COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mercredi 25 octobre 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Audition de M. Yann-Gaël Amghar, directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons ce matin le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), qui constitue la branche « recouvrement » de la sécurité sociale. Elle collecte également des contributions pour des organismes extérieurs au champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), comme l'Unédic, mais cette frontière n'est désormais plus aussi étanche avec la réforme du financement de l'assurance chômage entamée dans le PLFSS pour 2018.

L'Acoss mesure en temps réel les rentrées de cotisations. Où en sommes-nous et quelles sont les perspectives pour 2018 ? Peut-on escompter une dynamique des recettes de nature à rééquilibrer les comptes sociaux ?

Qu'en est-il également de la dette des différentes branches inscrite dans les comptes de l'Acoss, faute de pouvoir effectuer de nouveaux transferts à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ? C'est une question récurrente qui préoccupe notre commission, mais aussi la Cour des comptes.

Enfin, le PLFSS prévoit deux mesures majeures qui vous concernent directement. La suppression des cotisations salariales d'assurance chômage, qu'il faudra compenser auprès de l'Unédic ; la suppression du régime social des indépendants (RSI), dont les difficultés résultaient essentiellement des modalités de recouvrement des cotisations. Comment voyez-vous la mise en oeuvre de ces deux mesures en 2018 ?

M. Yann-Gaël Amghar, directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. - L'évolution récente de la conjoncture économique ouvre des perspectives favorables pour les finances sociales. La remontée dynamique de la masse salariale des entreprises du secteur privé, qui devrait être légèrement meilleure que prévue pour 2017, devrait se poursuivre en 2018. Les différents indicateurs dont nous disposons, notamment les encaissements, les déclarations préalables à l'embauche ou encore ceux portant sur la situation de trésorerie des entreprises, témoignent de cette évolution positive, qui se traduit mécaniquement par une amélioration du solde du régime général.

L'an prochain, l'évolution de notre plafond d'emprunt sera modérée, passant de 33 à 38 milliards d'euros. Il s'agit certes de montants importants pour une dette qui, dans la pureté des principes, devrait se limiter à des avances de trésorerie. Toutefois, sur le plan technique, elle ne soulève pas de difficultés de financement. La question du partage de cette dette et de la séparation entre ce qui relève du structurel et du conjoncturel est de nature éminemment politique. En tant qu'opérateur, sur un plan purement technique, nous constatons que le financement de cette dette ne présente pas de difficulté en raison de la très bonne notation de la France et de l'Acoss et des conditions de marché très avantageuses. Nous empruntons à des taux négatifs, ce qui nous rapporte 100 millions d'euros de revenus financiers. Toujours en termes strictement techniques, si cette dette avait été transférée à la Cades, l'impact aurait finalement été moins favorable pour les finances publiques, du fait du contexte très particulier que nous avons connu ces dernières années. La Cades emprunte à long terme, ce qui la rend moins à même de tirer profit de cette situation tout à fait exceptionnelle.

Je n'en tire pas de conclusion générale. Je suis tout à fait conscient, je le répète, que cela est lié à un contexte de taux tout à fait particulier. En cas de renversement de contexte de taux, je ne pourrais plus vous dire la même chose.

Les perspectives de moyen et long termes, telles que décrites dans l'annexe B du PLFSS, font état d'un retour à l'équilibre à partir de 2018 puis d'une situation excédentaire. Si ces hypothèses se réalisent, l'Acoss devrait donc s'engager dans une trajectoire durable de désendettement.

Alors que nous avons historiquement deux missions, la perception des cotisations sociales et la gestion des flux financiers pour le compte des régimes, les réformes proposées par le Gouvernement viennent élargir ce champ. Ainsi, l'article 7 du PLFSS, qui modifie le financement de l'assurance chômage, fait en quelque sorte de l'Acoss une chambre de compensation entre l'Etat et l'Unédic.

Pour l'instant, nous percevons les cotisations chômage et les versons à l'organisme bénéficiaire. Aux termes de cet article, les salariés seront exonérés de cotisation, conduisant à une perte de recettes pour l'assurance chômage. Nous continuerons toutefois à verser à l'Unédic des ressources intégrant le montant de ces exonérations, la compensation étant effectuée par l'affectation à l'Acoss d'une recette fiscale, en l'espèce d'une part de TVA. L'écart potentiel entre cette dernière et les ressources qui auraient été obtenues par les cotisations salariales, qu'il soit positif ou négatif, sera réparti entre les différentes branches du régime général par arrêté interministériel. Cela répond à un double objectif : préserver les recettes de l'assurance chômage sans pour autant créer de relations financières directes entre l'Etat et cette dernière.

La suppression du RSI, prévue par l'article 11 du PLFSS, nous mobilise en tant que réseau de recouvrement et aura un impact très fort sur notre activité. Depuis 2008, les Urssaf assurent conjointement avec le RSI la collecte des cotisations des travailleurs indépendants, des artisans et des commerçants. Les très grandes difficultés rencontrées jusqu'à ce jour étaient notamment liées à la mauvaise articulation entre les compétences des Urssaf et celles du RSI. Ainsi, historiquement, le RSI recevait les déclarations de revenus, et l'Urssaf, après avoir calculé leur montant, envoyait les appels de cotisation et était chargée du recouvrement amiable, tandis que le recouvrement forcé relevait du RSI.

La LFSS pour 2017 a permis de simplifier cette organisation en instituant une responsabilité partagée des deux réseaux dans le recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants. Au niveau national, ainsi que dans chaque région, des directeurs sont chargés de cette mission et s'appuient sur des agents des Urssaf et du RSI. Ils ont une autorité fonctionnelle sur l'ensemble des équipes intervenant dans ce domaine et relevant de chacune des deux caisses. D'importants progrès ont ainsi été réalisés en matière de construction commune des politiques de recouvrement. A mes yeux, cette mesure a posé le premier jalon de la réforme à venir car les réseaux travaillent déjà ensemble et un pilotage unique a été mis en place.

Cette réforme, en transférant à terme la responsabilité de l'intégralité du recouvrement au régime général, permet d'aller plus loin en confiant aux équipes de direction, outre l'autorité fonctionnelle qu'elles ont actuellement sur les agents de chaque réseau, un pouvoir hiérarchique sur eux une fois qu'ils auront tous intégré les Urssaf. D'importants progrès devraient également être réalisés en matière de service rendu aux travailleurs indépendants, en rapprochant davantage l'accueil des assurés, au guichet ou par téléphone, de la gestion des dossiers. A l'heure actuelle, l'accent est mis sur le back office, les directeurs régionaux n'étant pas responsables de l'accueil. Pour faire progresser la qualité du service, ces deux aspects doivent être mieux intégrés.

Une réforme d'une telle ampleur doit être mise en oeuvre progressivement et faire l'objet d'ajustements dans le temps. Le PLFSS prévoit une période de transition de deux ans à compter du 1er janvier 2018. Le transfert du personnel du RSI vers le régime général n'est pas possible à cette date, en raison notamment de la nécessité d'identifier les possibilités de reclassement et de consulter les instances le représentant. Dans un premier temps, le fonctionnement restera proche du système actuel : les directeurs régionaux seront secondés par des équipes de l'Urssaf et des caisses locales déléguées pour la protection sociale des travailleurs indépendants, qui succèdent au RSI. A terme, l'intégration des personnels sera complète et nous permettra, en faisant évoluer les organisations, de faire progresser la qualité du service rendu.

