Question de M. SIGNÉ René-Pierre (Nièvre - SOC) publiée le 11/11/2010
M. René-Pierre Signé attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les contrôles exercés par les caisses d'assurance maladie sur les hôpitaux pour les codages des séjours hospitaliers.
Ces contrôles stricts, mis en place depuis 2005, ajoutés à la tarification à l'activité, devaient éviter tout risque d'utilisation abusive de la codification des séjours dans les établissements hospitaliers. Ce système qui se veut correcteur et irréprochable, débouche en fait sur une double sanction : s'il peut permettre de récupérer des sommes qu'il juge indûment versées par la CNAM, ce qui est déjà lourd de conséquences, il aggrave la pénalisation en augmentant les sommes en cause par un coefficient multiplicateur établi suivant des paramètres compliqués.
Inutile de dire que le climat entre contrôleurs et praticiens n'est pas bon, puisqu'il y a suspicion de tricherie et remise en cause des diagnostics. Les différends portent surtout sur des soins difficiles à codifier, en particulier les soins palliatifs.
En Bourgogne, pour douze établissements contrôlés, les sommes atteignent 9 700 000 euros, ce qui correspond à 10 à 40 fois les indus relevés. Château-Chinon, tout petit hôpital, se voit taxer de 150 000 euros.
Ce système devrait être revu et la CNAM ramenée à la raison. Les établissements qui doivent supporter ces ponctions, souvent pour le moins discutables, voient leurs mesures d'économie annulées et le confort hospitalier en pâtit.
On peut souhaiter que les sanctions prises en cette fin d'année soient revues pour ne pas pénaliser nos établissements de manière déraisonnable.
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Transmise au Secrétariat d'État chargé de la santé
Réponse du Ministère chargé de l'outre-mer publiée le 22/12/2010
Réponse apportée en séance publique le 21/12/2010
M. René-Pierre Signé. Madame la ministre, je compte sur vous pour transmettre à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé, à qui je comptais m'adresser, ma question relative aux contrôles exercés par les caisses d'assurance maladie sur les hôpitaux pour les codages des séjours hospitaliers.
Mis en place depuis 2005, ces contrôles stricts, ajoutés à la tarification à l'activité, devaient éviter tout risque d'utilisation abusive de la codification des séjours dans les établissements hospitaliers.
Ce système, que l'on voulait correcteur et irréprochable, débouche en fait sur une double sanction : s'il peut permettre de récupérer des sommes jugées indûment versées par la CNAM, ce qui est déjà lourd de conséquences, il aggrave la pénalisation en augmentant les sommes en cause par un coefficient multiplicateur établi suivant des paramètres compliqués.
Inutile de préciser que le climat entre contrôleurs et praticiens n'est pas bon, puisqu'il y a suspicion de tricherie et remise en cause des diagnostics. Les différends portent surtout sur des soins difficiles à codifier, en particulier les soins palliatifs.
En Bourgogne, pour douze établissements contrôlés, les sommes atteignent 9 700 000 euros, soit entre dix et quarante fois les indus relevés ! L'hôpital de Château-Chinon, par exemple, qui est pourtant tout petit, se voit taxer de 150 000 euros.
Il faut que ce système soit revu et la CNAM ramenée à la raison. Les établissements qui doivent supporter ces ponctions souvent pour le moins discutables voient leurs mesures d'économie annulées et le confort hospitalier en pâtit. Je le répète, il faut souhaiter que les sanctions prises en cette fin d'année soient revues, afin que nos établissements ne soient pas pénalisés de manière déraisonnable.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Marie-Luce Penchard, ministre auprès du ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration, chargée de l'outre-mer. Monsieur le sénateur, vous appelez l'attention du ministre du travail, de l'emploi et de la santé sur les contrôles exercés par les caisses d'assurance maladie sur les hôpitaux. Ce sujet a été longuement débattu lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Les établissements et leurs fédérations ne comprennent pas toujours le dispositif et son application et demandent des éclaircissements fort compréhensibles. En effet, il est indispensable que le dispositif soit bien compris par les acteurs et que son fonctionnement ne pose pas de question de principe.
Il convient de réaffirmer la logique qui sous-tend ce dispositif : dans un système de tarification à l'activité, il est essentiel que l'ensemble des établissements respectent les règles de codage, ce qui, fort heureusement, est très majoritairement le cas.
Ce dispositif de contrôle de la tarification à l'activité, qui a pour corollaire son caractère dissuasif, est le seul garant de l'efficacité et de l'efficience du contrôle T2A. Les hôpitaux représentent une dépense de 70 milliards d'euros pour l'assurance maladie. Il est donc normal qu'ils fassent l'objet de contrôles.
