2025 s'avèrent impossibles.

Ce texte ne propose aucune stratégie pour l'avenir. Le périmètre de la sécurité sociale n'est pas davantage respecté et les charges indues n'ont pas été supprimées. Parallèlement, rien n'est envisagé pour répondre aux difficultés de l'hôpital après la pandémie. Comment pouvons-nous travailler sérieusement ainsi ? Sans compter qu'un amendement du Gouvernement en séance publique pourrait venir modifier les prévisions.

M. Alain Milon . - Je souscris en partie à cette analyse. Après la crise de 2008 - 29 milliards d'euros de déficit enregistrés en 2009 - les déficits ont été réduits grâce à une diminution de la dépense, pas en mobilisant de nouvelles recettes. Cette stratégie a lourdement pesé sur l'hôpital et sur la médecine de ville.

Notre message de responsabilité doit tenir compte du besoin de recettes supplémentaires, issues notamment de l'industrie pharmaceutique, des mutuelles et du capital, et de réduction des dépenses grâce à une lutte soutenue contre la fraude. En l'état, je ne puis voter un tel budget.

Mme Laurence Cohen . - Le PFLSS pour 2022 montre que le Gouvernement n'a tiré aucune leçon de la crise sanitaire. Notre système de santé est à genou en raison de la politique de réduction des dépenses de santé, qui se poursuit derrière l'écran de fumée que représentent les mesures du Ségur de la santé et affecte la qualité des soins. Nous déplorons tous, dans nos départements, des fermetures de lits en raison du départ des soignants de l'hôpital public. Ce PLFSS poursuit cette logique.

Notre système de santé a extraordinairement bien résisté à la crise sanitaire. Il convient désormais de le fortifier avec des nouvelles recettes. Cessons également la politique des exonérations de charge qui ne fonctionne pas. Le déficit des Robss devrait s'établir à 21 milliards d'euros en 2022, mais n'oublions pas que le fonds de solidarité et l'activité partielle ont coûté 70 milliards d'euros, dont 50 % à la charge de la sécurité sociale. Il convient donc de relativiser...

Nous étions hostiles à la création d'une cinquième branche, estimant que la vieillesse relève de l'assurance maladie. À compter de 2024, elle bénéficiera d'un financement supplémentaire avec les recettes de contribution sociale généralisée (CSG) de la Cades. La branche sera intégralement fiscalisée, ce qui ne fonctionne pas.

M. Daniel Chasseing . - Je remercie notre rapporteure générale pour son exposé. La sécurité sociale constitue le socle de notre démocratie ; nous devons la préserver.

Certes, le coût des revalorisations salariales du Ségur apparaît élevé, mais ces mesures étaient indispensables pour le personnel concerné. La sécurité sociale a également dû prendre en charge les dépenses liées à l'épidémie de covid : 18 milliards d'euros en 2020, 15 milliards d'euros en 2021, 5 milliards d'euros en 2022.

Le PLFSS pour 2022 comprend d'indéniables avancées, notamment en matière de rémunérations. Cependant, il conviendra de prendre des mesures pour éviter que le déficit ne perdure après 2025. Il faut, à cet égard, respecter davantage le périmètre de la sécurité sociale.

L'amortissement de la dette de la Cades s'établit à 18 milliards d'euros. Le « quoi qu'il en coûte » a sauvé nos entreprises, leur permettant de régler les cotisations nécessaires au fonctionnement de la sécurité sociale. Nous pouvons dès lors nous montrer optimistes sur la capacité du système à rembourser la dette.

M. Dominique Théophile . - Votre projection aurait mérité de prendre en compte, pour les neutraliser, les dépenses liées à la pandémie et au Ségur de la santé. Après la crise de 2008, le déficit de la sécurité sociale atteignait 30 milliards d'euros. Un effort considérable a été réalisé pour le réduire, jusqu'à ce qu'intervienne la crise sanitaire en 2020. Le déficit de la sécurité sociale est souvent en dents de scie : 19 milliards d'euros en 2012, 7 milliards d'euros en 2016. Sans neutralisation des dépenses exceptionnelles, il semble difficile de faire des propositions de réduction structurelle du déficit.

Considérant que les dépenses de la crise sanitaire pèseront encore pendant sept à huit ans sur les comptes sociaux, il faudra soit augmenter les recettes, soit réduire les dépenses. La quasi-totalité du déficit porte sur l'assurance maladie. Veillons à ne pas forcer le retour à l'équilibre sans prendre en compte les effets financiers de la pandémie, au risque de dégrader la situation de nos concitoyens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je salue la présentation très claire de notre rapporteure générale.

Je ne partage pas l'analyse de Bernard Jomier sur l'action du Gouvernement. À mon sens, il ne cherche nullement à fragiliser notre système social. En revanche, il ne donne aucune trajectoire de retour à l'équilibre.

Je ne crois pas qu'il faille juger une seule branche coupable du déficit des comptes sociaux. Certes, l'assurance maladie se trouve dans une piètre situation financière, mais les projections de la branche vieillesse n'apparaissent guère optimistes. Seules les branches famille, AT-MP et autonomie se trouvent à l'équilibre, voire présentent un léger excédent, signe que cette perspective demeure envisageable. Il convient, pour cela, de faire des propositions en matière de recettes, notamment en compensant les exonérations de charges, de lutte contre la fraude
- politique que les caisses semblent avoir engagé - et de pertinence des actes médicaux dont 20 % à 30 % seraient redondants. À cet égard, le dossier médical partagé (DMP) pourra constituer un outil efficace, bien qu'insuffisant. Le plan de retour à l'équilibre ne pourra faire l'impasse d'une réflexion sur les soins. Ayons une vision juste et responsable.

M. Alain Duffourg . - Je félicite à mon tour notre rapporteure générale. Le pouvoir d'achat représente un sujet de préoccupation majeur pour les Français. Je suis, pour ma part, favorable à une augmentation du salaire minimum pour inciter au retour à l'emploi et répondre au manque de main-d'oeuvre dans certains secteurs d'activité. À cet effet, il convient de réduire les charges sociales, qui atteignent 23 % en France contre, par exemple, 6 % en Espagne. Certains ont-ils travaillé sur le sujet ?

M. Martin Lévrier . - Je remercie Élisabeth Doineau pour sa présentation dynamique. Je partage l'analyse de nos collègues Alain Milon, Dominique Théophile et Daniel Chasseing. Au printemps, nous craignions une crise sociale sans précédent qui aurait mis à bas notre modèle, mais le « quoi qu'il en coûte » a sauvé la sécurité sociale.

Je porte un regard plus positif que le vôtre sur le déficit, car une grande partie est liée aux nécessaires revalorisations salariales décidées par le Ségur et à la pandémie.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Monsieur Jomier, il faut effectivement faire des choix politiques. Nous ne nous en sommes d'ailleurs pas privés... Cela étant, reconnaissons qu'il n'était pas aisé, pour le Gouvernement, de gérer une telle crise. Notre système de sécurité sociale a tenu grâce aux taux bas qui nous ont permis d'emprunter. La dette sociale française ne fait pas peur à l'étranger, mais jusqu'à quand ? Nous devons rester vigilants et déployer une stratégie de retour à l'équilibre.

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) apportera une rigueur de gestion à la cinquième branche, mais il faut admettre qu'il est regrettable de commencer par un exercice déficitaire alors que les rapports commis par Dominique Libault et Myriam El Khomri font état de besoins considérables. Une loi pour l'autonomie me semble indispensable.

Les exonérations doivent être compensées à la sécurité sociale et son périmètre respecté. À titre d'illustration, Santé publique France coûte 4 milliards d'euros à la sécurité sociale, alors que ses missions de constitution de stocks et de stratégie vaccinale relèvent du domaine régalien. Sur cette somme, la sécurité sociale n'a reçu de l'État qu'un remboursement de 150 millions d'euros.

Le retour à l'équilibre des comptes sociaux était fixé en 2033. Finalement, le déficit parviendra à un palier à 15 milliards d'euros par an à compter de 2025 : nous n'atteindrons pas nos objectifs constitutionnel et européen. L'avenir paraît ainsi durablement compromis. Nous devons réfléchir à un autre modèle social dans la perspective de conditions d'emprunt moins favorables.

La santé représente une préoccupation majeure des Français. Aussi, les dépenses d'investissement paraissent incontournables, au bénéfice des hôpitaux, des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et des soignants.

Monsieur Milon, le déficit a été réduit depuis 2010, mais cela s'est fait au détriment des plus vulnérables, bien que la réforme systémique des retraites ait également contribué à cette évolution.

Madame Cohen, notre système de santé a effectivement résisté à la crise. Conservons donc ce qui fonctionne et réformons le reste. L'endettement de l'Unedic atteint le niveau insurmontable de 64,7 milliards d'euros, ce qui nécessite d'agir.

Monsieur Chasseing, les décisions du Ségur devaient être prises, après plusieurs années sans revalorisation salariale. Mais la crise ayant exténué les professionnels de santé, ces mesures leur apparaissent insuffisantes. Les dépenses ainsi créées, soit 10 milliards d'euros par an, sont pérennes, ce qui explique, monsieur Théophile, le déficit structurel des comptes sociaux après 2025.

Monsieur Vanlerenberghe, il faut agir sur la pertinence des soins et sur la fraude -j'attends des éléments chiffrés sur le sujet de la part du ministre.

Monsieur Duffourg, n'oublions pas les mesures déjà prises sur les charges applicables aux bas salaires. Il me semble compliqué d'aller plus loin : il faut bien payer notre modèle social ! Pour autant, les recettes ainsi perçues doivent être convenablement utilisées, afin que les charges soient ressenties comme justes.

Enfin, Monsieur Lévrier, le « quoi qu'il en coûte » doit désormais entrer dans une phase de dégrisement.

Mme Corinne Imbert , rapporteure pour l'assurance maladie . - Le PLFSS pour 2022 est le dernier de cette législature et le second depuis le début de la pandémie. Aussi, les dispositions de ce texte et la trajectoire financière de la branche maladie sont profondément marquées par la persistance de la crise sanitaire.

De fait, il nous présente pour 2022 et les années suivantes des dépenses à un niveau particulièrement élevé. Ainsi, l'Ondam devrait atteindre 236,3 milliards d'euros, soit un montant en très léger repli par rapport à la rectification pour 2021. Mais, hors dépenses liées à l'épidémie, il progresserait de 3,8 %, soit une dynamique particulièrement forte.

Ce chiffre appelle plusieurs observations et, malgré l'euphorie qu'il pourrait susciter, m'oblige à formuler des réserves substantielles sur les aspects financiers de la branche maladie. Tout d'abord, ce niveau élevé de dépenses doit collectivement nous interroger sur la bonne allocation des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie, alors que nous constatons dans nos territoires des situations parfois alarmantes dans les hôpitaux et que le malaise de certaines professions de santé apparait préoccupant.

Considérant que le soutien à l'investissement issu du Ségur de la santé n'est que partiellement retracé dans l'Ondam, l'évolution observée depuis 2019 tient essentiellement aux revalorisations salariales du Ségur qui, pour justifiées qu'elles soient, grèvent de 10 milliards d'euros par an, et de manière pérenne, les comptes de l'assurance maladie.

Surtout, alors que le Gouvernement revendique fièrement un Ondam 2022 sans économies majeures, ce niveau de dépenses n'est pas tenable sur le long terme. Ainsi, alors que la perspective de l'annexe B anticipe un déficit annuel de 15 milliards d'euros, la question de la soutenabilité financière de la branche se pose.

Quid des 63 milliards d'euros de déficits cumulés entre 2021 et 2025 quand les transferts à la Cades n'excèdent pas l'exercice 2023 et que les dépenses exceptionnelles de crise sont réputées cesser après 2022 ? Quid d'un retour à l'équilibre qui ne semble pas envisagé ni envisageable avant dix ans ? Si nous voulons investir et transformer notre système de santé pour garantir un haut niveau de qualité des soins, le prochain gouvernement n'aura d'autres choix, faute de recettes supplémentaires, que de faire des économies sur certains secteurs.

Enfin, l'Ondam 2022 comprend une provision au titre de l'épidémie à hauteur de 4,9 milliards d'euros établie sur l'hypothèse d'une absence de rebond épidémique fort et d'une campagne vaccinale intégrant une dose de rappel pour la population éligible et un élargissement de la vaccination aux 5-11 ans. Je rappelle que l'Ondam 2021, calibré sur des hypothèses optimistes, a finalement été relevé de près de 12 milliards d'euros en raison des troisième et quatrième vagues de l'épidémie.

Le PLFSS pour 2022 comprend un nombre considérable d'articles à l'issue de son passage en première lecture à l'Assemblée nationale et la partie relative à l'assurance maladie n'échappe pas à cette tendance, passant de vingt-cinq à cinquante articles.

Un premier ensemble de mesures concerne l'hôpital. Elles se bornent à ajuster les réformes structurelles du financement des activités dans des phases de transition bouleversées par la crise sanitaire et incompatibles avec les garanties de financement maintenues en 2021.

Dans le cadre de la réforme de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation, les mécanismes initiaux sont modifiés, à l'article 25, au profit d'une dotation de sécurisation et d'un nouveau coefficient de transition avec un calendrier de réévaluation prolongé. Pour ce qui concerne le financement des urgences, à l'article 26, le Gouvernement reporte la mise en oeuvre de la participation forfaitaire due par les patients, qui devait entrer en vigueur au second semestre 2021, et rectifie certains cas d'exonération. Il ajuste enfin la prise en charge des cotisations des soignants libéraux.

Concernant les soins de ville, le PLFSS comporte plusieurs articles destinés à faciliter l'accès à certains soins dispensés par des auxiliaires médicaux, en supprimant la prescription médicale préalable. Nous pouvons légitimement nous interroger sur la recevabilité, dans une loi de financement de la sécurité sociale, de dispositions relatives aux compétences des professionnels de santé. Il apparaît, en effet, difficile d'apprécier l'incidence sur les comptes sociaux de mesures que nous aurions sans doute accueillies favorablement dans une loi sur l'organisation des soins, d'autant que plusieurs ont été introduites à l'Assemblée nationale sans qu'il soit possible d'en estimer l'impact financier.

L'article 40, qui organise un accès direct aux orthoptistes pour la réalisation de bilans visuels et la prescription de dispositifs correcteurs, a suscité des inquiétudes de la part de certaines organisations d'ophtalmologistes qui craignent d'éventuelles pertes de chance pour les patients. Je vous proposerai de mieux encadrer les modalités de cet accès direct.

Je vous suggérerai également des garanties de même nature, motivées par l'exigence de qualité et de pertinence des soins, pour les articles 41 quinquies et 41 sexies expérimentant un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes.

Au-delà de ces mesures ponctuelles d'accès à certaines professions de santé, je vois, dans la prise en charge de séances d'accompagnement psychologique, une mesure bien plus structurante. L'article 42 bis traduit une des principales annonces du Président de la République en clôture des assises de la santé mentale et de la psychiatrie. Plusieurs conditions sont prévues pour encadrer le dispositif, notamment une prescription médicale préalable et l'instauration d'une forme de numerus clausus territorialisé des psychologues habilités à réaliser ces séances.

Afin d'encourager une dynamique de coopération et de coordination entre les professionnels médicaux et les psychologues, leur intervention doit s'inscrire dans le cadre du projet territorial de santé mentale, lorsque celui-ci existe. Au regard de l'importance prise par les risques psychosociaux dans la santé au travail, je vous proposerai de permettre au médecin du travail d'adresser un travailleur dont il assure le suivi à un psychologue afin de lui permettre de bénéficier de ces séances d'accompagnement psychologique.

Sur le volet du médicament et du dispositif médical, ce PLFSS 2022 se revendique comme celui de la mise en oeuvre des mesures du conseil stratégique des industries de santé (CSIS) 2021 et du plan « Innovation santé 2030 » qui en découle.