Par ailleurs, pour répondre aux attentes des travailleurs indépendants, la modulation des échéanciers de cotisations en temps réel va être mise en place. Le décalage dans le temps entre la perception des revenus et le paiement des cotisations est source d'importantes difficultés pour certains indépendants, alors que les possibilités actuelles de révision des échéanciers ne sont pas suffisamment utilisées. Des possibilités de modulation des échéanciers vont donc être expérimentées en 2018, avant une généralisation en 2019. Le Gouvernement s'est également engagé à améliorer l'offre de service aux autoentrepreneurs, notamment sur le plan numérique.

Cette réforme va conduire la branche « recouvrement » à engager la transformation des outils mis à disposition des travailleurs indépendants, ce qui suppose des travaux informatiques très importants. Toutefois, contrairement à 2008 et à la création du RSI, il ne s'agit pas ici de construire un système nouveau au lendemain d'un « big bang », mais bien d'améliorer l'existant.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous n'avez pas montré d'inquiétude quant aux délais prévus par l'article 11 du PLFSS pour adosser la protection sociale des indépendants au régime général. Certes, la situation est différente de celle observée en 2008 lors de la création du RSI, où l'on partait pour ainsi dire de zéro : il ne s'agira donc pas cette fois-ci d'un big bang pour reprendre vos propos. Mais les travailleurs indépendants, qui occupent une place à mi-chemin entre les salariés et les entreprises classiques, se posent beaucoup de questions sur les modalités de cette réforme. Le guichet unique, compétent pour le recouvrement des cotisations et des prestations, sera-t-il maintenu ? Les indépendants auront-ils tous un interlocuteur proche de leurs lieux de travail ? L'Urssaf mesure-t-elle tous les enjeux liés à cette réforme ?

Par ailleurs, ce même article 11 du PLFSS prévoit une expérimentation, dans des termes très vagues, qui permettrait de tester notamment le procédé de l'auto-liquidation. Pensez-vous que des progrès significatifs pourront être réalisés prochainement ? La durée de cette expérimentation, prévue pour deux ans, est-elle suffisante ? L'intégration de la protection sociale des indépendants au sein du régime général va-t-elle freiner la mise en oeuvre de l'expérimentation, dont j'approuve la philosophie ?

Nous avons entendu parler du lancement d'une « start d'up d'Etat » sur le prélèvement à la source des indépendants. Qu'en pensez-vous ?

Enfin, quel sera l'effet à long terme de l'article 7 du PLFSS pour 2018, qui supprime les cotisations salariales d'assurance maladie et d'assurance chômage ? Cette mesure renforcera-t-elle véritablement le pouvoir d'achat des salariés à terme, ou fera-t-elle baisser le coût du travail ?

M. Yann-Gaël Amghar. - La suppression du RSI aura évidemment des conséquences importantes sur le fonctionnement du régime général. Au sein des Urssaf, la moitié environ des agents seront dédiés aux travailleurs indépendants. Il ne s'agit pas toutefois d'une transformation radicale, puisque nous nous occupons déjà de populations spécifiques, comme les particuliers employeurs, et des dispositifs tels que le chèque emploi service universel (Cesu). Si nous ne devons réussir qu'une réforme, c'est celle du RSI, qui est notre priorité pour les années à venir. Nous voulons améliorer l'ergonomie de notre site internet ainsi que l'accessibilité, la proximité et l'efficacité de nos services à l'attention des travailleurs indépendants. La culture acquise par les agents du RSI nous permettra de nous enrichir et de faire évoluer nos pratiques. Le personnel du RSI sera intégré notamment au sein de notre branche recouvrement ; les compétences de ces agents sont précieuses, nous ferons du sur-mesure. Je pense qu'il faut conserver le guichet unique, ce qui suppose que les autres branches de la sécurité sociale travaillent avec nous pour maintenir les compétences des agents du RSI.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les guichets uniques pourront-ils continuer à accompagner les travailleurs indépendants en matière d'action sociale ? Environ 130 millions d'euros leur sont consacrés chaque année, avec des résultats satisfaisants.

M. Yann-Gaël Amghar. - Il existe actuellement trois types d'action sociale : pour la maladie, en cas de reste à charge important ; pour les retraités, notamment pour assurer le maintien à domicile des personnes âgées ; et pour les actifs, lorsqu'il s'agit de supporter une partie de leurs cotisations. Les deux premiers seront-ils intégrés au régime général ? La question sera tranchée dans les semaines qui viennent par un schéma stratégique, qui répartira entre les différents régimes la prise en charge des indépendants. Même si une approche plus ou moins universelle est retenue, il serait bon que l'on prenne en charge cette demande d'un accueil unique et polyvalent et que l'on donne au minimum un premier niveau d'information aux travailleurs indépendants.

L'expérimentation de la modulation des ajustements de cotisations vise à permettre aux indépendants volontaires de faire varier au mois le mois, ou au trimestre pour ceux qui le préfèrent, le niveau de leurs acomptes de cotisation en fonction de leur activité. J'entends certaines personnes qui proposent une retenue à la source pour les indépendants. J'avoue ne pas bien comprendre l'idée, car la source ici, ce sont les clients ! En revanche, il me paraît possible de travailler sur la notion de contemporanéité, afin de limiter le décalage dans le temps entre le calcul des cotisations et leur paiement : nous devons être plus réactifs. Nous pourrons approfondir cette piste de réflexion, peut-être avec des start-up, tout en gardant à l'esprit qu'il faudra alors que leurs projets soient compatibles avec notre système informatique central.

Un amendement du rapporteur général, M. Olivier Véran, a été adopté par l'Assemblée nationale et vise à prolonger de six mois la période de cette expérimentation, qui se terminera donc le 30 juin 2019. C'est un délai sécurisant à mes yeux car les travaux d'adaptation informatique sont par nature incertains.

Toutes les branches se sont engagées à accueillir les agents du RSI, mais il existe un risque d'évaporation de certaines compétences lors de l'adossement au régime général de la protection sociale des indépendants. Ce risque est plus sérieux que celui des dysfonctionnements informatiques. De nombreux agents s'interrogeant sur leurs avenirs professionnels, je crois que personne n'a intérêt à utiliser jusqu'à son terme le délai de deux ans prévu par le PLFSS pour réaliser leurs transferts vers les caisses des Urssaf. Les agents concernés ne le souhaitent pas, c'est compréhensible : ils réclament de la visibilité.

Enfin, s'agissant de l'impact à long terme des exonérations de cotisations salariales, sujet bien documenté dans la littérature économique, tout dépendra du rapport de force entre syndicats et patronat lors des négociations salariales et de l'évolution du Smic.

