Mercredi 21 décembre 2016
- Présidence de M. Alain Milon, président d'âge -La réunion est ouverte à 14 h 30.
Audition de M. Michel Laforcade, directeur général de l'Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine (ARS Nouvelle-Aquitaine), auteur du rapport relatif à la santé mentale
M. Alain Milon, président. - Monsieur le Directeur général, merci d'avoir répondu si promptement à notre invitation : votre audition est la première de celles que va conduire notre mission d'information. La ministre des affaires sociales et de la santé vous a confié un rapport destiné à « élaborer des réponses concrètes permettant d'accompagner la mise en oeuvre de la loi de modernisation de notre système de santé » qui a été remis en octobre dernier. Ce rapport est destiné notamment à évaluer l'impact des réformes dans l'organisation territoriale des soins en psychiatrie, à mettre en valeur les meilleures pratiques et à promouvoir la mise en place de parcours de soins adaptés à la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux.
Comme vous le savez, l'objet de notre mission d'information est plus réduit puisqu'il s'agit de la prise en charge psychiatrique des mineurs. Nous serons donc intéressés par le cadre général que vous nous présenterez de l'état de la prise en charge psychiatrique en France mais surtout par les éléments que vous nous apporterez sur la prise en charge des mineurs et sur ses enjeux.
M. Michel Laforcade, directeur général de l'Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine (ARS Nouvelle-Aquitaine), auteur du rapport relatif à la santé mentale. - Merci de m'accueillir. Pour préparer le rapport que j'ai rendu à la ministre, j'ai auditionné 300 personnes durant un an. Je rappellerai trois points dans ce droit fil.
Nos territoires sont le lieu d'expériences extraordinaires d'innovation, de politiques nouvelles, d'adaptation de l'offre aux besoins, mais elles ne sont pas forcément le fait de l'ensemble des professionnels et des usagers, et ne font pas système. La prise en charge est hétérogène avec un problème essentiel qui sont les ruptures de parcours ; lorsqu'un parcours est en rupture, ce n'est pas la dimension curative qui pèche - les soins sont très bien dispensés - mais l'accompagnement social et médico-social ; enfin, on voit progresser sensiblement la question de la preuve en psychiatrie et les recommandations des sociétés savantes, malgré un certain retard. La culture de la preuve doit se substituer à celle de l'opinion ou des pratiques.
M. Michel Amiel, rapporteur. - Que pensez-vous de l'hétérogénéité entre les territoires pour l'organisation générale de la psychiatrie ? Selon vous, quel champ devrait couvrir notre mission ? On assimile souvent la psychiatrie à un ensemble de pathologies. Ne faudrait-il pas étendre le champ de la mission à la souffrance psychique en général, voire à certains troubles du comportement ou de l'apprentissage ?
M. Michel Laforcade. - Nous n'avons pas beaucoup d'efforts d'imagination à faire pour concevoir une meilleure politique de santé publique ; il suffit de regarder ce qui marche très bien, mais de manière diffuse, sur différents thèmes, afin que ces méthodes, une fois validées et prouvées, soient généralisées. Une fois constatée l'hétérogénéité des territoires, comment en sortir pour proposer, grâce aux politiques publiques, un panier de services homogènes partout ? C'est l'objet de deux textes importants dont la ministre a chargé le Conseil national de la santé mentale : un décret envisage tous les points à creuser dans le projet territorial de santé mentale, prévu par l'article 69 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), même si les réponses peuvent différer d'un territoire à un autre ; et une instruction à destination des agences régionales de santé (ARS) pour que la totalité du panier de soins et de service soit proposé sur tout le territoire. Cela créerait plus d'égalité de traitement sur le territoire.
Votre mission devrait sortir du champ strict de la psychiatrie pour se consacrer aux souffrances psychiques, aux troubles du comportement et à la santé mentale. Retrouver la qualité de la psychiatrie passe par un investissement dans l'accompagnement médicosocial. La frontière entre ces différentes thématiques est difficile à appréhender, il faut donc être plus large. C'est d'autant plus fondamental que notre système s'est fondé sur la symptomatologie, les soins, et non sur l'incapacité à se mouvoir dans la vie sociale, à avoir une certaine qualité de vie, à être citoyen, qui est très invalidante....