Deux articles doivent particulièrement attirer notre attention. Le premier, à l'article 36, propose la création d'un nouveau dispositif de prise en charge dérogatoire. Il s'agit, par un dispositif dit d' « accès direct », de compléter la réforme de l'accès précoce que nous avons votée l'an dernier. Ainsi, quand l'accès précoce vise des maladies graves et invalidantes et sans alternative thérapeutique, l'accès direct serait ouvert, après autorisation de mise sur le marché (AMM) et avis de la Haute Autorité de santé (HAS), à des médicaments innovants sous réserve d'un service médical rendu suffisant et d'une amélioration au moins mineure. Si je partage l'intention de cet article, il n'est pas sans interroger sur ses conséquences et sur sa bonne articulation avec les récentes réformes prometteuses. Nous devrons nous assurer de cela en séance, le Gouvernement ayant annoncé des ajustements à venir.

Le second, à l'article 38, prévoit la possibilité de prise en compte de l'empreinte industrielle lors de la fixation des prix des médicaments et dispositifs médicaux et favoriser la localisation sur le territoire européen de chaînes de production. Il restera à vérifier la portée effective de cet article peu contraignant et sa capacité à renforcer notre souveraineté sanitaire et à assurer la sécurité des approvisionnements.

Enfin, d'autres articles procèdent à des ajustements visant, au détour de régularisations ou de nouvelles pratiques, à réaliser des économies parfois tout à fait justifiées. Je pense ici à la prise en charge à l'article 34 des « AMM miroirs » pour les spécialités utilisées en association hors de leur autorisation de mise sur le marché, ou encore au retour à l'article 37 de la possibilité de substitution des médicaments biologiques par des biosimilaires, que le Gouvernement avait choisi d'abroger en 2020...

Je me félicite de la création, à l'article 24, d'un régime de prise en charge de droit commun des dispositifs médicaux numériques de télésurveillance et, à l'article 33, d'un accès à une prise en charge anticipée pour ceux qui présenteraient un caractère innovant. Ces mesures structureront en France un écosystème favorable au développement des thérapies numériques dont le marché pourrait augmenter de plus de 1 000 % au cours des cinq prochaines années.

Mes amendements à ces deux articles s'articulent autour de deux exigences : garantir l'interopérabilité des données collectées et exportées par les dispositifs médicaux numériques et renforcer le conditionnement de la prise en charge à l'utilisation effective par le patient du dispositif dans le cadre d'une activité de télésurveillance médicale.

Enfin, sur le volet de la prévention, le PLFSS comprend une série de mesures disparates qui consistent essentiellement à généraliser ou à prolonger des expérimentations. À l'article 42, nous nous réjouissons de la généralisation de l'expérimentation « Mission : retrouve ton cap ! », dans la prévention du surpoids et de l'obésité chez les enfants, et de l'expérimentation « Au labo sans ordo », pour le dépistage du VIH.

L'épidémie de covid-19 nous a rappelé l'urgence à déployer une politique résolue de lutte contre l'obésité dès le plus jeune âge. Pour que cette politique soit pleinement opérante, il me semble néanmoins indispensable de reconnaître le rôle déterminant des services de santé scolaire et de protection maternelle et infantile (PMI) dans la prévention du surpoids.

Enfin, s'agissant de l'extension de la gratuité de la contraception à toutes les femmes de moins de 26 ans à l'article 44, j'ai un regret. Encore une fois, on tend à faire peser sur les seules femmes la responsabilité de la contraception. Le Gouvernement a écarté, dans ses arbitrages, l'extension aux hommes de la gratuité de la contraception, alors même que cette gratuité aurait pu favoriser le développement de nouvelles méthodes de contraception masculine. À cela s'ajoute le fait que le préservatif masculin n'est encore remboursé qu'à hauteur de 60 % par l'assurance maladie.

Diverses dispositions relèvent de la prise en charge des frais de santé et des prestations en espèces. Je me félicite de l'attribution automatique du droit à la complémentaire santé solidaire aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) et de la facilitation de l'accès à ce droit pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), prévus à l'article 45. J'approuve également tant l'harmonisation du régime indemnitaire prévue dans le secteur agricole par l'article 48 que le renforcement des droits des travailleurs indépendants qui découle de l'article 47.

En revanche, je déplore le blanc-seing que le Gouvernement sollicite une nouvelle fois du Parlement à l'article 46. Non seulement il prolonge jusqu'au 31 décembre 2022 des mesures dérogatoires en matière de prise en charge des frais de santé et de bénéfice des prestations, mais il demande en outre une habilitation à légiférer par ordonnance dans ces domaines.

J'aurai l'occasion de développer différents autres sujets à l'occasion de la présentation des amendements. Cependant, je tiens à préciser que, si j'avais pu admettre l'an dernier, compte tenu du caractère très spécial de l'année 2020, l'introduction en LFSS pour 2021 de mesures relatives à l'isolement et à la contention de certains patients qui font l'objet d'une prise en charge psychiatrique, je vous propose de supprimer l'article 28. Ce sujet, important pour les droits des patients, justifie un examen plus approfondi et non une disposition examinée à la hâte alors qu'il s'agit de répondre, pour la seconde fois, à une censure du Conseil constitutionnel.

Sous réserve de mes amendements, je vous propose d'adopter ce projet de loi de financement dans son volet assurance maladie.

Mme Florence Lassarade . - Merci pour cet exposé très clair. Les pédiatres m'ont alertée sur le risque de créer un circuit parallèle non médical en instaurant un accès direct aux orthophonistes et aux orthoptistes. Renonce-t-on définitivement à avoir des spécialistes médicaux ? Faut-il inscrire dans la loi que les paramédicaux peuvent faire aussi des diagnostics ? Nous devons trouver un équilibre entre ces deux systèmes.

Les psychiatres hospitaliers sont également inquiets de la lourdeur de certaines mesures imposées. Après avoir réussi à calmer un patient difficile, ils seraient obligés de le réveiller toutes les six à huit heures pour lui expliquer ses droits. Si cette solution est intéressante en théorie, elle mobilise des psychiatres supplémentaires sur le terrain.

Mme Laurence Cohen . - Lors de la séance publique, je présenterai mon analyse politique du traitement de la branche maladie dans ce PLFSS.

Je remercie Corinne Imbert pour ses remarques, dont je partage la plupart. Pourriez-vous nous donner davantage de précisions sur l'allègement de la contribution vente en gros des spécialités pharmaceutiques à l'article 4 ? Cet article, qui pourrait passer inaperçu, nous semble être un cadeau fiscal aux entreprises du secteur, avec une perte de recettes de 35 millions d'euros en 2021 puis 27 millions en 2022, non compensée par l'Assurance maladie. Il est peu pertinent de réduire encore les recettes. Et dans cette somme, 5 millions d'euros reviendraient aux grands laboratoires pharmaceutiques, qui n'ont pas besoin de ce cadeau supplémentaire...

Je partage également l'avis de Corinne Imbert sur l'accès direct. Parlementaires, nous n'avons pas à avoir d'analyse sur la pertinence de tel ou tel professionnel de santé à intervenir. Avec l'accentuation des déserts médicaux, il faut trouver des solutions. L'essentiel est de savoir surtout si c'est la même qualité de soins qui est offerte aux patients.

L'accès direct aux orthophonistes et aux kinésithérapeutes n'entre pas dans le même cas de figure : ce sont des professions paramédicales.

Vous avez tous reçu une multitude de courriels de psychologues - ce n'est certes pas la meilleure méthode pour faire entendre sa voix... Ils ne sont pas des paramédicaux, et ne travaillent pas sur prescription médicale. Ne mélangeons pas les genres. Ils ne peuvent pas travailler de cette façon.

Ce PLFSS, finalement, est un fourre-tout où des articles s'additionnent. Alors qu'il faudrait une grande loi sur la psychiatrie et la pédopsychiatrie, tout d'un coup le Gouvernement dépose un article sur le sujet. Il en est de même pour l'autonomie : faute d'une grande loi, il dépose un article sur les Ehpad, sans cohérence nationale ni vision précise, hormis de réduire les dépenses.

M. Bernard Jomier . - La façon dont est construit le budget de la santé est à bout de souffle. L'Ondam, datant de 1995, visait à limiter la hausse continue et libre des dépenses de santé. Le Parlement a voulu l'encadrer. Cet arbitrage budgétaire est nécessaire, mais il n'est pas normal que l'Ondam soit déterminé sans partir des besoins de santé identifiés dans les territoires. Nous sommes saisis de l'Ondam quinze jours avant d'en délibérer, mais sa construction nous échappe. Certains souhaitent une régionalisation de l'Ondam - nous n'y sommes pas favorables. Le Sénat vient d'adopter une proposition de loi organique prévoyant une loi d'évaluation budgétaire au printemps. Partons donc d'une analyse des besoins de santé incluant les instances locales pour ensuite construire l'Ondam.

Ce PLFSS illustre l'épuisement et l'inadaptation de la logique de la construction de l'Ondam à celle du budget santé.

Corinne Imbert n'a pas évoqué la dette des hôpitaux. Le Premier ministre Édouard Philippe avait annoncé avec force trompettes une reprise historique de la dette des hôpitaux. Or dans ce texte, il n'y a rien ! Les contrats entre les agences régionales de santé (ARS) et chaque hôpital sont reportés en 2028 ou 2030.... Cette reprise est conditionnée à des « investissements structurants » dont on ne sait rien ; condition à laquelle notre rapporteure était défavorable auparavant... C'est donc un recul !

Le sujet des soins de ville a fait irruption au dernier moment. Le Gouvernement aurait pu l'inclure dans le projet de loi initial, ce qui aurait permis un examen par le Conseil d'État avec une étude d'impact. Il a préféré soit déposer des amendements à l'Assemblée nationale, soit les laisser déposer par le rapporteur général - ce qui revient au même...

Le Gouvernement a voulu reporter après l'élection présidentielle la négociation de la convention sur la valeur des actes et le parcours de soins. Il a ainsi empêché les partenaires de négocier et bouleverse, par voie d'amendement, les relations entre les professionnels, alors qu'ils sont éreintés. C'est une méthode délétère. Il fait la même chose avec les soins de ville...

Sur la pertinence des actes, en principe, celui qui prescrit ne délivre pas. Une exception peu glorieuse existe pour les actes d'imagerie, avec des redondances souvent inutiles. Là, on parle des pharmaciens qui pourraient délivrer des substituts nicotiniques. Ce n'est pas la même chose que la contraception ! Un sevrage tabagique ne consiste pas juste à prescrire un médicament, il faut un test clinique.

La moindre des choses est de respecter les négociations avec les professionnels de santé.

Le fait de légiférer alors que la convention a été reportée est le parfait symbole de cette verticalité et de cet autoritarisme. Le résultat est le bricolage qui figure dans ce PLFSS.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Madame Lassarade, oui, nous prévoyons de renforcer les conditions de réalisation de certains actes par les paramédicaux, en particulier les dépistages chez les enfants. Nous vous proposons de prévoir une modification, en conséquence, du décret d'application.

En ce qui concerne la psychiatrie, j'ai été alertée par la lourdeur de certaines prises en charge, mais certaines mesures ont été prises en réaction aux censures du Conseil constitutionnel. Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des patients placés en soins psychiatriques. Compte tenu de l'ampleur des questions soulevées par le sujet, cela ne doit pas se faire en catimini, raison pour laquelle je propose la suppression de l'article. Il faut une analyse plus approfondie, de sorte que les psychiatres jouent leur rôle dans de meilleures conditions, dans l'intérêt des patients.

Madame Cohen, l'allègement ne porte pas directement sur l'industrie pharmaceutique : les bénéficiaires en sont les grossistes-répartiteurs, à savoir ceux qui assurent l'acheminement logistique du médicament entre l'industrie pharmaceutique et les pharmacies d'officine. Il y va de leur santé financière - ils n'ont pas été bien traités ces dernières années. Or ils sont, au quotidien, un maillon indispensable de l'acheminement des médicaments, et, aujourd'hui, du vaccin contre la covid. Ils assurent cette mission de service public avec de fortes contraintes logistiques, qui ne sont pas compensées. D'autres mesures complémentaires de nature réglementaire interviendront pour restaurer les marges des grossistes, maillon intermédiaire de la chaîne du médicament que peu connaissent.

Mme Laurence Cohen . - Je l'ai bien compris quand j'ai reçu leurs représentants dans le cadre de notre proposition de loi portant création d'un pôle public du médicament. J'attire l'attention sur la baisse de recettes qui en résultera pour la sécurité sociale.

Je suis d'accord : les grossistes assurent une mission de service public et ne doivent pas être oubliés. Au reste, les « short liners », francs-tireurs très décriés dans la profession, sont-ils concernés ?

Mme Catherine Deroche , présidente . - Leur sort fera l'objet d'un amendement.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les « short liners » ne possèdent pas le stock de médicaments qu'ils livrent. Effectivement, ils ne remplissent pas de mission de service public.

Une petite part des 5 millions d'euros est destinée à l'industrie pharmaceutique, mais ce montant est minime par rapport au reste.

Concernant l'accès direct aux professionnels de santé, l'enjeu est la qualité des soins, la responsabilité.

La branche maladie du PLFSS est-elle un fourre-tout ? Pour être très honnête avec vous, quand j'ai découvert le texte, j'ai eu l'impression de vivre un grand moment de solitude...

Monsieur Jomier, la plupart des mesures d'organisation des soins de ville et l'accès direct auraient très clairement pu être envisagés dans le cadre de la « loi Rist ». Je partage votre constat sur l'absence de concertation avec les professionnels médicaux, et je vous proposerai d'imposer l'association des conseils nationaux professionnels concernés à l'élaboration des modalités d'application : cela me paraît indispensable pour certaines professions.

Pour ce qui concerne la reprise de dette, Madame la rapporteure générale proposera un amendement de suppression de l'article 5. Le dispositif proposé dans le PLFSS n'est pas clair. On ne s'y retrouve plus. Même les directions de l'État ne tiennent pas un discours clair. On le voit aussi au sein des conseils territoriaux de santé, dans l'attribution des financements et des projets de restructuration qui concernent les hôpitaux.

M. Philippe Mouiller , rapporteur pour la branche autonomie . - La branche autonomie achève en cette fin d'année son tout premier exercice. Son jeune âge n'appelle toutefois aucune bienveillance. Après la crise sanitaire que nous avons vécue dans le secteur médico-social, je serais même tenté de dire : au contraire ! Ce budget rencontre d'abord notre frustration de n'avoir pas été saisis d'un projet de loi consacré à l'autonomie, que l'on nous promet depuis le lancement de la concertation grand âge et autonomie, il y a... trois ans. À cette frustration succède à présent la déception. Elle tient moins à un manque d'effort financier qu'à un manque de courage politique.

Première observation : aucune conséquence de la création d'une nouvelle branche de sécurité sociale n'a encore été tirée. Nous sommes appelés, pour la deuxième année, à voter un objectif de dépenses qui inclut les dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et celles de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH). La visibilité des parlementaires en a sans doute été
- un peu - améliorée ; les assurés, eux, n'y ont pour l'instant pas gagné grand-chose.

Deuxième observation : nous n'avons toujours pas de vision à moyen ou long terme sur la politique de l'autonomie. Nous savons que la démographie appellera des ressources supplémentaires pour financer des dépenses croissantes. Certes, la loi du 7 août 2020, qui a créé la branche, a aussi prévu de lui transférer, en 2024, 0,15 point de CSG qui alimente pour l'heure la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Mais, pendant ce temps, il faut bien financer le déficit de la branche, qui atteindra déjà 900 millions d'euros, et je ne dis rien de ce que sont devenues les perspectives d'apurement de la dette sociale.