M. Jean-Noël Cardoux. - En caricaturant vos propos, je dirais que la Cades ne sert pas à grand-chose, compte tenu du rôle que joue l'Acoss et de l'évolution des taux d'intérêt. Mais la situation actuelle, caractérisée par une politique monétaire très accommodante des banques centrales, risque de se retourner brutalement et de pénaliser l'Acoss : nous en avons les avant-signes avec la surchauffe des bourses. A combien s'élève précisément le stock de la dette  sociale ? Au lieu de relever de 1,7 point la contribution sociale généralisée (CSG), pourquoi le Gouvernement n'a-t-il pas fait le choix d'une augmentation de 1,45 point, couplée à une hausse de 0,25 point de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ? Cette solution aurait permis d'apurer une fois pour toutes la dette sociale à l'horizon 2024.

S'agissant du RSI, son intégration au régime général a été décidée contre la volonté des travailleurs indépendants. Ayant travaillé sur ce sujet depuis plusieurs années au sein de notre commission, j'avais cru comprendre que le logiciel de recouvrement du RSI était obsolète et qu'une remise à nouveau n'était pas envisageable. Or, vous venez de nous indiquer qu'il est devenu opérationnel. Pouvez-vous nous préciser ce point ?

M. Michel Amiel. - Pourriez-vous mettre en perspective les dettes portées respectivement par l'Acoss et par la Cades et clarifier la distinction entre part structurelle et part conjoncturelle ? Pourriez-vous également préciser les relations entre l'Acoss et l'Unédic ?

M. Yves Daudigny. - Nous avons été plusieurs rapporteurs généraux successifs, de droite comme de gauche, à plaider pour une augmentation de la Crds afin qu'elle joue pleinement son rôle de financement de l'amortissement de la dette sociale. Les gouvernements successifs n'ont jamais souhaité augmenter ce prélèvement.

Pour ce qui concerne la compensation des exonérations de contributions salariales d'assurance chômage, l'État utilise l'Acoss comme chambre de compensation. Vous avez toutefois exposé qu'il ne s'agissait pas d'une compensation à l'euro. Pouvez-vous expliquer ce point ? Vous avez indiqué que l'Etat vous transfèrera une part de TVA et je voudrais souligner à cette occasion que la TVA assure déjà une part de financement de notre protection sociale.

M. Philippe Mouiller. - Je voudrais vous interroger sur les incidences de la réforme du RSI en matière de cotisations, de remboursements maladie et de retraite. Au-delà de l'organisation, y aura-t-il une meilleure couverture ? Par ailleurs, quel sera le coût de l'année blanche pour les créateurs d'entreprise ?

Mme Pascale Gruny. - Je suis inquiète au sujet de la réforme du RSI. Sur le terrain, artisans et commerçants ont compris qu'ils ne paieraient plus de cotisations et qu'ils seraient pris en charge comme les salariés. On supprime le RSI et les attentes sont celles-là. En fait, il n'y aura pas de changement et l'on risque de déséquilibrer un système qui marche. Aujourd'hui, les indépendants n'ont qu'un interlocuteur, demain, ils en auront trois ou quatre. Avec cette réforme, vous allez mettre le feu et nous en subirons les conséquences. Sur le prélèvement à la source, je pense que c'est une bonne solution, ce serait une véritable aide pour la gestion de la trésorerie des indépendants et cela permettrait d'avoir des régularisations qui seraient plus acceptables. Il faut penser aussi aux personnels qui sont très inquiets. Ils ont besoin de savoir où ils seront et ce qu'ils feront demain.

Mme Patricia Schillinger. - Avez-vous mis en place une cellule spécialisée pour le traitement des dossiers des frontaliers suisses ?

M. Yann-Gaël Amghar. - Pour ce qui concerne la compensation de l'exonération des contributions d'assurance chômage, l'Acoss versera à l'Unédic les sommes correspondant aux contributions salariales exonérées. L'affectation à l'Acoss de 5,64 points de TVA doit permettre de financer cette compensation. Cette fraction de TVA est fixée par la loi en fonction du coût estimé à la date d'aujourd'hui. À la différence des exonérations compensées par voie budgétaire, la compensation ne s'effectue pas à l'euro près. Il s'agit d'une recette affectée pour 2018 ; en 2019, les modalités de compensation pourront être revues. Un décalage est donc possible, dans les deux sens, entre le coût de l'exonération et le montant de la compensation. Le solde pourrait être positif pour l'Acoss si le niveau de la consommation permet des rentrées de TVA plus dynamiques que la masse salariale.

Deux centres Urssaf travaillent sur le traitement des dossiers des frontaliers suisses, en Franche-Comté et en Haute Savoie. Il existe effectivement un stock de contentieux lié à l'interprétation de l'accord franco-suisse, en attente d'une décision des juridictions.

La suppression du RSI est une réforme d'organisation. Elle ne modifie pas les taux de cotisations, ni le niveau des prestations. Tous les personnels seront repris et il n'y aura pas de mobilité géographique forcée. Les Urssaf ont 80 sites qui gèrent des travailleurs indépendants, tandis que le RSI a 40 sites qui gèrent les cotisations, il devrait donc être possible de trouver des solutions. Si des déménagements doivent avoir lieu, ce sera au sein d'une même agglomération. Je suis attaché à préserver les compétences et à donner aux personnels une visibilité rapide. L'intégration pourrait se faire dans un an si cela est possible. Ce souhait est assez largement partagé.

Pour ce qui concerne l'organisation, les personnels qui gèrent le risque maladie iront dans les caisses primaires et ceux qui gèrent la vieillesse dans les Carsat. Ce qui reste à trancher, ce sont les personnels attachés à des fonctions transversales, comme l'accueil ou l'action sociale. Aujourd'hui, il existe déjà deux numéros de téléphone distincts selon que l'appel concerne les cotisations ou les prestations et il y a deux interlocuteurs pour les cotisations.

En matière informatique, les choses vont mieux. Les schémas de remplacement complet des systèmes d'information, trop risqués, ont été abandonnés au profit d'un scénario de rénovation « par appartement ».

Mes propos ne visaient pas à nier le rôle de la Cades. La Cades gère des montants qui ne pourraient l'être par l'Acoss en trésorerie. Je ne me prononce pas en opportunité. Le législateur a voulu limiter l'endettement de l'Acoss mais dans le contexte très particulier actuel, le financement de ce niveau de dette ne crée pas de difficulté. Pour 2018, le plafond d'avance de trésorerie est de 38 milliards d'euros. Ce plafond est toujours plus élevé que la dette effective. À fin 2017, la dette du régime général et du FSV sera de 19,9 milliards d'euros ; elle sera de 21,3 milliards d'euros en 2018 et ne serait plus que de 5,8 milliards d'euros en 2021 si les hypothèses figurant à l'annexe B du PLFSS se vérifient.