M. Michel Amiel, rapporteur. - La loi HPST, en créant les ARS, en a fait le chef d'orchestre de la coordination psychiatrique. Plus récemment a été votée la loi de modernisation de notre système de santé, [dite loi Touraine]. Qu'apporte-t-elle de plus pour la psychiatrie et la pédopsychiatrie ? J'utiliserai ce dernier terme par simplicité, même si nous parlerons de sujets plus larges.
M. Michel Laforcade. - La loi Touraine a apporté quelques dispositions comme les communautés professionnelles territoriales de santé qui ont pour objectif, de manière ascendante, que les professionnels de santé puissent se saisir sur un territoire de ce projet. C'est le ferment d'un travail autour de logiques de parcours, réalité fondamentale - et non le dernier terme à la mode. Il faut garantir des parcours sans rupture. Souvent, les handicaps psychiques sont remarquablement soignés à l'hôpital, mais si au moment où le patient sort de l'hôpital, il n'a pas d'accompagnement social ou médico-social pour le logement ou l'emploi, on le renvoie dans un milieu qui lui est pathogène. Et il se retrouvera dans la rue puis quinze jours après de nouveau à l'hôpital psychiatrique... C'est un cercle vicieux. Les communautés professionnelles, toutes corporations confondues, doivent se mobiliser pour réfléchir aux questions de parcours. Ce projet territorial de santé mental est essentiel. Une fois l'objectif envisagé, l'ensemble des partenaires doit être invité à contractualiser avec l'ARS pour faire vivre ces outils.
M. Michel Amiel, rapporteur. - Les communautés professionnelles territoriales de santé sont le premier étage, mais il existe aussi d'autres professions concernées : les professions sanitaires, médico-sociales, sociales, ainsi que la justice. Quel regard portez-vous sur la prise en charge de la justice dans ses différentes composantes - procureur, juge pour enfants, centres éducatifs fermés ? À un moment donné, il y a une rupture dans le parcours de prise en charge. Comment voyez-vous cette articulation ?
M. Michel Laforcade. - Je n'ai pas d'avis sur la posture du milieu de la justice. Mais ils ne sont pas toujours au rendez-vous dans leurs relations avec le secteur de la santé, même si c'est hétérogène. Le mouvement de balancier de l'hôpital psychiatrique vers le domicile a commencé en 1960 avec la superbe circulaire relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, précédée en 1959 d'un congrès ayant inventé le secteur, superbe réalisation, avec un hôpital ayant des pseudopodes dans la cité pour faire de la prévention avec la même équipe à domicile, et au Centre médico-psychologique (CMP), et qui reçoit le patient lorsqu'il est hospitalisé. Allons jusqu'au bout de cette invention. Le mouvement de balancier doit aller jusqu'au bout de cette logique. L'hôpital et les autres composantes de la psychiatrie doivent se redéployer partout, y compris dans les prisons, les centres éducatifs fermés et les domiciles. Effectuons un pointage pour éviter la rupture.
M. Michel Amiel, rapporteur. - Les années 1950 ont vu à la fois la désinstitutionalisation de la psychiatrie et l'apparition des neuroleptiques dans la pharmacologie - ce n'est pas un hasard. Les secteurs ont aussi été créés à ce moment-là. Comment peut-on avoir une approche globale sur l'ensemble du territoire ?
M. Michel Laforcade. - Le secteur a été conforté par la nouvelle loi, même s'il doit être rénové. Le secteur de la pédopsychiatrie doit faire cet effort de prendre en compte la santé mentale, et pas seulement les soins, par un approfondissement du diagnostic précoce, la rééducation et le soutien aux familles, souvent seules. Des parents se sentent aussi parfois stigmatisés par certaines théories. Le secteur doit aussi aller au-devant de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et de la protection maternelle et infantile (PMI). Les CMP ont été développées par la loi mais l'amélioration peut passer par quelques détails : une ouverture jusqu'à 19 heures, la capacité à recevoir en urgence... Nous pourrions parler aussi de démographie médicale...