L'objectif de dépenses de la branche pour 2022 s'élève à 34,2 milliards d'euros, ce qui est 800 millions d'euros au-dessus de la tendance de dépense pour 2022 calculée par la commission des comptes de la sécurité sociale. Cette somme, qui n'est pas négligeable, finance essentiellement deux nouveautés, qu'il faut saluer.

D'abord, l'extension des revalorisations salariales issues du Ségur de la santé aux agents de la fonction publique hospitalière, ainsi qu'aux agents exerçant comme soignants, aides médico-psychologiques, auxiliaires de vie sociale et accompagnants éducatifs et sociaux des établissements financés au moins en partie par l'Ondam. C'est un large pan, mais ce n'est pas le tout du champ médico-social. Le problème est toutefois que ces revalorisations successives, par cercles excentriques, de l'hôpital vers le secteur social, sont incompréhensibles sur le terrain, voire de l'administration elle-même, et elles déstabilisent un secteur dont les statuts sont très hétérogènes : les professionnels des services non concernés par les revalorisations sont aspirés par ceux qui en bénéficient, et nombreuses sont les structures associatives qui menacent à présent de fermeture. Dans le secteur du handicap, l'alerte est extrêmement sérieuse.

Ensuite, l'article 30 crée un tarif plancher national pour les services d'aide à domicile, dont le pouvoir réglementaire devrait fixer la valeur à 22 euros. Cet article engage aussi la réforme des structures, en prévoyant la fusion des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) dans une entité unique baptisée « services autonomie à domicile ». C'est clairement le dispositif le plus ambitieux du texte pour la branche autonomie, qui reprend de nombreuses recommandations faites depuis quelques années. Il est toutefois regrettable que l'ensemble des acteurs du domicile n'aient pas été intégrés à cette réforme et que nous n'ayons pas profité de cette opportunité pour évoquer le mode mandataire ni l'emploi direct ainsi que les prestataires de santé à domicile.

Le Gouvernement a même complété le texte à l'Assemblée nationale en ajoutant une « dotation qualité » de 3 euros finançant des services s'engageant par contrat avec les départements à respecter certaines contraintes - large amplitude horaire, intervention chez des publics fragiles ou isolés, etc. C'est une avancée notable vers la rationalisation de l'offre et l'amélioration du financement de ces structures.

À ces deux innovations, il faut ajouter, dans le texte initial du Gouvernement, la création d'un système d'information national pour la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la possibilité donnée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de jouer un rôle de plateforme de ressources.

Le Gouvernement annonce enfin quelques dizaines de millions d'euros appelés à généraliser les infirmières de nuit en Ehpad, à augmenter légèrement le temps de médecin coordonnateur en Ehpad, même s'il est aujourd'hui extrêmement difficile d'en recruter, mais aussi, dans le champ du handicap, à financer des places nouvelles, à poursuivre le plan autisme, à déployer les Communautés 360... De toutes ces annonces, on est réduit à craindre qu'elles prolongent les plans engagés précédemment, et qu'elles ne soient que du saupoudrage.

Ces mesures vont pour la plupart dans la bonne direction, mais elles illustrent les limites de la méthode consistant à retoucher ce qui peut l'être en loi de financement, faute d'avoir pu faire aboutir la concertation, pourtant bien engagée, de la loi autonomie : la vision d'ensemble est quasi absente, la concertation préalable avec les professionnels ou les départements a été faible, mais la complexité s'accroît à chaque dispositif nouveau - songez que les concours de la CNSA aux départements transiteront désormais par une dizaine de tuyaux différents...

À ces dispositifs d'intérêt variable, les députés ont ajouté, à l'initiative du Gouvernement ou du groupe majoritaire et à l'exclusion des rapports, huit autres articles d'un intérêt, si je puis dire, plus variable encore.

Il y a d'abord, à l'article 30 bis, l'expérimentation d'une carte professionnelle pour les salariés du domicile : je ne crois pas la méthode opportune dans un contexte extrêmement tendu pour les salariés et vous proposerai de le supprimer.

L'article 31 bis propose d'expérimenter dans trois régions volontaires des plateformes d'appui gériatrique aux établissements et services médico-sociaux afin d'organiser la coordination des acteurs. Il ne faut pas décourager les bonnes volontés, mais il est douteux qu'un énième mode de coordination expérimental bouleverse la prise en charge.

L'article 32 bis se prévaut des avancées de la feuille de route « MDPH 2022 » pour élargir la mission de la CNSA auprès des maisons départementales pour les personnes handicapées (MDPH) et des maisons départementales de l'autonomie (MDA) aux départements eux-mêmes. Ce faisant, elle étendrait toutefois son rôle au-delà du conseil et de l'accompagnement, puisque l'article lui donne un rôle d'audit et d'évaluation... Je ne crois pas qu'il faille aller si loin pour faire mieux dans nos territoires.

L'article 32 ter transcrit en droit interne le mécanisme européen de remboursement entre institutions pour les sommes versées au titre de l'APA et de la prestation de compensation du handicap (PCH) : soit ! L'article 32 quater crée une procédure d'accréditation des organismes évaluant les établissements et services médico-sociaux (ESMS) : fort bien !

L'article 32 quinquies vise à faciliter la prise en charge par l'assurance maladie des aides techniques destinées aux personnes handicapées : c'est un sujet fondamental et assez complexe ; il faudra veiller à assouplir au maximum la procédure confiée à la Haute Autorité de santé.

L'article 32 sexies renforce les allocations journalières de proche aidant (AJPA) et de présence parentale (AJPP), en les portant au niveau du Smic, et en assouplissant une condition d'attribution du congé de proche aidant : c'est opportun.

L'article 32 septies prolonge l'expérimentation du relais des proches aidants, créée par la loi pour un État au service d'une société de confiance de 2018 : c'est entendu.

En 2003, la canicule avait donné lieu à la création de la CNSA, à l'instauration d'une journée de solidarité et au lancement d'un plan pour le grand âge. Derrière ces dispositifs plus ou moins connus du grand public, il y avait quelques idées simples : un début de réflexion stratégique sur les politiques de l'autonomie, animées par une caisse à la gouvernance innovante ; un effort de création de ressources nouvelles ; un début de vision pluriannuelle.

Dix-huit ans plus tard, après un traumatisme social au moins égal en intensité, que propose le Gouvernement ? La transformation de la CNSA en caisse de sécurité sociale, sans l'accompagner d'aucune conséquence opérationnelle, la création d'innombrables missions et groupes de travail, dont peu d'enseignements sont tirés, et, en guise de mesures nouvelles, à présent : un effort financier pour revaloriser, quoiqu'en ordre dispersé, les rémunérations des professionnels, un tarif plancher pour l'aide à domicile et des expérimentations marginales. Nous prenons ce que l'on nous donne, mais il faut reconnaître que ces efforts ne sont pas à la hauteur des attentes.

Il est impératif de maintenir les questions d'autonomie à l'agenda politique, pour qu'enfin des décisions de financement soient prises. C'est pourquoi je vous proposerai, outre quelques modifications, sur le fond, de certains dispositifs, d'institutionnaliser le dialogue entre les différents partenaires, sous forme d'une conférence annuelle des générations et de l'autonomie, alimentant le travail du Parlement. Puisse-t-elle jouer le rôle de la conférence nationale du handicap pour faire progresser la prise en charge des plus fragiles.

Mme Michelle Meunier . - Le ton est donné : le rapporteur a parlé de « frustration », de « déception ». Lors des nombreuses auditions qu'il a menées, nous n'avons pas entendu autre chose de la part des professionnels.

J'y insiste, nous assistons à un vrai désarroi dans le secteur médico-social. Au-delà des postes non pourvus, des revalorisations très inégales et disparates, c'est la question du sens de leur travail qui est posée. Ce que nous avons entendu ne peut que nous inquiéter pour l'avenir. L'indispensable accompagnement humain des personnes vulnérables va faire défaut.

Toutes les mesures qui ont été énumérées ne font pas une loi. L'absence de vision, de cadre général est vraiment problématique. Comme le dit Bernard Jomier, on bricole... Bien sûr, certaines mesures vont dans le bon sens, mais elles ne permettent pas aux plus vulnérables, que sont les personnes âgées et les personnes handicapées, de se projeter.

La carte professionnelle m'a fait penser à la « bébé box » par laquelle le Gouvernement a répondu au grand malaise des sages-femmes... Nous voterons aussi l'amendement de suppression de notre rapporteur.

M. Daniel Chasseing . - Je félicite Philippe Mouiller pour son rapport. Je suis globalement d'accord avec lui.

Si la prise en charge de la covid a été très bien gérée par le Gouvernement, notamment avec le passe sanitaire et la vaccination dans les Ehpad, on peut dire que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale marque un renoncement concernant la cinquième branche de l'assurance maladie, dont j'avais voté la création en 2020 avec enthousiasme. Il n'y a pas de vision à long terme. On ne fait que tabler sur le transfert d'une partie de la CSG en 2024.

L'extension des mesures du Ségur de la santé va certainement progresser au 1 ^er janvier, mais, jusqu'à présent, les salaires n'ont pu être augmentés de 300 euros que dans certains établissements.

En ce qui concerne les Ehpad, un rapport de 2007 évoquait un rapport d'un pour un lorsque le GIR moyen pondéré (GMP) serait à 800, comme dans le secteur du handicap. On n'en est qu'à 0,6. Or la branche de l'assurance maladie ne permet pas de création d'emplois en Ehpad : les 200 millions d'euros correspondent, en moyenne, à 1,5 emploi dans chacun des 8 000 Ehpad. On ne trouvera pas d'infirmières de nuit, on ne trouvera que très peu de médecins coordonnateurs... On a besoin de bras pour gérer, le jour, les personnes très dépendantes, puisque le GMP atteint désormais 750 dans presque tous les Ehpad.

Comment ouvrir les Ehpad sur l'extérieur sans création d'emploi ? Si l'intention est bonne, on ne trouve pour l'instant ni le financement ni la vision pluriannuelle que demandent les directeurs, les employés et les syndicats.

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Je n'ai pas grand-chose à ajouter à ce qu'a dit notre collègue Michelle Meunier. Je souscris également à une grande partie des propos de notre rapporteur.

Avec Laurence Cohen, nous n'étions pas favorables à la création d'une cinquième branche ne bénéficiant d'aucune gouvernance et prise sur l'assurance maladie. Nous voulions la grande loi sur l'autonomie qui nous avait été plus ou moins promise par le Gouvernement. Cette loi est complètement morte dans l'oeuf, puisque l'on discutera du sujet en moins d'une journée lors de l'examen de la branche maladie. On ne peut que regretter le renoncement du Gouvernement sur cette question qui nous concerne tous.

Dans un courrier qu'ils m'ont adressé, les représentants du Ssiad du Calaisis me disent qu'ils devront fermer la porte si des mesures ne sont pas prises sur la base de l'avenant 43 et qu'ils tiendront, au mieux, quatre à cinq mois. Si aucun financement n'est octroyé aux Ssiad, nous allons connaître de grandes difficultés sur les territoires. Que vont devenir les familles des 200 personnes qu'ils soignent tous les jours ? Nous savons tous que les Ssiad sont surbookés. Que vont devenir les salariés ?

La fuite des personnels m'inspire de grandes craintes. Les personnels en ont assez de ne pas être pris en considération. Vu ce qu'ils gagnent, il est normal qu'ils aillent voir ailleurs dès qu'on leur propose quelques dizaines d'euros en plus ! Au reste, ils sont parfois tellement fatigués qu'ils arrêtent le métier.

Mme Raymonde Poncet Monge . - Il est vrai que l'on prend ce que l'on nous donne, mais ce bricolage pose tellement de problèmes que, pour l'instant, sur le terrain, c'est la panique. Cette façon de procéder, alors qu'une grande loi articulant les points de réforme aurait permis de la cohérence, va vraiment désorganiser le terrain.

Voilà trois ans que l'on comble les trous dans la raquette. Au reste, des trous, il y en a encore - je pense aux CCAS, qui ne sont pas aujourd'hui concernés par la prime Ségur, ou encore aux établissements médico-sociaux, qui sont financés par les départements, et non par l'assurance maladie. En trois ans, on a désarticulé et désorganisé tous les secteurs, alors que les opérateurs étaient déjà beaucoup trop nombreux. C'est vrai qu'il y a une fuite du personnel. Certains partent et n'atterrissent nulle part !

L'absence d'une grande loi est une déception. C'est la non-tenue d'une promesse. C'était pourtant le chantier de ce gouvernement, qui a trouvé le temps de multiplier les lois identitaires et sécuritaires...

Les acteurs se sentent méprisés. Ils en ont ras-le-bol : voilà vingt ou trente ans qu'on leur parle de la cinquième branche, qu'on empile les rapports et que l'on ne fait rien. La crise d'attractivité ne sera pas résolue. Il en est de la transition démographique comme de la transition écologique : on va droit dans le mur. Pendant que l'on attend la loi, les personnes continuent à vieillir...

On peut se réjouir de l'inscription du virage domiciliaire, que les rapports demandent depuis vingt ans, mais le primat accordé à l'établissement revient parfois de manière quasi réflexe, comme dans le centre de ressources territorial. Que des dispositifs puissent tout autant partir du domicile que de l'établissement n'est pas encore culturellement ancré.

Bien sûr, on prend en compte le prix plancher. Avec les 3 euros, on arrive à 25 euros, coût hors Ségur qui fait consensus depuis deux ans. C'est très bien, mais l'absence de la loi a des effets délétères, de désarticulation sur le secteur et d'aggravation de la non-attractivité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je regrette moi aussi l'absence d'une loi, notamment pour clarifier la gouvernance entre la CNSA et les départements.

Ne nous abusons pas. La CNSA existe et gère un budget de 34 milliards d'euros pour la cinquième branche. Il y a d'autres intervenants. On aurait aimé pouvoir l'acter à travers une loi, mais ce PLFSS esquisse un virage domiciliaire à travers des mesures financières encore un peu légères, mais importantes. 1,5 milliard d'euros de plus seront consacrés à la cinquième branche entre 2021 et 2022, et 2,5 milliards d'euros sont annoncés pour l'investissement. A-t-on des précisions sur les perspectives en la matière, notamment au niveau des Ehpad ?

On nous annonce 2,3 ou 2,4 milliards d'euros supplémentaires en 2024, avec l'affectation de 0,15 point de la CSG. On arrive donc à environ 6,5 milliards d'euros. Le rapport Libault avait chiffré les besoins à 8 à 10 milliards d'euros en 2029-2030. J'ai l'impression que nous sommes sur la bonne voie, même si j'aurais apprécié une vision à beaucoup plus long terme - nous n'avons pas de perspectives après 2024.

J'ai bien noté les questions que se pose Monsieur le rapporteur, notamment sur les articles qui suivent l'article 32, dont certains me paraissent effectivement un peu légers.

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Monsieur Vanlerenberghe, je pars du principe que, globalement, les acteurs et nos gouvernants ont une vraie volonté de trouver des solutions. Or il y a un problème de méthode : aujourd'hui, faute de texte global, on ne fait que compléter l'existant et apposer des pansements là où les plaies sont les plus à vif. Tous les efforts proposés, y compris sur le domicile, sont finalement annulés du fait de ce manque de vision globale autour de l'enjeu de l'autonomie.

L'effort supplémentaire du Gouvernement sur la cinquième branche s'élève à 800 millions d'euros. Le reste est le fruit des mesures bienvenues issues du Ségur de la santé, lesquelles portent principalement sur les salaires, mais également sur l'investissement, sur l'utilisation duquel nous ne disposons pas pour l'instant de planification précise.

