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Projet de loi de finances pour 2018 : Santé

23 novembre 2017 : Budget 2018 - Santé ( rapport général - première lecture )

III. UNE STRATÉGIE DE PILOTAGE DE LA MISSION JUSQU'À PRÉSENT LARGEMENT PERFECTIBLE

1. Une trajectoire contraire des deux programmes de la mission

À titre de rappel, les deux programmes de la mission « Santé » recouvrent des dépenses de nature distincte :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est composé à 70 % de crédits de titre 3 (dépenses de fonctionnement), à savoir principalement des subventions pour charges de service public à destination des opérateurs sanitaires, et à 30 % de crédits de titre 6 (dépenses d'intervention) ;

- le programme 183 « Protection maladie » ne porte que des dépenses d'intervention.

Les deux programmes de la mission connaissent des dynamiques divergentes, comme l'illustre le graphique ci-dessous :

les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont diminué de 23,5 % à périmètre courant entre 2013 et 2018 ;

- parallèlement, les crédits du programme 183 « Protection maladie » ont augmenté de 25 % entre 2013 et 2018 à périmètre courant.

Évolution des crédits de la mission « Santé » à périmètre courant

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de performances pour 2016 et des projets annuels de performances pour 2017 et 2018 de la mission « Santé »)

En outre, la dynamique contraire en prévision se renforce en exécution. Si les crédits de paiement effectivement consommés en 2016 ont dépassé de 5,1 % la prévision en loi de finances initiale, la consommation des crédits est différente entre les deux programmes. En effet, 96 % des crédits de paiement du programme 204 ont été effectivement consommés en 2016, alors que les crédits de paiement du programme 183 ont fait l'objet d'une sur-exécution à hauteur de 111 %. De fait, 20 millions d'euros de crédits de paiement ont été annulés en régulation budgétaire infra-annuelle sur le programme 204, tandis que des crédits supplémentaires d'un montant de 85,3 millions d'euros ont été ouverts en loi de finances rectificative pour 2016 sur le programme 183.

2. Des résultats insuffisants en termes de performance

Les objectifs et indicateurs de performance du programme 204

 

2015
Réalisation

2016
Réalisation

2017

Prévision actualisée

2018
Prévision

2020

Cible

Objectif n° 1 : Améliorer l'état de santé de la population et réduire les inégalités territoriales et sociales de santé

Indicateur 1.1 Taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus (en %)

50,2

49,2

50

52

60

Indicateur 1.2. Taux de participation au dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans (en %)

ND

29,3

39,2

42,8

50

Indicateur 1.3 Prévalence du tabagisme quotidien en population adulte (en %)

28,8

28,7

27,4

26,6

25

Objectif n° 2 : Prévenir et maîtriser les risques sanitaires

Indicateur 2.1 Pourcentage d'unités de distribution d'eau potable présentant des dépassements des limites de qualité microbiologique

12,5

12,4

14,25

NC

13,25

Indicateur 2.2 Pourcentage de signalements traités en 1 heure

80

82

85

86

87

Indicateur 2.3 : Délai de traitement des autorisations de mise sur le marché par l'ANSM*

Autorisation nationale (en nombre de jours)

152

ND

150

150

150

Reconnaissance mutuelle et décentralisée (en nombre de jours)

330

ND

200

30

30

Source : projet annuel de performances pour 2018 de la mission « Santé »

S'agissant du programme 204, la loi de finances pour 2017 a modifié l'indicateur relatif au taux de prévalence du tabagisme chez les adultes, afin de prendre en compte la population de 15 à 75 ans, contre 18 à 75 ans précédemment, conformément aux actions du programme national de réduction du tabagisme (PNRT).

L'analyse de ces indicateurs en exécution 2016 révèle que les prévisions en matière de dépistage n'ont pas été atteintes, avec seulement 49,2 % de personnes de 65 ans et plus vaccinées contre la grippe en 2016 alors que la cible se situait à 75 %. Il en va de même en ce qui concerne le dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans, où le taux de participation s'élève à 29,3 % en 2016.

3. Au total, une stratégie de pilotage défaillante

Si la hausse des crédits de la mission traduit une budgétisation plus sincère, son dynamisme résulte essentiellement du mouvement opposé des deux programmes qui la composent. Cette trajectoire divergente révèle les carences d'une stratégie de pilotage ayant privilégié des rabots successifs sur les crédits du programme 204.

Le présent projet de loi de financement poursuit néanmoins dans cette voie, repoussant de nouveau toute réflexion et toute action sur les déterminants de la dépense d'AME du programme 183, privilégiant de nouveaux transferts de dépenses vers l'assurance maladie. Or cette stratégie met en péril l'exercice des missions dévolues aux opérateurs de la mission par le législateur.

Observation n° 3 : la trajectoire divergente des deux programmes de la mission révèle les carences d'une stratégie de pilotage ayant privilégié des rabots successifs sur les crédits du programme 204. Les crédits du programme 204 ont diminué de 23,5 % depuis 2013 tandis que les crédits du programme 183 ont progressé de 25 %.