Dans certains endroits où ce secteur s'est totalement impliqué, où le mouvement de transfert de moyens - personnel et finances - de l'intra à l'extra hospitalier s'est réalisé, il y a moins besoin d'hospitalisation. Mais trop de lits ont parfois été fermés dans certains territoires, notamment en période de crise. Les jeunes sont alors pris en charge, de manière bancale, dans les secteurs pour adultes, avec une promiscuité qui pose problème. Inspirons-nous de ce qui existe comme lieux de crise et rouvrons quelques lits là où c'est indispensable. Un accueil d'urgence est indispensable pour la pédopsychiatrie.
Ne perdons pas de vue les visites à domicile : parfois, l'hôpital a le réflexe pavlovien de se concentrer sur l'hospitalisation et c'est dommage : plus les moyens sont contraints, plus il faut délester l'hôpital...
Je crois beaucoup aux innovations, notamment en faveur des adolescents. Certains hôpitaux expérimentent des accueils inconditionnels des familles avec l'adolescent concerné, sauf s'il s'y oppose. Cela répond à un vrai besoin, qui n'est pas si exceptionnel.
M. Michel Amiel, rapporteur. - Les jeunes atteints de troubles psychiatriques, comportementaux, de l'apprentissage sont souvent stigmatisés. L'Union nationale des familles et des amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) a beaucoup travaillé sur ce sujet et la loi de février 2005 a distingué le handicap psychique du handicap mental. Comment arrêter la stigmatisation de ces jeunes ?
M. Michel Laforcade. - Des actions au long cours et des actions immédiates peuvent se renforcer mutuellement. Des actions à long terme peuvent être menées, par exemple en travaillant sur l'image que les médias donnent des événements violents. Une formation conjointe rassemble, durant des semaines, des futurs journalistes de l'École supérieure de journalisme de Lille, des psychiatres et des magistrats : c'est surtout à leur égard que les jeunes handicapés psychiques sont violents. La violence envers l'extérieur n'est pas beaucoup plus fréquente que la violence d'autres populations. Le fait divers violent ne suffit pas à rendre de compte de la situation de ces jeunes. L'école peut aussi prendre sa part.
Les conseils locaux de santé mentale ne sont pas une organisation de plus, mais s'installent dans notre paysage. Dans certains territoires, elles sont remarquablement investies par les élus et l'ensemble des professionnels concernés, comme à Perpignan ou à Prades dans les Pyrénées-Orientales. Un travail est effectué autour de cas particuliers, une des conditions de la déstigmatisation. Le secret médical n'empêche pas ces dynamiques. J'ai ainsi vu un psychiatre de CMP qui avait perdu un jeune de vue le retrouver par ce biais et retourner le voir. Cela a un rôle fondamental.
M. Alain Milon, président. - Paul Blanc, sénateur des Pyrénées-Orientales, et médecin avait participé à l'expérience de Prades. Vous avez évoqué une organisation territoriale remarquable, souhaitant une homogénéité. Ne faudrait-il pas lui préférer le terme de généralisation, avant une régionalisation en fonction des besoins ? Actuellement, les ARS sont très bureaucratiques, dirigistes, et ne donnent pas assez de souplesse aux organisations sur le territoire.
Vous souhaitez créer des lits, mais lorsqu'on en crée alors que le besoin se tarit, on n'arrive plus à les fermer. Comment faire ? Il faudrait pouvoir les déplacer là où il y en a besoin.
M. Alain Milon, président. - Vous ne faites pas de distinction entre le mal-être et la psychiatrie. Nous pourrions adopter cette large approche, mais après il faudrait traiter du mal-être comportemental, sociétal, familial, et de toutes ses expressions ... Pouvez-vous préciser ?