Concernant la trajectoire financière, on a évoqué l'apport de la CSG à partir de 2024. Nous disposons aujourd'hui d'une estimation à environ 9 milliards d'euros concernant les personnes âgées. En revanche, aucune étude n'a été réalisée s'agissant des personnes handicapées. Les quelques indicateurs dont nous disposons aboutissent pratiquement à un chiffre de l'ordre de 10 milliards d'euros. Autrement dit, les besoins nouveaux sont de l'ordre de 18 à 20 milliards d'euros, alors que la trajectoire nous apporte 2,5 milliards d'euros supplémentaires annuels. Au-delà des sommes, la difficulté porte à la fois sur les recettes nouvelles, sur l'efficience des politiques et, surtout, sur une véritable stratégie globale pour savoir où l'on va et suivant quelle planification.

Force est de reconnaître qu'un effort important est consenti pour améliorer les rémunérations, mais on a créé une telle distorsion entre salariés que l'effet bénéfique en est gommé.

Lors des auditions, même les acteurs chargés des politiques financières nous ont semblé perdus : ils ne pouvaient préciser exactement qui était concerné, entre le Ségur  1, le Ségur 2, l'avenant 43, le Laforcade 1, le Laforcade 2... Il faudra bien à un moment réaliser des tableaux récapitulatifs.

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Oui !

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Dans un même bâtiment, des salariés peuvent être concernés par la mesure d'avenant, quand leurs collègues, embauchés par la même association, ne perçoivent pas la prime. Comment voulez-vous que cela fonctionne ? On a créé aujourd'hui une désorganisation complète.

C'est la première fois que je suis aussi marqué par le désarroi complet de tous ceux que nous avons auditionnés ; c'est vrai pour les personnes âgées et encore plus pour les personnes handicapées. Les acteurs sont conscients des moyens supplémentaires mis sur la table, mais ils se rendent compte que, sur le terrain, la situation empire et qu'il n'y a pas de perspectives.

Pour ce qui concerne la méthode, je pense que, le jour où l'on aura compris que la concertation est de la coconstruction, l'élaboration de ces politiques se portera beaucoup mieux.

Mme Pascale Gruny , rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) . - Après la brutale dégradation du solde de la branche AT-MP en 2020 sous l'effet de la crise sanitaire, celui-ci revient en territoire positif pour l'année 2021. La branche serait ainsi excédentaire de 587 millions d'euros pour le seul régime général, et de 676 millions d'euros tous régimes confondus. Cela s'explique essentiellement par la reprise économique, qui a tiré vers le haut la masse salariale sur laquelle sont assises les cotisations versées par les employeurs. Pour mémoire, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 prévoyait pour cette année un excédent de seulement 200 millions d'euros pour le régime général et de 300 millions d'euros tous régimes confondus.

Une augmentation de cet excédent est prévue pour l'an prochain, et les capitaux propres de la branche, qui atteindraient 4 milliards d'euros cette année, devraient culminer à plus de 5 milliards d'euros en 2022.

La reprise de l'activité, qui s'est traduite au niveau de la branche par une croissance mécanique des accidents d'origine professionnelle, a eu un effet limité sur les dépenses, qui n'ont que peu augmenté depuis 2020. À mettre au crédit de la branche, une augmentation, encore insuffisante, des dépenses de prévention, notamment via le fonds national de prévention des AT-MP.

L'extension du périmètre du fonds d'indemnisation des victimes de pesticides aux médicaments antiparasitaires vétérinaires et l'égalisation des conditions de reconnaissance des maladies professionnelles dans le secteur agricole entre l'outre-mer et l'Hexagone, toutes deux prévues par l'article 50 du PLFSS, n'auraient qu'un impact financier extrêmement limité pour 2022 et les années à venir, de l'ordre d'1 million d'euros. Par définition, la demande de rapport effectuée par l'Assemblée nationale sur la couverture AT-MP des travailleurs de plateformes, que je vous propose de supprimer, car ce rapport est déjà près d'être publié, n'aurait aucun impact financier si elle venait à être retenue.

Dans ce contexte, ce PLFSS est « neutre » pour la branche et ne contient aucune réforme modifiant son équilibre, que ce soit en recettes ou en dépenses.

Ainsi, et je fais ici le même constat que l'année dernière, le calibrage des recettes de la branche AT-MP reste déconnecté à long terme de ses besoins de financement. Le ratio d'adéquation des recettes aux dépenses pour la branche serait en hausse de six points en 2022, pour s'établir à 110 %. Il atteindrait 116 % en 2025, en l'absence de mesure nouvelle.

Cela signifie que les prestations fournies par la branche ne sont structurellement pas au niveau de la contribution demandée aux employeurs.

Si je ne méconnais pas les efforts de prévention que déploie la branche AT-MP, à travers notamment le programme TMS Pros depuis 2014, qui cible la prévention des troubles musculo-squelettiques, ou la formation des salariés par l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), j'ai été alertée sur le fait que le capital de subventions attribuables aux très petites entreprises (TPE) a été entièrement consommé dès avril de cette année, ce qui indique un problème d'offre par rapport à la demande de prévention.

Au regard de ses marges de manoeuvre financières, il serait donc possible que la branche, dans le cadre de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (2023-2027) et en cohérence avec l'accord national interprofessionnel de décembre 2020 sur la santé au travail, prévoie une augmentation enfin conséquente des dépenses de prévention - notamment à travers des aides et des incitations financières à destination des entreprises -, et poursuive dès que possible l'ajustement à la baisse des cotisations, en cohérence avec la baisse tendancielle, bien qu'inégale selon les secteurs, de la sinistralité.

J'insiste tout particulièrement sur ce point : il importe, pour rééquilibrer la situation de la branche, de diminuer les cotisations versées par les entreprises et, en gage, d'exiger d'elles qu'elles mènent des actions de prévention plus importantes, notamment grâce à l'excédent cumulé dégagé par la branche.

Pour en terminer sur ce thème de la prévention, qui m'est cher, je ne peux que me féliciter de la transposition au régime agricole de certaines dispositions contenues dans la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, dont j'avais été rapporteure avec Stéphane Artano. Cette transposition, opérée par l'article 48 du PLFSS, confie à la Mutualité sociale agricole, dont je salue l'action auprès de nos agriculteurs et pour nos territoires, un rôle renforcé en matière de prévention de la désinsertion professionnelle.

La branche AT-MP fait par ailleurs l'objet de transferts au bénéfice de fonds d'indemnisation, notamment pour les victimes de l'amiante, mais aussi à destination des branches maladie et dans le cadre du financement de dépenses liées à la pénibilité, qui représentent, au total, un poids important.

Le poids de ces transferts dans les dépenses de la branche continue de diminuer, globalement, de 5 % en 2021, ce que nous pouvons relever avec satisfaction. Mais cette baisse se suivrait d'une hausse équivalente pour 2022.

Si la dotation au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) a augmenté de 13 % en 2021, en 2022, le montant de cette dotation diminuera en revanche de 468 millions à 327 millions d'euros afin de ramener le résultat cumulé du fonds à l'équilibre, après le résultat excédentaire de 53 millions d'euros qui serait enregistré en 2021.

Le montant de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) se maintiendra quant à lui à 220 millions d'euros. Cela est dû non pas à une stabilisation des demandes d'indemnisation, qui ont repris après le confinement, mais à une volonté de ramener le fonds de roulement du FIVA à un niveau prudentiel, jugé suffisant, correspondant à deux mois de dépenses d'indemnisation. L'augmentation prévisible des demandes d'indemnisation, liées à des maladies se déclarant 30 à 40 ans après l'exposition à l'amiante, devra conduire à envisager une hausse de cette dotation dans les années à venir.

Le transfert au titre du compte professionnel de prévention (C2P), dont une partie est fléchée vers la branche vieillesse, diminuera quant à lui très fortement, de 70 %, en 2022, pour atteindre 30 millions d'euros, ce qui témoigne d'une montée en charge du dispositif plus lente que prévu. Par ailleurs, 94 millions seraient transférés à la branche vieillesse au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente, soit une augmentation de plus de 40 %, liée à une meilleure information délivrée aux assurés quant à l'existence de ce dispositif.

Le principal transfert pesant sur la branche AT-MP reste néanmoins celui qui est effectué au bénéfice de la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles. Il augmenterait de 100 millions cette année, pour atteindre 1,1 milliard d'euros.

Tous les trois ans, une commission évalue le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP. Pour procéder à cette évaluation, la commission dispose de données épidémiologiques mesurant la prévalence d'une pathologie ou d'un sinistre, ce qui lui permet d'obtenir un nombre de cas total imputable à l'activité professionnelle. Soustrayant à ce nombre total le nombre de cas effectivement reconnus par la branche AT-MP, elle identifie pour chaque pathologie un nombre de cas sous-déclarés, qu'elle multiplie par un montant moyen observé de prise en charge par la branche AT-MP. L'estimation fournie par cette commission en juin 2021 prend la forme d'une fourchette comprise entre 1,2 et 2,1 milliards d'euros.

Pourtant, de nombreuses actions ont été menées par les deux branches maladie et AT-MP en matière de lutte contre la sous-déclaration. Si la formation des médecins aux enjeux AT-MP, dont je rappelle qu'il leur revient en premier de détecter l'origine professionnelle d'une dégradation de l'état de santé, et l'information des victimes demeurent perfectibles, plusieurs des recommandations du rapport de 2017 ont été mises en oeuvre et celles du rapport de 2021 sont en passe de l'être.

Le maintien de ce transfert à un niveau aussi élevé, qui se fonde certes sur les travaux de la commission d'évaluation, mais qui résulte avant tout d'un choix politique, laisse entendre qu'aucun progrès n'a été accompli sur cette question, ce qui est faux. Depuis la mise en place du transfert en 1997, celui-ci n'a jamais diminué. Tout porte à croire que ce versement, dont le montant est pris en compte dans la détermination des éléments de calcul de la cotisation AT-MP et pèse donc sur les entreprises, sert principalement à contribuer au rééquilibrage de la branche maladie. Or la cotisation AT-MP est censée responsabiliser les employeurs sur leur sinistralité, et non pallier les difficultés d'autres branches.

Je précise enfin que la Cour des comptes a mentionné l'existence de difficultés dans la correcte imputation des dépenses : il peut ainsi arriver que la composante d'une pathologie soit reconnue comme maladie professionnelle et que son indemnisation soit imputable à la branche AT-MP, alors qu'elle devrait en réalité être imputée à la branche maladie.

L'horizon que s'est fixé le Gouvernement est d'atteindre la fourchette basse de l'estimation déterminée par la commission d'évaluation de la sous-déclaration, soit 1,2 milliard d'euros, dès 2023. Mais, si, pendant les sept dernières années, lors desquelles le versement a été fixé à 1 milliard d'euros, ce versement avait pris pour référence la fourchette basse des estimations de la commission d'évaluation, il s'en serait suivi un gain moyen pour la branche d'un peu plus de 200 millions d'euros. Il conviendrait selon moi de les soustraire au 1,2 milliard d'euros que le Gouvernement cherche à atteindre.

Je vous proposerai donc un amendement tendant à maintenir le montant du versement pour 2022 à la branche maladie à 1 milliard d'euros. Les 100 millions restant pourraient judicieusement être utilisés pour financer des actions de prévention. Pensons ainsi aux personnes proches de la retraite. Si un report de l'âge de départ venait à être mis en oeuvre dans les années à venir, il faudrait s'assurer que leurs conditions de travail leur permettent de partir à l'âge prévu, alors même qu'aujourd'hui de nombreux salariés en fin de carrière sont fréquemment en arrêt de travail. L'enjeu de la prévention est aussi celui-ci : que les salariés partent à la retraite en bonne santé. In fine, cela aura un impact positif sur l'équilibre de la branche maladie.

Avant d'en terminer, permettez-moi simplement de souligner l'enjeu de la hausse des affections psychiques reconnues. Étant fondamentalement plurifactorielles, elles ne bénéficient pas d'un tableau de maladie professionnelle et de la présomption d'imputabilité qui lui est associée. Elles peuvent toutefois être reconnues grâce à la voie complémentaire par les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles, dès lors que leur lien avec l'activité professionnelle est essentiel et direct, et que l'affection a entraîné un taux d'incapacité permanente de plus de 25 %. Même s'il est difficile d'obtenir des chiffres incontestables en matière de reconnaissance de ces maladies, les indicateurs d'épuisement professionnel et de stress chronique sont inquiétants.

Sous ces réserves, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche, fixé à 14,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base pour 2022.

Mme Raymonde Poncet Monge . - Il faut faire un effort en matière de prévention. On est pour l'heure davantage dans une démarche curative et de réparation.

Il faut également revoir certaines conditions des tableaux de maladies professionnelles. Pour entrer dans le tableau, les soignants ayant contracté la covid devaient avoir été hospitalisés ou être passés par l'oxygénothérapie ; les arrêts maladie d'assez longue durée et les covid longs n'ont pas du tout été pris en compte. Cela a conduit à une très importante sous-estimation et a provoqué beaucoup de mécontentements.

Il faut ensuite se pencher sur la sous-déclaration des maladies professionnelles. Si je comprends bien, on compense pour l'assurance maladie, qui a pris en charge de façon indue ce qui devait être pris en charge par la branche AT-MP, mais on ne répare pas le préjudice pour les salariés. Ce qu'il faut, c'est mettre un terme à la sous-déclaration, quel que soit le montant.

Nous avons désormais un certain recul sur le recul de l'âge de départ à la retraite de 60 à 62 ans. Certes, il faut améliorer les conditions de travail des seniors, mais la sinistralité est fortement corrélée au prolongement de l'activité. L'espérance de vie en bonne santé stagne... On doit partir à la retraite en bonne santé. Au reste, tout allongement de l'âge de départ à la retraite impactera fortement la branche AT-MP. Si l'on veut équilibrer une branche en en déséquilibrant une autre, faisons une mesure d'âge.

Mme Pascale Gruny , rapporteur . - Chère collègue, la prise en compte de la prévention était aussi une préoccupation de l'accord national interprofessionnel (ANI) et du texte que j'avais présenté avec Stéphane Artano et que nous avons voté avant l'été.

S'agissant du tableau des maladies professionnelles, il faut se servir des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles. Ils ont été importants pour la covid. Je souscris à ce que vous avez dit sur la reconnaissance de cette maladie. Les comités régionaux permettent de compenser la non-reconnaissance dans un des tableaux de maladies professionnelles.

Pour ce qui concerne la sous-déclaration, j'estime que les médecins doivent être incités à aider à la reconnaissance. La constatation devrait normalement se faire directement dans l'entreprise ainsi que par les médecins et les médecins du travail.

Force est de constater que, en Europe du Nord, où l'on travaille plus tard, on arrive à la retraite en meilleure santé. Tout le monde doit travailler sur ce sujet, à la fois la médecine de ville et la médecine du travail.

Reste le sujet des risques psychosociaux, qui sont de plus en plus importants. Au Danemark, avec Stéphane Artano, nous avons finalement constaté les mêmes difficultés.

M. René-Paul Savary , rapporteur pour la branche vieillesse . - Il me revient, dans le cadre de l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, de vous présenter dans les grandes lignes la situation et les perspectives de la branche vieillesse, c'est-à-dire de l'ensemble constitué par les régimes obligatoires de base, dont le régime général, et par le fonds de solidarité vieillesse (FSV).

En apparence, la situation financière de la branche n'est pas aussi désastreuse que le laissait présager la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. En effet, l'activité économique a ralenti moins fortement qu'anticipé au début de la crise sanitaire, avec une diminution du PIB de 7,9 % en 2020, au lieu des 11 % annoncés, et un taux de croissance de 6 % en 2021. Le produit des cotisations sociales perçues par les caisses de retraite a donc diminué beaucoup moins que ce que nous envisagions initialement.

Le déficit des régimes obligatoires de base reculerait ainsi de 900 millions d'euros par rapport à 2020, soit 4 milliards d'euros, dont 3,7 pour le seul régime général. Ce mouvement est lié au rebond de la masse salariale et à la régularisation des cotisations des travailleurs indépendants reportées de 2020 à 2021.