Monsieur le sénateur, vous me faites part de l'étonnement de certains établissements, qui constatent que les indus et la sanction ne sont pas du même ordre de grandeur. Sachez que l'indu est constaté sur l'échantillon représentatif effectivement contrôlé et ne repose donc que sur le nombre de dossiers de ce dernier.
En revanche, le mécanisme de calcul du montant de la sanction est fixé, comme il est prévu dans les textes, en proportion du préjudice réellement subi par l'assurance maladie sur l'ensemble de l'activité contrôlée, donc sur un nombre de dossiers potentiellement bien plus grand que celui de l'échantillon.
Le point important est le mode de calcul de cette sanction, qui repose sur le caractère représentatif de l'échantillon contrôlé. Dès lors que ce caractère représentatif est assuré par l'utilisation de règles claires et transparentes, le calcul de la sanction ne devrait pas susciter d'incompréhension.
Il a donc été décidé avec les fédérations que le groupe de travail avec l'administration arbitrerait au cours de ses réunions les difficultés d'interprétation qui lui seraient soumises par les fédérations et les établissements.
De plus, à la demande des fédérations, un outil sera mis en place pour permettre les remontées « anonymes » des difficultés rencontrées par les établissements ou les points de désaccord.
Enfin, s'agissant des demandes de clarification des règles de codage et de facturation, les établissements ont la possibilité de saisir directement l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation dès qu'un problème de codage se pose, notamment sur les points médicaux pouvant prêter à discussion.
M. le président. La parole est à M. René-Pierre Signé.
M. René-Pierre Signé. Madame la ministre, je vous remercie de cette réponse qui, je dois vous le dire, ne me satisfait pas tout à fait.
Depuis 2005, les contrôles mis en uvre avec la tarification à l'activité ont une double vocation : remplir une mission d'ordre pédagogique destinée à accompagner les établissements pour améliorer la qualité du codage de leur activité et éviter tout risque d'utilisation abusive de la codification des séjours par les hôpitaux. Très bien !
Sur le plan pratique, ce dispositif a été instauré de manière progressive, ce qui n'est pas mal non plus.
Les séjours de 2005 ont ainsi fait l'objet de réclamations d'indus aux établissements, mais pas de sanctions. Ceux de 2006 et de 2007 ont subi les conséquences de la totalité du dispositif. Voilà qui est moins bien !
Vous vous en doutez, madame la ministre, le climat n'a jamais été bon entre des contrôleurs qui se sont éloignés de la dimension pédagogique et des cliniciens qui considèrent souvent que certains de leurs diagnostics sont remis en cause par leurs confrères des caisses d'assurance maladie.
Personne ne met en doute l'intérêt des contrôles ni la légitimité de la majorité des indus. Néanmoins, la suspicion qui entoure notre pratique du codage a mis à mal l'esprit du dispositif. Celui-ci était toutefois vicié à la base, puisqu'il n'a jamais été question que l'assurance maladie reverse aux hôpitaux une facturation insuffisante des séjours contrôlés. Autrement dit, cela vaut dans un sens, mais pas dans l'autre !
Oserai-je ajouter que le coefficient multiplicateur est proprement scandaleux ? C'est comme si un automobiliste ayant grillé un feu rouge en ville était sanctionné pour le nombre de feux existants dans cette commune, sous le prétexte qu'en ayant franchi un il est susceptible de les franchir tous ! Ce coefficient multiplicateur mérite donc d'être revu.
Dans la région dont je suis l'élu, la Bourgogne, l'assurance maladie veut réclamer aux douze établissements contrôlés en 2009, dont neuf appartiennent au secteur hospitalier public, la somme de 9 700 100 euros, soit entre dix et quarante fois le montant des indus relevés !
La directrice générale de l'ARS Bourgogne, probablement gênée par ces demandes inconséquentes, a mis en place un processus de concertation associant les établissements et prendra sa décision avant la fin de l'année 2010.
Je sais qu'il y aura des remontées, des discussions, des négociations, mais tout de même ; il faut revoir le système au fond, madame la ministre !
Je vous prie de transmettre ma demande, afin que, à l'avenir, il soit remédié à cette dérive, et de rappeler avec insistance à Mme la secrétaire d'État à la santé que ces sanctions sont non seulement injustes, mais mal calculées. Il ne faudrait pas qu'elles soient prises en fin d'année, afin de ne pas pénaliser nos établissements d'une façon déraisonnable. Laissons plutôt la place à une nouvelle négociation tenant compte de tous les arguments.
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