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Projet de loi de finances pour 2018 : Santé

23 novembre 2017 : Budget 2018 - Santé ( rapport général - première lecture )

B. LA DÉPENSE D'AME EST MINORÉE DEPUIS DES ANNÉES PAR DES SOUS-BUDGÉTISATIONS À RÉPÉTITION

1. En hausse de 35 % depuis 2012, la dépense d'AME n'est pas maîtrisée

Les crédits demandés pour l'action 02 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie » par le présent projet de loi de finances s'élèvent à 923,7 millions d'euros en AE et en CP, contre 815,2 millions d'euros ouverts en loi de finances initiale pour 2017, soit une augmentation de près de 100 millions d'euros (+ 13 %).

Pour 2018, les crédits se répartissent de la façon suivante :

- une dotation budgétaire de 882 millions d'euros pour l'AME de droit commun, en progression de 110 millions d'euros par rapport aux crédits votés en loi de finances initiale pour 2017 ;

- une dotation forfaitaire de 40 millions d'euros à la CNAMTS au titre de la participation à la prise en charge des soins urgents. Ce montant est stable depuis 2008 ;

1,68 million d'euros pour les autres dispositifs d'AME, en diminution de 37 % par rapport à 2017, mais correspondant au niveau constaté en exécution en 2016.

La progression continue du nombre de bénéficiaires et du coût de l'AME de droit commun depuis sa mise en oeuvre est mise en évidence par le graphique ci-dessous, avec une accélération marquée à partir de 2012. Les dépenses d'AME de droit commun ont progressé de 35 % depuis cette date.

Évolution comparée du coût et du nombre de bénéficiaires
de l'AME de droit commun

Source : commission des finances du Sénat, à partir des données des rapports annuels de performances successifs

D'après le projet annuel de performances relatif à la présente mission, deux facteurs ont été pris en compte pour établir la prévision de dépense d'AME de droit commun :

- une évolution des effectifs de bénéficiaires consommant des soins équivalente à « la dynamique observée sur les derniers exercices », estimée à + 5,3 % par an ;

- une « stabilisation du coût moyen des dépenses prises en charge hors inflation ».

En outre, votre rapporteur spécial s'inquiète des effets sur la dépense d'AME de l'intensification des flux migratoires, concernant des personnes relevant du statut de réfugié mais également des étrangers en situation irrégulière. Les informations transmises ne révèlent pas une prise en compte particulière de cet accroissement potentiel des dépenses, alors même que les étrangers en situation irrégulière entrent dans le champ de l'AME de droit commun.

2. Vers la fin de la sous-budgétisation récurrente des dépenses d'AME ?

La dépense d'AME inscrite en loi de finances initiale ne reflète pas la dépense effective :

- si le dispositif est à la charge de l'État, sa gestion est assurée par l'assurance-maladie. La mission « Santé » retrace donc une dotation à la CNAMTS, qui ne couvre pas la totalité des dépenses effectivement constatées lors de l'exercice, entraînant la constitution d'une dette de l'État vis-à-vis de la CNAMTS ; pour mémoire, celle-ci s'élève à 11,5 millions d'euros à la fin de l'année 2016 ;

- en outre, la comparaison avec les crédits consommés au cours d'un exercice révèle une sous-budgétisation répétée et désormais structurelle des dépenses d'AME de droit commun, contrevenant au principe de sincérité budgétaire. En dépit de leur dépassement répété, les crédits proposés en loi de finances initiale s'avèrent d'année en année insuffisants pour faire face à la dynamique de la dépense. Les crédits de paiement ont été augmentés de 85,7 millions d'euros par la loi de finances rectificative du 29 décembre 201615(*) - après 87,6 millions d'euros ouverts en 2015 par la loi de finances rectificative du 29 décembre 201516(*).

Ainsi, comme l'illustre le graphique ci-dessous, en 2016, les dépenses totales d'AME ont été supérieures de 11 % au montant prévu en loi de finances initiale. Il s'agit toutefois d'un écart moindre que celui constaté, par exemple, en 2013, où les dépenses totales en exécution étaient supérieures de près de 27 % au montant prévu en loi de finances initiale.

Néanmoins, votre rapporteur spécial note que le montant des crédits proposé au titre des dépenses d'AME par le présent projet de loi s'inscrit dans une démarche de sincérité budgétaire, se fondant sur une évolution tendancielle de la dépense plus conforme à la réalité de la dynamique de la dépense, mais probablement encore sous-évaluée.

Votre rapporteur spécial a déjà souligné les incertitudes entourant la maîtrise des dépenses de santé dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 201817(*). Les données d'exécution pour 2016 renforcent les inquiétudes sur la maîtrise de la dépense d'AME : la dépense atteindrait en effet 863 millions d'euros, soit 10 millions d'euros de plus que les crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2017.

Comparaison entre la prévision initiale et l'exécution

des crédits relatifs à l'AME de la mission « Santé »

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat


* 15 Loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016.

* 16 Loi de finances rectificative n° 2015-1786 du 29 décembre 2015.

* 17 Cf. Avis n° 68 (2017-2018) d'Alain Joyandet, fait au nom de la commission des finances, déposé le 7 novembre 2017.