En parallèle, le déficit du FSV s'établirait à 2,4 milliards, en recul de 100 millions d'euros par rapport à 2020. Si les charges du fonds croissent sous l'effet des prises en charge de cotisations au titre des périodes de chômage, leur progression reste inférieure à l'augmentation de ses recettes, portée par le dynamisme de la CSG sur les revenus du patrimoine en période de reprise.

Le déficit de la branche vieillesse s'élèverait donc à 6,4 milliards d'euros, contre 7,4 en 2020. Rappelons que la LFSS pour 2021 prévoyait un déficit de 11,4 milliards d'euros, soit 5 milliards d'euros de plus.

Pour 2022, les perspectives sont à la poursuite de cette amélioration de la conjoncture. Les dépenses des régimes obligatoires de base atteindraient près de 257 milliards d'euros, en progression de 2,5 %, en raison de l'inflation. Leurs recettes, elles, augmenteraient de 2,7 %, pour s'établir à 253 milliards d'euros, toujours du fait de la croissance de la masse salariale et du produit des cotisations sociales.

Il en résulterait un recul du déficit des régimes obligatoires de base de l'ordre de 400 millions d'euros, soit 3,6 milliards.

Le FSV, quant à lui, continuerait à bénéficier de la hausse du produit de la CSG sur les revenus du patrimoine, tandis que la reprise permettrait de réduire le niveau des prises en charge de cotisations d'environ 100 millions d'euros. Son déficit global devrait s'en trouver réduit de 800 millions d'euros, le ramenant à 1,6 milliard d'euros. En définitive, le déficit de la branche vieillesse reculerait de 1,2 milliard d'euros en 2022, date à laquelle il atteindrait 5,2 milliards.

Malheureusement, d'après les projections du Gouvernement, il s'agit là de la dernière année de réduction du déficit. En effet, à défaut des mesures paramétriques nécessaires au redressement de la situation financière de la branche, l'évolution des dépenses devrait être plus rapide que celles des recettes dès 2023.

En effet, il est prévu, d'une part, que l'inflation se stabilise à un niveau relativement soutenu. D'autre part, le vieillissement démographique poursuit sa course, avec l'arrivée à l'âge de départ en retraite des générations nées dans les années 1960, dégradant le ratio démographique du système de retraites. Pour rappel, le nombre d'actifs cotisants par retraité est passé de 2,1 à 1,7 en vingt ans et devrait tomber à 1,5 d'ici 2020 et à 1,3 d'ici 2070.

Enfin, la croissance du PIB et celle de la masse salariale du secteur privé, qui portent la dynamique actuelle de réduction du déficit de la branche vieillesse, ralentiraient au cours des prochaines années à mesure que le niveau d'activité économique d'avant-crise serait rattrapé.

Le déficit de la branche vieillesse commencerait alors à se dégrader de nouveau, pour atteindre 10 milliards d'euros d'ici 2025.

Or, pour éviter ce scénario catastrophe, qui remettrait gravement en cause la confiance des jeunes générations dans le financement du système de retraite, aucune mesure majeure n'est prévue dans ce PLFSS, alors que la grande réforme systémique promise depuis le début du quinquennat est renvoyée aux calendes grecques et que le Gouvernement nous a longtemps fait miroiter des décisions pour cet automne.

D'ailleurs, peu de mesures nouvelles ayant une incidence sur la branche vieillesse sont prévues par le PLFSS pour 2022. Citons toutefois l'article 3, qui permet aux professionnels de santé retraités ayant repris ou poursuivi leur activité durant la crise sanitaire de cumuler intégralement leur revenu d'activité et leur pension de retraite sans condition ; les articles 14 et 14 bis, qui limitent à cinq ans la possibilité d'exercer sous le statut de conjoint collaborateur de travailleur indépendant ou d'agriculteur et auront des incidences sur les droits à pension des intéressés ; l'article 51, qui prévoit la validation par les travailleurs indépendants frappés par la crise sanitaire d'un nombre de trimestres de retraite équivalant au nombre moyen de trimestres validés entre 2017 et 2019 ; l'article 52, qui permet de racheter des trimestres de retraite à certains travailleurs indépendants qui n'ont pas pu cotiser au titre de l'assurance vieillesse pendant de nombreuses années, car leur profession n'était pas reconnue par la loi - je pense notamment aux chiropracteurs, naturopathes et ostéopathes, ainsi qu'aux travailleurs indépendants de Mayotte, qui n'ont pas pu verser de cotisations sociales depuis 2012, car aucun texte réglementaire n'a fixé le taux de cotisations applicable ; l'article 52 bis, inséré par l'Assemblée nationale, qui permet aux organismes gérant l'affiliation des artistes-auteurs à leur régime de sécurité sociale, l'Association pour la gestion de la sécurité sociale des auteurs (Agessa) et la Maison des Artistes, de financer, via l'action sociale, le rachat de trimestres par leurs ressortissants. En effet, l'Agessa n'a pas recouvré les cotisations d'assurance vieillesse de quelque 190 000 artistes-auteurs depuis sa création en 1975 jusqu'au transfert du recouvrement aux Urssaf en 2019 ; enfin, l'article 53, qui étend le bénéfice de la retraite progressive aux salariés en convention de forfait en jours et aux mandataires sociaux, en tirant les conséquences d'une décision du Conseil constitutionnel.

Ces dispositions, bien qu'intéressantes, ne sauraient toutefois constituer une réponse suffisante aux menaces qui pèsent sur le financement des retraites de nos concitoyens. Par conséquent, je vous proposerai tout à l'heure d'adopter un amendement qui permettra au Sénat de prendre ses responsabilités et de rappeler au Gouvernement les siennes.

Comme nous l'avions voté l'an dernier, une conférence sur l'équilibre et le financement des retraites, réunissant des représentants des organisations syndicales de salariés et des employeurs, ainsi que des représentants de l'État, serait chargée de formuler des propositions en vue d'atteindre l'équilibre financier de l'ensemble des régimes de retraite de base en 2030. Pour ce faire, la conférence pourrait proposer d'agir, dans la limite du besoin de financement nécessaire au rétablissement de l'équilibre, sur l'âge d'ouverture des droits à retraite, sur les conditions d'âge et de durée d'assurance requises pour l'obtention du taux plein, sur les modalités de décote et de surcote ; sur l'affectation de recettes à l'assurance vieillesse et sur la mobilisation du Fonds de réserve pour les retraites.

Si la conférence ne parvenait pas à formuler des propositions ou si celles-ci n'étaient pas suffisantes à ramener les régimes de retraite de base à l'équilibre en 2030, des mesures paramétriques seraient prises à cet effet.

Il s'agit d'abord de porter l'âge légal de départ en retraite de 62 à 64 ans à l'horizon 2030, avec une augmentation progressive de trois mois par génération pour aboutir à notre objectif à compter de la génération 1966. D'après la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), cette seule mesure rapporterait, à l'échelle de l'ensemble du système de retraite, 16 milliards d'euros en 2030, date à laquelle les déficits de la CNAV et du FSV devraient atteindre 10,5 milliards d'euros.

Ensuite, il paraît nécessaire d'accélérer le calendrier de déploiement de la réforme Touraine de 2014, qui porte progressivement la durée de cotisation nécessaire pour l'obtention du taux plein à 172 trimestres, soit 43 annuités, d'ici 2035 pour la génération 1973. En cohérence avec la mesure d'âge proposée, je vous propose d'avancer l'application de cette durée de cotisation à la génération 1966, qui atteindra l'âge légal de 64 ans en 2030. L'âge d'obtention automatique du taux plein, quant à lui, ne serait pas modifié et resterait fixé à 67 ans.

Enfin, dans un souci d'équité, les régimes spéciaux convergeraient vers ces nouveaux paramètres avant 2032, selon des conditions et un calendrier fixés par décret en Conseil d'État.

On dit souvent que toutes les routes mènent à Rome. De même, plusieurs chemins peuvent théoriquement être empruntés pour ramener le système de retraite à l'équilibre. Mais nous écartons d'office la diminution des pensions et l'augmentation des cotisations. J'ajoute que le recours à la dette n'est pas une solution, car celle-ci devra tout de même être remboursée par les générations futures - la dette compromet le principe même de la répartition. Dès lors, seuls le report de l'âge de départ et l'accélération de l'allongement de la durée de cotisation, tels que je vous les propose, sont à même de prévenir le désastre annoncé.

Notez toutefois que même ces dispositions ne suffiraient pas, à terme, à compenser l'effet du vieillissement démographique, qui, à législation constante, devrait porter le déficit de la CNAV à 74 milliards d'euros en 2070.

Face à cette tendance de fond, nous n'avons pas le choix : quand on vit plus longtemps, il est normal de travailler plus longtemps, comme on le fait chez nos voisins européens.

Je sais pouvoir compter, mes chers collègues, sur votre sagesse et votre sens des responsabilités pour soutenir ces mesures de bon sens et d'intérêt général.

Ne laissons pas peser sur nos enfants et sur nos petits-enfants une charge excessive à défaut d'avoir su agir à temps.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Je rappelle que, en 2070, l'augmentation de la population sera exclusivement le fait des personnes âgées de plus de 65 ans.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je suis tout à fait d'accord avec le principe d'une conférence.

Relativisons : dans le déficit de la sécurité sociale, les retraites représentent, cette année, 3,6 milliards d'euros, quand l'assurance maladie pèse à hauteur de 19,7 milliards d'euros. Quand on fait des projections, les deux se rejoignent, avec 10 à 12 milliards d'euros de déficit supplémentaire pour l'assurance maladie et environ 9 à 10 milliards d'euros pour l'assurance vieillesse à l'horizon 2025.

Monsieur Savary est dans son rôle quand il fait des propositions. Je pense qu'une conférence est une excellente chose, même si j'ai clairement entendu les partenaires sociaux dire qu'ils n'en voulaient pas cette année. Lors de la consultation que nous avions menée sur la proposition de loi organique, la porte a semblé vraiment fermée... Or il est difficile de traiter ce sujet sans tenir compte de leur avis, quand on sait que 75 % du financement des retraites proviennent des cotisations sur le travail.

Monsieur le rapporteur, vous proposez d'augmenter l'âge légal de départ si la conférence n'aboutit pas à un accord. Permettez-moi de rappeler que nous avions regretté que le Gouvernement indique le chemin à l'Unédic en convoquant une conférence...

Pour ma part, je suis favorable à l'accélération du calendrier de la réforme Touraine, qui me paraît plus juste. En effet, l'augmentation de la durée de cotisation permet de tenir compte de l'âge d'entrée dans la carrière professionnelle. L'âge de départ ne peut être le même suivant que l'on a commencé à travailler à 17 ou à 25 ans ! Il est assez classique de commencer un métier manuel vers 17 ou  19 ans. Avec une durée de cotisation de 43 ans, on est déjà à 62 ans... Pourquoi vouloir absolument mettre la barre à 64 ans minimum pour tout le monde ? Le cadre qui aura commencé à travailler à 25 ans devrait alors partir à 68 ans pour toucher une retraite à taux plein.

Sortons de l'idée un peu réductrice que l'âge de départ réglera le problème du déficit. Il faut ajuster plusieurs paramètres.

À cet égard, le rapport Tirole-Blanchard est très intéressant. Il parle d'une fenêtre, et non d'un âge de départ, justement pour tenir compte de l'âge d'entrée dans la carrière. Autrement dit, il appelle à jouer sur la durée de cotisation et à tenir compte de la démographie, qui sera très défavorable : à terme, il y aura plus de retraités et un peu moins de cotisants. Il faudra donc trouver les moyens de rétablir l'équilibre. Cela ne peut venir que des recettes, puisque l'on ne veut pas réduire les pensions. On pourrait imaginer que ces dernières soient indexées sur d'autres critères que l'inflation, notamment sur la croissance des salaires, ce qui serait d'ailleurs beaucoup plus juste en termes de cotisations.

M. Daniel Chasseing . - Monsieur le rapporteur a évoqué la baisse du nombre d'actifs cotisants par retraité et a bien détaillé ce qui risquait d'arriver pour les retraites dès lors que l'on ne veut pas de diminution des pensions ni d'augmentation des cotisations. Si l'on augmente les cotisations, on créera du chômage, parce que les entreprises ne seront pas compétitives...

Je suis tout à fait d'accord avec le principe d'une conférence réunissant les partenaires sociaux pour définir des propositions en vue d'arrêter le déficit. L'État devra aussi prendre ses responsabilités.

Je suis également tout à fait d'accord avec la modification de la loi Touraine.

L'année dernière, Monsieur le rapporteur avait évoqué une piste intéressante : l'augmentation du travail partiel des seniors, qui pourraient être des tuteurs. Une telle mesure permettrait d'aller plus loin dans le recul de l'âge de départ à la retraite. C'est vraisemblablement ce qu'il faudra faire, mais attendons peut-être la conférence.

Mme Raymonde Poncet Monge . - Si l'on organise une conférence, il va falloir se débarrasser de certains présupposés idéologiques. J'attends que l'on me prouve que l'augmentation des charges crée du chômage ! Un prix Nobel vient justement d'affirmer qu'une hausse des salaires ne pénalisait pas forcément les emplois.

Si la conférence est très large et aborde tous les sujets - l'ouverture des droits à la retraite comme l'affectation de nouvelles recettes à l'assurance vieillesse -, je ne vois pas pourquoi on évoque un échec de ses travaux, disant que, si la conférence n'aboutit pas, on augmentera l'âge de départ à la retraite... Il ne faudrait pas que l'on débouche au front total du refus, assez catastrophique, qui prévaut pour l'assurance maladie.

J'insiste sur le fait que l'âge est l'un des paramètres les moins intéressants sur de nombreux aspects. Je rappelle que, lorsque l'on a augmenté l'âge de départ à la retraite, les critères de pénibilité sont passés de dix à quatre ; ils n'ont ensuite plus du tout été appliqués. Cela explique que, si l'âge moyen de départ à la retraite est de 63 ans, une personne sur deux n'est déjà plus en activité au moment de partir.

Cette année, l'Agirc-Arrco réduit les pensions : on voit bien que dans le régime complémentaire, la réforme systémique conduit à la baisse des pensions !

La création d'une conférence est une très bonne initiative, mais je suis contre votre proposition en cas de conférence non conclusive.

M. René-Paul Savary , rapporteur . - Je ne suis pas d'accord avec Jean-Marie Vanlerenberghe quand il affirme que 3,6 milliards ce n'est rien. On peut toujours considérer que 3,6 milliards, ce n'est rien par rapport au 19 milliards de déficit de la branche maladie, et même trois fois rien par rapport au déficit de l'État ! Mais on ne peut rester sans rien faire, car ces déficits s'accumulent chaque année pour atteindre des sommes astronomiques : il faut équilibrer le système. Peut-être certains voudraient-ils remettre en cause la répartition au profit de la capitalisation, mais ce n'est pas notre choix.

Avec la conférence des financeurs, nous faisons confiance aux partenaires sociaux pour prendre leurs responsabilités. Nous prenons les nôtres dès à présent.

Soit on touche à l'âge légal, soit on allonge la durée de cotisation - comme dans la réforme Touraine. Mais si l'on allonge la durée de cotisation sans toucher à l'âge légal, le niveau des pensions sera impacté. L'âge légal doit donc être porté à 64 ans - comme c'est le cas dans la plupart des pays européens - pour tenir compte de notre espérance de vie, même si l'on sait que les inégalités sont énormes.

Le rapport Tirole offre le choix de l'âge de départ. Mais il s'applique à un régime par points et ne concerne que les salariés, à l'exclusion des fonctionnaires et des indépendants.

La retraite progressive doit être favorisée, mais ne rêvons pas : les prévisions à long terme montrent que, quels que soient les scénarios, le déficit atteindra 70 milliards d'euros en 2050, avec de surcroît un niveau de vie moyen des retraités bien inférieur à celui que nous connaissons aujourd'hui. Cela pénalisera toute une génération qui cotisera plus et percevra moins.

