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Projet de loi de finances pour 2018 : Santé

23 novembre 2017 : Budget 2018 - Santé ( rapport général - première lecture )

II. L'AUGMENTATION DES CRÉDITS DÉDIÉS À L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT APPELLE UNE RÉFORME STRUCTURELLE DU DISPOSITIF

A. UN NOMBRE CROISSANT DE BÉNÉFICIAIRES TRÈS CONCENTRÉS SUR LE TERRITOIRE NATIONAL

1. L'aide médicale d'État comporte trois dispositifs

L'aide médicale d'État (AME) recouvre trois dispositifs distincts :

- l'AME de droit commun, qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)11(*). Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie. L'AME de droit commun ne concerne pas les demandeurs d'asile qui ont accès à la CMU de base et complémentaire sur présentation de leur récépissé de demande d'asile12(*) ;

- l'AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière ne justifiant pas de la condition de résidence nécessaire pour bénéficier de l'AME de droit commun et nécessitant des soins urgents « dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître »13(*). Ces soins sont pris en charge par l'assurance maladie, qui reçoit une subvention forfaitaire de l'État fixée à 40 millions d'euros depuis plusieurs années ;

- l'AME dite « humanitaire », accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n'a pas le caractère d'un droit pour les personnes soignées, représente chaque année une dizaine d'admissions pour soins hospitaliers.

Pour appréhender le coût total de l'AME de droit commun, il convient de prendre en compte le solde restant dû à l'assurance maladie en fin d'exercice, dans la mesure où les crédits exécutés inscrits en loi de règlement ne couvrent généralement pas l'intégralité des dépenses du dispositif géré par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Si la dette de l'État envers la CNAMTS, d'un montant de 57,3 millions d'euros, contractée au titre des exercices précédents, a été apurée par la loi de finances rectificative pour 2015 par affectation de produits de TVA, l'exercice 2015 avait conduit à la constitution d'une nouvelle dette de 12,5 millions d'euros. L'excédent de financement de 1 million d'euros constaté en 2016 a ainsi été affecté à la réduction de la dette de l'État envers la CNAMTS, portant son montant à 11,4 millions d'euros à la fin de l'année 2016.

En 2016, les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'AME confondus, se sont élevées à 863 millions d'euros, en hausse de 6 % par rapport à 2015.

Répartition des dépenses d'AME entre 2009 et 2016(1)

(en millions d'euros)

(1) Données relatives à l'exécution des dépenses.

Source : commission des finances du Sénat

L'AME participe d'un double objectif :

humanitaire, puisqu'il s'agit de fournir un accès aux soins à des personnes en situation juridique, financière et humaine précaire ;

sanitaire, puisqu'il vise à éviter la propagation à l'ensemble de la population de maladies contagieuses.

Observation n° 5 : les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'aide médicale d'État confondus, se sont élevées à 863 millions d'euros en 2016, en hausse de 6 % par rapport à 2015. La dépense au titre de l'aide médicale d'État de droit commun atteint 784 millions d'euros, soit 91 % du coût total.

2. Une évolution du nombre de bénéficiaires très dynamique en dépit d'une légère baisse en 2016

Les effectifs se concentrent principalement sur le dispositif d'AME de droit commun. Au 31 décembre 2016, 311 310 personnes étaient titulaires d'une attestation donnant accès à l'AME de droit commun14(*) sur l'ensemble du territoire, en diminution de 1,6 % par rapport à 2015, ce qui traduit une décélération par rapport à la hausse de 7,5 % du nombre de bénéficiaires enregistrée entre 2014 et 2015.

Le nombre de bénéficiaires de l'AME pour soins urgents n'est pas connu, dans la mesure où les soins ne donnent pas lieu à une « immatriculation » à partir d'un numéro de sécurité sociale, contrairement aux bénéficiaires de l'AME de droit commun.

Nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun

 

2015

Évolution 2015/2014

2016

Évolution 2016/2015

Nombre de bénéficiaires au 31/12

Outre-mer

21 081

4,4 %

23 041

9,3 %

Métropole

295 233

7,7 %

288 269

-2,4 %

Total

316 314

7,5 %

311 310

-1,6 %

Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire

Plus généralement, deux traits caractérisent le dispositif d'AME de droit commun :

- une hausse tendancielle du nombre de bénéficiaires, ayant été plus que doublé depuis sa création en 2000 (cf. infra) ;

- une forte concentration sur le territoire : seules dix des 106 caisses primaires d'assurance maladie concentrent 64 % de la dépense (cf. anneau infra) ; de même, les hospitalisations des patients bénéficiant de l'AME sont en grande majorité réalisées dans un nombre limité d'hôpitaux : 50 % des recettes est attribué à seulement sept établissements.

Répartition géographique de la dépense d'AME enregistrée en 2016

Source : questionnaire budgétaire

Selon les données communiquées par la direction de la sécurité sociale sur la base du premier semestre 2016, le montant moyen de dépense par bénéficiaire de l'AME de droit commun est estimé à 1 235 euros, dont :

807 euros en soins hospitaliers (65 %) ;

428 euros en soins de ville (35 %).

Parmi les différents postes de dépense, votre rapporteur pour avis note le dynamisme prononcé des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, qui représentent 117 millions d'euros en 2016, en hausse de 10 % par rapport à 2015 (106 millions d'euros). Cette tendance se renforce au premier semestre 2017, avec une progression de 13 % par rapport aux dépenses constatées sur la même période en 2016.

Répartition de la dépense d'AME de droit commun en 2016

Source : commission des finances du Sénat à partir des réponses au questionnaire

L'identification des principaux déterminants de la dépense et de ses facteurs de croissance devrait encourager l'engagement d'une réflexion sur la réforme du dispositif d'AME de droit commun.


* 11 Soit 727 euros par mois pour une personne seule en métropole au 1er avril 2017 et 809 euros dans les départements d'outre-mer (DOM).

* 12 À l'exception des demandeurs d'asile en procédure prioritaire ou en procédure « Dublin » qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale et peuvent donc bénéficier de l'AME de droit commun.

* 13 Article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 14 Le nombre de personnes consommant effectivement des soins en moyenne annuelle est toutefois inférieur au nombre de titulaires d'une attestation d'AME.