M. Michel Laforcade. - Pour moi, l'homogénéité n'implique pas la conformité. On ne doit pas traiter la maladie mentale, le handicap psychique ou le mal-être de la même façon sur tout le territoire. En revanche, il y a un fond commun. Ainsi, la réhabilitation sociale et le mouvement pro-famille sont tellement documentés qu'il faut les retrouver sur tout le territoire. Il y a toujours des familles et des personnes en difficulté qui en ont besoin. Pour le reste, nous ne sommes pas dans une logique de conformité.
J'espère avoir répondu à vos inquiétudes sur la bureaucratie des ARS. C'est tout le sens de ce panier de service, avec un noyau dur qui assure des traitements égalitaires.
Pour ce qui est de la fermeture des lits pour adolescents, on est parfois allé trop loin. Il ne s'agit pas de créer un service avec des lits standards en permanence mobilisés, effectivement difficiles à supprimer, mais plutôt de l'intersecteur pour des adolescents en situation de crise avec juste deux ou trois lits, pas nécessairement pérennes.
Enfin, veillons à ne pas psychiatriser tout le malaise social. La psychiatrie ne pourrait faire face et ce ne serait certainement pas de bonne méthode. En revanche, les professionnels doivent répondre à ces formes de malaise afin qu'ils ne se transforment pas en pathologie psychiatrique.
Mme Catherine Génisson. - En ce qui concerne la pédopsychiatrie, on sent une forme d'inadéquation entre la psychiatrie et les usagers. Dans le Pas-de-Calais, il faut attendre trois mois pour avoir un rendez-vous en CMP, quel que soit le motif. Dans beaucoup de régions, les CMP ne répondent pas à l'urgence malgré l'engagement des professionnels.
Comment expliquer cette inappétence des professionnels de santé à s'investir en pédopsychiatrie ? Connaissez-vous des expériences d'accueil de mineurs psychiatriques dans des familles formées à cet accueil ?
M. Michel Laforcade. - Les chiffres officiels sont cruels : 50 % de pédopsychiatres en moins entre 2007 et 2016. Je ne puis expliquer ce manque d'appétence pour cette discipline. En outre, je crains un cercle vicieux : moins il y aura de médecins dans cette discipline moins il y aura de formateurs et moins il y aura de nouvelles vocations, car les jeunes craindront une charge de travail insupportable.
Il faut quand même savoir que nous sommes le troisième ou quatrième pays en nombre de psychiatres rapporté à la population. Cela signifie que dans d'autres pays, des actes sont réalisés par d'autres professionnels. L'article 51 de la loi HPST avait prévu une réflexion sur la délégation auprès d'autres professionnels. Certes, les psychologues ne sont pas dûment estampillés comme exerçant une profession sanitaire, d'où une impossibilité de déléguer, mais cette délégation existe dans les faits dans les hôpitaux. Heureusement, beaucoup d'infirmiers et de psychologues suppléent les psychiatres. Il faut poursuivre le travail sur la délégation pour se rapprocher de la pratique en vigueur dans d'autres pays.
Mme Laurence Cohen. - Vous valorisez la psychiatrie de secteur, avec la prise en charge par la même équipe : ainsi, 80 % des patients ne sont pas hospitalisés grâce à la continuité des soins. Mais, dans le même temps, vous semblez minorer ces résultats. Pouvez-vous nous en dire plus ?
Vous avez parlé d'un mouvement de balancier entre l'intra et l'extra hospitalier. Il ne s'agit pas de privilégier l'un sur l'autre mais de considérer que ces pratiques sont complémentaires.
Comme Catherine Génisson, j'estime qu'il faut réfléchir à la situation des professionnels qui travaillent dans les CMP. Pour avoir des horaires d'ouverture aussi larges, il faudra recruter du personnel compétent et formé.
Vous avez parlé d'expériences innovantes. Mais les échanges d'expérience en pédopsychiatrie ne sont pas assez fréquents. À Gentilly, dans le Val-de-Marne, la fondation Vallée, centre hospitalier psychiatrique, a mené des travaux intéressants sur les enfants et les adolescents. Comment faire partager ces expériences positives ?