C'est pourquoi il nous paraît important de marquer notre volonté de rétablir la trajectoire budgétaire dans cette branche.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Ce quinquennat aura été le seul à faire l'impasse sur les retraites, après avoir annoncé pendant deux ans une réforme soi-disant miraculeuse...

M. Martin Lévrier . - Et la pandémie ?

Mme Catherine Deroche , présidente . - Cela n'a rien à voir : la pandémie n'empêchait pas une réforme des retraites.

M. Olivier Henno , rapporteur pour la branche famille . - Après un déficit provoqué par la crise sanitaire en 2020, le solde de la branche famille retrouverait cette année la tendance excédentaire qu'il suivait depuis 2018. En 2021, l'excédent devrait ainsi s'élever à 1,2 milliard d'euros. Ce prompt rétablissement est la conséquence de la reprise économique qui a soutenu les recettes de la branche par un rebond important des produits des cotisations sociales et de la CSG.

Les dépenses augmenteraient légèrement en 2021 en neutralisant l'effet du transfert de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) à la branche autonomie. Les dépenses de prestations pour la garde des enfants seraient les plus dynamiques en raison du retour à la normale après les confinements successifs de 2020.

Pour 2022, les prévisions du Gouvernement indiquent que la situation de la branche continuerait à s'améliorer avec un excédent de 1,7 milliard d'euros. Ce solde cache un transfert ponctuel d'un milliard d'euros à la branche maladie afin de compenser le coût des indemnités journalières accordées pendant la crise sanitaire pour la garde des enfants.

Au-delà des perspectives financières rassurantes, cette année encore, la branche famille ne fait l'objet que de très peu de mesures dans le PLFSS. Cette situation est d'autant plus décevante que la politique familiale dans notre pays a besoin d'un sursaut pour mettre fin au déclin de la natalité, mais aussi pour répondre aux inquiétudes des familles quant à la conciliation de leurs vies professionnelle et familiale ou à celles des professionnels de la petite enfance comme les assistantes maternelles quant à leurs conditions de travail.

Si l'on peut donc reprocher à ce PLFSS un grand vide, les quelques dispositions qui s'y trouvent me semblent de bon sens.

La principale mesure qui nous est soumise est la systématisation de l'intermédiation financière des pensions alimentaires qui parachève le mouvement de réforme visant à prévenir les situations d'impayés de ces pensions. Les titres exécutoires fixant les pensions alimentaires peuvent mentionner le recours à l'intermédiation tandis que tous les parents peuvent, depuis le 1 ^er janvier 2021, la demander à leur caisse d'allocations familiales (CAF) s'ils le souhaitent. Toutefois, le bilan provisoire de cette réforme montre une mobilisation insuffisante des professionnels du droit - avocats, notaires, juges - pour faire connaître cette possibilité aux parents en instance de séparation. Le système actuel n'a pas pleinement atteint ses objectifs.

L'article 49 propose donc de rendre applicable l'intermédiation par la CAF dès l'émission d'un titre exécutoire fixant le montant de la pension alimentaire. Par dérogation, les parents pourront refuser conjointement ce dispositif, sauf si le parent créancier a été victime de menaces ou de violences volontaires commises par le parent débiteur. L'article renforce également les sanctions applicables aux parents qui se soustraient à leur obligation de versement de la créance. Je vous proposerai d'adopter cet article qui permettra de prévenir beaucoup plus efficacement les impayés de créances alimentaires et ainsi de réduire la précarité des familles notamment monoparentales.

L'article 48 bis propose d'inscrire expressément dans la loi la possibilité pour tous les organismes de sécurité sociale, les administrations de l'État ou les organismes comme Pôle Emploi d'échanger les données dont ils disposent - par exemple les données bancaires - pour la gestion effective des prestations. L'objectif est donc de ne plus solliciter les allocataires pour obtenir des informations que les caisses peuvent déjà connaître. Sans révolutionner la gestion des prestations, puisque les échanges de données sont déjà largement pratiqués, ces dispositions vont dans le bon sens en ce qu'elles favoriseront la simplification des démarches.

L'article 49 bis renforce l'obligation incombant aux CAF d'informer les allocataires sur la nature et l'étendue de leurs droits. Ces dispositions correspondent largement à la pratique déjà déployée dans les CAF de lutte contre le non-recours aux prestations. Je vous proposerai d'adopter une partie de ces dispositions notamment en ce qu'elles rendent expresse l'obligation d'informer les allocataires de leurs droits aux congés familiaux. En revanche, il est préférable de supprimer l'obligation déjà satisfaite par une précédente LFSS d'information des femmes enceintes lors de leur déclaration de grossesse à la CAF.

L'article 49 ter précise les modalités de versement et de revalorisation annuelle de la prestation d'accueil et de restauration scolaire (PARS). Cette prestation est versée par les CAF d'outre-mer et par la caisse de sécurité sociale de Mayotte aux entreprises ou collectivités gérant la restauration scolaire et permet ainsi d'abaisser le coût du service pour les familles des 349 000 élèves ultramarins bénéficiaires. En l'état du droit, l'allocation doit faire l'objet d'un arrêté interministériel chaque année afin de déterminer les montants de la contribution forfaitaire accordée pour chaque repas ou collation. Outre que ces arrêtés sont publiés tardivement, les modalités de détermination des contributions forfaitaires ne sont pas lisibles. Leur montant a été injustement gelé depuis plusieurs années. L'article propose que la revalorisation annuelle de la prestation se fasse par application du coefficient de revalorisation des prestations sociales, lui-même ancré sur l'inflation. Cette mesure me paraît souhaitable pour rendre cette prestation davantage prévisible.

L'article 49 quater vise à décaler au plus tard au 1 ^er septembre 2024 l'entrée en vigueur du tiers payant pour le complément de libre-choix du mode de garde (CMG) accordé aux parents ayant recours à une association ou une entreprise pour la garde de leurs enfants. Initialement prévue au 1 ^er janvier 2022, la mise en place de cette réforme apparaît nécessaire pour éviter aux familles d'avancer l'intégralité des frais de garde de leur enfant et de recevoir a posteriori le CMG. Des difficultés techniques entravent le déploiement de cette réforme et c'est pourquoi le Gouvernement a introduit par amendement cette disposition visant à retarder son entrée en vigueur. Avec regret, je vous proposerai d'adopter cet article compte tenu de l'impossibilité de déployer le tiers payant dès janvier prochain.

Enfin, l'article 60 fixe l'objectif de dépenses de la branche famille pour 2022 à 49,7 milliards d'euros.

Ainsi, les dispositions proposées ne soulèvent pas de difficultés de fond, mais le PLFSS apparaît en décalage avec ce qu'exigerait la situation de la natalité dans notre pays. L'indicateur conjoncturel de fécondité ne cesse de chuter pour atteindre 1,87 enfant par femme en 2019 alors qu'il était supérieur à 2 en 2012. Sur cette même période, le nombre de naissances annuel a baissé de 77 000. C'est tout notre système de sécurité sociale reposant sur une démographie dynamique qui pourrait être à terme fragilisé.

Je suis convaincu qu'une des raisons de la chute de la fécondité est la remise en cause de notre modèle de politique familiale. En 2015, la modulation du montant des allocations familiales selon les ressources du foyer a brouillé la lisibilité de ce modèle en assignant un objectif redistributif à une prestation universelle. Afin de renouer avec une politique familiale ambitieuse, je déposerai prochainement une proposition de loi visant à revenir sur cette modulation. En s'assurant du renouvellement des générations, les dépenses de la branche famille doivent être perçues non pas tant comme des charges, mais comme un investissement pour l'avenir.

M. Christian Klinger , rapporteur pour avis de la commission des finances . -Dans le PLFSS pour 2022, le déficit agrégé diminue de 37 %, mais il s'établit à 21,6 milliards d'euros. Cela doit nous interroger sur la trajectoire des comptes sociaux pour les années à venir. La Cour des comptes parle de « déficit permanent »... Sur les années 2022 à 2025, le déficit annuel continuera d'osciller entre 13,3 et 14,6 milliards d'euros. Or le Gouvernement n'a pris aucune mesure structurelle significative pour améliorer les comptes sociaux. Je suis particulièrement inquiet pour la branche vieillesse dont les déficits vont tripler entre 2022 et 2025.

La dette de la Cades devait s'éteindre en 2024, mais un transfert de 136 milliards d'euros a repoussé cette échéance à 2033. Cette nouvelle échéance ne pourra probablement pas être tenue non plus. D'autant que les ressources de la caisse vont diminuer, compte tenu du transfert de 0,34 point de CSG. J'avais initialement proposé un avis réservé, mais la commission des finances a émis un avis défavorable sur ce PLFSS 2022.

M. Bernard Jomier . - Même amendé par la commission des affaires sociales ?

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Je remercie tous les rapporteurs de branche. Je soutiens leurs propositions qui correspondent à mon diagnostic.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 3

L'amendement rédactionnel n° 123 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 124 clarifie le texte en matière de cumul emploi-retraite, notamment pour les personnes qui ont participé à la campagne vaccinale.

L'amendement n° 124 est adopté.

Après l'article 4

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 125 porte de 500 millions à 1 milliard d'euros le rendement de la contribution exceptionnelle des organismes complémentaires d'assurance maladie au profit de la branche maladie pour l'exercice 2021. En effet, ces organismes ont bénéficié d'une économie évaluée à 2,2 milliards d'euros en raison d'une sous-activité durant la crise sanitaire ; il est normal qu'ils participent à l'effort de solidarité.

L'amendement n° 125 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 126 fixe le principe d'une compensation du budget de Santé publique France à son coût réel.

L'amendement n° 126 est adopté.

Article 5

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 127 supprime cet article qui participe d'une grande confusion autour de la question de la dette hospitalière.

L'amendement n° 127 est adopté.

Article 10

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'Assemblée nationale a prévu que les statuts collectifs de l'Acoss, des Urssaf et des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) s'appliquent intégralement et à titre exclusif aux salariés qui leur sont transférés depuis la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse des professions libérales (Cipav) à compter du 1er janvier 2026. L'amendement n° 128 prévoit que les accords conclus en vue de préciser les modalités, conditions et garanties applicables à ces salariés dans le cadre de leur transfert s'appliquent jusqu'au 31 décembre 2025.

L'amendement n° 128 est adopté.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 129 précise que le dispositif « Cesu tiers payant » ne concerne que les particuliers employeurs et les particuliers recourant à un mandataire, à l'exclusion des particuliers clients de prestataires.

L'amendement n° 129 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 130 précise que le nouveau dispositif de déclaration et de paiement des organismes de services à la personne concerne uniquement les prestataires.

L'amendement n° 130 est adopté, de même que les amendements rédactionnels n° 131 et n° 132

Article 11 bis

L'amendement rédactionnel n° 133 est adopté.

Article 13

L'amendement rédactionnel n° 134 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 135 remédie à l'omission de cotisations et contributions sociales devant être exclues du champ de l'expérimentation de la modulation en temps réel des cotisations et contributions des travailleurs indépendants, car recouvrées par d'autres organismes que les Urssaf.

L'amendement n° 135 est adopté.

Article 13 ter

L'amendement rédactionnel n° 136 est adopté.

Article 14

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - De nombreux conjoints collaborateurs travaillent dans des TPE et PME. Avec notre amendement n° 137 , ils seront mieux couverts.

L'amendement n° 137 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 138 .

Article 14 bis

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Un article identique figure dans la proposition de loi visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles les plus faibles du député André Chassaigne, que nous devrions examiner en décembre. Avec cet article, l'Assemblée nationale nous propose donc de reporter la décision. J'en propose la suppression.

Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est donc que le Gouvernement n'en veut pas !

L'amendement n° 139 est adopté.

Article 16

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - À l'occasion de cet article de mise en cohérence de la fiscalité des produits de santé, l'amendement n° 140 introduit une progressivité de la fiscalité en cas de dépassement du montant Z, sur le modèle de la clause de sauvegarde du médicament.

L'amendement n° 140 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 141 procède à un ajustement revendiqué de longue date par les industriels et assure la cohérence de l'assiette de la contribution sur le chiffre d'affaires, en retranchant de ce dernier les remises consenties.

L'amendement n° 141 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 142 .

Article 16 bis

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'Assemblée nationale a relevé les sanctions à l'égard de certains grossistes répartiteurs dits « short liners » dont les pratiques nuisent à la sécurité et au bon fonctionnement du système d'approvisionnement. L'amendement n° 143 encadre le champ de la récidive sanctionné afin de ne pas faire porter la peine sur des récidives de petites défaillances, mais bien sur des manquements graves et caractérisés.

Mme Corinne Imbert , rapporteur . - Attention, tous les grossistes répartiteurs ne sont pas des « short liners ».

Mme Laurence Cohen . - Oui, il faut bien les distinguer.

L'amendement n° 143 est adopté.

Article 16 ter

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Certaines des dispositions du présent article sont étrangères au champ des LFSS. D'où mon amendement n° 144 de suppression.

L'amendement n° 144 est adopté.

Article 17

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - L'amendement n° 145 refuse le transfert de la branche famille à la branche maladie de 1 milliard d'euros. La branche maladie doit assumer les dépenses directement liées à l'épidémie de covid-19. En outre, la diminution artificielle du solde de la branche famille a sans doute pour objet réel de masquer le manque d'ambition du Gouvernement en matière de politique familiale. Il est donc préférable de s'en tenir aux seuls ajustements nécessités par les évolutions de périmètre au sein du régime général, en particulier du fait de la création de la branche autonomie.

L'amendement n° 145 est adopté.

Article 23

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Mon amendement n° 146 rejette le rapport constituant l'annexe B de ce PLFSS, en raison de l'absence de stratégie de retour à l'équilibre en 2023.

L'amendement n° 146 est adopté.

Article 24

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 147 étend aux dispositifs médicaux numériques de télésurveillance les mêmes exigences en matière d'interopérabilité que celles applicables aux dispositifs médicaux numériques de télésurveillance faisant l'objet de la prise en charge anticipée prévue par l'article 33.

M. Alain Milon . - Google s'apprête à proposer aux hôpitaux français un service de télésurveillance à des prix défiant toute concurrence. C'est un danger majeur pour nos données de santé.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous l'évoquerons dans le cadre de notre mission sur les données de santé.

L'amendement n  147 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 148 prévoit explicitement la possibilité pour la base forfaitaire de rémunération de l'activité de télésurveillance d'être dissociée en un forfait rémunérant le professionnel de santé et un forfait rémunérant l'exploitant ou le distributeur du dispositif médical numérique.

L'amendement n° 148 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Avec notre amendement n° 149 , en cas de refus du patient à la transmission des données nécessaires à la mise en oeuvre du contrôle de l'utilisation effective du dispositif médical numérique, l'activité de télésurveillance ne pourra être prise en charge.

L'amendement n° 149 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 150 .

Article 27

L'amendement rédactionnel n° 151 est adopté.

Article 28

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Je vous propose la suppression de cet article relatif aux mesures d'isolement et de contention.

L'amendement de suppression n° 152 est adopté.

Article 29

L'amendement de coordination n° 153 est adopté.

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - L'extension des mesures de revalorisation issues du Ségur de la santé au secteur médico-social est à saluer, mais tous les professionnels ne sont pas encore concernés, ce qui déstabilise certains établissements. Mon amendement n° 154 crée un comité afin de clarifier la situation, l'article 40 de la Constitution ne nous permettant pas de proposer des revalorisations.

L'amendement n° 154 est adopté.

Article 30

L'amendement rédactionnel n° 155 est adopté.

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Mon amendement n° 156 dispose que le tarif plancher des services autonomie à domicile sera fixé non pas annuellement, mais tous les trois ans, afin d'en faciliter la gestion pour les départements.

L'amendement n° 156 est adopté, de même que l'amendement de coordination n° 157 .