M. Alain Gubian, directeur financier de l'Acoss. - L'Acoss assume la fonction de trésorerie des organismes de sécurité sociale et doit à ce titre couvrir leurs besoins de financement. Cela nécessite tout d'abord un pilotage infra-annuel de la trésorerie en fonction du calendrier d'encaissement des cotisations et des contributions sociales et de décaissements des prestations. Chaque mois, l'Acoss emprunte pour près de 9 milliards d'euros pour faire face au besoin de trésorerie de quelques jours lié à ce décalage entre décaissements en encaissements. Nous avons ensuite un second enjeu qui tient au portage d'un déficit conjoncturel lié au ralentissement dans le cycle économique qui comporte des années « hautes » et des années « basses ». Le constat de la persistance d'un déficit depuis plus de 25 ans, indépendant de tout cycle conjoncturel, a conduit à la création de la Cades dont la mission consiste à financer la dette sociale, c'est-à-dire l'accumulation d'un déficit structurel. L'Acoss finance aujourd'hui un déficit cumulé qui, au regard des prévisions d'excédents des branches du régime général, en particulier celui de 6,6 milliards d'euros de la Cnam en 2021, a vocation à disparaître à cet horizon. Garder à l'Acoss ce déficit cumulé n'a de sens que si ce retour prévu aux excédents se réalise effectivement.

J'ajoute que certaines mesures, comme par exemple la diminution de la cotisation AT-MP, finançant cette branche excédentaire depuis plusieurs années, pour augmenter à due concurrence les recettes de la branche maladie, permettent de financer indirectement le déficit porté par l'Acoss. Il convient également de distinguer au sein du plafond d'emprunt de 38 milliards d'euros autorisé pour 2018, plus de 5 milliards d'euros destinés à couvrir les besoins de trésorerie de la mutualité sociale agricole et de la caisse des mines. Le législateur, en 2016, a en effet souhaité que ces caisses n'aient plus à se financer directement auprès des banques pour qu'elles puissent bénéficier des taux faibles et mêmes négatifs actuellement de l'Acoss. Nous leur servons donc 100 % de leur financement.

Mme Corinne Imbert. - Je reviens sur la suppression du RSI. Pouvez-vous préciser qu'il s'agit bien d'une réforme uniquement organisationnelle qui n'aura pas d'impact sur les cotisations ou les prestations ? Est-il prévu de les modifier ? Par ailleurs, l'intégration du RSI au sein du régime général aura-t-elle un coût, je pense en particulier au transfert des personnels, et si oui sera-t-il supporté par les travailleurs indépendants ?

M. Yann-Gaël Amghar. - La réforme proposée est bien une réforme organisationnelle qui n'engendrera pas de coûts supplémentaires : le personnel du RSI sera intégré dans les différentes branches selon une clé de répartition qui est actuellement en discussion et qui s'attachera à tenir compte de la spécificité des métiers de la sécurité sociale des travailleurs indépendants et de l'action sanitaire et sociale au profit des indépendants. Sur l'évolution des cotisations et des prestations, c'est une question qui relève de la décision politique et non d'un opérateur.

Enfin, en réponse à la question du sénateur Mouiller sur « l'année blanche », je précise qu'il s'agit d'une extension du dispositif de l'aide aux demandeurs d'emploi créant ou reprenant une entreprise (Accre). Les conditions qui limitent l'attribution de cette aide seront supprimées en 2019. Je vous communiquerai le coût précis de la mesure.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

M. Alain Milon, président. - Je souhaite la bienvenue à M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. Il est accompagné de Mme Véronika Levendof, responsable du département juridique.

La branche maladie représente plus de 40 % des dépenses de sécurité sociale et plus de 50 % des dépenses du régime général depuis la mise en place de la protection maladie universelle. Chaque année, depuis longtemps déjà, notre discussion, lors du PLFSS, porte sur les moyens de réduire un déficit qui atteignait environ 10 milliards par an après la crise de 2008, et qui s'est maintenu autour de 5 à 7 milliards par an depuis 2012.

Le Gouvernement a prévu en 2018 une marche importante en vue du retour à l'équilibre, avec un déficit limité à 800 millions, grâce à diverses actions sur les dépenses et sur les recettes.

Monsieur le directeur général, je souhaiterais que, dans un propos introductif, vous puissiez nous donner votre sentiment général sur les perspectives de l'assurance maladie et sur les moyens de concilier la soutenabilité financière et l'accès à des soins de qualité auquel nous sommes tous attachés. Peut-être pourrez-vous également évoquer les principales mesures du PLFSS qui concernent l'assurance maladie.

Notre rapporteur, Catherine Deroche, et les membres de la commission vous poseront ensuite leurs questions.

M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - Pour laisser le temps aux échanges, je ciblerai mon propos introductif sur quelques chiffres clés et sur les articles à la portée la plus importante pour l'assurance maladie.

Le montant de 4 milliards d'euros, tout d'abord, représente à la fois la progression de la dépense et le quantum d'économies à réaliser, ce qui peut apparaître paradoxal.

Le tendanciel de la dépense d'assurance maladie, c'est-à-dire son évolution naturelle, est d'environ 8 milliards d'euros par an.

Pour 2018, le taux de progression de l'Ondam, fixé à 2,3 %, représente 4,4 milliards de dépenses supplémentaires, ce qui permet de répondre aux besoins de santé.

Un système de santé dont les dépenses progresseraient de 4 % par an serait condamné au déficit. Un taux situé aux alentours de 2 % met en capacité de trouver un équilibre et c'est le choix que font la plupart des pays. Depuis 5 ans, la maîtrise de la progression de l'Ondam à ce niveau a permis une réduction du déficit de la branche maladie.

L'année 2016 a constitué une année particulièrement difficile, compte tenu d'une configuration en jours ouvrés défavorable et d'une évolution de l'Ondam à 1,75 %. La trajectoire pluriannuelle à 2,3 % pour 2018-2020 constitue un bon point d'équilibre.

Les efforts d'économies se répartissent entre les différents acteurs :

- 1,4 milliard d'euros concernent les établissements de santé, notamment par des économies sur les achats ou encore un travail sur les parcours de soins et les hospitalisations évitables sur lesquelles beaucoup de progrès restent à faire ;

- 1 milliard d'euros sur le médicament, à travers l'intervention sur les prix mais aussi sur la pertinence des prescriptions ;

- 1,1 milliard d'euros portent sur d'autres actions de pertinence des actes et de bon usage des prescriptions ;

- environ 550 millions d'euros relèvent de diverses mesures, telles que le relèvement du forfait hospitalier ou de la contribution des organismes complémentaires au financement du forfait patientèle médecin traitant.

Le montant est plus élevé que les années précédentes : l'objectif est exigeant mais atteignable. En 2016, les objectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas été complètement atteints. Mais ce devrait être le cas en 2017.

Le PLFSS pour 2018 comporte des mesures impactant les ressources de la branche maladie. En outre, trois dispositions impliquent particulièrement l'assurance maladie : l'intégration du RSI ainsi que les articles 35 et 36.

L'article 35 crée un dispositif d'innovation technologique et organisationnelle : il s'agit d'un élément structurel important. Cette disposition reprend une proposition forte de l'assurance maladie dans son dernier rapport sur les charges et produits.

L'article 36 permet, pour deux actes de télémédecine, à savoir la téléconsultation et la téléexpertise, le passage d'une expérimentation qui n'a jamais vraiment décollé à une tarification de droit commun dès 2018. Cela apportera notamment une réponse à la question de l'accès aux soins dans les territoires.