En France, nous avons eu une école innovante en matière psychiatrique : aujourd'hui, les psychiatres qui ont porté ces innovations partent en retraite et la relève n'est pas assurée.
M. Michel Laforcade. - La notion de secteur a été confortée par la loi mais l'adaptation permanente est indispensable.
Comme vous l'avez dit, ce mouvement de balancier est inopportun : mieux vaut additionner les analyses plutôt que de choisir un camp contre un autre. Il ne s'agit pas d'opposer l'hôpital à l'extra hospitalier mais, au contraire, de les relier dans une cohérence de parcours. Il faut éviter les hospitalisations inutiles, préparer les sorties.
Il faudra bien sûr des professionnels dans les CMP. Mais les horaires d'ouverture peuvent être adaptés aux besoins des patients : moins de personnel dans la journée et plus entre 17 et 19 heures, afin de rester à moyens constants. Adaptons l'offre aux besoins.
Bien sûr, il faut échanger les expériences. Mon rapport propose un observatoire national des innovations en santé mentale. Nous l'avons fait dans la région Nouvelle-Aquitaine. Il peut y avoir des expériences extraordinaires à proximité immédiate et ne pas en avoir connaissance. Cet observatoire régional donne de bons résultats. Je propose de généraliser cette pratique au niveau national en présentant concrètement une quarantaine d'expériences.
M. René-Paul Savary. - Généraliste, j'ai été confronté à des situations difficiles quand l'hôpital psychiatrique ne voulait pas d'un patient un samedi soir. Heureusement, les choses ont évolué. Tous les ingrédients existent, avec les services de la justice et des départements, le médico-social, l'accompagnement à la vie sociale... Pourquoi ne pas mettre tous ces services en réseau ? Si chacun faisait un petit pas, les résultats pourraient être excellents.
Mais en France, nous subissons une dichotomie entre le médico-social des départements et le sanitaire de l'État. Ne pourrait-on imaginer une organisation différente, avec de nouvelles répartitions de financement, de nouvelles formations ? Existe-t-il des médico-sociaux suffisamment formés pour occuper des postes délégués ? Il faut également tenir compte du numérique pour passer enfin à des services dignes du XXIème siècle.
M. Michel Laforcade. -Les ingrédients existent : la notion de réseau a fait la preuve de son efficacité. Je pense aux réseaux ville-hôpital, cancérologie, urgence... Reste à faire quelques efforts d'adaptation ici ou là.
La dichotomie entre le sanitaire et le médico-social continue d'exister. Les financeurs ne sont ainsi pas les mêmes. Nous faisons contre mauvaise fortune bon coeur sur les territoires. J'ai vu progresser nos capacités à travailler ensemble, notamment avec les conseils départementaux. Les lois de décentralisation de 1982 et de 1986 prévoyaient des blocs de compétences homogènes. Quelques décennies plus tard, nous ne sommes toujours pas homogènes, même si nous avons avancé.
La télémédecine nous permettra de progresser considérablement. Il y a dix ans, certains estimaient impensable d'utiliser la télémédecine en psychiatrie. Ce débat est derrière nous, car les expériences ont démontré l'efficacité de telles thérapies.
Lors des deux stages de deux semestres que doivent faire les internes en psychiatrie en dehors de la psychiatrie, il n'y a presque jamais de stages en médico-social, alors que c'est dans ces structures que les jeunes professionnels seront appelés à travailler.
Je propose aussi de prévoir des permanences 24 heures sur 24 pour répondre aux généralistes confrontés à des problèmes insolubles. Des expériences de consultations conjointes entre généralistes et psychiatres existent également.
Mme Corinne Imbert. - Élue départementale, j'ai bien noté que vous souhaitiez un meilleur accompagnement social et médico-social. Mais du côté social, on trouve parfois que le sanitaire est défaillant.