Article 30 bis

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Mon amendement n° 158 supprime l'article 30 bis qui met à la charge de la CNSA le lancement d'une expérimentation et le financement d'une carte professionnelle pour les salariés du domicile.

L'amendement n° 158 est adopté.

Article 31

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - L'amendement n° 159 élargit la possibilité de se reconstituer en plateforme de ressources aux établissements et services médico-sociaux autres que les Ehpad, comme les futurs services autonomie à domicile ou les hôpitaux locaux.

L'amendement n° 159 est adopté, de même que l'amendement de correction rédactionnelle n° 160.

Article 32

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Anticipant la suppression des barrières d'âge et le rapprochement des politiques à destination des personnes âgées et des personnes handicapées, l'amendement n° 161 précise que le système d'information national de gestion de l'APA est interopérable avec le système d'information commun des MDPH.

Mme Pascale Gruny . - C'est intelligent.

L'amendement n° 161 est adopté.

Article 32 bis

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Mon amendement n° 162 ramène la compétence de la CNSA à ses dimensions actuelles, à savoir le conseil et l'accompagnement.

L'amendement n° 162 est adopté.

Article 32 quater

L'amendement de clarification rédactionnelle et de coordination n° 163 est adopté.

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Mon amendement n° 164 est de coordination avec l'amendement n° 2323 du Gouvernement présenté lors de l'examen en première lecture en séance publique à l'Assemblée nationale, afin de clarifier la situation des établissements et services sociaux et médico-sociaux qui n'ont pas pu réaliser leurs évaluations du fait de la crise sanitaire.

L'amendement n° 164 est adopté.

Article 32 quinquies

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - L'amendement n° 165 dispose que l'adaptation de la composition, des règles de fonctionnement et des critères d'évaluation de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé lorsque sont examinées des aides techniques pour personnes en situation de handicap est un impératif et non une faculté.

L'amendement n° 165 est adopté.

Article 32 sexies

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - L'amendement n° 166 rétablit la majoration de l'AJPA et de l'AJPP pour les personnes isolées, que supprime l'article au motif que les allocations sont portées au niveau du SMIC.

L'amendement n° 166 est adopté, de même que l'amendement de coordination n° 167 .

Article 32 octies

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - Dans l'attente de la future loi sur l'autonomie, l'amendement n° 168 crée une conférence nationale des générations et de l'autonomie.

L'amendement n  168 est adopté.

Article 32 nonies

M. Philippe Mouiller , rapporteur . - L'amendement n 169 supprime une demande de rapport sur la santé des détenus en perte d'autonomie.

L'amendement n° 169 est adopté.

Article 33

L'amendement rédactionnel n° 170 est adopté, de même que l'amendement de clarification n° 171 .

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Par coordination avec l'article 24, l'amendement n° 172 prévoit que, en cas de refus du patient à la transmission par le professionnel de santé des données nécessaires à la mise en oeuvre du contrôle de l'utilisation effective du dispositif médical numérique, celui-ci ne pourra faire l'objet d'une prise en charge anticipée.

L'amendement n° 172 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 173 précise que le montant de la pénalité sera calculé sur le chiffre d'affaires réalisé au cours des dix-huit derniers mois, afin de tenir compte du fait qu'au-delà des douze mois de la prise en charge anticipée, l'entreprise s'engage à mettre à disposition le dispositif médical numérique pour une durée complémentaire de six mois au titre des continuités de traitement.

L'amendement n° 173 est adopté.

Article 34 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 174 vise à assurer une disponibilité des informations sur les dispositifs qualifiés d'indispensables en amont de la déclaration obligatoire en cas de rupture ou de risques avérés et constatés. Il s'agit de renforcer les moyens d'anticipation de l'Agence nationale de sécurité du médicament.

L'amendement n° 174 est adopté.

Article 35

L'amendement rédactionnel n° 175 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Afin d'étendre le champ des sous-traitants susceptibles d'être mobilisés par les établissements pharmaceutiques publics pour la réalisation de préparations hospitalières spéciales, l'amendement n° 176 vise à ouvrir la possibilité pour ces établissements de confier la production, en tout ou partie, de ces préparations à des pharmacies d'officine sous-traitantes dûment autorisées par l'ARS.

L'amendement n° 176 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 177 sécurise le mode de financement des établissements de santé autorisés à produire des prestations hospitalières spéciales pour répondre à des ruptures de stock ou pour faire face à une menace ou à une crise sanitaire grave.

L'amendement n° 177 est adopté.

Article 36

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le dispositif d'accès direct concerne un champ de spécialités qui ne répondent pas toutes aux critères de l'accès précoce. Aussi, il ne convient d'exiger le dépôt d'une demande préalable d'accès précoce que dans le cas où les critères pourraient être remplis. L'amendement n° 178 vise donc à préciser ce champ. Il procède également à une clarification rédactionnelle.

L'amendement n° 178 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 179 .

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Afin de garantir un accès rapide à l'innovation, les actes réglementaires doivent être pris dans des délais réduits. Tel est l'objet de l'amendement n° 180 .

L'amendement n° 180 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 181 .

Article 36 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 183 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 183 est adopté.

Article 37

L'amendement rédactionnel n° 184 est adopté, de même que l'amendement de coordination rédactionnelle n° 185 .

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 186 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 186 est adopté.

Article 38

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 187 renforce l'encadrement réglementaire de la prise en compte, dans la fixation des prix de médicaments et des dispositifs médicaux, de leur empreinte industrielle. Il prévoit la définition de critères ainsi que de modalités d'engagement et de suivi par décret en Conseil d'État.

L'amendement n° 187 est adopté.

Article 40

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 188 encadre la délégation aux orthoptistes, afin de prévenir les risques de pertes de chances pour les patients susceptibles de présenter une pathologie qui ne serait pas détectée à cette occasion.

L'amendement n° 188 est adopté.

Article 41 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 189 supprime cet article dont les dispositions sont étrangères au champ des LFSS.

L'amendement n° 189 est adopté.

Article 41 ter

L'amendement rédactionnel n° 190 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 191 renforce la portée réputationnelle des sanctions financières susceptibles d'être prononcées par le directeur général de l'ARS à l'encontre des gestionnaires des centres de santé ne respectant pas la réglementation.

L'amendement n° 191 est adopté, de même que l'amendement de clarification rédactionnelle n° 192 .

Article 41 quinquies

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 193 apporte plusieurs précisions afin de mieux encadrer l'expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, dans un souci de qualité et de pertinence des soins.

L'amendement n° 193 est adopté.

Article 41 sexies

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 194 apporte plusieurs précisions afin de mieux encadrer l'expérimentation de l'accès direct aux orthoptistes.

L'amendement n° 194 est adopté.

Article 41 septies

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 195 supprime cet article qui vise à expérimenter dans six départements le financement par le fonds d'intervention régional (FIR) de la mise à disposition de l'accès gratuit, dans l'espace numérique des médecins généralistes, au guide du bon usage des examens d'imagerie médicale.

L'amendement n° 195 est adopté.

Article 42

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 196 précise que les centres et maisons de santé mettent en oeuvre le parcours d'accompagnement des enfants en situation de surpoids en collaboration avec le médecin de l'éducation nationale ou le médecin de PMI, avec l'accord des parents.

L'amendement n° 196 est adopté.

Article 42 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les ARS, qui arrêtent les projets territoriaux de santé mentale, sont les mieux placées pour sélectionner les psychologues participant aux dispositifs des séances d'accompagnement psychologique. Tel est l'objet de l'amendement n° 197 .

L'amendement n° 197 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 198 prévoit que le psychologue, pour être sélectionné par l'autorité compétente pour participer au dispositif des séances d'accompagnement psychologique, doit participer au projet territorial de santé mentale lorsqu'il existe.

L'amendement n° 198 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 199 .

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 200 vise à permettre au médecin du travail d'adresser un travailleur à un psychologue afin qu'il bénéficie de séances d'accompagnement psychologique.

L'amendement n° 200 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 201 .

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Outre plusieurs clarifications rédactionnelles, l'amendement n° 202 fait du non-respect par le psychologue de ses engagements conventionnels avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) l'un des motifs permettant au directeur de la caisse de mettre à sa charge une partie des dépenses associées aux séances et de l'exclure du dispositif.

L'amendement n° 202 est adopté.

Article 42 quater

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article vise à expérimenter pour une durée de trois ans un financement par certaines ARS, grâce au FIR, d'une prise en charge spécifique du transport bariatrique de personnes en situation d'obésité sévère ou morbide. Le Gouvernement a été alerté à plusieurs reprises sur les dernières années au sujet du reste à charge pour les patients. Or les négociations entre l'assurance maladie et les transporteurs sanitaires privés ne devraient pas aboutir avant 2022. Les dispositions proposées par le Gouvernement dans cet article sont d'une portée trop limitée. Je demande la suppression de cet article.

L'amendement n° 203 est adopté.

Article 42 quinquies

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 204 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 204 est adopté.

Article 44

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 205 supprime une demande de rapport sur la contraception masculine. Je regrette toutefois que la mesure de gratuité de la contraception n'ait pas été étendue aux hommes de moins de 26 ans.

L'amendement n° 205 est adopté.

Article 44 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article vise à instaurer un entretien postnatal précoce obligatoire suivi, si besoin, d'un second entretien pour les femmes primipares ou celles dont la situation le nécessite afin de prévenir la dépression du post-partum. Cela est déjà satisfait par le droit en vigueur qui prévoit des entretiens postnataux ; en outre, cela relève du domaine réglementaire. Je propose la suppression de cet article.

L'amendement n° 206 est adopté.

Article 44 ter

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article prévoit que des campagnes de communication sont organisées par la Caisse nationale d'assurance maladie afin d'informer la population sur les compétences des sages-femmes. Cela ne relève pas du domaine des LFSS. C'est de la pure communication ; je demande la suppression de cet article.

L'amendement n° 207 est adopté.

Article 44 quater

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article propose que la première consultation dans le cadre d'une demande de stérilisation à visée contraceptive puisse se faire auprès d'une sage-femme et non plus seulement auprès d'un médecin. Cela ne relève pas du domaine des LFSS ; l'amendement n° 208 prévoit de supprimer cet article.

L'amendement n° 208 est adopté.

Article 45 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les dispositions du présent article ne semblent pas relever du domaine des LFSS ; je demande la suppression de cet article.

L'amendement n° 209 est adopté.

Article 45 ter

L'amendement rédactionnel n° 210 est adopté.

Article 45 quater

L'amendement rédactionnel n° 211 est adopté.

Article 46

L'amendement rédactionnel n° 212 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Cet article prévoyait à l'origine la possibilité de prendre jusqu'au 31 décembre 2022 des mesures dérogatoires non seulement en matière de prise en charge des frais de santé et de bénéfice des prestations en espèces, mais également d'indemnités complémentaires. L'Assemblée nationale a procédé, par amendement du Gouvernement, au retrait des dispositions relatives aux indemnités complémentaires pour les introduire dans le projet de loi portant diverses dispositions de vigilance sanitaire, à son article 5 ter, mais en remplaçant l'échéance du 31 décembre 2022 par celle du 31 juillet. Il est dès lors permis de se demander pourquoi cette date était fixée au 31 décembre dans le PLFSS originel s'il est finalement possible de l'avancer et ce, d'autant plus que les mesures dérogatoires déjà prises dans ces domaines ont représenté pour l'assurance maladie plus de 8 milliards d'euros en 2021.

La commission des affaires sociales a déjà, dans le cadre de l'examen du projet de loi Vigilance sanitaire, préconisé d'avancer au 28 février 2022 l'échéance jusqu'à laquelle les mesures dérogatoires relatives au versement de l'indemnité complémentaire pouvaient être maintenues.

En cohérence avec cette position, je vous propose de modifier la date du 31 décembre en celle du 28 février 2022.

L'amendement n° 213 est adopté.

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Mon amendement n° 214 supprime l'habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance, jusqu'au 31 décembre 2022, toute mesure relevant du domaine de la loi visant à rétablir, adapter ou compléter les dispositions dérogatoires prises par décret et relatives à la prise en charge des frais de santé et au bénéfice des prestations en espèces.

L'amendement n° 214 est adopté.

Article 46 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Cet article permet à Santé publique France de céder à titre gratuit ses biens meubles, tels que les masques et dispositifs médicaux divers, à des organismes publics, afin d'en assurer le renouvellement ou d'en éviter la destruction. Si cette mesure, qui éviterait à Santé publique France de procéder à la destruction des biens arrivés à péremption qu'elle céderait, est présentée comme induisant des économies pour Santé publique France, l'impact sur les conditions de l'équilibre financier de l'assurance maladie entraîné par cette mesure ne serait qu'indirect et surtout hypothétique. L'amendement n° 215 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 215 est adopté.

Article 46 ter

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les dispositions du présent article relatives à de nouvelles transmissions de données de santé ne relèvent pas du domaine des LFSS ; je propose de supprimer cet article.

L'amendement n° 216 est adopté.

Article 47

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 217 vise à ce que la neutralisation des revenus de 2020 s'applique aux arrêts de travail débutant à partir du 1er janvier 2020, sans terme à la mesure.

L'amendement n° 217 est adopté, de même que l'amendement de clarification rédactionnelle n° 218 .

Article 48

L'amendement rédactionnel n° 219 est adopté.

Article 48 bis

M. Olivier Henno , rapporteur . - L'amendement n° 220 vise à intégrer toutes les prestations sociales dans l'échange de données prévu au présent article.

L'amendement n° 220 est adopté.

Article 49

Les amendements de coordination rédactionnelle n° 221 et n° 222 sont adoptés, de même que l'amendement rédactionnel n° 223 .

Article 49 bis

M. Olivier Henno , rapporteur . - Le présent article entend renforcer l'information des allocataires des prestations familiales sur la nature et l'étendue de leurs droits pour éviter un doublon législatif.

L'amendement n° 224 est adopté.

Article 49 ter

M. Olivier Henno , rapporteur . - Mon amendement n° 225 tire les conséquences des objectifs poursuivis sur la prestation d'accueil et de restauration scolaire en supprimant la référence aux arrêtés interministériels annuels.

L'amendement n° 225 est adopté.

Article 50

L'amendement rédactionnel n° 226 est adopté.

Article 50 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 227 vise à supprimer les dispositions relatives à la faculté accordée aux plateformes de négocier avec leurs travailleurs des garanties collectives de protection sociale complémentaire dans le cadre du dialogue social en cours de construction. Mais ces dispositions constituent un « cavalier social ».

L'amendement n° 227 est adopté.

Article 50 ter

Mme Pascale Gruny , rapporteur . - Un rapport sur la protection sociale des travailleurs de plateformes est déjà presque prêt. Supprimons cet article.

L'amendement n° 228 est adopté.

Article 52 bis

M. René-Paul Savary , rapporteur . - L'amendement n° 229 vise à clarifier la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale sur la prise en charge de cotisations par l'association pour la gestion de la sécurité sociale des auteurs (Agessa) et la Maison des Artistes.

L'amendement n °229 est adopté.

Article 53

L'amendement de coordination n° 230 est adopté.

Article 54

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement n° 231 a pour objet, d'une part, de poser le principe de la fixation par la loi, c'est-à-dire en pratique par la LFSS, du montant des dotations de la sécurité sociale à l'ensemble des fonds et organismes qu'elle subventionne. Les demandes devront ainsi être justifiées au premier euro devant le Parlement. Il s'agit d'un principe de base de bonne gestion des finances publiques, dont l'application de longue date pour les finances de l'État n'empêche le bon fonctionnement d'aucun opérateur.

Dans la rédaction proposée, tout texte législatif, par exemple une loi d'urgence, pourrait servir à rectifier le montant de la dotation en cours d'exercice si cela se révélait nécessaire, même si le dépôt d'un « collectif social » serait la meilleure manière de procéder.

L'amendement n° 231 est adopté.