Mme Catherine Deroche, rapporteur pour la branche assurance maladie. - Vous avez indiqué que les objectifs en matière de maîtrise médicalisée avaient été difficiles à atteindre en 2016. Quels ont été les principaux obstacles rencontrés ?

Le PLFSS crée, suivant une proposition formulée par la Cnam, un « cadre d'expérimentation pour l'innovation dans le système de santé » ainsi qu'un fonds dédié géré par la Cnam. Jugez-vous réaliste la perspective d'un autofinancement de ces dispositifs innovants dès 2019 ?

Comment envisagez-vous d'aborder les discussions conventionnelles sur la télémédecine ? Un cadre interprofessionnel est-il privilégié ?

Quel bilan tirez-vous de la contractualisation en cours entre les établissements de santé, les ARS et les Cpam sur la qualité, l'efficience et la pertinence des soins ? Peut-elle constituer une base solide au cadre d'intéressement créé par le PLFSS pour 2018 ?

Quel regard portez-vous sur les difficultés rencontrées au stade des commissions de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) dans la procédure d'inscription des actes à la nomenclature ? La solution proposée par l'article 38 du PLFSS vous paraît-elle pertinente ?

Quelles sont les perspectives et conditions de généralisation du dossier médical partagé (DMP) au terme de la phase de test menée par la Cnam ?

M. Nicolas Revel. - La mesure du taux de réalisation des objectifs de maîtrise médicalisée s'apprécie en ramenant l'évolution naturelle des dépenses à une progression compatible avec le cadrage de l'Ondam. En 2016, les dépenses ont augmenté à un rythme trop rapide sur quasiment tous les postes de consommation de soins, notamment les actes techniques. En 2017, la tendance est plus favorable. Il nous faut toutefois réfléchir à la manière dont nous construisons nos actions. De nombreux chantiers sont ouverts pour agir plus efficacement.

L'article 35 constitue un dispositif important. Alors même que notre système de santé n'est pas sous-financé si on le compare aux autres pays de l'OCDE, il vit la régulation comme une source de tension. Cela tient à ses rigidités, au déséquilibre entre la ville et l'hôpital, au caractère atomisé des soins de ville. La construction de notre système de santé sur le tarif à l'acte et à l'activité entretient une recherche des volumes et cloisonne les acteurs.

Il serait très compliqué de réformer en profondeur le mode de rémunération. Il faudrait, comme tous les pays autour de nous l'ont fait, pouvoir tester des modes de rémunération « intelligents », basés sur les notions de parcours, de prise en charge globale, de rémunération d'un collectif de professionnels ou encore de coordination. Nous devons expérimenter de nouveaux modes de rémunération au lieu de croire que nous pourrons réussir par le biais d'une loi ou d'un décret.

Or, je fais le constat d'un engourdissement au sujet des expérimentations : déroger aux règles en vigueur dans le cadre d'une expérimentation nécessite l'adoption d'une disposition législative, puis d'un décret, suivie de celle d'un cahier des charges. Je citerai l'exemple de l'expérimentation de la télémédecine, prévue par l'article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, et pour laquelle le cahier des charges est sorti en 2016. C'est très long et très peu souple.

Par ailleurs, il manque un cadre qui permettrait aux expérimentations territoriales d'être prises en compte au niveau national. De nombreux acteurs sur le terrain souhaiteraient en effet pouvoir s'organiser différemment, avec des modes de rémunération adaptés, des délégations de compétences qu'il faudrait pouvoir tester. Le législateur devrait nous habiliter dans un cadre plus souple, qui serait précisé par un décret en Conseil d'État, à autoriser, au fil de l'eau, la réalisation de telles expérimentations. Cela permettrait de décider beaucoup plus vite puis de faire un travail d'évaluation qui fait encore trop souvent défaut aujourd'hui. C'est la raison d'être de l'article 35 du PLFSS pour 2018. Ce dispositif n'est pas qu'un fonds, même s'il faudra évidemment le financer. Ce fonds devra également financer un peu d'ingénierie de projet et l'évaluation. Même si le fonds est géré par l'assurance maladie, celle-ci ne sera pas le propriétaire du dispositif. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a proposé d'introduire dans le texte une mention d'un comité stratégique qui serait ouvert à tous les acteurs qui ont vocation à accompagner les acteurs publics et d'un comité technique, décisionnaire, qui rassemblerait les différents partenaires (DGOS, DSS, Cnam). Les mutuelles ne demandent pas à être au comité technique mais au comité stratégique. Le fonds est financé par l'assurance maladie obligatoire.

S'agissant de la télémédecine, nous allons ouvrir les négociations début 2018. Elles vont porter sur la téléconsultation et la télé-expertise. Elles partiront d'une page blanche car nous ne sommes pas liés par le cadrage des expérimentations qui concernait tout un ensemble de pathologies en ALD. On peut tout à fait considérer qu'il est possible d'aller au-delà de celles-ci. A priori, les modes de rémunération respectifs de la consultation et de la téléconsultation se fondent sur le même prix. Pour la télé-expertise, les choses sont plus compliquées. Il en va de même pour la rémunération du requérant. Je ne vois pas pourquoi on le rémunérerait systématiquement. Il faudra voir comment caractériser les choses.

Le sujet du choix entre chambre professionnelle et chambre pluri-professionnelle concerne principalement les médecins. D'autres professions de santé seront concernées, notamment les infirmières. Je vais commencer par une négociation mono-professionnelle avec les médecins libéraux avant de l'élargir, sur la notion de requérant, à d'autres professions selon une approche soit mono-professionnelle, soit pluri-professionnelle. Je commencerais par définir la rémunération des médecins, qui me paraît être l'élément socle du dispositif.

Les contrats conclus entre les agences régionales de santé (ARS), l'assurance maladie et les établissements pour intéresser ces derniers à toute mesure permettant de favoriser une plus grande pertinence et qualité des soins ainsi que des mesures d'économies sur les actes, produits et transports sanitaires sont un dispositif créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Je suis convaincu qu'ils jouent un rôle majeur car on ira chercher des économies que lorsqu'on aura réussi à concilier sens médical et rationalité économique. Cette notion d'intéressement des acteurs et des professionnels est indispensable, comme le montrent les dispositifs de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins généralistes. Mais tout est dans l'exécution : la loi impose à tous les établissements une conclusion de ces contrats pour la fin 2017, la mobilisation est encore en cours et, dans ces conditions, je pense que les contrats que nous sommes amenés à signer ne sont pas suffisamment travaillés. Nous allons respecter la loi mais il faudra assez vite revenir vers les établissements, début 2018, pour prévoir des avenants aux contrats afin de personnaliser davantage les objectifs. Nous allons faire en sorte, comme le veut le PLFSS pour 2018, que l'intéressement s'applique à tous les volets des contrats. Peut-être pourrons-nous monter l'intéressement jusqu'à 30 % s'il s'avère que c'est un bon chiffre.