A l'occasion de vos travaux, avez-vous rencontré des équipes médico-sociales mobiles ? Ces expériences pourraient-elles être dupliquées ?
D'après votre rapport, il y a beaucoup plus de pédopsychiatres et de psychiatres en Suisse qu'en France. Les prises en charge y sont-elles plus exemplaires que chez nous ?
Pourrait-on imaginer que des instituts médicaux éducatifs (IME) soient ouverts 365 jours par an, quitte à prévoir une prise en charge partagée ?
Proposez-vous des actions de prévention en faveur des mineurs qui relèvent de la psychiatrie ? Quelle place pour ces jeunes dans l'éducation nationale ?
M. Michel Laforcade. - Si j'ai évoqué la défaillance du social et du médico-social, c'est lorsqu'il n'y a pas de mobilisation.
Pour rapprocher le médico-social du sanitaire, le centre hospitalier Esquirol de Limoges a recruté directement des travailleurs sociaux. D'autres hôpitaux ont passé des conventions avec les services sociaux de départements. Pourtant, aucun modèle ne s'impose comme une évidence.
Il existe de plus en plus d'équipes mobiles. Le secteur est d'ailleurs une équipe mobile à lui tout seul. D'autres équipes mobiles existent, notamment pour la pédopsychiatrie, les personnes âgées, le handicap psychique, le public précaire... L'hôpital de demain aura beaucoup plus d'hospitalisations à domicile, en liaison avec les médecins libéraux.
Vous avez évoqué des IME ouverts toutes l'année, notamment pour recevoir des enfants de l'aide sociale à l'enfance. Nous avons effectivement fermé trop d'établissements le week-end : tous les enfants ne peuvent aller dans leur famille ou dans leur famille d'accueil. Le problème est réel.
En matière de prévention des mineurs, nous pourrions faire mieux. Nous devons développer notre capacité de diagnostics précoces. Nous travaillons en partenariat avec les généralistes et l'éducation nationale. Le Président de la République a lancé un dispositif santé en direction des jeunes. Avec les recteurs, nous passons des conventions, notamment avec une rectrice du Poitou-Charentes. Les enseignants sont des soignants, mais il faut le leur faire savoir, même si beaucoup s'en rendent d'ores et déjà compte.
M. Alain Milon, président. - D'après tous les orateurs, le partage de l'information est essentiel. Vous avez évoqué le projet territorial de santé : le Sénat s'est battu pour qu'il soit la condition sine qua non à la constitution d'un GHT. Vous avez également parlé d'un projet territorial de santé mentale. S'il y a partage d'informations, ce n'est pas pour qu'il y ait ensuite des spécificités. Les GHT devaient regrouper au départ les établissements hospitaliers. Or, je regrette qu'à côté des GHT-MCO se constituent des GHT-psy.
M. Michel Amiel, rapporteur. - Si vous ne deviez en retenir qu'une seule, quelle serait votre préconisation première pour la pédopsychiatrie ?
M. Michel Laforcade. -J'ai beaucoup oeuvré pour que les GHT-psy soit à l'intérieur des GHT polyvalents. Le parcours d'un patients psy ne doit pas se faire d'un hôpital psychiatrique à un autre, mais d'un hôpital psychiatrique à un hôpital général puis à un médecin généraliste. Il en va de l'intérêt du patient.
Ma préconisation prioritaire serait l'instauration d'un panier de service sur tout le territoire, en liaison étroite avec tous les professionnels concernés, sans oublier les familles d'accueil, les médecins généralistes, les psychiatres libéraux et l'école. Il ne faut pas s'enfermer autour du noyau dur de la psychiatrie mais s'ouvrir à tous ceux qui peuvent apporter leur contribution.
M. Alain Milon, président. - Merci pour ces propos très instructifs.
Le Bureau de la mission a décidé d'ouvrir au cas par cas les auditions à la presse et au public. Nous allons d'abord nous concentrer sur les questions qui relèvent de la psychiatrie au sens strict.
Les auditions se poursuivront les mardis et les mercredis en janvier et février.
La réunion est close à 15h45.