Article 54 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article vise à redéfinir le contenu du bilan annuel du FIR, sans pour autant accroître de manière sensible l'information qui sera apportée aux parlementaires. Nous demandons sa suppression.

L'amendement n° 232 est adopté.

Article 56 bis

Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Le présent article vise à suspendre le rôle du comité d'alerte en matière d'analyse du redressement des comptes de l'assurance maladie dans le cas d'un dépassement de l'Ondam résultant de dépenses liées à l'épidémie de covid-19. L'amendement n° 233 vise donc à assurer l'information infra-annuelle des commissions des affaires sociales sur le respect de la trajectoire votée par le Parlement en LFSS.

L'amendement n° 233 est adopté.

Article 57

Mme Pascale Gruny , rapporteur . - L'amendement n° 234 vise à ramener le transfert de la branche AT-MP vers la branche maladie à un milliard d'euros.

L'amendement n° 234 est adopté.

Article additionnel après l'article 58

M. René-Paul Savary , rapporteur . - L'amendement n° 235 prévoit qu'une conférence de financement soit chargée de formuler des propositions dans un objectif d'équilibre financier dans l'ensemble des régimes de retraite de base en 2030.

L'amendement n° 235 est adopté.

La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve de l'adoption de ses amendements.

TABLEAU DES SORTS

Auteur	N°	Objet
Article 3 Affiliation, au titre de cette activité, d'une partie du personnel de santé mobilisé sur la vaccination contre la covid-19 et dérogations aux règles du cumul emploi-retraite pendant la crise sanitaire
Mme DOINEAU	123	Précision rédactionnelle
Mme DOINEAU	124	Clarification de la période concernée par le dispositif
Articles additionnels après l'article 4
Mme DOINEAU	125	Majoration du rendement de la contribution exceptionnelle des organismes d'assurance maladie en 2021
Mme DOINEAU	126	Compensation à son coût réel du budget de l'Agence nationale de santé publique en 2021
Article 5 Assouplissement de l'échéance de signature des contrats prévus à l'article 50 de la LFSS pour 2021
Mme DOINEAU	127	Suppression de l'article
Article 10 Poursuite de l'unification du recouvrement dans la sphère sociale
Mme DOINEAU	128	Fixation de la date de fin d'application des accords conclus en vue du transfert de salariés de la CPAV
Article 11 Versement immédiat des aides sociales et fiscales aux services à la personne
Mme DOINEAU	129	Précision du champ du dispositif de déclaration et de paiement des organismes de service à la personne
Mme DOINEAU	130	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	131	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	132	Amendement rédactionnel
Article 11 bis Transmission, par le centre national de traitement des données fiscales (CNTDF), des taux de contribution sociale généralisée (taux normal, intermédiaire ou réduit) à tous les organismes d'assurance versant des prestations de prévoyance complémentaire
Mme DOINEAU	133	Amendement rédactionnel
Article 13 Élargissement de l'expérimentation de l'auto-liquidation et suppression des pénalités en cas d'erreur d'estimation du revenu
Mme DOINEAU	134	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	135	Exclusion de cotisations recouvrées par les Urssaf du champ de l'expérimentation
Article 13 ter Délai de quatre mois applicable à compter de la demande du cotisant auteur de bénéficier du remboursement du trop-perçu
Mme DOINEAU	136	Amendement rédactionnel
Article 14 Réforme du régime social du conjoint collaborateur
Mme DOINEAU	137	Dérogation à la limitation à 5 ans du statut de conjoint collaborateur
Mme DOINEAU	138	Amendement rédactionnel
Article 14 bis Limitation à cinq ans du statut de conjoint collaborateur d'exploitant agricole
Mme DOINEAU	139	Suppression de l'article
Article 16 Mise en cohérence des contributions sur le champ des produits de santé
Mme DOINEAU	140	Progressivité de la contribution due en cas de dépassement du montant Z au titre de la clause de sauvegarde du dispositif médical
Mme DOINEAU	141	Déduction des remises de l'assiette de la taxe sur le chiffre d'affaires
Mme DOINEAU	142	Amendement rédactionnel
Article 16 bis Renforcer les sanctions contre les grossistes-répartiteurs « short liners » qui ne respectent pas leurs obligations de service public
Mme DOINEAU	143	Clarification sur la caractérisation de la récidive conduisant à une sanction majorée
Article 16 ter Comités de protection des personnes
Mme DOINEAU	144	Suppression de dispositions étrangères au champ des LFSS
Article 17 Transferts financiers entre branches et régimes de la sécurité sociale
Mme DOINEAU	145	Suppression du transfert d'un milliard d'euros de la branche famille à la branche maladie en 2022
Article 23 Approbation du rapport sur l'évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)
Mme DOINEAU	146	Suppression de l'article
Article 24 Soutenir le développement de la télésurveillance pour renforcer la prise en charge des maladies chroniques
Mme IMBERT	147	Exigences d'interopérabilité applicables aux dispositifs médicaux numériques de télésurveillance
Mme IMBERT	148	Possibilité de dissocier la base forfaitaire de rémunération de l'activité de télésurveillance médicale
Mme IMBERT	149	Conditionnement de la prise en charge de l'activité de télésurveillance médicale à l'utilisation effective par le patient du dispositif médical numérique
Mme IMBERT	150	Amendement de coordination
Article 27 Évolution des activités des hôpitaux des armées
Mme IMBERT	151	Amendement rédactionnel
Article 28 Isolement et contention
Mme IMBERT	152	Suppression de l'article
Article 29 Extension de la mesure socle du Ségur au sein du secteur médico-social
M. MOUILLER	153	Amendement de coordination
M. MOUILLER	154	Comité de suivi des négociations salariales dans le secteur médico-social
Article 30 Réforme de l'offre et de la tarification des services d'aide à domicile
M. MOUILLER	155	Amendement rédactionnel
M. MOUILLER	156	Actualisation du tarif plancher tous les trois ans
M. MOUILLER	157	Amendement de coordination
Article 30 bis Expérimentation d'une carte professionnelle des salariés du domicile
M. MOUILLER	158	Suppression de l'article
Article 31 Création d'une mission EHPAD centre de ressources territorial
M. MOUILLER	159	Élargissement aux autres ESMS de la fonction de centre de ressources
M. MOUILLER	160	Amendement rédactionnel
Article 32 Création d'un système d'information national pour la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)
M. MOUILLER	161	Lien entre le SI de gestion de l'APA et le SI commun des MDPH
Article 32 bis Extension du rôle de la CNSA d'accompagnement des services départementaux de l'autonomie
M. MOUILLER	162	Restriction des missions de conseil de la CNSA aux services départementaux
Article 32 quater Obligation d'accréditation pour les organismes procédant à l'évalution des établissements et services sociaux et médico-sociaux
M. MOUILLER	163	Amendement de coordination
M. MOUILLER	164	Amendement de coordination
Article 32 quinquies Amélioration de l'accès aux aides techniques pour les personnes en situation de handicap
M. MOUILLER	165	Adaptation du fonctionnement de la Cnedimts pour les aides techniques PH
Article 32 sexies
M. MOUILLER	166	Rétablissement de la majoration de l'AJPA et de l'AJPP aux personnes isolées
M. MOUILLER	167	Amendement de coordination
Article 32 octies Rapport sur la mise en oeuvre de la cinquième branche de sécurité sociale
M. MOUILLER	168	Transformation du rapport en conférence des financeurs
Article 32 nonies Rapport sur les dépenses de santé des détenus en perte d'autonomie
M. MOUILLER	169	Suppression de l'article
Article 33 Innovation numérique et médicaments
Mme IMBERT	170	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	171	Exigences d'interopérabilité applicables aux dispositifs médicaux numériques de télésurveillance
Mme IMBERT	172	Conditionnement de la prise en charge de l'activité de télésurveillance médicale à l'utilisation effective par le patient du dispositif médical numérique
Mme IMBERT	173	Modalités de calcul de la pénalité applicable en cas de non-respect par l'industriel de ses engagements au titre des continuités de traitement
Article 34 bis Lutte contre les pénuries de dispositifs médicaux
Mme IMBERT	174	Renforcement de l'information de l'ANSM et clarification des notions utilisées
Article 35 Production en urgence de médicaments critiques et règles relatives aux préparations magistrales et hospitalières
Mme IMBERT	177	Financement par les Migac des activités des établissements pharmaceutiques habilités à produire des préparations hospitalières spéciales
Mme IMBERT	175	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	176	Possibilité de sous-traiter l'exécution de préparations hospitalières spéciales à des pharmacies d'officines autorisées par l'ARS
Article 36 Accès direct au marché remboursé post avis HAS
Mme IMBERT	179	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	178	Précision du champ des spécialités nécessitant un dépôt obligatoire de demande d'accès précoce
Mme IMBERT	180	Fixation d'un délai maximal de publication de l'arrêté de prise en charge
Mme IMBERT	181	Amendement rédactionnel
Article 36 bis Rapport visant à présenter l'avancement de la révision des actes hors nomenclature et de leur financement
Mme IMBERT	183	Suppression de l'article
Article 37 Recours aux médicaments biosimilaires
Mme IMBERT	184	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	185	Coordination rédactionnelle
Mme IMBERT	186	Suppression d'une demande de rapport
Article 38 Tarification des médicaments et critère industriel
Mme IMBERT	187	Encadrement par décret en Conseil d'État des critères et des modalités de suivi de la prise en compte de l'empreinte industrielle
Article 40 Amélioration de l'accès à la filière visuelle
Mme IMBERT	188	Conditions de réalisation par les orthoptistes d'actes en accès direct
Article 41 bis Régulation des centres de santé
Mme IMBERT	189	Suppression de l'article
Article 41 ter Moyens de sanction à la disposition du directeur général de l'agence régionale de santé
Mme IMBERT	190	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	191	Publicité des décisions de sanction financière à l'encontre de gestionnaires de centres de santé
Mme IMBERT	192	Amendement de clarification rédactionnelle
Article 41 quinquies Expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes
Mme IMBERT	193	Encadrement de l'expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes
Article 41 sexies Expérimentation de l'accès direct aux orthophonistes
Mme IMBERT	194	Encadrement de l'expérimentation de l'accès direct aux orthophonistes
Article 41 septies Mise à disposition de l'accès gratuit au « guide du bon usage des examens d'imagerie médicale »
Mme IMBERT	195	Suppression de l'article
Article 42 Généralisation d'expérimentations en santé
Mme IMBERT	196	Rôle du médecin scolaire et du médecin du service de protection maternelle et infantile dans la prévention de l'obésité
Article 42 bis Prise en charge par l'assurance maladie obligatoire de prestations d'accompagnement psychologique
Mme IMBERT	197	Autorité compétente pour la sélection des psychologues participant au dispositif des séances d'accompagnement psychologique
Mme IMBERT	198	Participation au projet territorial de santé mentale des psychologues sélectionnés pour la réalisation de séances d'accompagnement psychologique
Mme IMBERT	200	Possibilité pour le médecin du travail d'adresser un travailleur à un psychologue pour des séances d'accompagnement psychologique
Mme IMBERT	199	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	201	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	202	Pouvoir de sanction du directeur de l'organisme local d'assurance maladie en cas de manquement d'un psychologue
Article 42 quater Expérimentation d'un financement du transport bariatrique
Mme IMBERT	203	Suppression de l'article
Article 42 quinquies Rapport évaluant la mise en oeuvre du parcours de soins global après le traitement d'un cancer
Mme IMBERT	204	Suppression de l'article
Article 44 Extension de la gratuité de la contraception jusqu'à 25 ans
Mme IMBERT	205	Suppression d'une demande de rapport sur la contraception masculine
Article 44 bis Réalisation obligatoire d'un entretien postnatal précoce
Mme IMBERT	206	Suppression de l'article
Article 44 ter Campagnes d'information afin de promouvoir, de communiquer et d'informer sur les compétences des sages-femmes
Mme IMBERT	207	Suppression de l'article
Article 44 quater Première consultation d'une patiente dans le cadre d'une demande de stérilisation auprès d'une sage-femme
Mme IMBERT	208	Suppression de l'article
Article 45 bis Services numériques pour l'application du tiers payant intégral au panier 100 % santé
Mme IMBERT	209	Suppression de l'article
Article 45 ter Information systématique des bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active de la possibilité d'effectuer l'examen de prévention en santé (EPS)
Mme IMBERT	210	Amendement rédactionnel
Article 45 quater Prise en charge des frais de santé des pensionnés établis à l'étranger
Mme IMBERT	211	Amendement rédactionnel
Article 46 Prolongation des dispositifs relatifs à la crise sanitaire
Mme IMBERT	212	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	213	Fixation du terme des mesures dérogatoires au 28 février 2022
Mme IMBERT	214	Suppression de l'habilitation à légiférer par ordonnance
Article 46 bis Possibilité pour l'agence nationale de santé publique de céder des biens à titre gratuit
Mme IMBERT	215	Suppression de l'article
Article 46 ter Information des patients et transmission de données personnelles aux professionnels de santé par les organismes de sécurité sociale
Mme IMBERT	216	Suppression de l'article
Article 47 Simplification et modernisation des prestations en espèces pour les salariés et les travailleurs indépendants
Mme IMBERT	217	Possibilité de neutralisation permanente des revenus de 2020 pour le calcul des indemnités journalières des travailleurs indépendants
Mme IMBERT	218	Amendement rédactionnel
Article 48 Simplification et modernisation des prestations en espèces pour les non-salariés agricoles
Mme IMBERT	219	Amendement rédactionnel
Article 48 bis Échanges de données entre les organismes de sécurité sociale, Pôle emploi et les administrations de l'État
M. HENNO	220	Extension des échanges de données afin de gérer toute prestation sociale
Article 49 Généralisation du recours à l'intermédiation financière des pensions alimentaires
M. HENNO	221	Coordination rédactionnelle tirant les conséquences du nouvel acte exécutoire d'avocats
M. HENNO	222	Amendement rédactionnel
M. HENNO	223	Amendement rédactionnel
Article 49 bis Information des allocataires sur leurs droits
M. HENNO	224	Suppression de dispositions relatives à l'information des femmes enceintes
Article 49 ter Modalités de revalorisation et de versement de la prestation d'aide à la restauration scolaire
M. HENNO	225	Suppression du renvoi à un arrêté interministériel fixant le montant des dotations de financement de la prestation
Article 50 Amélioration de l'indemnisation des victimes professionnelles de pesticides
Mme GRUNY	226	Amendement rédactionnel
Article 50 bis Complémentaire santé et possibilité d'affiliation au régime général pour les travailleurs des plateformes
Mme IMBERT	227	Suppression des dispositions relatives aux garanties de protection sociale complémentaire
Article 50 ter Demande de rapport sur l'amélioration de la couverture AT-MP des travailleurs de plateformes
Mme GRUNY	228	Suppression de l'article
Article 52 bis Aide sociale aux artistes-auteurs
M. SAVARY	229	Précision du champ du dispositif
Article 53 Extension de la retraite progressive aux salariés en convention de forfait en jours et aux mandataires sociaux
M. SAVARY	230	Amendement de coordination
Article 54 Dotation au FMIS, aux ARS et à l'ONIAM
Mme IMBERT	231	Fixation dans la LFSS de l'ensemble des dotations de l'assurance maladie aux fonds et organismes qu'elle subventionne
Article 54 bis Rapport sur le FIR
Mme IMBERT	232	Suppression de l'article
Article 56 bis Comité d'alerte de l'Ondam
Mme IMBERT	233	Transmission trimestrielle des états de consommation des crédits de l'Ondam et justification des écarts
Article 57 Dotation au FIVA et au Fcaata, transferts de la branche AT-MP à la branche maladie et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité
Mme GRUNY	234	Minoration du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP
Article additionnel après l'article 58 Mesures de redressement des comptes de la branche vieillesse
Mme GRUNY	235	Mesures de redressement des comptes de la branche vieillesse