En ce qui concerne la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP), il s'agit d'une instance que l'assurance maladie accueille en son sein et qui permet aux professionnels de santé d'intervenir sur la valorisation médicale de la difficulté d'un acte. Ceci est l'un des éléments d'inscription à la nomenclature. L'article 37 du PLFSS pour 2018 prévoit que si la CHAP ne s'est pas prononcée sur un nouvel acte un an après que la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu son avis, le directeur général de la Cnam prend la main. Je n'ai pas demandé cette disposition ; je n'ai pas vu d'acte innovant sur lequel la CHAP ait tardé à répondre. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a proposé de supprimer l'article afférent avec, je crois, un avis favorable du Gouvernement et sans que j'y voie d'inconvénient. Cet article relève d'un malentendu comme on peut en voir lors de la fabrication d'un projet de loi.

Enfin, en ce qui concerne le dossier médical partagé (DMP), dont la loi de 2016 nous a confié la responsabilité, nous y travaillons intensément afin de définir les conditions de sa réussite. Il faut permettre une ouverture massive des DMP. Lorsque nous avons été investis de la responsabilité du DMP, il en existait 500 000 pour la France entière, dont la moitié étaient vides. Le but serait d'avoir en quelques années quelques dizaines de millions de DMP ouverts, qu'il y figure de l'information, qu'ils puissent être consultés facilement par les professionnels afin que ceux-ci aient envie de l'alimenter et, enfin, que les patients eux-mêmes se l'approprient.

Nous avons élargi les possibilités d'ouvrir un DMP, avec une expérimentation dans neuf départements pilotes. Il ne me paraît pas raisonnable de penser que les médecins ont du temps à consacrer à cela. Les assurés peuvent désormais ouvrir directement leur DMP en ligne. Cette possibilité a un certain succès mais ce ne sera pas le vecteur principal. La possibilité est également ouverte dans les accueils des caisses primaires. Ces deux dispositifs ont déjà permis d'ouvrir 250 000 DMP en l'espace d'un an. Cela ne suffira pas ; c'est pourquoi je souhaite que les pharmaciens aient la possibilité d'ouvrir un DMP. J'ai conclu cet été un accord avec eux en ce sens. Nous leur proposons une rémunération de un euro par DMP ouvert. Quant aux syndicats médicaux, ils étaient, il y a encore deux ans, divisés sur le DMP. Mais la réflexion progresse. Je pense que les infirmières libérales vont elles aussi pouvoir ouvrir des DMP au domicile des patients.

Dès qu'un DMP est ouvert, nous y versons l'historique des remboursements sur deux ans, présenté à partir de données médicales. On sait quel médicament a été remboursé, quel médecin a été consulté. En revanche, le DMP ne permet pas encore d'avoir le contenu d'un acte dont on sait qu'il a été réalisé, par exemple un acte d'imagerie. Il va falloir compléter les DMP à partir de l'information hospitalière ; le DMP sera un instrument du lien entre la ville et l'hôpital. Nous réalisons à ce sujet un travail de terrain très minutieux, hôpital par hôpital, clinique par clinique, pour étudier leurs systèmes d'information. La même chose devra être faite avec les Ehpad. Nous menons par ailleurs un travail avec les laboratoires d'analyses, le but étant là aussi d'avoir une alimentation directe de tous les DMP. Il restera ensuite le secteur de l'imagerie sur lequel le travail doit se poursuivre.

Nous mettrons par ailleurs en place, dans deux départements pilotes, une application permettant aux assurés relevant du régime général de consulter leur DMP sur leur smartphone. Enfin, s'agissant du calendrier, la généralisation du dispositif est prévue pour le second semestre 2018. Il s'agit certes là d'un nouveau report ; des développements informatiques importants sont cependant encore nécessaires, et je considère que nous ne perdons pas de temps lorsque nous nous efforçons de bien faire les choses.

M. Gérard Dériot. - Je m'interroge quant à la méthode qui a permis de fixer le montant du prélèvement opéré sur la branche AT-MP au profit de la Cnam. Il s'élèvera cette année à un milliard d'euros - payé par les entreprises- à l'heure où l'on parle de faire baisser le coût du travail... Il s'agit en définitive ni plus ni moins que d'une cotisation indirecte permettant de renflouer les comptes de l'assurance maladie et je ne doute pas que la décision sur ce point ait été plus politique que strictement comptable et technique.

M. Michel Amiel. - La ministre de la santé a indiqué que 25 à 30 % des actes pratiqués ne seraient pas pertinents. Ces chiffres vous paraissent-ils justes ? Quelles mesures avez-vous mises en place pour faire diminuer l'impertinence des actes ? J'observe par ailleurs que la superposition des cartes retraçant respectivement le nombre d'actes pratiqués dans chaque région et la répartition des professionnels médicaux sur notre territoire est, pour le moins, troublante. Pour le dire de manière raccourcie, plus il y a d'urologues et plus il y a de chirurgies de la prostate... Ne pourrait-on pas envisager un dispositif similaire à celui des ROSP pour améliorer la pertinence des soins ? L'enjeu est d'importance car les montants en jeu sont considérables.

M. Yves Daudigny. - A propos des comptes de la branche maladie, une revue sociale spécialisée dont la réputation est plutôt sérieuse, a publié hier un article indiquant que l'évolution envisagée du déficit pour l'année prochaine constituerait « un coup politique et financier » permis par les décalages de trésorerie liés à la mise en place de la réforme de la CSG, pour un montant de 3 milliards. Il s'agit là d'une accusation grave : pourriez-vous nous fournir des précisions quant à cette lecture des comptes ?

Comme mon collègue Michel Amiel, j'ai lu dans la presse que la ministre évoquait jusqu'à 30 % d'actes inutiles. Ce problème ne s'inscrit-il pas dans une certaine culture française des soins médicaux, autant du côté des patients, qui en sont demandeurs, que des professionnels ? En tout état de cause, la mise en place du DMP ne pourra qu'aller dans le sens d'une amélioration de la situation en ce qu'il permettra par exemple de supprimer les examens redondants.

Enfin, si je regarde avec intérêt et faveur les dispositions des articles 35 et 36, il me semble que la notion de pratiques avancées en est assez absente.

M. Bernard Jomier. - L'article 35 du PLFSS me paraît fondamental en ce qu'il porte la possibilité d'une profonde évolution de notre système de soins.  Je m'interroge cependant, en tant que parlementaire, sur sa place dans ce texte : une évolution aussi importante peut-elle vraiment être tracée au détour d'un article du PLFSS, qui plus est formulé en termes à la fois très vastes (quant au champ couvert) et très flous ? Je ne suis pas contre les expérimentations qui permettent bien souvent de déverrouiller des situations bloquées et je souscris par ailleurs à la plupart des pistes que vous avez tracées ; mon interrogation porte sur la nature du véhicule utilisé pour les mettre en oeuvre.

J'observe par ailleurs que les établissements de l'AP-HP qui se sont le plus engagés dans le virage ambulatoire connaissent une situation financière très dégradée, du fait notamment du mode de tarification de ce type de prise en charge. Comment répondre à ces difficultés ?

Enfin, l'extension des dispositifs d'avance de frais vous semble-t-elle de nature à faire reculer le renoncement aux soins ?

M. Guillaume Arnell. - Je suis préoccupé de constater qu'une part non négligeable des économies annoncées sur l'Ondam portera sur les établissements de santé, alors que ceux-ci font déjà face à des contraintes fortes. Comment nous assurer que ces économies ne remettront pas en cause la qualité des soins hospitaliers ? Certains territoires, comme celui de Saint-Martin et les outre-mer voisins, ont besoin de soins de pointe dans certaines spécialités, comme l'endocrinologie ; nous devons pouvoir continuer de les financer demain.

Mme Pascale Gruny. - Êtes-vous réellement prêts à accueillir les affiliés au RSI ? Il faut avoir en tête le profil particulier de ces assurés qui sont habitués au guichet unique couvrant un champ très large, y compris l'aide sociale.

M. Daniel Chasseing. - Il faut espérer que le DMP, en portant la trace des examens réalisés, permette de limiter les actes impertinents, notamment en matière d'imagerie et de biologie.

De nombreuses difficultés nous ont été rapportées - ce n'est pas nouveau - quant à l'adéquation du financement hospitalier à l'acte jusqu'à la prise en charge des polypathologies. Pouvez-vous nous préciser si des travaux sont en cours quant au développement d'un financement mixte ? Je rejoins par ailleurs la remarque précédemment formulée sur le financement de l'ambulatoire : il semble que les forfaits proposés soient trop bas pour garantir un développement effectif de ce secteur.

Je me pose enfin la question de la possibilité pour les médecins hospitaliers, salariés par les établissements de santé, d'exercer ponctuellement dans le cadre des maisons de santé. Il me semble que ce pourrait être un moyen de répondre à la demande de soins dans les territoires souffrant de la désertification médicale.

Mme Laurence Cohen. - Le projet de financement qui nous est soumis comporte 4,4 milliards d'économies à réaliser sur les soins. Or, il me semble que l'on passe sous silence que l'évolution tendancielle des dépenses est estimée à la même somme. Nous aurions pourtant les moyens de financer cette évolution, avec un peu de volonté : il suffirait pour cela de supprimer la taxe sur les salaires pesant sur les établissements hospitaliers. J'observe au passage que ces montants correspondent au produit de l'ISF... Tout est affaire de choix.

Le développement de l'ambulatoire n'est pas nécessairement la panacée : lors de la mission que nous avons conduite sur les urgences hospitalières, nous avons pu constater qu'il pouvait s'accompagner de retours précipités à l'hôpital. Cette formule de prise en charge n'est pas adaptée à tous les profils et à toutes les pathologies et nécessite une importante coopération avec les médecins de ville et les centres de santé (qui, je le souligne, pratiquent d'ores et déjà le tiers payant - oui, tout est bien affaire de choix). Nous devons en tous cas garder en tête que des sorties trop précoces sont parfois non seulement inadaptées, mais également coûteuses.

J'entends bien les interrogations posées quant à la pertinence des actes ; je souhaiterais cependant que l'on s'intéresse également davantage au coût du renoncement aux soins.

Je rejoins enfin l'interrogation de mon collègue Gérard Dériot quant à l'abondement des comptes de l'assurance maladie par la branche AT-MP.

M. Michel Forissier. - Je voudrais aborder le sujet de la prévention. Les médecins scolaires et les médecins du travail étaient très investis, mais on connaît les difficultés de recrutement dans ces secteurs. Dans ce domaine, les inégalités territoriales sont inquiétantes.

Il existe de nombreuses initiatives locales en matière de prévention mais il manque un pilotage national. Or, les perspectives financières ne semblent pas témoigner d'une ambition forte en la matière.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sur la pertinence des soins le chiffre de 30 % d'actes inutiles ou redondants évoqué par la ministre peut en surprendre certain. Toutefois, il est cohérent avec les conclusions du rapport que j'ai rédigé en juillet dernier. Il est également proche du chiffre évoqué dans un récent rapport de l'OCDE, ce n'est donc pas une problématique propre à la France.

Au cours des derniers exercices, un milliard d'euros d'économies ont déjà été réalisés au titre de la pertinence des soins. Il y a donc une grande marge de progrès.

Il est nécessaire de développer en la matière une stratégie marquant une volonté politique claire et sur plusieurs années. Une telle stratégie devra interroger les modes de tarification, en introduisant un système mixte tempérant le principe de rémunération à l'acte.

Vous nous avez indiqué que le DMP ne pourra pas être mis en oeuvre au 1er janvier, j'espère néanmoins que ce sujet, qui est ouvert depuis longtemps, ne sera pas encore retardé d'une année entière. Il s'agit d'un outil indispensable pour mettre en oeuvre un réel dialogue entre professionnels de santé, notamment entre la ville et l'hôpital.

Pourriez-vous nous indiquer dans quelle mesure la lettre de sortie est réellement mise en oeuvre ?

Le DMP a-t-il fait l'objet de tests, notamment auprès de médecins ?

La ministre a répété l'engagement présidentiel d'assurer la prise en charge totale des soins dentaires et ophtalmologiques. Disposez-vous d'un calendrier de mise en oeuvre ? Quelle sera la place des assurances complémentaires ?

Mme Victoire Jasmin. - Je voudrais évoquer le sujet de la prévention et notamment auprès des personnes handicapées qui connaissent des difficultés d'accès à la mammographie ou même à des examens gynécologiques.

Les CCAS sont souvent sollicités pour compléter l'action de l'assurance maladie, notamment en faveur des publics fragiles. Comment soutenir l'action des CCAS ?

Sur la vaccination, mais également les questions de résistances aux antibiotiques ou sur l'impact de l'alimentation ou de l'agriculture en termes de santé publique, un travail global doit être mené.

Mme Véronique Guillotin. - L'innovation peut provenir de la technologie mais également des modes d'organisation. Les initiatives locales ne manquent pas, mais il est parfois nécessaire de fournir l'ingénierie permettant de développer ces expérimentations.

Par ailleurs, une évolution des modes de tarification est nécessaire pour permettre une meilleure coordination des professionnels de santé.

Le développement de l'hospitalisation en ambulatoire pose aussi la question de l'hospitalisation à domicile, qui connaît un développement plus ou moins facile selon les territoires.

En matière d'accès à la prévention dans les territoires les plus défavorisés, ne serait-il pas pertinent de mettre en place des maisons de la prévention ?

M. Jean Sol. - Où en sommes-nous dans la conclusion des contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caques) ? Quel est l'échéancier de signature de ces contrats ? Quelles modalités d'incitation ou de pénalité pour les établissements de santé sont envisagées ? Ces contrats comportent-ils un volet relatif à l'éducation thérapeutique ? Comment ces contrats concerneront-ils les GHT ?

M. Nicolas Revel. - Concernant la branche AT-MP, nous n'avons pas de moyens techniques de connaître la réalité de la sous-déclaration. Elle est évidemment nettement plus importante en matière de maladies professionnelles.

Une commission présidée par Jean-Pierre Bonin estimait cette sous-déclaration aux alentours de 1 milliard d'euros, chiffre qui est repris dans le PLFSS.

Néanmoins la branche est en excédent structurel. On aurait pu proposer une réduction des cotisations mais il a été décidé, en concertation avec les employeurs, de transférer 500 millions d'euros de cotisations vers la branche maladie.

S'agissant des 30 % d'actes inutiles ou redondants, l'estimation avancée par la ministre, qui a une longue expérience professionnelle dans le monde de la santé, est cohérente avec les calculs de l'OCDE, dont je ne doute pas du sérieux.

Ce chiffre donne un ordre de grandeur qu'il n'est certainement pas possible d'affiner mais tous les professionnels s'accordent pour dire qu'il y a des actes inutiles ou redondants qui pourraient être évités. Cela passe par une réflexion sur la tarification, sur la mise en oeuvre du DMP. Il faut aussi agir pour éviter d'avoir à ré-hospitaliser des patients pris en charge en ambulatoire ou sur le recours aux SSR alors que des soins de villes seraient suffisants. Une réflexion peut aussi être menée sur la surconsommation des médicaments et des dispositifs médicaux et sur les quantités dispensées. On constate également que des traitements sont parfois délivrés mais que le patient ne les suit pas.

La sous-médicalisation coûte cher également, il faut agir sur la prévention et veiller à prendre en charge à temps.

Enfin, la question de la formation des professionnels de santé et de la diffusion des recommandations formulées notamment par la HAS doit être traitée.

Il existe donc de nombreux leviers d'efficience médico-économique sur lesquels on peut agir sans nuire à la bonne prise en charge.

Tous les pays sont concernés. Il y a un important travail à faire sur les recommandations de bonne pratique. L'evidence-based medicine est très développée dans des pays comme la Belgique ou la Finlande : le sujet est ouvert avec le Collège de médecine générale. La sur-densité en professionnels de santé peut également conduire à la non pertinence : des négociations sont en cours avec les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Un autre levier est d'agir sur l'intéressement des acteurs. Le discours volontariste porté par la ministre aidera à avancer sur ce sujet essentiel.

Sur la répartition entre les branches du produit de CSG, je n'ai pas connaissance d'un effet quelconque de trésorerie. Il faut interroger la direction de la sécurité sociale.

Les pratiques avancées n'entrent pas dans le cadre des expérimentations de l'article 35 du PLFSS. Pour les coopérations portées par l'association Asalee, une pérennisation des financements est par ailleurs prévue.

L'article 35 consiste-t-il à demander au Parlement de signer un chèque en blanc ? Aujourd'hui, des expérimentations ne marchent pas et des initiatives locales sont bloquées. Nous avons proposé ce choix qui repose sur le pari d'une habilitation large. Un enjeu sera ensuite celui du suivi des expérimentations par le comité stratégique et le Parlement, et des suites qui y seront données. Le débat ne sera pas capté par les gestionnaires.

Concernant la chirurgie ambulatoire, la question sur les tarifs susceptibles d'être un frein à son développement me surprend. Ce point doit être approfondi.

L'hospitalisation à domicile bénéficie d'un milliard d'euros. Nous travaillons à lui trouver sa juste place.

Le tiers-payant, obligatoire pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS, est une réponse au problème du renoncement aux soins mais ce n'est pas la seule. Une consultation avec la carte Vitale donne lieu à un remboursement dans le délai de 7 jours. Un rapport de l'assurance maladie et des organismes complémentaires est parvenu à peu près aux mêmes conclusions que celui de l'Igas qui vient d'être remis à la ministre en charge de la santé. Seul le tiers payant intégral présente un réel intérêt en termes d'accès aux soins. Or, les organismes complémentaires n'ont pas encore atteint ce degré d'avancement. Pour la ministre, le tiers payant demeure l'horizon. Il a vocation à se développer dès lors que les outils existent mais il est inutile d'en faire un totem empêchant d'avancer sur le reste. D'ailleurs, dès que cela fonctionne, les médecins s'en saisissent.

S'agissant de l'évolution du RSI, je pense que la formule du guichet unique sera bien trop complexe à transposer ; il me semble trop difficile de gérer un front office commun à au moins trois branches de la sécurité sociale. Les ex-affiliés au RSI seront donc traités comme l'ensemble des assurés du régime général. Il me semble en outre que l'on rencontre rarement un problème global de cotisation ou de prestation qui conduise à devoir s'adresser le même jour à plusieurs branches de protection sociale... L'action sanitaire et sociale continuera cependant de faire l'objet d'une gouvernance spécifique.

Sur la question des transports sanitaires inter-établissements, l'enjeu me paraît être celui de la responsabilisation des établissements, alors que les dépenses correspondantes leur sont aujourd'hui totalement exogènes et ne relèvent d'ailleurs même pas de l'Ondam hospitalier. Il me semble indispensable de responsabiliser sur cette question l'ensemble des prescripteurs dont les établissements hospitaliers font partie. L'intégration des dépenses afférentes aux transports inter-établissements me paraît être une manière de le faire -même si je sais les réactions que cette solution suscite.

Il sera demain possible aux praticiens hospitaliers qui le souhaitent d'effectuer des consultations dans des centres ou maisons de santé ; il me semble que c'est là une des réponses à apporter à la pénurie d'installations nouvelles dans les territoires sous-dotés.

S'agissant de l'évolution des dépenses de soins, la solution que vous proposez, Madame Cohen, nécessiterait de trouver 4 milliards supplémentaires chaque année : ce n'est pas si simple. Surtout, une progression annuelle des dépenses de l'ordre de 4 % me paraîtrait assez peu légitime, compte tenu des nombreux leviers d'efficience qui existent toujours dans notre système de soins. Le plus important me semble être d'équilibrer les comptes afin d'éviter des déremboursements d'ampleur.

Lutter contre le renoncement aux soins est un des leviers de maîtrise des dépenses. La Puma a réduit les cas de rupture des droits. Il existe cependant des assurés qui renoncent aux soins en raison du reste à charge mais également pour des raisons psychologiques. Les caisses primaires travaillent sur ce sujet, notamment au travers du dispositif Pfidass pour assurer l'accès à des soins effectifs.

Sur la prévention, une stratégie nationale de santé sera prochainement annoncée, elle sera déclinée au printemps en un plan national. Le PLFSS prévoit d'ores et déjà des mesures fortes sur la vaccination et le tabac.

L'assurance maladie dispose d'un Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires, qui doit être renégocié dans le cadre de la prochaine convention d'objectifs et de gestion et d'un fonds tabac.

Les modes de rémunération doivent tenir compte des objectifs de prévention, à travers la ROSP notamment.

Nous discutons beaucoup avec les syndicats de médecin mais également avec les médecins de terrain au sujet de la mise en place du DMP.

Les négociations relatives à la prise en charge des soins dentaires sont ouvertes depuis septembre, les travaux relatifs aux audioprothèses et à l'optique seront lancés avant la fin de l'année. Ces travaux associent les professionnels mais aussi les organismes d'assurance complémentaire. Ils doivent permettre de définir des paniers de soins pris en charges ainsi que des plafonds de prix.

La signature de Caques avec l'ensemble des établissements est en cours, la loi nous oblige à le faire d'ici la fin de l'année. Une réflexion devra par la suite être menée sur le contenu de ces contrats et notamment sur les indicateurs retenus.

La réunion est close à 12 h 20.